Острая ревматическая лихорадка

Сентябрь 2, 2022

Главная
Алгебра
Острая ревматическая лихорадка

Содержание

2. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой
3. Терминология «Старый» термин – «ревматизм»
4. Жан Батист Буйо (1796-1881)
5. «Ревматизм сердца есть весьма замечательная болезнь, ибо большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и
6. Имеющиеся на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от 20 до 50%) распространенности инфекций верхних
7. Эпидемиология 12,000,000 людей в мире перенесли ревматическую лихорадку и имеют пороки сердца Две трети из них
8. Эпидемиология В России первичная заболеваемость составляет 0,03, а частота впервые выявленных пороков сердца – 0,065 на
10. ПАРАДОКС За год в специализированных ревматологических центрах может не быть ни одного больного ОРЛ Вместе с
11. Причины плохой диагностики ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни
12. Дальнейшим побудительным моментом для интенсификации исследований стрептококковых инфекций вообще послужила чрезвычайно тяжелая инвазивная стрептококковая инфекция
13. Ревматогенные А-стрептококковые штаммы тропность к носоглотке большая гиалуроновая капсула мукоидные колонии на кровяном агаре короткие цепи
15. для ОРЛ наиболее вероятна мультифакториальная модель наследования, согласно которой большое число генов обусловливает непрерывную изменчивость подверженности
16. Исследования генетических маркеров выявили ассоциации заболевания с определенными группами крови (А и В), фенотипами кислой эритроцитарной
17. ПАТОГЕНЕЗ Определяется: Прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами стрептококка Иммунным ответом на БГСА-антигены, приводящим к синтезу
19. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Мукоидное набухание Фибриноидное набухание Гранулематоз (образование гранулем Ашофф-Талалаева) Склероз и гиалиноз
20. Гранулемы Ашофф-Талалаева
21. Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики ревматической лихорадки (в модификации АРР, 2003.)
22. Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики ревматической лихорадки (в модификации АРР, 2003.) Наличие двух больших критериев
23. Синдром, характерный для первичного ревмокардита Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, тонзиллит) Латентный период 2
24. «Пассивный» характер кардиальных жалоб Наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом Высокая подвижность симптомов кардита
25. КАРДИТ поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно - митрального, реже- аортального клапана), проявляющееся органическим сердечным шумом,
27. РЕВМАТИЧЕСКИЙ ВАЛЬВУЛИТ дующий связанный с I тоном систолический шум апикальной локализации (митральная регургитация), проводится в подмышечную
28. «Порок сердца остается памятником угасшего эндокардита» (С.С. Зимницкий)
31. NB! При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой осторожностью !!!
32. Дифференциальная диагностика ревматического кардита Инфекционный эндокардит Неревматические миокардиты Нейроциркуляторная дистония Идиопатический пролапс митрального клапана Кардиомиопатии Миксома
33. Первичный антифосфолипидный синдром Неспецифический аорто–артериит Системная красная волчанка Анкилозирующий спондилоартрит Реактивные артриты
34. Синдром, характерный для неревматического миокардита Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной) инфекцией Укорочение (менее 5
35. Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита Отсутствие вальвулита Редкое обнаружение перикардита Симптомы астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте
36. Синдром, характерный для нейроциркуляторной дистонии Предшествующая вегетативно-эндокринная дисфункция Более частая связь заболевания со стрессорными воздействиями Постепенное
37. Отсутствие клинических симптомов вальвулита, мио- и перикардита Отсутствие лабораторных признаков воспалительной активности Отсутствие эффекта от антиревматической
