лебедева tbc

Сентябрь 13, 2022

Главная
Алгебра
лебедева tbc

Содержание

2. Диссеминированный туберкулёз лёгких (ДТЛ) –форма туберкулеза, характеризующаяся наличием множественных туберкулёзных очагов и интерстициальных изменений в лёгких
3. Теория Штернберга А .Я. (1927) говорит о склонности туберкулеза распространяться по органам, родственным по своему происхождению
5. Классификация По патогенезу: - первичный - вторичный По генезу распространения МБТ: - гематогенный (92%) - лимфогенный
6. Классификация В зависимости от типа воспалительной тканевой реакции: - продуктивный тип - экссудативный тип - смешанный
7. Классификация В зависимости от размеров очагов: - мелкоочаговый (1-2 мм) - среднеочаговый (3-5 мм) - крупноочаговый
8. После перенесенного первичного туберкулеза сформировался иммунитет с различной индивидуальной выраженностью. Однако в это время в организме
9. По генезу различают следующие виды диссеминаций: гематогенная, лимфогенная бронхогенная . Могут быть и диссеминации смешанного генеза:
10. Кровеносная система легкого Сосуды легкого берут свое начало от правого желудочка сердца, из которого кровь поступает
11. Сегментарное строение бронхиального дерева
12. Лимфатическая система легкого Лимфа из легких оттекает по лимфатическим сосудам к корню легкого, проходя на своем
13. Расположение основных групп узлов регионарных лимфатических коллекторов легких.
14. Патогенез Ведущие патогенетические факторы: Бактериемия (бактериолимфия) Снижение общей резистентности организма Состояние гиперсенсибилизации сосудистой стенки (повышенная чувствительность
15. Патогенез Источник бактериемии Внутригрудные лимфоузлы (при первичном и при вторичном туберкулезе – реактивация инфекции) Очаги в
16. Патогенез Отягощающие факторы (способствующие снижению общей резистентности): Состояние экзогенной суперинфекции (у контактных в 2 раза чаще
17. Основные черты гематогенного варианта ДТЛ Острое или подострое начало заболевания Бактериовыделение отсутствует или скудное Очаги мелкие
18. Источники Источники гематогенной диссеминации: старые очаги, знаки перенесенного в прошлом первичной инфекции: очаг Гона, очаги Симона,
21. Гематогенно-диссеминированный туберкулез
22. Основные черты лимфогенного варианта ДТЛ Начало заболевания малосимптомное или умеренно выраженное Бактериовыделение отсутствует или скудное Очаги
23. Лимфогенные диссеминации Неравномерное распределение Зоны матового стекла из сливающихся очагов Изменения в пределах легочных долек Бронхиолит
24. источники Источником служат кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах средостения.
26. Лимфогенные диссеминации Поражение глубокой или поверхностной лимфатической сети Преобладание альвеолита или бронхиолита
27. Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций гематогенный туберкулез лимфогенный
28. Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций гематогенный туберкулез лимфогенный
29. Основные черты бронхогенного варианта ДТЛ Начало достаточно выраженное Бактериовыделение частое, необильное Очаги крупные или полиморфные, контуры
30. Источником служит чаще всего туберкулезная каверна, реже – бронхонодулярный свищ. Бронхогенная диссеминация – это фаза обсеменения
31. Бронхогенная диссеминация (обсеменение)
33. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез – милиарный туберкулез
34. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез называется милиарным и в современной классификации выделен в отдельную форму в виду своей
35. Милиарный туберкулез легких Основные черты Чаще гематогенный Продуктивный характер тканевой реакции Мелкоочаговый (1-3 мм) Обычно распространенный,
36. -МБТ, циркулирующие в крови, поражают эндотелий мелких сосудов (микрокапилляротоксикоз, выраженные нарушения микроциркуляции), проникают в интерстициальную ткань
37. Этапы формирования очага 1 этап: - поражение капилляров - повышение проницаемости сосудистой стенки - выход МБТ
38. Этапы формирования очага 2 этап: - формирование специфических очаговых изменений по ходу сосудов в интерстиции Характерные
41. 1 вариант- продромальный период от нескольких дней, до недель, немотивированные подъемы температуры, нарастание симптомов интоксикации 2
43. Начало заболевания острое: повышение температуры тела до 39-40 градусов, резкая слабость, головные боли, потливость. Отмечается компенсаторная
44. Механизм формирования одышки при МТЛ Изменения в интерстиции легких: милиарные очаги, отек, клеточная инфильтрация приводят к
45. При выдохе, как при пассивном процессе, часть воздуха задерживается в альвеолах. Происходит постепенное накопление остаточного воздуха
46. Отмечается компенсаторная тахикардия до 120 – 140 ударов в мин. Другие локальные жалобы встречаются реже (кашель,
47. Милиарный туберкулез (изменения на рентгенограмме) 1фаза – рентгеннегативная, характерно: диффузное снижение прозрачности легочных полей Изменения сосудистого
48. Рентгенологическая картина МТЛ Двусторонняя, симметричная, густая, тотальная, диссеминация мелкими очагами. Очаги мономорфные, не сливаются между собой,
51. Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом
52. Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом
58. Прогноз и возможные исходы Благоприятный: При своевременной и адекватной терапии – возможно полное рассасывание очагов и
