_____________________________________________________
Дата рожд. _____________ возраст _____________ профессия _______________
Телефон __________________ дом ________________ моб. ______________________
Что беспокоит:
Состояние(орган) Как беспокоит Как давно как часто
1.Головные боли
2. Ангины, простуды, иммунитет, гайморит
3.Довольны ли вы своим зрением?
4. Хорошо ли вы слышите?
5.Довольны ли вы состоянием своих зубов, десен?
6. Щитовидка
7.Бронхи, хр. Бронхит
8. Болит ли у вас сердце? (иногда покалывает, стенокардия) Одышка, аритмия
9.Артериальное давление : низкое норма выс прыгает (подчеркнуть)
10.кровь (гемоглобин, общ. белок, холестерин)
11. Сосуды, звездочки, варикоз ( слева, справа, двусторонне)
12.Спина,позвоночник (шейный отдел, грудной, поясничный)
13. Желудок (изжога, тяжесть, на жирное, болит, язва, гастрит)
14. Кишечник ( работает регулярно, иногда запоры, несварение, дисбактериоз, )
15.Поджелудочная(диабет, хр. панкреотит)
16.Почки(камни, бактерии в моче, хр. пиелонефрит)
17. Тяжесть в ногах , отечность
18.Печень (жел. пузырь, камни, хр. холецистит, удален в году)
19.Муж. (простатит, аденома, половая слабость, импотенция, инфекции)
20.Жен. (придатки, миома, мастопатия, воспаление,
кровотечение, спайки, аборты, бесплодие)
21.Есть ли у вас дети? ___________Сколько им лет?____________________ Часто ли болеют? ________________
22.Суставы, мышцы (хрустят, болят, не сгибаются, опухают, были операции )
23.Аллергия на
24.Чувствуете ли вы усталость, быструю утомляемость( всегда, иногда, я привыкла) к вечеру☺
25. Раздражительность (иногда часто срываю зло на ком-нибудь)
26.Депрессии, беспокойство, страх
27. Ваши отношения в семье отл хор неуд
28.бессонница, ночные кошмары ( иногда часто )
29.Память
30. кашель курение
31.Алкоголь
32. Гормональные нарушения
33.Диабет
34. Травмы переломы
35. Операции
36.Кожа а)лицо _______________ б)шея _______________ в)руки _______________ г) тело __________________
37.Довольны ли вы своими волосами?
38.Как вы оцениваете свои ногти? отл . хор. . неуд норма
39.Используемые лекарства и кол-во выпиваемой воды
40.Общая оценка своего здоровья по шкале ____________ баллов
41 Основная цель оздоровления (самочувствие, вн. вид, вес, или ____________________________)
Взять опросный лист у спонсора
Отследить результат