38. Поражение суставов Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы Боли настолько выражены, что приводят к
39. Дифференциальная диагностика ревматического полиартрита Реактивные артриты Ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит Синдром Стилла Палиндромный ревматизм Интермиттирующий
40. В каждом случае, где имеется послеангинный или так называемый послегриппозный легкий полиартрит или даже полиартралгия с
41. РЕВМАТИЧЕСКАЯ ХОРЕЯ поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы мышечная гипотония
42. Синдром PANDAS Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with group A Streptococcal infection
43. Синдром PANDAS Диагностические критерии обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые действия) в сочетании с тиками или
44. Синдром PANDAS Быстрое регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной антибактериальной терапии БГСА-инфекции глотки M.L.Murphy, M.E. Pichichero, 2002.
45. Дифференциальная диагностика малой хореи Доброкачественная наследственная хорея Хорея Гентингтона Гепатоцеребральная дистрофия Системная красная волчанка Тиретоксикоз Гипопаратиреоз
46. Кольцевидная (аннулярная) эритема бледно-розовые кольцевидные высыпания диаметр - от нескольких миллиметров до 5-10 см преимущественная локализация
48. Подкожные ревматические узелки Округлые плотные малоподвижные безболезненные быстро возникающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов,
50. Трактовка А-стрептококковой инфекции Позитивная БГСА-культура из зева может быть как при активной инфекции, так и при
51. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)
54. Выздоровление обратное развитие клинической симптоматики - нормализация лабораторных показателей - отсутствие остаточных изменений
55. Примеры клинического диагноза: 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I)
56. Если лечить правильно – 75% больных острой ревматической лихорадкой выздоравливают полностью !
57. Этиотропная (антимикробная) терапия Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина. Взрослым и подросткам (схемы лечения): Бензилпенициллин,
58. Патогенетическая (противовоспалительная) терапия Основные цели: подавление активности ревматического процесса; предупреждение у больных первичным ревмокардитом формирования порока
59. “....Это был случай крайне эффектный. Женщина, буквально не шевелившая ни рукой, ни ногой, не дававшая даже
60. Острое течение заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности
61. Слабо выраженный ревмокардит, ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ Диклофенак внутрь 75—150 мг/сут втечение
62. Симптоматическая терапия Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый и минеральный обмен, а также
63. Первичная профилактика Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА—инфекции верхних дыхательных путей
64. Шкала МакИсаака Подъем температуры выше 38°С Отсутствие кашля Увеличение переднешейных лимфоузлов Отечность миндалин Головная боль Отсутствие
65. Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита Л С первого выбора (схемы лечения): Взрослым в/м однократно: Бензатин бензилпенициллин 2,4
66. Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита Детям в/м 1 сут: Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/ сут в 2 приема
67. При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначаются макролиды длительностью не менее 10 дней При непереносимости макролидов назначаются линкозамины
68. Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита Взрослым внутрь 10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут в 3 приема; Клиндамицин 0,6
69. Вторичная профилактика Пациенты, перенесшие ОРЛ Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших
70. Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило,
72. Скачать презентацию