59. Милиарный туберкулез носит преимущественно продуктивный или экссудативный характер. В последнем случае в легком образуются мелкие очаги
60. Вариант исхода милиарного туберкулеза легких
63. Трудности диагностики милиарного туберкулеза: рентгенологические изменения в легких появляются только через 1 – 2 недели после
64. При ранней диагностике милиарного туберкулеза важным является исследование глазного дна, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных
65. Особенности лечения II режим химиотерапии Парентеральное введение ПТП Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы) Глюкокортикостероидные гормоны Витамины
66. Подострый диссеминированный туберкулез по генезу может быть гематогенным, лимфогенным и смешанным. Поражаются не только кровеносные сосуды,
67. Подострый диссеминированный туберкулез (особенности патоморфологии) Поражение более крупных сосудов (артериол и венул ) Повышение проницаемости сосудистой
68. Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза (зависит от характера тканевых реакций) При экссудативно-некротическом типе воспаления: острое течение
69. Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза Синдром интоксикации Бронхо-легочный синдром Симптомы поражения различных систем органов (при внеторакальной
70. Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза Изменения в гемограмме Лейкоцитоз 9-12 × 109/л СОЭ до 30 мм/ч
71. Рентгенологическая картина ПДТ Ассиметричная диссеминация с преимущественной локализацией очагов в верхне-кортикальных отделах легких. Очаги разных размеров,
72. Возможно слияние очагов и образование участков инфильтрации с полостями распада. Каверны тонкостенные, «штампованные». Они могут располагаться
77. ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)
78. ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)
79. ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)
80. ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)
81. Особенности лечения IIб режим химиотерапии Парентеральное введение ПТП Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы) Глюкокортикостероидные гормоны Витамины
82. Прогноз и возможные исходы Благоприятный: при своевременном выявлении и начале лечения – выздоровление с образованием диффузного
83. Поражение верхних дыхательных путей при подостром диссеминированном туберкулезе
84. Хронический диссеминированный туберкулез Процесс постепенно продвигается сверху вниз, захватывая всё новые участки легочной ткани. В верхних
85. Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза Зависит от стадии: рецидив или ремиссия Течение волнообразное Синдром интоксикации Бронхо-легочный
86. Рентгенологические признаки хронического диссеминированного туберкулеза Двустороннее поражение, часто несимметричное Преимущественное поражение верхних отделов Апикокаудальное распространение процесса
87. Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)
88. Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)
89. Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)
90. Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)
91. Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)
92. Особенности лечения Режим химиотерапии индивидуализированный (зависит от вида ЛУ МБТ и переносимости ПТП больным) Парентеральное введение
93. Эмфизема легких В основе этого осложнения лежит разрастание соединительной ткани в легочной паренхиме. Бронхоэктазы Могут сформироваться
94. Ателектазы вследствие сдавливания бронхов Прогрессирование осложнений приводит к резкому изменению морфологической картины процесса, которая становится похожей
95. Прогноз и возможные исходы Благоприятный – при эффективном лечении, редких обострениях – выздоровление с формированием диффузного
96. Последовательность развития ДТЛ
97. Распространение инфекции лимфогематогенным путем Развитие специфических и позже - неспецифических изменений.
98. Особенности ДТЛ на современном этапе
99. Увеличение удельного веса в структуре впервые выявленных больных(15-20%%) Преимущественно у пациентов молодого возраста Изменился характер морфологических
100. Чаще регистрируется бактериовыделение Чаще диагностируется осложнение в виде плевритов и полисерозитов, внелегочные локализации Чаще ДТЛ из
101. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЁГКИХ (диссеминированный туберкулёз лёгких) При многих неспецифических заболеваниях лёгких обнаруживаются изменения,
102. В дифференциальной диагностике необходимо учитывать: Анамнез Жалобы Начало заболевания Физикальные данные Гемограмма Рентгенологическая картина Бактериологическое исследование
105. Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является наличие таких общих симптомов как слабость, плохой аппетит, похудание, капель, одышка,
106. Карциноматоз легких
108. Силикоз легких
111. Застойное легкие
112. Коллагенозы Характерно формирование васкулитов и периваскулярного склероза. Общими для всех коллагенозов являются системный васкулит, мышечно-суставной синдром,
113. Муковисцидоз В анамнезе хронический насморк и повторные бронхиты с тяжелом течении. Упорный кашель с вязкой тяжело
114. Муковисцидоз
115. При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза иногда следует учитывать и более редкие заболевания, такие как системная (диссеминированная)
117. Скачать презентацию

