Гестоз: патогенез, клиника, диагностика, интенсивная терапия и профилактика

Гестоз

Генерализованный сосудистый спазм
Нарушение перфузии жизненно важных органов
Расстройство функции ЦНС, почек,

Частота гестоза в России -25%

Частота гестоза в структуре материнской смертности -

Особенности клинического течения гестозов в настоящее время

Преобладание моносимптомных форм гестоза (

Этиологические теории гестоза

Кортико-висцеральная
Эндокринная
Иммунологическая
Плацентарная
Генетическая
Тромбофилии
Нейроспецифические белки плода

Основные факторы риска развития гестоза

Экстрагенитальная патология
Первородящие моложе 18 и старше

Терминология

Российская Федерация - гестоз
(водянка беременных, нефропатия легкой, средней и тяжелой

Стадии гестоза

Доклиническая - диагностика возможна в конце I - начале II

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗА

Гипопродукция простациклина и Pg E,
гиперпродукция тромбоксана и

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Нарушение нормального процесса инвазии трофобласта.

Нарушение маточно-плацентарного
кровотока.
Системная дезадаптация кровообращения.

Снижение

ПАТОГЕНЕЗ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Повреждение эндотелия

Снижение синтеза оксида азота

Нарушения микроциркуляции

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Генерализованный сосудистый спазм

Повышение внутрисосудистого давления,
проницаемости капилляров, стазу

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Нарушение нормальной
деятельности миокарда

Развитие ишемической кардиомиопатии
Снижение сердечного

Гестоз

Распределение женщин с неосложненной беременностью и гестозом по типам ЦМГ

Неосложненная
беременность

Средние численные значения ОПСС при гестозе

Неосложненная беременность –
1200

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Нарушение кровотока в
системе почечных артерий

Ишемия коркового

ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА

Всего - 64%

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Спазм сосудов головного мозга

Отек мозга и его оболочек

Развитие

ЧАСТОТА НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

Всего - 36%

ПАТОГЕНЕЗ КЛИНИЧЕСКОЙ
СТАДИИ ГЕСТОЗОВ

Спазм маточных и
спиральных артерий

Нарушение маточно-плацентарного и
плодово-плацентарного

Частота нарушений
маточно-плацентарного кровотока

Всего - 69%

Двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях

В 100 % - развитие среднетяжелых

Степень повышения показателей ПСС при неосложненной беременности и гестозе

I - ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ИЛИ ЭУКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ЦМГ С ПОНИЖЕННЫМ ОПСС

Начальные нарушения

II - ЭУКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ЦМГ С ПОВЫШЕННЫМ ОПСС, ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ С НОРМАЛЬНЫМ

III - ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП ЦМГ С ПОВЫШЕННЫМ ОПСС

Нарушения церебрального кровотока -

IV -ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

(повышение ПИ во ВСА > 2,0; ретроградный ток крови

Сроки выявления нарушений материнской гемодинамики

6 10 14 18 23 26

Прогностические критерии развития гестоза (в сроке 12-14 недель)

гипокинетический тип ЦМГ

Диагностические критерии доклинической стадии гестоза

Наличие 2-3 признаков свидетельствует о доклинической стадии

Диагностические критерии доклинической стадии гестоза

прогрессирующая тромбоцитопения (менее 160 . 109/ л);
гиперкоагуляция

Ранняя диагностика гестоза
Патологическая прибавка массы тела

Средний гестационный срок начала патологической

Ранняя диагностика гестоза
Артериальная гипертензия

Средний гестационный срок начала артериальной гипертензии -

Ранняя диагностика гестоза
Отеки

Никтурия
Снижение диуреза менее 1000 мл при
водной нагрузке в

Ранняя диагностика гестоза
Исследование мочи и сыворотки крови
Транзиторная протеинурия (средний срок

Ранняя диагностика гестоза
Исследование состояния фетоплацентарной системы:
Ультразвуковая фетометрия и плацентография
Допплерометрическое