Слайд 2

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с

преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц главным образом в возрасте 7–15 лет.

Слайд 3

Терминология
«Старый» термин – «ревматизм»

Слайд 4

Жан Батист Буйо (1796-1881)

Слайд 5

«Ревматизм сердца есть весьма замечательная болезнь, ибо большая часть органических пороков

сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной»
(Г.И. Сокольский , Учение о грудных болезнях, 1838)

Слайд 6

Имеющиеся на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от

20 до 50%) распространенности инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококками группы А среди школьников

Слайд 7

Эпидемиология
12,000,000 людей в мире перенесли ревматическую лихорадку и имеют пороки сердца
Две

трети из них – это дети в возрасте от 5 до 15 лет
Ежегодно умирает 300,000 больных перенесших ревматическую лихорадку

Слайд 8

Эпидемиология
В России первичная заболеваемость составляет 0,03, а частота впервые выявленных пороков

сердца – 0,065 на 1000 населения
Распространенность ОРЛ и пороков сердца среди детей и подростков – от 0,5 до 1,5 на 1000, среди взрослых – 3 на 1000 населения.

Слайд 9

Слайд 10

ПАРАДОКС
За год в специализированных ревматологических центрах может не быть ни одного

больного ОРЛ
Вместе с тем ежегодно вновь выявляется до 20 больных с клапанными пороками сердца

Слайд 11

Причины плохой диагностики
ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ
недостаточное знание

клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости
неполное обследование и лечение больных со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом (под видом ОРВИ, острого бронхита)
изменение вирулентности (“ревматогенности”) стрептококка

Слайд 12

Дальнейшим побудительным моментом для интенсификации исследований стрептококковых инфекций вообще послужила чрезвычайно

тяжелая инвазивная стрептококковая инфекция

Слайд 13

Ревматогенные А-стрептококковые штаммы
тропность к носоглотке
большая гиалуроновая капсула
мукоидные колонии на кровяном

агаре
короткие цепи в бульонных культурах
индукция типоспецифических антител
высокая контагиозность
крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов (М1, М3, М5, М18, М24)
характерная генетическая структура М-протеина
наличие перекрестно-реагирующих эпитопов

Слайд 14

Слайд 15

для ОРЛ наиболее вероятна мультифакториальная модель наследования, согласно которой большое число

генов обусловливает непрерывную изменчивость подверженности заболеванию, взаимодействующую с различными факторами внешней среды.

Слайд 16

Исследования генетических маркеров выявили ассоциации заболевания с определенными группами крови (А

и В), фенотипами кислой эритроцитарной фосфатазы (СС) и локусами системы HLA (DR 5–DR 7, Cw 2–Cw 3)
В-лимфоцитарного аллоантигена, определяемого с помощью моноклональных антител D 8/17 (диагностический маркер !)

Слайд 17

ПАТОГЕНЕЗ
Определяется:
Прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами стрептококка
Иммунным ответом на БГСА-антигены, приводящим

к синтезу противострептококковых антител, перекрестно реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека (феномен «молекулярной мимикрии»).

Слайд 18

Слайд 19

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Мукоидное набухание
Фибриноидное набухание
Гранулематоз (образование гранулем Ашофф-Талалаева)
Склероз и гиалиноз

Слайд 20

Гранулемы Ашофф-Талалаева

Слайд 21

Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики ревматической лихорадки (в модификации АРР,

2003.)

Слайд 22

Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики ревматической лихорадки (в модификации АРР,

2003.)

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Особые случаи:
Изолированная (“чистая”) хорея – при исключении других причин (в т.ч. PANDAS)
Затяжной (поздний) кардит – растянутое во времени (> 2 мес.) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита – при исключении других причин.
Повторная ОРЛ на фоне РБС

Слайд 23

Синдром, характерный для первичного ревмокардита
Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки

(фарингит, тонзиллит)
Латентный период 2 – 4 нед
Молодой возраст больного
Преимущественно острое или подострое начало
Полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни

Слайд 24

«Пассивный» характер кардиальных жалоб
Наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или

перикардитом
Высокая подвижность симптомов кардита
Корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни

Слайд 25

КАРДИТ
поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно - митрального, реже- аортального

клапана), проявляющееся органическим сердечным шумом, возможно в сочетании с миоперикардитом.

Слайд 26

Слайд 27

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ВАЛЬВУЛИТ
дующий связанный с I тоном систолический шум апикальной локализации (митральная

регургитация), проводится в подмышечную впадину, лучше слышен на левом боку
низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области, лучше слышен на левом боку
высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация), лучше слышен при наклоне вперед при полном выдохе

Слайд 28

«Порок сердца остается памятником угасшего эндокардита»
(С.С. Зимницкий)

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

NB!
При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой

осторожностью !!!