Слайд 2

Диссеминированный туберкулёз лёгких (ДТЛ) –форма туберкулеза, характеризующаяся наличием множественных туберкулёзных очагов

и интерстициальных изменений в лёгких , образующихся в результате рассеивания МБТ.
Эта форма возглавляет в клинической классификации вторичный туберкулез с 1984 года.
Среди впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких ДТЛ диагностируют у 5 - 9 %, среди состоящих на учёте в противотуберкулёзных диспансерах - у 12-15%.

Слайд 3

Теория Штернберга А .Я. (1927) говорит о склонности туберкулеза распространяться по

органам, родственным по своему происхождению из одного и того же зародышевого листка.
Так в одних случаях, туберкулез охватывает исключительно органы:

Слайд 4

Слайд 5

Классификация
По патогенезу:
- первичный
- вторичный
По генезу распространения МБТ:
- гематогенный

(92%)
- лимфогенный (7%)
- бронхогенный

Слайд 6

Классификация
В зависимости от типа воспалительной тканевой реакции:
- продуктивный тип
-

экссудативный тип
- смешанный тип
По клиническому течению:
- острый (милиарный, острый крупноочаговый)
- подострый
- хронический

Слайд 7

Классификация
В зависимости от размеров очагов:
- мелкоочаговый (1-2 мм)
- среднеочаговый

(3-5 мм)
- крупноочаговый (6-10 мм)
- смешанный
Три варианта :
генерализованный;
с преимущественным поражением легких;
с преимущественным поражением других органов.

Слайд 8

После перенесенного первичного туберкулеза сформировался иммунитет с различной индивидуальной выраженностью. Однако

в это время в организме продолжают циркулировать продукты взаимодействия микроорганизма и МБТ (аутоантигены, продукты распада и жизнедеятельности МБТ). Все они оказывают сенсибилизирующее влияние на организм.

Диссеминированный туберкулез -следующая фаза развития туберкулезной болезни после первичного туберкулеза (Борок М.Р.)

Слайд 9

По генезу различают следующие
виды диссеминаций:
гематогенная,
лимфогенная
бронхогенная .
Могут

быть и диссеминации смешанного генеза: лимфогематогенные, лимфобронхогенные.
Каждый из этих видов имеет четкие различия, обусловленные анатомическим строением системы, по которой происходит диссеминация, и выявляющиеся при рентгенологическом обследовании.

Слайд 10

Кровеносная система легкого
Сосуды легкого берут свое начало от правого желудочка сердца,

из которого кровь поступает в легочный ствол. По нему кровь распределяется в правую и левую легочные артерии соответствующих легких. В тканях легкого происходят ветвления сосудов параллельно бронхам. На уровне дыхательной части легкого происходит ветвление артериол на капилляры, которые окутывают альвеолы густой сосудистой сетью. В этой сети и происходит активный газообмен. Покидая альвеолярные структуры, кровь продолжает свое движение, но уже по направлению к сердцу – к его левым отделам.

Слайд 11

Сегментарное строение
бронхиального дерева

Слайд 12

Лимфатическая система легкого
Лимфа из легких оттекает по лимфатическим сосудам к

корню легкого, проходя на своем пути через лимфатические узлы. Значительное количество лимфатических узлов расположено вблизи главных бронхов и трахеи.

Слайд 13

Расположение основных
групп узлов регионарных лимфатических
коллекторов легких.

Слайд 14

Патогенез
Ведущие патогенетические факторы:
Бактериемия (бактериолимфия)
Снижение общей резистентности организма
Состояние гиперсенсибилизации сосудистой стенки (повышенная

чувствительность тканей к МБТ

Слайд 15

Патогенез
Источник бактериемии
Внутригрудные лимфоузлы (при первичном и при вторичном туберкулезе – реактивация

инфекции)
Очаги в легочной ткани, первичные и постпервичные
Очаги туберкулезной инфекции в любом органе (почки, кости, периферические лимфоузлы и др.)

Слайд 16

Патогенез
Отягощающие факторы (способствующие снижению общей резистентности):
Состояние экзогенной суперинфекции (у контактных в

2 раза чаще ДТЛ)
Вирусные инфекции (грипп, корь, коклюш)
Тяжелые хронические заболевания
Беременность, роды
Белковое голодание
Авитаминоз
Длительный прием ГКС, цитостатиков, лучевая терапия
Неблагоприятные условия жизни
Стресс

Слайд 17

Основные черты гематогенного варианта ДТЛ
Острое или подострое начало заболевания
Бактериовыделение отсутствует или

скудное
Очаги мелкие или средние, мономорфные или полиморфные
Локализация очагов симметричная, преимущественно поражаются верхние и средние отделы; диссеминация распространенная, равномерная или неравномерная
Интерстициальные изменения в легких слабо или умеренно выражены
Полости распада в легких отсутствуют или возможны - тонкостенные, симметрично расположенные («штампованные каверны»)
Возможно сочетание с экссудативным плевритом
Быстрое прогрессирование (несколько недель, месяцев)
Часто внеторакальные локализации – ЦНС, глаза, почки и др.

Слайд 18

Источники
Источники гематогенной диссеминации: старые очаги, знаки перенесенного в прошлом первичной инфекции:

очаг Гона, очаги Симона, петрификаты в корнях и любые внелегочные очаги.

Слайд 19

Слайд 20

Слайд 21

Гематогенно-диссеминированный туберкулез

Слайд 22

Основные черты лимфогенного варианта ДТЛ
Начало заболевания малосимптомное или умеренно выраженное
Бактериовыделение отсутствует

или скудное
Очаги мелкие
Локализация очагов - ассиметричная, ограниченная, в пределах лимфатической сети определенных анатомических структур, прикорневые, средние отделы легких
Интерстициальные изменения в легких выраженные, иногда преобладают
Полости распада возможны, единичные
Часто сочетается с экссудативным плевритом
Медленное прогрессирование (месяцы, годы)
Внеторакальные локализации нехарактерны

Слайд 23

Лимфогенные диссеминации
Неравномерное распределение
Зоны матового стекла из сливающихся очагов
Изменения в пределах легочных

долек
Бронхиолит - симптом tree-in-bud
Может быть увеличение лимфоузлов

Слайд 24

источники
Источником служат кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах средостения.

