Базовый курс по проблеме насилия над детьми Для медицинских работников

Рабочая группа ИСПКАН по разработке учебных программ
Члены рабочей группы: доктор Стив

Эпизод 1

Младенец, мальчик: США
Небогатая семья
Капризный ребенок
Синяки на ягодицах
“Средний отит”
Субдуральная гематома
Обширные ретинальные

Эпизод 1 Капризный ребенок Источник: AAP

Обсуждение

Что такое жестокое обращение с детьми?
Насколько распространены жестокое обращение с

Что такое жестокое обращение с детьми?

Жестокое обращение с детьми

Все формы физического и/или эмоционального жестокого обращения, сексуального

Распространенность жестокого обращения с детьми

Случаев на 1000

Распространенность жестокого обращения с детьми

Случаев на 1000

Выявленные случаи – лишь вершина айсберга

Распространенность суровых телесных наказаний

Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»
Раньян Д.К. Педиатрия. 2010;126:e701-11

Распространенность психологических наказаний

Источник: Исследование ВОЗ «WorldSAFE»

Посткоммоционный синдром

Синдром сотрясения ребенка <2-х лет
Кинан: поступления в реанимацию и

Случаев жестокого обращения с детьми намного больше, чем предполагает «официальная» статистика

Но

В сравнении с другими детскими патологиями

*
Отражает распространенность.
Все остальные – уровень

Являются ли травмы Бобби следствием жестокого обращения?

Дифференциальная диагностика

#1 - Травма
#2 - Травма
#3 - Травма

Дифференциальная диагностика Субдуральное кровоизлияние

Случайная травма
Нарушение
свертываемости крови
Разорвавшаяся
аневризма
Синдром Элерса-Данлоса
Глутарацидурия тип

Дифференциальная диагностика Ретинальное кровоизлияние
Нормальный • Аневризма
новорожденный • СЛР
Нарушение • Инфекция
свертываемости • Нарушение
Высокое давление

Дифференциальная диагностика переломов ребер

Случайная травма: должна быть история тяжелой травмы (ДТП,

Переломы ребер

КРАЙНЕ СПЕЦИФИЧНЫ
ДЛЯ ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ
Особенно в переднем и заднем отделах
Как

Переломы ребер – механизм травмы

Сдавливание грудной клетки приводит к смещению заднего

Каков диагноз Бобби?

СИНДРОМ ДЕТСКОГО СОТРЯСЕНИЯ
ЭТО…
ЛЮБАЯ ТРАВМА ГОЛОВЫ, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНЕННАЯ РЕБЕНКУ

Синдром встряхнутого ребенка

Посткоммоционный синдром

Умышленная черепно-мозговая травма

Синдром детского сотрясения

Определение

Синдром детского сотрясения – любая травма головы, умышленно причиненная ребенку
Включает в

Эпидемиология

Характерен, в основном, для младенцев
Жертвами становятся дети в возрасте до 5

Результаты обследования

Субдуральное кровоизлияние
Ретинальное кровоизлияние
Черепно-мозговая травма
Переломы, особенно метафизарные и переломы ребер

Провоцирующие факторы

Плач
Приучение к туалету
Плохое поведение
Без причины

Признаки и симптомы

МЕНЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ
Вялость
Возбудимость
Снижение аппетита
Рвота

БОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ
Судороги
Потеря сознания
Нарушения дыхания
Смерть

Почему доктор не заподозрил жестокое обращение при осмотре в возрасте 2-х

Ребенок

Родители

Семья

Население

Общество

Кто оказывает влияние на проблему жестокого обращения с детьми

Belsky, Psychological Bulletin.

