Пневмонии у детей

Определение

Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание легочной паренхимы (включая альвеолярные пространства и

В МКБ-10 из рубрики «Пневмонии» исключены поражения легких, обусловленные физическими и

ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ

Современная классификация

Врожденная пневмония
Внебольничная пневмония
Госпитальная пневмония
Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями

Врожденная пневмония

Под врожденными пневмониями понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3

Внебольничная пневмония

Под внебольничными пневмониями понимают заболевания, возникшие в обычных условиях жизни

Госпитальные пневмонии

Под госпитальными пневмониями понимают заболевания, развившиеся через 3 дня пребывания

Среди госпитальных пневмоний выделяют:

вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии
ранние, развивающиеся в первые

По течению пневмонии делят на:

Тяжелые и нетяжелые
Неосложненные и осложненные

Осложнения

Легочные - деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), плеврит, эмпиема, пневмоторакс, медиастенит

Пневмоторакс

Пневмоторакс

Клинико-ренгенологическая характеристика (морфологическая форма)

Очаговая пневмония – пневмония, захватившая группы альвеол, в

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ

Эпидемиология пневмоний

Пневмония диагностируется
у 20 на 1000 детей первого

Эпидемиология пневмониий

Летальность от внебольничных пневмоний среди детей раннего возраста составляет 30-33

Этиология пневмоний

Этиология врожденных пневмоний

Антенатальное инфицирование - Toxoplasma gondii, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex

Этиология внебольничных пневмоний

Этиология внебольничных пневмоний у детей в возрасте от 2 нед до

Этиология внебольничных пневмоний у детей в возрасте от 2 мес до

Этиология внебольничных пневмоний у детей в возрасте 5 – 7 лет

Вирусы

Типичные пневмонии – фокальные (очаговые, сливные) – развиваются на фоне высокой

Этиология внебольничной пневмонии у детей старше 7 лет

Вирусы – грипп А

Этиология госпитальных пневмоний зависит от характера отделения, где находится пациент (смешанная,

Реанимация, ОРИТ, хирургия

Синегнойная палочка,
Золотистый и эпидермальный стафилококки,
Кишечная палочка,
Клебсиелла,
Ацинетобактер,
Грибы р. Кандида

Отделение онкогематологии

Синегнойная палочка,
Золотистый и эпидермальный стафилококки,
Энтеробактерии,
Грибы рода Аспергиллюс

Терапевтические отделения

Золотистый и эпидермальные стафилококки,
Клебсиелла

Этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей

Ранние
Поздние

Этиология соответствует возрастной этиологической структуре
Синегнойная палочка,
серрация,
ацинетобактер,
золотистый

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов зависит от нозологии основного заболевания (характера

Этиология пневмонии у иммунокомпрометированных детей

Недоношенные дети первых недель жизни

Микрофлора, обычная

Больные нейтропенией
Больные CПИД-ом

Грамнегативные энтеробактерии, грибы р. Кандида
Пневмоцисты, цитомегаловирусы,
микобактерии туберкулеза,
грибы

Больные первичным клеточным иммунодефицитом
Больные первичным гуморальным иммунодефицитом

Пневмоцисты.
грибы р. Кандида
Пневмококки,
стафилококки, энтеробактерии

ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ПНЕВМОНИЙ

Пути инфицирования легких

Бронхогенный (микроаспирация секрета ротоглотки и/или вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;)

Вирусы,
бактерии

Аллергены,
поллютанты

Воспаление
дыхательных
путей

Механизмы развития воспаления дыхательных путей

Патогенез

Вирусы снижают бактерицидные свойства бронхиального секрета и ухудшают эффективность мукоцилиарного транспорта
«Уязвимый»

Воспали-
тельный
очаг

Нарушение дыхательной функции
Гипоксемия, гиперкапния
Дыхательный, затем
Смешанный ацидоз
Гипоксемия, нарушение микроциркуляции (централизация

Патогенез С-С недостаточности

Токсикоз и ДН
Спазм артериол малого круга
Легочная гипертензия
Снижение сократительной способности

Нарушения других органов и систем

Пищеварительной
Выделительной
Иммунной
Эндокринной
Нарушение обменных процессов (КОС, водно-солевого, белкового, углеводного

Клиника и диагностика пневмонии

Клиника

Лихорадка
Одышка
Кашель
Укорочение перкуторного звука, изменение дыхания, влажные хрипы
Нарушение самочувствия, слабость
Нарушение функции др.

Диагностика пневмоний в детском возрасте

Верификация диагноза пневмонии основана только на данных

Показания к рентгенографии и к антибактериальной терапии (пневмония вероятна!)

Т>380>3 дней
Одышка
Втяжение уступчивых мест

До лечения

Внутригрудные лимфоузлы

Дополнительные методы диагностики (для оценки тяжести процесса)

Клинический анализ крови
Мониторинг КОС
Мониторинг ЭКГ,

Дополнительные методы диагностики (для уточнения этиологии)

При тяжелых и деструктивных формах

Дополнительные методы диагностики (в неясных случаях: подозрение на инородное тело, туберкулез

Томография

Поликистоз

Поликистоз

Магнитнорезонансная томография

Магнитнорезонансная томограмма больного с гигантской внутрилегочной бронхогенной кистой верхней доли

Ангиокомпьютерная томография

Из архива проф. П.К.Яблонского

Бронхоскопия

Сцинтиграфия

Исследование функций внешнего дыхания и пробы на ГРБ

Спирография.

Динамическая спирография («поток-объем»).

Дифференциальный диагноз пневмоний

Дифференциальный диагноз постнатальных пневмоний у детей

Бронхит
Бронхиолит
Аспирация (трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальный рефлюкс, миопатия,

 Инородное тело дыхательных путей Муковисцидоз Дефицит α1-антитрипсина Синдром Картагенера Селективный иммунодефицит IgA.