Слайд 25

Слайд 26

Лимфогенные диссеминации
Поражение глубокой или поверхностной лимфатической сети
Преобладание альвеолита или бронхиолита

Слайд 27

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций
гематогенный туберкулез лимфогенный

Слайд 28

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций
гематогенный туберкулез лимфогенный

Слайд 29

Основные черты бронхогенного варианта ДТЛ
Начало достаточно выраженное
Бактериовыделение частое, необильное
Очаги крупные или

полиморфные, контуры нечеткие, размытые
Локализация преимущественно С3, С4, С5, нижняя доля, распределение неравномерное, групповое
Интерстициальные изменения возможны при смешанном (лимфобронхиальном варианте)
Полость распада отсутствует, при ее выявлении диагностируется фаза обсеменения
Возможен экссудативный плеврит
Относительно быстрое прогрессирование (недели, месяцы)
Внеторакальные локализации возможны при смешанном (бронхогематогенном варианте)

Слайд 30

Источником служит чаще всего туберкулезная каверна, реже – бронхонодулярный свищ.
Бронхогенная

диссеминация – это фаза обсеменения при других формах туберкулеза легких, и она формально не относится к диссеминированному туберкулезу.

Слайд 31

Бронхогенная диссеминация (обсеменение)

Слайд 32

Слайд 33

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез – милиарный туберкулез

Слайд 34

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез называется милиарным и в современной классификации выделен в

отдельную форму в виду своей опасности и актуальности.
Для милиарного туберкулеза характерно наличие мелких (1-2 мм) просовидных туберкулезных бугорков одновременно во многих органах и тканях.
Чаще поражаются легкие и мозговые оболочки, реже - почки, селезенка, печень и др.

Слайд 35

Милиарный туберкулез легких
Основные черты
Чаще гематогенный
Продуктивный характер тканевой реакции
Мелкоочаговый (1-3 мм)
Обычно

распространенный, двусторонний
Постепенное или одномоментное вовлечение других органов и систем
Частота милиарного туберкулеза среди больных ДТЛ 3,8%

Слайд 36

-МБТ, циркулирующие в крови, поражают эндотелий мелких сосудов (микрокапилляротоксикоз, выраженные нарушения

микроциркуляции), проникают в интерстициальную ткань легкого (периваскулярно, перибронхиально, периальвеолярно) и возникают туберкулезные бугорки. Формирование их происходит в течение 2 – 3 недель.

ПАТОГЕНЕЗ МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Слайд 37

Этапы формирования очага
1 этап: - поражение капилляров
- повышение проницаемости сосудистой

стенки
- выход МБТ за пределы сосудистого русла
- интерстициальный отек

Слайд 38

Этапы формирования очага
2 этап: - формирование специфических очаговых изменений по ходу

сосудов в интерстиции
Характерные признаки:
- формирование очагов 10-14 дней
- клинические изменения появляются раньше, чем формируются очаги специфического воспаления
- поражение лимфатических сосудов – сетчатый лимфангиит

Слайд 39

Слайд 40

Слайд 41

1 вариант- продромальный период от нескольких дней, до недель, немотивированные подъемы

температуры, нарастание симптомов интоксикации
2 вариант- острое начало, без продромального периода.

2 варианта начала заболевания милиарным туберкулезом

Слайд 42

Слайд 43

Начало заболевания острое: повышение температуры тела до 39-40 градусов, резкая слабость,

головные боли, потливость. Отмечается компенсаторная тахикардия до 120 – 140 ударов в мин, одышка

Слайд 44

Механизм формирования одышки при МТЛ
Изменения в интерстиции легких: милиарные очаги, отек,

клеточная инфильтрация приводят к сдавлению бронхиол и альвеолярных ходов.

При вдохе, как при активном процессе, когда используются «насосы» в виде межреберных мышц и диафрагмы, воздух в альвеолы проходит даже сквозь спазмированные бронхи.

Слайд 45

При выдохе, как при пассивном процессе, часть воздуха задерживается в альвеолах.

Происходит постепенное накопление остаточного воздуха внутри альвеол, формируется так называемая подострая эмфизема, главным клиническим проявлением которой является выраженная одышка.

Слайд 46

Отмечается компенсаторная тахикардия до 120 – 140 ударов в мин.
Другие

локальные жалобы встречаются реже (кашель, боли), а мокрота и кровохарканье не характерны.
Физикальные данные скудны: это признаки эмфиземы и они не соответствуют тяжести состояния больного.
При оценке лабораторных данных отмечаются признаки воспаления в анализах крови - лимфопения, моноцитоз.

Слайд 47

Милиарный туберкулез (изменения на рентгенограмме)
1фаза – рентгеннегативная, характерно:
диффузное снижение прозрачности

легочных полей
Изменения сосудистого рисунка (смазанность , обеднение или сгущение)
2 фаза – рентгенпозитивная, характерно:
появление очагов на 8-10 день заболевания
двустороннее поражение, симметричное, тотальное
редко сочетание с плевритом
Обязательна томография средостения
для выявления изменений во внутригрудных лимфоузлахф

Слайд 48

Рентгенологическая картина МТЛ
Двусторонняя, симметричная, густая, тотальная, диссеминация мелкими очагами.
Очаги мономорфные,

не сливаются между собой, идут по ходу сосуда
Деформация легочного рисунка по типу нежной мелкой сетки.