Факторы риска для ребенка

Возраст – дети младшего
возраста
Пол -
- девочки: высокий

Факторы риска для родителей/опекунов

Юный возраст
Одинокий родитель
Нежелательная
беременность
Отсутствие навыков
воспитания детей
Злоупотребление различными

Семейные факторы риска

Перенаселенное жилье
Бедность
Социальная
изоляция
Сильный стресс
Домашнее насилие

Общественные и социальные факторы

Несовершенство или отсутствие эффективного законодательства в сфере защиты

Профессиональные факторы

Неспособность:
Осознать существование проблемы жестокого обращения
Выявлять случаи жестокого обращения и принимать

Обсуждение

Почему доктор не заподозрил жестокое обращение, когда Бобби вернулся с симптомами?
Если

Почему доктор не заподозрил жестокое обращение с Бобби, когда тот вернулся

Ключевые моменты

Доктора зачастую ищут ответ в истории травмы, ее сложно не

Клиническая картина

Неконкретные данные
+
Отсутствующая или недостоверная история
_______________________

Ошибочный диагноз

Чаще ставится семьям:
Белым
В которых родители женаты
С высоким уровнем доходов

Последствия для жертв

Умственная отсталость
Тяжелая травма мозга
Пониженная обучаемость
Конвульсии

Нарушения слуха и речи
Нарушения зрения
Расстройства

Что могло стать причиной жестокого обращения в этой семье?

Эпизод 2

Мария – мать-подросток, Бразилия
Найдена без сознания, возможно попытка суицида
3-х месячный

Обсуждение

Подвергалась ли Елена сексуальному насилию?
Как результаты осмотра Елены повлияли на Ваше

Обсуждение

Являются ли Елена и ее брат жертвами пренебрежения?
Какая связь между пережитым

Подвергалась ли Елена сексуальному насилию?

Сексуальное насилие над детьми

Вовлечение в действия сексуального характера, которые он/она:
не вполне

Сексуальное насилие над детьми

Зачастую «скрытая» угроза
Включает все виды сексуальных действий, а

Характеристика преступника

Нет типичной характеристики
Многие кажутся нормальными, успешны и не имеют криминального

Характеристика ребенка

Около 85% - девочки (из известных случаев)
Возраст наибольшего риска:
Девочки и

Как можно определить, что ребенок стал жертвой насилия

Физические признаки: травма или

Исключают ли нормальные результаты осмотра Елены возможность сексуального насилия?

Медицинский осмотр - результаты

“Нормальные результаты - это нормально”
Более 95% детей имеют

Медицинский осмотр – что не нормально

Травмы гениталий –
Острые: разрывы, ссадины,

Сексуальное поведение детей

Вероятные причины:
Сексуальное насилие
Непонимание норм поведения
Например, у детей с нарушениями

Нормальное поведение - 2-9 лет (вряд ли связано с насилием) Фридрих В.Н.

Нормальное поведение – 10-12 лет (вряд ли связано с насилием) Фридрих

Ненормальное поведение в 2-12 лет (вероятно связано с насилием)

Прикасается губами к

Поведение, вызывающее тревогу

Чрезмерный акцент на сексуальности; знания, не соответствующие уровню развития
Недопустимое

Какими были последствия сексуального насилия для Марии?

Последствия сексуального насилия: физическое здоровье
Краткосрочные
Острые травмы
ЗППП
Долгосрочные:
Проблемы с ЖКТ (раздражение прямой кишки)
Хронические

Последствия сексуального насилия: психическое здоровье

Нарушения поведения – эмоциональное, преступное поведение
Депрессия
ПТСР &

Стали ли Елена и ее брат жертвами пренебрежения?