Диагностические критерии тяжелого течения гестоза

систолическое АД более 150 мм рт ст
диастолическое АД

Диагностические критерии тяжелого течения гестоза

гипокинетический тип ЦМГ с повышенным ОПСС (более

Объективные симптомы преэклампсии

сухой кашель, покашливание, осиплость голоса (отек носоглотки)
плаксивость,

ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТОЗА

эклампсия;
постэкламптическая кома;
кровоизлияние в мозг;
острая почечная недостаточность;
синдром острого повреждения легких

HELLP – синдром
Частота при тяжелой нефропатии 4-12%

H (Haemolysis) – гемолиз
EL

HELLP - синдром

Лабораторные признаки:
повышение уровня трансаминаз печени (АСТ более 200

Острый жировой гепатоз беременных

2 периода течения заболевания:
I - безжелтушный

Острый жировой гепатоз беременных

Лабораторные признаки:
гипербилирубинемия за счет прямой фракции
гипопротеинемия (менее

Современные принципы терапии гестоза

Госпитализация в крупные родовспомогательные учреждения регионального уровня
Быстрое

Нормализация функции ЦНС

Нефропатия легкой степени тяжести
седативные средства растительного происхождения

Нормализация функции ЦНС

Тяжелый гестоз
анальгетики (промедол, фентанил)
транквилизаторы (реланиум)
нейролептики

Задачи ИВЛ

Предупреждение повторных припадков эклампсии
Обеспечение альвеолярной вентиляции
Обеспечение артериальной оксигенации
Длительность ИВЛ

Критерии прекращения ИВЛ

стабилизация гемодинамики (АД не более160/90 мм рт.ст.);
отсутствие судорожной готовности;
восстановление

Гипотензивная терапия

Легкий и среднетяжелый гестоз
Антагонисты кальция (верапамил, норваск)
Блокаторы и стимуляторы адренергических

Гипотензивная терапия

Тяжелый гестоз
Гипотензивная терапия проводится одновременно с инфузионно-трансфузионной терапией
Магния сульфат

Инфузионно-трансфузионная терапия При отсутствии кровотечения объем ИТТ не должен превышать 2 л

Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови

Дезагреганты:
Трентал (200-300 мг в сутки)
Курантил (100-200

Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран

Антиоксиданты
Витамин Е (300 мг в сутки)
Актовегин (750

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации

Плазмаферез
Hellp-синдром
Острый жировой гепатоз беременных
Ультрафильтрация

Инструментальный контроль эффективности терапии гестоза

ЦВД ( в пределах 5-10 см

Сроки лечения гестоза и оценка его тяжести

Степень тяжести гестоза на фоне

Родоразрешение через естественные родовые пути

Легкая степень тяжести гестоза при отсутствии сопутствующей

Показания к кесареву сечению в плановом порядке
Нефропатия средней степени тяжести в

Показания к кесареву сечению в срочном порядке

Нефропатия тяжелой степени
Декомпенсированная плацентарная недостаточность

Показания к кесареву сечению в экстренном порядке

Преэклампсия и эклампсия
Преждевременная отслойка
нормально расположенной

Дифференцированный подход к гипотензивной терапии у родильниц с тяжелыми формами гестоза
Эукинетический

Дифференцированный подход к гипотензивной терапии у родильниц с тяжелыми формами гестоза

Гипокинетический

Пути снижения частоты и тяжести гестоза

I триместр
выявление беременных

Алгоритм обследования беременных группы высокого риска развития гестоза I этап (до

Алгоритм обследования беременных группы высокого риска развития гестоза

II этап (12-28

Профилактические мероприятия в I триместре

Диета: сбалансированный рацион (калорийность не более 3000

Профилактические мероприятия во II триместре

Продолжается лечение экстрагенитальной патологии, витаминотерапия, диетотерапия
В 12

Профилактические мероприятия во II триместре

В 16 недель беременности при сохранении нарушений

Профилактические мероприятия во II триместре

Проведение профилактики по вышеизложенной схеме приводит к