Слайд 32

Дифференциальная диагностика ревматического кардита
Инфекционный эндокардит
Неревматические миокардиты
Нейроциркуляторная дистония
Идиопатический

пролапс митрального клапана
Кардиомиопатии
Миксома сердца

Слайд 33

Первичный антифосфолипидный синдром
Неспецифический аорто–артериит
Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилоартрит
Реактивные

артриты

Слайд 34

Синдром, характерный для неревматического миокардита
Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной)

инфекцией
Укорочение (менее 5 – 7 дней) или отсутствие латентного периода
Постепенное развитие заболевания
Отсутствие артрита и выраженных артралгий
Активный и эмоционально окрашенный характер кардиальных жалоб

Слайд 35

Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита
Отсутствие вальвулита
Редкое обнаружение перикардита
Симптомы

астенизации, нарушения терморегуляции в дебюте болезни
Диссоциация клинических и лабораторных параметров
Медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии

Слайд 36

Синдром, характерный для нейроциркуляторной дистонии
Предшествующая вегетативно-эндокринная дисфункция
Более частая связь

заболевания со стрессорными воздействиями
Постепенное начало заболевания
Астеноневротический тип кардиальных жалоб (ощущение «замирания», «остановки» сердца, «нехватка воздуха», неудовлетворенность вдохом и др.)
Периодические вегетативно-сосудистые кризы

Слайд 37

Отсутствие клинических симптомов вальвулита, мио- и перикардита
Отсутствие лабораторных признаков воспалительной

активности
Отсутствие эффекта от антиревматической терапии
Ухудшение состояния при лечении глюкокортикоидами
Эффект симпатолитиков и b-адреноблокаторов

Слайд 38

Поражение суставов
Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы
Боли настолько выражены,

что приводят к обездвиженности больного
Яркие признаки синовита
В 10-15 % случаев – только артралгии !
Современное течение – скудное, в виде моно-олигоартрита.

Слайд 39

Дифференциальная диагностика ревматического полиартрита
Реактивные артриты
Ревматоидный артрит
Ювенильный ревматоидный артрит
Синдром

Стилла
Палиндромный ревматизм
Интермиттирующий гидрартроз
Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилоартрит
Геморрагический васкулит
Лайм–боррелиоз
Сывороточная болезнь

Слайд 40

В каждом случае, где имеется послеангинный или так называемый послегриппозный легкий

полиартрит или даже полиартралгия с небольшой температурной реакцией, следует обязательно иметь в виду возможность острой ревматической лихорадки!

Слайд 41

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ХОРЕЯ
поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных

сочетаниях:
хореические гиперкинезы
мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)
расстройства статики и координации
сосудистая дистония
психопатологические явления

Слайд 42

Синдром PANDAS
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with group A Streptococcal infection

Слайд 43

Синдром PANDAS Диагностические критерии
обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые действия) в сочетании

с тиками или без таковых
препубертантный возраст (до 12 лет)
острое начало и приступообразное течение
доказанная связь с БГСА-инфекцией глотки (позитивная культура из зева или повышение противострептококковых антител)
неврологические отклонения (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы)
S.Swedo et al. 1998

Слайд 44

Синдром PANDAS
Быстрое регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной антибактериальной терапии БГСА-инфекции

глотки
M.L.Murphy, M.E. Pichichero, 2002.

Слайд 45

Дифференциальная диагностика малой хореи
Доброкачественная наследственная хорея
Хорея Гентингтона
Гепатоцеребральная дистрофия

Системная красная волчанка
Тиретоксикоз
Гипопаратиреоз
Гипонатриемия
Гипокальциемия
Лекарственные реакции

Слайд 46

Кольцевидная (аннулярная) эритема
бледно-розовые кольцевидные высыпания
диаметр - от нескольких миллиметров до 5-10

см
преимущественная локализация - туловище и проксимальные отделы конечностей (но не лицо!)
имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании
быстро регрессирует без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений)

Слайд 47

Слайд 48

Подкожные ревматические узелки
Округлые плотные малоподвижные безболезненные быстро возникающие образования различных размеров

на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica. Цикл обратного развития - от 2 недель до 1 месяца.