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом

Слайд 52

Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

Слайд 57

Слайд 58

Прогноз и возможные исходы
Благоприятный:
При своевременной и адекватной терапии – возможно полное

рассасывание очагов и восстановление легочного рисунка (редко)
Формирование диффузного пневмосклероза и/ множественных мелких плотных очагов (чаще)
Неблагоприятный:
При отсутствии своевременного лечения, устойчивости МБТ к ПТП – прогрессирование процесса до генерализации и гибели больного.

Слайд 59

Милиарный туберкулез носит преимущественно продуктивный или экссудативный характер. В последнем случае

в легком образуются мелкие очаги ацинозной пневмонии. Излечение условно, так как бугорки подвергаются фиброзу и в легком образуется множество рубчиков, делающих органы функционально неполноценными. В исходе развивается диффузный фиброзирующий альвеолит с неизбежным следствием его - развитием эмфиземы.

Слайд 60

Вариант исхода милиарного туберкулеза легких

Слайд 61

Слайд 62

Слайд 63

Трудности диагностики милиарного туберкулеза:
рентгенологические изменения в легких появляются только через

1 – 2 недели после начала заболевания.
отсутствие бактериовыделения из-за отсутствия полостей распада в легких,
пониженная или отрицательная чувствительность к туберкулину по РМ с 2 ТЕ

Слайд 64

При ранней диагностике милиарного туберкулеза важным является исследование глазного дна, где

сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков.

Слайд 65

Особенности лечения
II режим химиотерапии
Парентеральное введение ПТП
Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы)
Глюкокортикостероидные гормоны
Витамины
Гепатопротекторы
Антиоксиданты

Слайд 66

Подострый диссеминированный туберкулез по генезу может быть гематогенным, лимфогенным и смешанным.

Поражаются не только кровеносные сосуды, но и бронхи, легочная паренхима. Вокруг очагов развивается экссудативная перифокальная реакция, которая обеспечивает возможность их слияния, образования участков инфильтрации и распада легочной ткани.

Слайд 67

Подострый диссеминированный туберкулез (особенности патоморфологии)
Поражение более крупных сосудов (артериол и венул

)
Повышение проницаемости сосудистой стенки
Поражение интерстициальной ткани
Формирование более крупных , полиморфных очагов со склонностью к слиянию
Возможно образование полостей распада, «штампованных» каверн
Чаще поражение верхних и средних отделов или тотальное
Очаги крупнее, чем при милиарном туберкулезе
При продуктивном типе морфологической реакции: мелкие и средние, четкие
При казеозно-некротическом типе: средние и крупные, характерно появление полостей распада
Сетчатый лимфангиит

Слайд 68

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза
(зависит от характера тканевых реакций)
При экссудативно-некротическом типе

воспаления:
острое течение (под маской гриппа, ОРВИ, пневмоний, выражены симптомы интоксикации и бронхо-легочного поражения)
подострое течение (постепенное начало, умеренно выраженные симптомы интоксикации и локальных проявлений)
При продуктивном типе воспаления:
малосимптомное течение (инапперцептное, при ограниченном процессе, случайное выявление при плановой Ф-графии)

Слайд 69

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза
Синдром интоксикации
Бронхо-легочный синдром
Симптомы поражения различных систем органов (при

внеторакальной локализации):
Боли при глотании, напоминающие ангину (поражение миндалин)
Афония (поражение гортани)
Поражение глаз
Поражение костно-суставной системы
Поражение мочеполовой системы
Менингеальный синдром(ЦНС)
Клинические проявления экссудативного плевритаплеврита (плевра)

Слайд 70

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза
Изменения в гемограмме
Лейкоцитоз 9-12 × 109/л
СОЭ до

30 мм/ч
Лимфопения
Моноцитоз
Бактериовыделение: при наличии полостей распада
Туберкулиновые пробы, Диаскинтест – от отрицательных до гиперергических

Слайд 71

Рентгенологическая картина ПДТ
Ассиметричная диссеминация с преимущественной локализацией очагов в верхне-кортикальных отделах

легких.
Очаги разных размеров, но одинаковой интенсивности, с нечеткими контурами. Помимо множественных мелких очажков в обоих легких определяются также более крупные и сливные очаги, наблюдаются лимфангоиты в виде перибронхиальных «муфточек».

Слайд 72

Возможно слияние очагов и образование участков инфильтрации с полостями распада. Каверны

тонкостенные, «штампованные». Они могут располагаться симметрично в обоих легких. В происхождении каверн играют роль повреждения кровеносных сосудов, их тромбоз и облитерация.
Межуточная ткань легких представляется в виде уплотненной мелкопетлистой сетки.