Лечение

Диагноз пневмонии следует предполагать: при наличии кашля и/или одышки, в сочетании

Схема распределения детей, больных пневмонией, по месту лечения.

Дети, больные внебольничной пневмонией

Больные,

Показания к госпитализации
Возраст ребенка менее 6 месяцев
Возраст ребенка до

Критерии группы риска неблагоприятного исхода

 Одышка > 60 в мин у

Принципы терапии пневмоний у детей

Этиотропное лечение
(рациональный выбор антибиотиков)
Муколитики
Иммунокорригирующая терапия
Кислородная

Эмпирический выбор антибиотика при лечении респираторных заболеваний

Возраст ребенка
Внебольничная, госпитальная
Тяжестью пневмонии
Типичная, атипичная
Эпидемиологическая

Чувствительность к антибиотикам возбудителей респираторных заболеваний

Антибактериальная терапия внебольничных респираторных инфекций

Пенициллины п/синтетические (амоксициллин, флемоксин)
«Защищенные» пенициллины (амоксиклав, аугментин,

1.
Молекулы действующего вещества объединяются в микросферы

2.
Из микросфер формируется таблетка

3.
Под воздействием жидкости (воды, желудочного сока или ферментов) таблетка

Выбор антибиотиков при нетяжелой внебольничной пневмонии

Выбор антибиотиков при тяжелой внебольничной пневмонии

Критерии неэффективности терапии и неблагоприятного прогноза

в течение 24-48 часов от начала

Пути введения антибиотика:

Перорально
Парентерально
Ступенчатая терапия:
(зинацеф, зиннат)

Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний

Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия, особенно

Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний

Грибковые поражения легких

Флуконазол (дифлюкан) внутрь, в/в - 3-6 мг/кг сутки
Кетоконазол (низорал)

Лечение кашля

1. Мукоцилиарный транспорт
функции реснитчатого эпителия
двухслойное строение трахеобронхиального секрета
бактерицидные свойства секрета
2. Кашель

Механизмы

Кашель - это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей

Особенности кашля у детей раннего возраста

У новорожденных кашлевой рефлекс резко снижен

Противокашлевые препараты

1. Препараты центрального действия
наркотические
(кодеин, дионин, морфин)
ненаркотические
(глауцина гидрохлорид

Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты (1)

Средства, стимулирующие отхаркивание:
- Рефлекторно

Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты

1. Средства, стимулирующие отхаркивание: - Рефлекторно действующие

Проспан –препарат растительного происхождения, эффективный при острых и хронических болезнях органов

Бронхипрет ® Состав

Ограничения фитотерапии

Увеличение гиперсекреции
Необходим частый прием препарата
Индивидуальная непереносимость
Острая фаза некоторых тяжелых

Лекарственные средства, улучшающие откашливание мокроты
2. Муколитические (секретолитические) препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин,

Муколитические препараты

амброксол

амброксол

S

S
S

S
S

S
S

S
S

3. Мукорегуляторы
(карбоцистеин, флуифорт)
4. Мукогидратанты
(минеральная вода)
5. Бронхороики
(летучие бальзамы)

Лекарственные средства,

Лечение токсикоза

Борьба с гипоксией и гипоксемией
Дезинтоксикационная терапия
Лечение ССН
Профилактика и лечение ДВС-синдрома

ЭРЕСПАЛ- противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта

ФЕНСПИРИД (ЭРЕСПАЛ)

Уменьшение
воспаления
и бронхиальной гиперсекреции

Уменьшение
образования
простагландинов
и лейкотриенов

Уменьшение уровня
провоспалительных цитокинов
(Фактор некроза
опухоли α)

Антагонизм
Н1-гистаминовых
рецепторов и

Эреспал

Раннее начало терапии
Монотерапия при легких формах заболевания
Комплексное лечение при среднетяжелом и

Жаропонижающая терапия

1. Ранее здоровым
при t0C > 390
при мышечной ломоте
при головной боли
2.Судороги

Препараты, блокирующие H1-гистаминовые рецепторы (Антигистаминные препараты)

первого поколения
(димедрол, супрастин,

Иммунотерапия

1. Препараты микробного происхождения
Микробные липополисахариды (Пирогенал; Продигиозан)
Дрожжевые гидролизаты (Натрия нуклеинат)
Бактериальные лизаты

Препараты интерферона

1. Природные ИФН:
α - человеческий лейкоцитарный ИФН (ЧЛИ), лейкинферон, эгиферон,

Виферон®

рекомбинантный
α2b-интерферон

-токоферол

Аскорбиновая
кислота

Действие:
противовирусное
иммуномодулирующе
антипролиферативное
Дети до 3 лет:
Viferon 150 тыс МЕ
Дети старше 3

Показания к проведению иммунокорригирующей терапии (иммуноглобулины для в/в введения)

Возраст до 2

Клинический пример.

Ребёнок С., 15 лет
Поступила на 8 сутки от начала болезни
Состояние

До лечения

Лечение

Антибактериальная терапия (амикацин, цефазолин)
Дезинтоксикационная терапия
Муколитическая и отхаркивающая (бромгексин, мукалтин)
Плевральная пункция: 150

5 сутки после начала терапии

Эндобронхиальное введение препаратов

Небулайзеры

Лечение

Бронхоскопия: гнойно-фибринозный эндобронхит, сгустки фибрина
проведена санация бронхов
введено 4 мл

Бронхоскопия до лечения

Бронхоскопия после лечения

10 сутки от начала терапии

Лечение (реабилитация)

ЛФК
Дыхательная гимнастика
Физиотерапия
Массаж грудной клетки

17 сутки от начала терапии