Слайд 49

Слайд 50

Трактовка А-стрептококковой инфекции
Позитивная БГСА-культура из зева может быть как при активной

инфекции, так и при бессимптомном носительстве
Негативные микробиологические результаты не исключают активную БГСА-инфекцию
Определение двух типов антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза В)
Нормальные титры антител при позднем кардите или изолированной хорее
Повышение уровня антител наблюдается после глоточных инфекций, вызванных БГСС или БГСG, не имеющих отношения к ОРЛ

Слайд 51

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)

Слайд 52

Слайд 53

Слайд 54

Выздоровление
обратное развитие клинической симптоматики
- нормализация лабораторных показателей
- отсутствие остаточных изменений

Слайд 55

Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит,

НК I (ФК I) - I01.1
2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0) - I02.9
3. .Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) - I09.9
4. Ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) - I05.9
5. Ревматическая болезнь сердца: Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) - I08.0

Слайд 56

Если лечить правильно – 75% больных острой ревматической лихорадкой выздоравливают полностью

Слайд 57

Этиотропная (антимикробная) терапия
Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина. Взрослым

и подросткам (схемы лечения):
Бензилпенициллин, 1,5—4 млн. ЕД
в сутки в/м в 4 введениях в течение
10 дней
Детям (схемы лечения):
Бензилпенициллин, 400 000—600 000 ЕД
в сутки в/м в 4 введениях в течение
10 дней
В дальнейшем переходят на применение ЛС пролонгированного действия — бензатин пенициллина

Слайд 58

Патогенетическая (противовоспалительная) терапия
Основные цели:
подавление активности ревматического процесса;
предупреждение у больных первичным ревмокардитом формирования

порока сердца.
У пациентов с повторной атакой ОРЛ проведение такой терапии предусматривает восстановление общего состояния и предупреждение прогрессирования уже имеющихся пороков сердца.

Слайд 59

“....Это был случай крайне эффектный. Женщина, буквально не шевелившая ни рукой,

ни ногой, не дававшая даже дотронуться до больных суставов, была показана мной на следующей лекции через сутки после назначения салициловой кислоты, на ногах и без лихорадки... Более блестящего эффекта трудно себе и представить...”.

Слайд 60

Острое течение заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита),

полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ > 30 мм/ч).

Преднизолон, 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды, до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед.)
Детям (схемы лечения): Преднизолон 0,7—0,8 мг/кг/сут внутрь в 1 прием утром после еды, до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 нед.) Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5—7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса лечения — 1,5— 2 мес.

Слайд 61

Слабо выраженный ревмокардит, ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ

< 30 мм/ч), необходимость в длительном лечении после стихания высокой активности и отмены глюкокортикостероидов, повторная ОРЛ на фоне РПС.

Диклофенак внутрь 75—150 мг/сут втечение 1,5—2 мес.
Детям (схемы лечения): Диклофенак внутрь 2—3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 1,5—2 мес.
При необходимости продолжительность курса лечения диклофенаком удлиняют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3—5 мес).

Слайд 62

Симптоматическая терапия
Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый

и минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, дополнительно назначают:
Аспартат калия и магния 3—
6 таблеток в сут в 3 приема в течение
1мес.
Инозин 0,6 — 1,2 г в сут в 3 приема
в течение 1 мес.
Нандролон 1 мл в/м еженедельно,
10 инъекций на курс.
Терапия застойной сердечной недостаточности

Слайд 63

Первичная профилактика
Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей

БГСА—инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

Слайд 64

Шкала МакИсаака
Подъем температуры выше 38°С
Отсутствие кашля
Увеличение переднешейных лимфоузлов
Отечность миндалин
Головная боль
Отсутствие

выделений из носа и слезотечения
Острое начало
Выраженная интоксикация

Слайд 65

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита
Л С первого выбора (схемы лечения):
Взрослым в/м