Слайд 73

Слайд 74

Слайд 75

Слайд 76

Слайд 77

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

Слайд 78

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

Слайд 79

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

Слайд 80

ПОДОСТРЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (РЕНТГЕНОГРАММА)

Слайд 81

Особенности лечения
IIб режим химиотерапии
Парентеральное введение ПТП
Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы)
Глюкокортикостероидные гормоны
Витамины
Гепатопротекторы
Антиоксиданты
При

наличии полостей распада - пневмоперитонеум

Слайд 82

Прогноз и возможные исходы
Благоприятный: при своевременном выявлении и начале лечения –

выздоровление с образованием диффузного пневмосклероза и множественных плотных очагов;
Неблагоприятный: трансформация в фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез; летальный исход

Слайд 83

Поражение верхних дыхательных путей при подостром диссеминированном туберкулезе

Слайд 84

Хронический диссеминированный туберкулез
Процесс постепенно продвигается сверху вниз, захватывая всё новые

участки легочной ткани.
В верхних долях легких нарастает фиброз, постепенно формируется хроническое легочное сердце

Слайд 85

Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза
Зависит от стадии: рецидив или ремиссия
Течение волнообразное
Синдром

интоксикации
Бронхо-легочный синдром - выражены в течение 3-4 недель
По мере прогрессирования процесса – постепенное нарастание симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (формирование ХЛС)
Симптомы туберкулеза внеторакальной локализации
Гемограмма: ускорение СОЭ, лейкоцитоз
Бактериовыделение: МБТ+ (при наличии полостей распада, туберкулезе гортани и бронхов)
Туберкулиновые пробы и Диаскинтест – нормергические, редко - гиперергические

Слайд 86

Рентгенологические признаки хронического диссеминированного туберкулеза
Двустороннее поражение, часто несимметричное
Преимущественное поражение верхних отделов
Апикокаудальное

распространение процесса (от верхушек к диафрагме)
Полиморфизм очагов (очаги разных размеров и интенсивности)
Фиброз в легочной ткани (сетчатые, ячеистые изменения)
Симптом «плакучей ивы» (симметричное изменение положения корней)
Буллезная (в месте поражения) и викарная (в нижних отделах) эмфизема
Плевральные наслоения и спайки
Уплощение и деформация, неровный контур диафрагмы
«Капельное» сердце

Слайд 87

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Слайд 88

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Слайд 89

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Слайд 90

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Слайд 91

Хронический диссеминированный туберкулез (рентгенограмма)

Слайд 92

Особенности лечения
Режим химиотерапии индивидуализированный (зависит от вида ЛУ МБТ и переносимости

ПТП больным)
Парентеральное введение ПТП
Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, экстракорпоральные методы)
Препараты для лечения ХЛС: вета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ
Антибиотики ШСД
Витамины
Гепатопротекторы
Антиоксиданты
При наличии полостей распада – пневмоперитонеум (если нет противопоказаний)

Слайд 93

Эмфизема легких
В основе этого осложнения лежит разрастание соединительной ткани в легочной

паренхиме.
Бронхоэктазы
Могут сформироваться вследствие казеозного перерождения стенок бронхов.

Осложнения со стороны дыхательных путей при хроническом и подостром ДТЛ

Слайд 94

Ателектазы вследствие сдавливания бронхов
Прогрессирование осложнений приводит к резкому изменению морфологической

картины процесса, которая становится похожей на картину пневмосклероза, бронхоэктатической болезни.

Слайд 95

Прогноз и возможные исходы
Благоприятный – при эффективном лечении, редких обострениях –

выздоровление с формированием диффузного пневмосклероза, плотных очагов;
Неблагоприятный – трансформация в фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез; летальный исход.

Слайд 96

Последовательность развития ДТЛ

Слайд 97

Распространение инфекции лимфогематогенным путем
Развитие специфических и позже - неспецифических изменений.

Слайд 98

Особенности ДТЛ на современном этапе

Слайд 99

Увеличение удельного веса в структуре впервые выявленных больных(15-20%%)
Преимущественно у пациентов молодого

возраста
Изменился характер морфологических реакций – продуктивная фаза воспаления быстро сменяется казеозной
Полисегментарные поражения
Полости распада все реже носят характер «штампованных», все чаще каверны имеют выраженную перикавитарную зону и казеозное содержимое

Слайд 100

Чаще регистрируется бактериовыделение
Чаще диагностируется осложнение в виде плевритов и полисерозитов, внелегочные

локализации
Чаще ДТЛ из подострого переходит в хронический, в итоге пополняя контингенты с фиброзно-кавернозным туберкулезом
Процесс протекает с более выраженной клинической симптоматикой
Сопутствующая патология- ВИЧ-инфекция
Процесс осложняется казеозной пневмонией

Слайд 101

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЁГКИХ (диссеминированный туберкулёз лёгких)
При многих неспецифических

заболеваниях лёгких обнаруживаются изменения, сходные по рентгенологической картине с диссеминированными формами легочного туберкулёза.
В клинике наиболее часто встречается такие заболевания как:
Двусторонняя очаговая пневмония.
Карциноматоз.
застойные явления в лёгких.
силикоз (пневмокониозы),.
Саркоидоз II стадии.
Муковисцидоз.
Коллагеноз
Идиопатический фиброзирующий альвеолит.

Слайд 102

В дифференциальной диагностике необходимо учитывать:
Анамнез
Жалобы
Начало заболевания
Физикальные данные
Гемограмма
Рентгенологическая картина
Бактериологическое исследование мокроты
Чувствительность

к туберкулину.