Понятие «пренебрежение нуждами» с точки зрения ребенка

Пренебрежение нуждами происходит, когда не

Какова взаимосвязь между пережитым Марией и сексуальным насилием над ее детьми,

Ключевые моменты

Все социальные факторы риска, особенно бедность, способствуют увеличению распространенности всех

Ключевые моменты
Ложные сообщения о жестоком обращении встречаются редко
Ложное отрицание жестокого обращения

Ключевые моменты

Пренебрежение нуждами: неспособность удовлетворить основные потребности (реализовать права) ребенка:
Эмоциональные
Пищевые
Потребность в

Ключевые моменты

Пренебрежение может показаться неопасным
Это не так
Оно может иметь серьезные последствия:
Физические:

Эпизод 3

Пожилой мужчина: Китай
Физические и психосоматические недомогания
Злоупотребление курением и алкоголем
Подвергался избиению

Обсуждение

Какой «негативный детский опыт» Вы подозреваете или можете определить?
Что, по Вашему

Обсуждение

Какие поведенческие последствия могут быть связаны с негативным детским опытом

Влияние жестокого обращения на детей

В различной степени страдает каждый ребенок
Последствия определяются

Физические последствия

Травмы т.е. переломы, ожоги, травмы внутренних органов, рваные раны, травмы головы
Нарушения

Риск развития ишемической болезни в зависимости от числа негативных детских опытов

Психологические последствия

Характерны
Могут включать:
Немедленные последствия: изоляция, страх, утрата доверия
Хронические: депрессия, низкая самооценка

Риск самоубийств в зависимости от числа НДО

Ключевые моменты

Многие пожилые люди становятся жертвами жестокого обращения, не осознавая этого

Ключевые моменты

“Детский негативный опыт” может иметь долгосрочные последствия для здоровья
Физическое здоровье

Эпизод 4

Шестилетняя девочка
В возрасте семи месяцев:
Симптоматический перелом бедра
Свежие и застарелые переломы

Вопросы для обсуждения

Как Вы думаете, что стало причиной множественных переломов Палваши?
Что

Как Палваша могла получить множественные переломы?

Дифференциальная диагностика переломов трубчатой кости

Жестокое обращение с детьми
Случайная травма
Заболевания, повышающие риск

Переломы трубчатых костей

Неспецифичны для жестокого обращения
КРОМЕ МЛАДЕНЦЕВ (не умеющих ходить)
Спиральный или

Переломы трубчатых костей: бедро

Распространенные условия получения травмы:
Падение во время бега, особенно

Переломы трубчатых костей: плечевая кость

Диафизарные переломы
Принимайте во внимание историю травмы и

Переломы трубчатых костей: большеберцовая кость

Перелом ребенка, начинающего ходить
Косой перелом дистального отдела

Переломы трубчатых костей: классический метафизарный перелом (КМП)

Перелом переднего рога или по

ЗАКЛЮЧЕНИЕ - ДИАГНОЗ Специфичность переломов

Что могло произойти с Палвашей, когда она была изъята из семьи?

Обсуждение

Расскажите о системе защиты детей в Вашем регионе
Как она работает?
Какая

Ключевые моменты: Этапы оказания помощи детям, подвергающимся жестокому обращению

Выявление факта жестокого

Ключевые моменты

Многие дети, подвергшиеся жестокому обращению, страдают от последствий всю жизнь

Многие

Если Вам нужна электронная копия. . .
Напишите по адресу:
training@ispcan.org

Ключевые моменты

Расскажите о социальных и правовых механизмах защиты детей в Вашем

Ключевые моменты

До 1/3 всех причиненных травм головы не выявляются при первичном

Ключевые моменты

Признаки сексуального насилия:
Характерные травмы
Наличие инфекций, передающихся половым путем
Рассказы ребенка
Изменения эмоционального

Ключевые моменты

Более 90% физических осмотров не выявляют отклонений
Ласки
Оральный и анальный секс
Заживление

Ключевые моменты

Последствия жестокого обращения, проявляющиеся позднее:
ПТСР, депрессия, суицид
Расстройства поведения, проблемы в

Обсуждение

Каковы последствия пренебрежения нуждами детей Марии?
Какие социальные, семейные факторы и факторы

Обсуждение

Есть ли у Марии законные права на дальнейшее воспитание детей?
Каковы права