однократно:
Бензатин бензилпенициллин
2,4 млн. ЕД /сут
или
Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема
в течение 10 дней;
или
Феноксиметилпенициллин 1,5 г /сут
в 3 приема; или
Цефадроксил 1 г/сут в 2 приема

Слайд 66

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита
Детям в/м 1 сут:
Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/
сут

в 2 приема (<25 кг) или 750 мг/сут
в 2 приема (>25 кг)
или
Амоксициллин 0,375 г/сут в 3 приема
(<25 кг); или
Феноксиметилпенициллин 750 мг/сут
в 3 приема (>25 кг); или
Цефадроксил 600 тыс. ЕД/сут (<25 кг)
30 мг/кг в 1 прием или 1,2 млн. ЕД/сут
(>25 кг) 30 мг/кг в 1 прием

Слайд 67

При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначаются макролиды длительностью не менее 10 дней
При

непереносимости макролидов назначаются линкозамины длительностью не менее 10 дней

Слайд 68

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита
Взрослым внутрь 10 сут:
Амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут
в 3 приема;
Клиндамицин 0,6

г/сут в 4 приема;
Линкомицин 1,5 г/сут в 3 приема;
Цефуроксим/аксетил 0,5 г/сут в 2 приема
Детям внутрь 10 сут:
Амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг
в 3 приема;
Клиндамицин 20 мг/кг/'сут в 3 приема;
Линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приема;
Цефуроксим/ аксетил 20 мг/кг/сут в 2 приема

Слайд 69

Вторичная профилактика
Пациенты, перенесшие ОРЛ
Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования

заболевания у лиц, перенесших OPJI, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин бензилпенициллина).
Взрослым и подросткам:
Бензатин бензилпенициллин, 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 3 нед.
Детям при массе тела > 25 кг:
Бензатин бензилпенициллин, 1,2 млн.
ЕД в/м один раз в 3 нед.
Детям при массе тела < 25 кг:
Бензатин бензилпенициллин, 600 000 ЕД в/м один раз в 3 нед.

Слайд 70

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для

каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она составляет:
не менее 5 лет — для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея);
более 5 лет (или пожизненно) — для больных, перенесших первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока).

Острая ревматическая лихорадка

Содержание

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с

Терминология«Старый» термин – «ревматизм»

Жан Батист Буйо (1796-1881)

«Ревматизм сердца есть весьма замечательная болезнь, ибо большая часть органических пороков

Имеющиеся на сегодняшний день данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (от

Эпидемиология12,000,000 людей в мире перенесли ревматическую лихорадку и имеют пороки сердцаДве

ЭпидемиологияВ России первичная заболеваемость составляет 0,03, а частота впервые выявленных пороков

ПАРАДОКСЗа год в специализированных ревматологических центрах может не быть ни одного

Причины плохой диагностики ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛнедостаточное знание

Дальнейшим побудительным моментом для интенсификации исследований стрептококковых инфекций вообще послужила чрезвычайно

Ревматогенные А-стрептококковые штаммы тропность к носоглоткебольшая гиалуроновая капсуламукоидные колонии на кровяном

для ОРЛ наиболее вероятна мультифакториальная модель наследования, согласно которой большое число

Исследования генетических маркеров выявили ассоциации заболевания с определенными группами крови (А

ПАТОГЕНЕЗОпределяется:Прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами стрептококкаИммунным ответом на БГСА-антигены, приводящим

ПАТОМОРФОЛОГИЯМукоидное набуханиеФибриноидное набуханиеГранулематоз (образование гранулем Ашофф-Талалаева)Склероз и гиалиноз

Гранулемы Ашофф-Талалаева

Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики ревматической лихорадки (в модификации АРР,

Критерии Киселя- Джонса, применяемые для диагностики ревматической лихорадки (в модификации АРР,

Синдром, характерный для первичного ревмокардита Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки

«Пассивный» характер кардиальных жалоб Наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или