Слайд 103

Слайд 104

Слайд 105

Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является наличие таких общих симптомов как слабость,

плохой аппетит, похудание, капель, одышка, боль в груди, скудные физикальные данные, иногда повышение температуры.

Слайд 106

Карциноматоз легких

Слайд 107

Слайд 108

Силикоз легких

Слайд 109

Слайд 110

Слайд 111

Застойное легкие

Слайд 112

Коллагенозы
Характерно формирование васкулитов и периваскулярного склероза.
Общими для всех коллагенозов являются системный

васкулит, мышечно-суставной синдром, включающий миалгии, артралгии, полиартриты, миозиты, синовиты.
Типично появление в крови неспецифических маркеров воспаления: С-реактивного белка, повышение α2-глобулинов, фибриногена, серомукоида, СОЭ
Рентгенологически-двустороннее симметричное поражение,чаще в нижних и прикорневых отделах легких.В ряде случаев наблюдают дольковые,субсегментарные и сегментарные ателектазы.
МБТ-
Слабоположительная или отрицательная.

Слайд 113

Муковисцидоз
В анамнезе хронический насморк и повторные бронхиты с тяжелом течении.
Упорный

кашель с вязкой тяжело отделяемой мокротой,симптомы поражения пищеварительной системы.
Рентгенологически-изменения диффузного характера,но чаще поражается верхняя доля правого легкого.Легочный рисунок усилен и деформирован грубыми сетчато-линейными структурами.
При исследовании электролитов пота-содержание хлоридов более 600 ммоль/л,натрия-более 70 ммоль/л.
Абсолютное доказательство заболевания у детей.

Слайд 114

Муковисцидоз

Слайд 115

При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза иногда следует учитывать и более редкие

заболевания, такие как системная (диссеминированная) красная волчанка, узелковый периартериит, идиопатический фиброзирующий алъвеолит (синдром Хаммена-Рича) и др.

лебедева tbc

Содержание

Диссеминированный туберкулёз лёгких (ДТЛ) –форма туберкулеза, характеризующаяся наличием множественных туберкулёзных очагов

Теория Штернберга А .Я. (1927) говорит о склонности туберкулеза распространяться по

КлассификацияПо патогенезу: - первичный - вторичныйПо генезу распространения МБТ: - гематогенный

КлассификацияВ зависимости от типа воспалительной тканевой реакции: - продуктивный тип -

КлассификацияВ зависимости от размеров очагов: - мелкоочаговый (1-2 мм) - среднеочаговый

После перенесенного первичного туберкулеза сформировался иммунитет с различной индивидуальной выраженностью. Однако

По генезу различают следующие виды диссеминаций: гематогенная, лимфогенная бронхогенная . Могут

Кровеносная система легкогоСосуды легкого берут свое начало от правого желудочка сердца,

Сегментарное строение бронхиального дерева

Лимфатическая система легкогоЛимфа из легких оттекает по лимфатическим сосудам к

Расположение основных групп узлов регионарных лимфатическихколлекторов легких.

ПатогенезИсточник бактериемииВнутригрудные лимфоузлы (при первичном и при вторичном туберкулезе – реактивация

ПатогенезОтягощающие факторы (способствующие снижению общей резистентности):Состояние экзогенной суперинфекции (у контактных в

Основные черты гематогенного варианта ДТЛОстрое или подострое начало заболеванияБактериовыделение отсутствует или

ИсточникиИсточники гематогенной диссеминации: старые очаги, знаки перенесенного в прошлом первичной инфекции:

Гематогенно-диссеминированный туберкулез

Основные черты лимфогенного варианта ДТЛНачало заболевания малосимптомное или умеренно выраженноеБактериовыделение отсутствует

Лимфогенные диссеминацииНеравномерное распределениеЗоны матового стекла из сливающихся очаговИзменения в пределах легочных

источникиИсточником служат кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах средостения.

Лимфогенные диссеминацииПоражение глубокой или поверхностной лимфатической сетиПреобладание альвеолита или бронхиолита

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминацийгематогенный туберкулез лимфогенный

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминацийгематогенный туберкулез лимфогенный

Основные черты бронхогенного варианта ДТЛНачало достаточно выраженноеБактериовыделение частое, необильноеОчаги крупные или

Источником служит чаще всего туберкулезная каверна, реже – бронхонодулярный свищ. Бронхогенная

Бронхогенная диссеминация (обсеменение)

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез – милиарный туберкулез

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез называется милиарным и в современной классификации выделен в

Милиарный туберкулез легкихОсновные чертыЧаще гематогенный Продуктивный характер тканевой реакцииМелкоочаговый (1-3 мм)Обычно

-МБТ, циркулирующие в крови, поражают эндотелий мелких сосудов (микрокапилляротоксикоз, выраженные нарушения

Этапы формирования очага1 этап: - поражение капилляров - повышение проницаемости сосудистой

Этапы формирования очага2 этап: - формирование специфических очаговых изменений по ходу

1 вариант- продромальный период от нескольких дней, до недель, немотивированные подъемы

Начало заболевания острое: повышение температуры тела до 39-40 градусов, резкая слабость,

Механизм формирования одышки при МТЛИзменения в интерстиции легких: милиарные очаги, отек,

При выдохе, как при пассивном процессе, часть воздуха задерживается в альвеолах.

Отмечается компенсаторная тахикардия до 120 – 140 ударов в мин. Другие

Милиарный туберкулез (изменения на рентгенограмме)1фаза – рентгеннегативная, характерно: диффузное снижение прозрачности

Рентгенологическая картина МТЛДвусторонняя, симметричная, густая, тотальная, диссеминация мелкими очагами. Очаги мономорфные,

Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом

Рентгенограмма больного милиарным туберкулезом

Прогноз и возможные исходыБлагоприятный:При своевременной и адекватной терапии – возможно полное

Милиарный туберкулез носит преимущественно продуктивный или экссудативный характер. В последнем случае

Вариант исхода милиарного туберкулеза легких

Трудности диагностики милиарного туберкулеза: рентгенологические изменения в легких появляются только через

При ранней диагностике милиарного туберкулеза важным является исследование глазного дна, где

Подострый диссеминированный туберкулез по генезу может быть гематогенным, лимфогенным и смешанным.

Подострый диссеминированный туберкулез (особенности патоморфологии)Поражение более крупных сосудов (артериол и венул

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза(зависит от характера тканевых реакций) При экссудативно-некротическом типе

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулезаСиндром интоксикацииБронхо-легочный синдромСимптомы поражения различных систем органов (при

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулезаИзменения в гемограммеЛейкоцитоз 9-12 × 109/лСОЭ до

Рентгенологическая картина ПДТАссиметричная диссеминация с преимущественной локализацией очагов в верхне-кортикальных отделах

Возможно слияние очагов и образование участков инфильтрации с полостями распада. Каверны

Классификация
По патогенезу:
- первичный
- вторичный
По генезу распространения МБТ:
- гематогенный

Классификация
В зависимости от типа воспалительной тканевой реакции:
- продуктивный тип
-

Классификация
В зависимости от размеров очагов:
- мелкоочаговый (1-2 мм)
- среднеочаговый

По генезу различают следующие
виды диссеминаций:
гематогенная,
лимфогенная
бронхогенная .
Могут

Кровеносная система легкого
Сосуды легкого берут свое начало от правого желудочка сердца,

Сегментарное строение
бронхиального дерева

Лимфатическая система легкого
Лимфа из легких оттекает по лимфатическим сосудам к

Расположение основных
групп узлов регионарных лимфатических
коллекторов легких.

Патогенез
Источник бактериемии
Внутригрудные лимфоузлы (при первичном и при вторичном туберкулезе – реактивация

Патогенез
Отягощающие факторы (способствующие снижению общей резистентности):
Состояние экзогенной суперинфекции (у контактных в

Основные черты гематогенного варианта ДТЛ
Острое или подострое начало заболевания
Бактериовыделение отсутствует или

Источники
Источники гематогенной диссеминации: старые очаги, знаки перенесенного в прошлом первичной инфекции:

Основные черты лимфогенного варианта ДТЛ
Начало заболевания малосимптомное или умеренно выраженное
Бактериовыделение отсутствует

Лимфогенные диссеминации
Неравномерное распределение
Зоны матового стекла из сливающихся очагов
Изменения в пределах легочных

источники
Источником служат кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах средостения.

Лимфогенные диссеминации
Поражение глубокой или поверхностной лимфатической сети
Преобладание альвеолита или бронхиолита

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций
гематогенный туберкулез лимфогенный

Отличия гематогенной и лимфогенной диссеминаций
гематогенный туберкулез лимфогенный

Основные черты бронхогенного варианта ДТЛ
Начало достаточно выраженное
Бактериовыделение частое, необильное
Очаги крупные или

Источником служит чаще всего туберкулезная каверна, реже – бронхонодулярный свищ.
Бронхогенная

Милиарный туберкулез легких
Основные черты
Чаще гематогенный
Продуктивный характер тканевой реакции
Мелкоочаговый (1-3 мм)
Обычно

Этапы формирования очага
1 этап: - поражение капилляров
- повышение проницаемости сосудистой

Этапы формирования очага
2 этап: - формирование специфических очаговых изменений по ходу

Механизм формирования одышки при МТЛ
Изменения в интерстиции легких: милиарные очаги, отек,

Отмечается компенсаторная тахикардия до 120 – 140 ударов в мин.
Другие

Милиарный туберкулез (изменения на рентгенограмме)
1фаза – рентгеннегативная, характерно:
диффузное снижение прозрачности

Рентгенологическая картина МТЛ
Двусторонняя, симметричная, густая, тотальная, диссеминация мелкими очагами.
Очаги мономорфные,

Прогноз и возможные исходы
Благоприятный:
При своевременной и адекватной терапии – возможно полное

Трудности диагностики милиарного туберкулеза:
рентгенологические изменения в легких появляются только через

Подострый диссеминированный туберкулез (особенности патоморфологии)
Поражение более крупных сосудов (артериол и венул

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза
(зависит от характера тканевых реакций)
При экссудативно-некротическом типе

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза
Синдром интоксикации
Бронхо-легочный синдром
Симптомы поражения различных систем органов (при

Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза
Изменения в гемограмме
Лейкоцитоз 9-12 × 109/л
СОЭ до

Рентгенологическая картина ПДТ
Ассиметричная диссеминация с преимущественной локализацией очагов в верхне-кортикальных отделах