КАРДИТ поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно - митрального, реже- аортального

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ВАЛЬВУЛИТдующий связанный с I тоном систолический шум апикальной локализации (митральная

«Порок сердца остается памятником угасшего эндокардита» (С.С. Зимницкий)

NB!При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой

Дифференциальная диагностика ревматического кардита Инфекционный эндокардит Неревматические миокардиты Нейроциркуляторная дистония Идиопатический

Первичный антифосфолипидный синдром Неспецифический аорто–артериит Системная красная волчанка Анкилозирующий спондилоартрит Реактивные

Синдром, характерный для неревматического миокардита Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной)

Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита Отсутствие вальвулита Редкое обнаружение перикардита Симптомы

Синдром, характерный для нейроциркуляторной дистонии Предшествующая вегетативно-эндокринная дисфункция Более частая связь

Отсутствие клинических симптомов вальвулита, мио- и перикардита Отсутствие лабораторных признаков воспалительной

Поражение суставовНаиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставыБоли настолько выражены,

Дифференциальная диагностика ревматического полиартрита Реактивные артриты Ревматоидный артрит Ювенильный ревматоидный артрит Синдром

В каждом случае, где имеется послеангинный или так называемый послегриппозный легкий

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ХОРЕЯ поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных

Синдром PANDASPediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with group A Streptococcal infection

Синдром PANDAS Диагностические критерииобсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые действия) в сочетании

Синдром PANDAS Быстрое регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной антибактериальной терапии БГСА-инфекции

Дифференциальная диагностика малой хореи Доброкачественная наследственная хорея Хорея Гентингтона Гепатоцеребральная дистрофия

Кольцевидная (аннулярная) эритемабледно-розовые кольцевидные высыпаниядиаметр - от нескольких миллиметров до 5-10

Подкожные ревматические узелкиОкруглые плотные малоподвижные безболезненные быстро возникающие образования различных размеров

Трактовка А-стрептококковой инфекцииПозитивная БГСА-культура из зева может быть как при активной

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)

Выздоровлениеобратное развитие клинической симптоматики- нормализация лабораторных показателей- отсутствие остаточных изменений

Примеры клинического диагноза:1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит,

Если лечить правильно – 75% больных острой ревматической лихорадкой выздоравливают полностью

Этиотропная (антимикробная) терапия Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина. Взрослым

“....Это был случай крайне эффектный. Женщина, буквально не шевелившая ни рукой,

Острое течение заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита),

Слабо выраженный ревмокардит, ревматический артрит без кардита, минимальная активность процесса (СОЭ

Симптоматическая терапия Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый

Первичная профилактикаОснову первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей

Шкала МакИсаакаПодъем температуры выше 38°СОтсутствие кашляУвеличение переднешейных лимфоузловОтечность миндалинГоловная больОтсутствие

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллитаЛ С первого выбора (схемы лечения): Взрослым в/м

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллитаДетям в/м 1 сут:Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/ сут

При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначаются макролиды длительностью не менее 10 днейПри

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита Взрослым внутрь 10 сут:Амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут в 3 приема;Клиндамицин 0,6

Вторичная профилактика Пациенты, перенесшие ОРЛНаправлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования

Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) для

Похожие презентации

Терминология
«Старый» термин – «ревматизм»

Эпидемиология
12,000,000 людей в мире перенесли ревматическую лихорадку и имеют пороки сердца
Две

Эпидемиология
В России первичная заболеваемость составляет 0,03, а частота впервые выявленных пороков

ПАРАДОКС
За год в специализированных ревматологических центрах может не быть ни одного

Причины плохой диагностики
ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ
недостаточное знание

Ревматогенные А-стрептококковые штаммы
тропность к носоглотке
большая гиалуроновая капсула
мукоидные колонии на кровяном

ПАТОГЕНЕЗ
Определяется:
Прямым токсическим повреждением миокарда «кардиотропными» ферментами стрептококка
Иммунным ответом на БГСА-антигены, приводящим

ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Мукоидное набухание
Фибриноидное набухание
Гранулематоз (образование гранулем Ашофф-Талалаева)
Склероз и гиалиноз

Синдром, характерный для первичного ревмокардита
Хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки

«Пассивный» характер кардиальных жалоб
Наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или

КАРДИТ
поражение сердца по типу вальвулита (преимущественно - митрального, реже- аортального

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ВАЛЬВУЛИТ
дующий связанный с I тоном систолический шум апикальной локализации (митральная

«Порок сердца остается памятником угасшего эндокардита»
(С.С. Зимницкий)

NB!
При отсутствии вальвулита ревматическую природу миоперикардита следует трактовать с большой

Дифференциальная диагностика ревматического кардита
Инфекционный эндокардит
Неревматические миокардиты
Нейроциркуляторная дистония
Идиопатический

Первичный антифосфолипидный синдром
Неспецифический аорто–артериит
Системная красная волчанка
Анкилозирующий спондилоартрит
Реактивные

Синдром, характерный для неревматического миокардита
Хронологическая связь с острой носоглоточной (чаще вирусной)

Четкие клинические и ЭКГ-симптомы миокардита
Отсутствие вальвулита
Редкое обнаружение перикардита
Симптомы

Синдром, характерный для нейроциркуляторной дистонии
Предшествующая вегетативно-эндокринная дисфункция
Более частая связь

Отсутствие клинических симптомов вальвулита, мио- и перикардита
Отсутствие лабораторных признаков воспалительной

Поражение суставов
Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы
Боли настолько выражены,

Дифференциальная диагностика ревматического полиартрита
Реактивные артриты
Ревматоидный артрит
Ювенильный ревматоидный артрит
Синдром

РЕВМАТИЧЕСКАЯ ХОРЕЯ
поражение нервной системы, характеризующееся пентадой синдромов, наблюдающихся в различных

Синдром PANDAS
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder associated with group A Streptococcal infection

Синдром PANDAS Диагностические критерии
обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые действия) в сочетании

Синдром PANDAS
Быстрое регрессирование психоневрологической симптоматики при адекватной антибактериальной терапии БГСА-инфекции

Дифференциальная диагностика малой хореи
Доброкачественная наследственная хорея
Хорея Гентингтона
Гепатоцеребральная дистрофия

Кольцевидная (аннулярная) эритема
бледно-розовые кольцевидные высыпания
диаметр - от нескольких миллиметров до 5-10

Подкожные ревматические узелки
Округлые плотные малоподвижные безболезненные быстро возникающие образования различных размеров

Трактовка А-стрептококковой инфекции
Позитивная БГСА-культура из зева может быть как при активной

Выздоровление
обратное развитие клинической симптоматики
- нормализация лабораторных показателей
- отсутствие остаточных изменений

Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит,

Этиотропная (антимикробная) терапия
Направлена на эрадикацию БГСА. Назначают препараты пенициллина. Взрослым

Симптоматическая терапия
Принимая во внимание специфические особенности воздействия лекарств на белковый

Первичная профилактика
Основу первичной профилактики составляет антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей

Шкала МакИсаака
Подъем температуры выше 38°С
Отсутствие кашля
Увеличение переднешейных лимфоузлов
Отечность миндалин
Головная боль
Отсутствие

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита
Л С первого выбора (схемы лечения):
Взрослым в/м

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита
Детям в/м 1 сут:
Бензатин бензилпенициллин 0,375 г/
сут

При непереносимости β-лактамных антибиотиков назначаются макролиды длительностью не менее 10 дней
При

Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита
Взрослым внутрь 10 сут:
Амоксициллин/клавуланат 1,875 г/сут
в 3 приема;
Клиндамицин 0,6

Вторичная профилактика
Пациенты, перенесшие ОРЛ
Направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования