Акушерские кровотечения

Июль 23, 2022

Главная
Медицина
Акушерские кровотечения

Содержание

5. Кровотечение считать массивным если имеется хотя бы один из следующих критериев : Кровопотеря более 1500,0 или
7. -АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
8. -АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ
9. Предлежание плаценты
10. Этиология Предлежание плаценты в анамнезе Кесарево сечение в анамнезе Преждевременные роды в анамнезе Мультпаритет Возраст старше
11. Классификация предлежания плаценты во время беременности: Полное предлежание плаценты (плацента перекрывает внутренний маточный зев) Частичное предлежание
12. Классифиация предлежания плаценты по результатам УЗИ : (национальное руководство по акушерству 2007г) 1 степень- нижний край
13. Частота кровотечений связанных с предлежанием плаценты на 1000 родов в Российской Федерации
14. Классификация предлежания плаценты в родах (Б.М. Венцковский,1994г.) : Определение степени предлежания плаценты в родах проводится при
15. Этиология и патогенез : Нарушение нормального процесса имплантации плодового яйца в теле матки вследствие : воспалительных
16. Миграция плаценты: Миграцию плаценты можно объяснить изменением архитектоники нижнего сегмента с увеличением срока беременности, и постепенной
17. Клиника Кровотечение Анемия Снижение ОЦК Аномалии положения плода
18. Кровотечение : Кровотечение при предлежании плаценты возникает чаще в II - III триместрах беременности. Причиной кровотечения
19. Кровотечение : Кровотечение при предлежании плаценты носит волнообразный характер, может быть кратковременным и длительным, обильным и
20. Анемия : Повторяющиеся кровотечения приводят к потере циркулирующих эритроцитов, и способствует развитию анемия беременных.
21. Снижение ОЦК Повторяющиеся кровотечения приводят к потере глобулярной массы циркулирующей крови, что снижает ОЦК в основном
22. Аномалии положения плода: Расположение плаценты в нижнем сегменте матки препятствует прижвнию головки ковходу в малый таз,
24. Осложнения беременности: Угроза прерывания беременности Преждевременные роды Анемия беременных Неправильные положения плода Хроническая плацентарная недостаточность
25. Диагностика: Наиболее информативным диагностическим методом исследования, позволяющим определить расположение плаценты, является ультразвуковое сканирование, который безболезнен, практически
26. Метод УЗИ в диагностике вариантов предлежания плаценты При подозрении на предлежание плаценты для определения локализации плаценты
27. При проведении УЗИ необходимо указывать в мм : расстояние до внутреннего маточного зева при низкой плацентации
28. Диагностика: Рентгенография мягких тканей, радиоизотопные методы исследования применяются ограниченно из-за их опасности облучения организмов матери и
29. Дифференциальная диагностика : Преждевременные роды Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Разрыв краевого синуса Разрыв пуповинных сосудов
30. Акушерская тактика : При выявлении предлежания плаценты беременную необходимо наблюдать в группе высокого риска по угрозе
31. Акушерская тактика : Если беременна живет недалеко от акушерского стационара и может быть доставлена в него
32. Акушерская тактика ведения беременной с предлежанием плаценты зависит от варианта предлежания Когда при трансвагинальной эхографии край
33. Если после 26 нед. беременности плацента располагается ближе 20 мм от внутреннего маточного зева или перекрывает
34. Если после 35 недель край плаценты при трансвагинальном УЗИ располагается на расстоянии менее 20 мм высока
35. Если предлежание плаценты диагностируется у женщин после операции кесарево сечение, то важно определить на какой стенке
36. ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ НА РУБЦЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАВИТИЕМ: Несостоятельности рубца на матке
37. При локазизации плаценты в области рубца на матке показано госпитазизация беременных в стационары III уровня где
38. Любая степень прекрытия плацентой внутреннего маточного зева является показанием к родоразрешению путем операции кеварево сечения. (Уровень
39. Олазание помощи на догоспитальном этапе Транспортировка в ближайщее лечебное учреждение с возможностью оперативного лечения Обеспечение венозного
40. Акушерская тактика При возникновении кровотечения во время беременности необходимо квалифицированно оценить: а) состояние беременной, б) состояние
41. Акушерская тактика При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери (кровопотеря более 250,0) по жизненным показаниям необходимо срочное
42. Акушерская тактика при умеренном и небольшом кровотечении акушерская тактика зависит от степени зрелости плода При сроке
43. Оперативное родоразрешение : При расположении плаценты на передней стенке матки начинающему врачу лучше произвести корпоральное кесарево
44. При предлежании плаценты во время операции кесарево сечение часто возникают массивные кровотечения. Если после ушивании раны
47. Гемостатический шов Перейра
48. При предлежании плаценты чаще обнаруживается приращение плаценты Если приращение плаценты диагностируется по данным УЗИ до операции
49. Акушерская тактика : допускаются только при расположении плаценты на расстоянии плаценты на расстояние более 20 мм
50. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
51. Этиология Преэклампсия Артериальная гипертония Отслойка плаценты при предыдущих родах Тромбофилия Диабетическая фетопатия Фиброзные опухоли матки Возраст
52. Классификация : В зависимости от характера кровотечения : Отслойка с наружным кровотечением Отслойка с внутренним (скрытым
53. Классификация : В зависимости от степени отслойки : Частичную : а. Прогрессирующую б. Непрогрессирующую Полную отслойку
54. Классификация : В зависимости от тяжести клинической картины: Легкую форму Среднюю форму Тяжелую форму
55. Факторы риска развития преждевременной ослойки нормально расположенной плаценты во время беременности Сердечно-сосудистая патология (Артериальная гипертония, проки
56. Факторы риска развития преждевременной ослойки нормально расположенной плаценты во время родов Быстрое излитие вод при многоводии
57. Патогенез В основе патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Ухудшение микрокровотока
58. Патогенез При больших размерах ретроплацентарной гематомы стенка матки пропитывается кровью и теряет способность свертываться, так формируется
59. Основные симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: кровотечение, повышение тонуса матки, боль, нарушение сердечной деятельности плода
60. Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты может быть : Наружным Внутренним Смешанным
61. Кровотечение : Характер кровотечения зависит от особенностей отслойки плаценты. При краевой отслойке Для преждевременной отслойки нормально
62. Повышение тонуса матки Отмечается в основном при внутреннем кровотечении Обусловлен повышением внутриматочного давления Раздражением стенки матки
63. Боль Обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией её стенки кровью Могут носить приступообразный или постоянный характер Иррадиируют
64. Нарушение сердечной деятельности плода: Развитие внутриутробной гипоксии плода обусловлено отслойкой плаценты и гипертонусом матки Выраженность внутриутробной
65. Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты: Легкая форма отслойки плаценты: Площадь отслойки не более 25
66. Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты: Средняя форма отслойки плаценты: Площадь отслойки более 25% Объем
67. Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты: Тяжелая форма отслойки плаценты: Площадь отслойки более 2\3 плаценты
68. Диагностика. Основной метод диагностики – клинический УЗИ – можно выявить участок отслойки в виде эхонегативной прослойки
69. Дифференциальная диагностика:
70. Акушерская тактика: При тяжелой форме отслойки нормально расположенной плаценты определить выраженность кровопотери и повести заместительную терапию
71. Акушерская тактика: При легких непрогрессирующих вариантах отслойки нормально расположенной плаценты и сроке беременности более 34-35 недель
72. Акушерская тактика: При прогрессирующих вариантах, средних и тяжелых формах отслойки нормально расположенной плаценты роды лучше закончить
74. Скачать презентацию

Слайд 2

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Кровотечение считать массивным если имеется хотя бы один из следующих критериев

Кровопотеря более 1500,0 или более 15 от массы тела.
Снижение ОЦК более 20 %
Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
ЦВД менее 5 см вод. ст.
Снижение гемоглобина более чем на 25%

Слайд 6

Слайд 7

-АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Слайд 8

-АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ

Слайд 9

Предлежание плаценты

Слайд 10

Этиология
Предлежание плаценты в анамнезе
Кесарево сечение в анамнезе
Преждевременные роды в анамнезе
Мультпаритет
Возраст

старше 40 лет
Многоплодная беременность
Курение
Рубец на матке
Перенесенный эндометрит
Ручное отделение плаценты при предыдущих родах
Кюретаж матки
Субмукозная миома матки

Слайд 11

Классификация предлежания плаценты во время беременности:
Полное предлежание плаценты (плацента перекрывает

внутренний маточный зев)
Частичное предлежание плаценты (нижний край плаценты доходит до внутреннего маточного зева )
Низкая плацентация ( расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего маточного зева менее 7 см. в III триместре и менее 5 см. - во II триместре.

Слайд 12

Классифиация предлежания плаценты по результатам УЗИ : (национальное руководство по акушерству

2007г)

1 степень- нижний край плаценты располагается от внутреннего маточного зева на расстоянии менее 3 см.
II степень – нижний край плаценты доходит до внутреннего маточного зева
II степень – плацента перекрывает внутренний маточный зев переходя на противоположную сторону, но расположение плаценты на стенках матки ассиметрично
IV степень – Центральное расположение плаценты, плацента симметрично расположена на стенках матки

Слайд 13

Частота кровотечений связанных с предлежанием плаценты на 1000 родов в Российской

Федерации

Слайд 14

Классификация предлежания плаценты в родах (Б.М. Венцковский,1994г.) :
Определение степени предлежания плаценты

в родах проводится при открытии открытие шейки матки более 6 см.)
Центральное предлежание плаценты – вся область внутреннего маточного зева заняти плацентой
Боковое предлежание - если плацента занимает 2/3 поверхности зева
Краевое предлежание – если плацента занимает 1/8 поверхности зева

Слайд 15

Этиология и патогенез :
Нарушение нормального процесса имплантации плодового яйца в

теле матки вследствие :
воспалительных заболеваний матки и эндометрия (эндометриты, эндомиометриты, аднекситы, параметриты
дистрофических изменений эндометрия (многократны роды, аборты, миома матки) которые.
Плодовых факторов: запоздалое начало синтеза или недостаточная выработка гиалуронидазы.

Слайд 16

Миграция плаценты:
Миграцию плаценты можно объяснить изменением архитектоники нижнего сегмента с увеличением

срока беременности, и постепенной отслойкой плаценты при формировании нижнего сегмента.
Миграция плаценты чаще наблюдается при ее расположении на передней стенке матки. Это происходит потому, что плодовместилище образуется в основном за счет передней стенки матки и поэтому она в большей степени подвергается растяжению, чем задняя.
При быстрой миграции плаценты в 50% случаев наблюдается прерывание беременности.
Более благоприятная медленная миграция, когда процесс длится 6-10 недель и заканчивается к 32-34 неделе

Слайд 17

Клиника
Кровотечение
Анемия
Снижение ОЦК
Аномалии положения плода

Слайд 18

Кровотечение :
Кровотечение при предлежании плаценты возникает чаще в II - III

триместрах беременности. Причиной кровотечения считается нарушение межворсинчатых синусов. Интенсивность кровотечения зависит от площади отслойки плаценты. Кроме того, важным фактором, влияющим на интенсивность кровотечения и величину кровопотери является свертывающая способность крови. Повышение тонуса матки также усиливает площадь отслойки плаценты и способствует увеличению кровотечения.

Слайд 19

Кровотечение :
Кровотечение при предлежании плаценты носит волнообразный характер, может быть кратковременным

и длительным, обильным и скудным (мажущим).
Кровь, вытекающая из половых путей, алая, быстро образует сгустки. Это обусловлено тем, что изливающаяся из межворсинчатых синусов, кровь не претерпевает изменения.

Слайд 20

Анемия :
Повторяющиеся кровотечения приводят к потере циркулирующих эритроцитов, и способствует развитию

анемия беременных.

Слайд 21

Снижение ОЦК
Повторяющиеся кровотечения приводят к потере глобулярной массы циркулирующей крови, что

снижает ОЦК в основном за счет циркулирующих эритроцитов.

Слайд 22

Аномалии положения плода:
Расположение плаценты в нижнем сегменте матки препятствует прижвнию головки

ковходу в малый таз, характерны высокое стояние головки пи подвидность плода, что способствует формированию тазового предлежания, поперечного и косого положения плода.

Слайд 23

Слайд 24

Осложнения беременности:
Угроза прерывания беременности
Преждевременные роды
Анемия беременных
Неправильные положения плода
Хроническая плацентарная недостаточность

Слайд 25

Диагностика:
Наиболее информативным диагностическим методом исследования, позволяющим определить расположение плаценты, является ультразвуковое

сканирование, который безболезнен, практически не имеет противопоказаний. Он позволяет установить локализацию плаценты с точностью до 98% (Ф.Ариас,1989)

Слайд 26

Метод УЗИ в диагностике вариантов предлежания плаценты
При подозрении на предлежание плаценты

для определения локализации плаценты на любом сроке беременности более точным методом исследования считается трансвагинальная эхография.
(Уровень доказательности II-2A)

Слайд 27

При проведении УЗИ необходимо указывать в мм :
расстояние до внутреннего маточного

зева при низкой плацентации
на сколько мм плацента при перекрывает внутренний маточный зев.

Слайд 28

Диагностика:
Рентгенография мягких тканей, радиоизотопные методы исследования применяются ограниченно из-за их опасности

облучения организмов матери и плода.
Полностью не утратило своего значения влагалищное исследование, но при этом всегда необходимо помнить о возможности возникновения сильного кровотечения. Поэтому это исследование проводят только в условиях стационара при развернутой операционной.

Слайд 29

Дифференциальная диагностика :
Преждевременные роды
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Разрыв краевого синуса
Разрыв

пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении
разрыв матки
Эрозия и эктопия шейки матки
Разрыв варикозно расширенных вен.
Полип цервикального канала
Рак шейки матки
Остроконечные кондиломы

Слайд 30

Акушерская тактика :
При выявлении предлежания плаценты беременную необходимо наблюдать в группе

высокого риска по угрозе прерывания беременности, акушерских кровотечений и развития хронической плацентарной недостаточности.
При отсутствии кровянистых выделений беременные с предлежанием плаценты наблюдаются в амбулаторных условияхдо III триместра
С III триместра беременных предлежанием плаценты , без кровянистрых выделений наблюдают в условиях стационара.

Слайд 31

Акушерская тактика :
Если беременна живет недалеко от акушерского стационара и может

быть доставлена в него в течение 5-10 минут возможно амбулаторное наблюдение продлить до 32-34 недель беременности.
(Уровень доказательности II-C)
При появлении кровянистых выделения у беременных с предлежвнием плаценты показано немедленная госпитализация в акушерское отделение, где есть условия для выхаживания маловесных детей.

Слайд 32

Акушерская тактика ведения беременной с предлежанием плаценты зависит от варианта предлежания
Когда

при трансвагинальной эхографии
край плаценты доходит до внутреннего
маточного зева в сроки от 18 до 24 нед
беременности рекомендуется динамичный
контроль за локализацией плаценты
в III триместре беременности.

Слайд 33

Если после 26 нед. беременности плацента располагается ближе 20 мм от

внутреннего маточного зева или перекрывает внутренний маточный зев на 20 мм трансвагинальное УЗИ рекомендуется проводить в динамике в зависимости от срока беременности и клиники.
Если в III-триместре плацента
перекрывает внутренний маточный зев на 20мм и более то это свидетельствует о высокой вероятности кесарево сечения. (Уровень доказательности III-В)

Слайд 34

Если после 35 недель край плаценты при трансвагинальном УЗИ располагается на

расстоянии менее 20 мм высока вероятность оперативного родоразрешения при помощи кесарево сечения, хотя роды возможны и через естественные родовые пути. (Уровень доказательности II-2A).
Если край плаценты располагается на расстоянии более 20 мм можно предложить роды через естественные родовые пути с высокой вероятностью благоприятного исхода.

Слайд 35

Если предлежание плаценты диагностируется у женщин после операции кесарево сечение, то

важно определить на какой стенке матки располагается плацента. При расположении плаценты в нижнем маточном сегменте на передней стенке свидетельствует о высокой вероятности локализации плаценты на рубце после кесарево сечения

Слайд 36

ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ НА РУБЦЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ

РАВИТИЕМ:

Несостоятельности рубца на матке и присоединении угрозы разрыва матки по рубцу
Врастанием ворсин хориона в рубец на матке, что усугубляет выраженность угрозы разрыва матки по рубцу и обуславливает высокий риск массивных акушерских кровотечений

Слайд 37

При локазизации плаценты в области рубца на матке показано госпитазизация беременных

в стационары III уровня где есть условия для родоразрешения беременных высокого риска.
(Уровень доказательности II-B)

Слайд 38

Любая степень прекрытия плацентой внутреннего маточного зева является показанием к родоразрешению

путем операции кеварево сечения.
(Уровень доказательности II-2A)

Слайд 39

Олазание помощи на догоспитальном этапе
Транспортировка в ближайщее лечебное учреждение с возможностью

оперативного лечения
Обеспечение венозного доступа
Введение антифибринолитиков
Введение вазопрессоров
Согревание
Оповестить стационар, куда везут пацикентку.

Слайд 40

Акушерская тактика
При возникновении кровотечения во время беременности необходимо квалифицированно

оценить:
а) состояние беременной,
б) состояние внутриутробного плода
б) его гестационный возраст.
Клинико-лабораторное обследование проводиться в условиях премного покоя.
Интервал» принятие решения -родоразрешение» не должен превышать 30 минут.

Слайд 41

Акушерская тактика
При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери (кровопотеря более 250,0)

по жизненным показаниям необходимо срочное родоразрешение операцией кесарево сечение.
Если беременная в состоянии геморрагического шока – все исследования проводятся в операционной одновременно с проводимой интенсивной терапией.

Слайд 42

Акушерская тактика при умеренном и небольшом кровотечении акушерская тактика зависит от

степени зрелости плода

При сроке беременности более 36 недель при умеренном кровотечении показано родоразрешение.
При сроке беременности менее 36 недель показано интенсивное наблюдение, строгий постельный режим и терапия. направленная на снятие тонуса матки токолитиками и спазмолитиками, подготовку сурфактантной системы глюкокортикоидами, на повышение свертывающего потенциала крови. При хорошем результате возможно пролонгирование беременности до 36 недель. -
При рецидивирующих кровотечениях, приводящих к анемизации беременной, при усилении кровотечения рекомендуется оперативное родоразрешение.

Слайд 43

Оперативное родоразрешение :
При расположении плаценты на передней стенке матки начинающему врачу

лучше произвести корпоральное кесарево сечение
Опытный акушер-гинеколог может произвести кесарево сечение поперечным разрезом на нижнем маточном сегменте . При этом разрезается скальпелем матка и плацента и ножницами разрез продолжается в стороны и через разрез не отслаивая плаценту от стенки матки быстро извлекают плод и сразу же отделяют плаценту от стенки матки.
После отдедения последа для профилактики кровотечения в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина производят в\в капельное вливание утеротоников (окситоцин, простагландины: динопростон, динопрост) в течение 3-4 часов.

Слайд 44

При предлежании плаценты во время операции кесарево сечение часто возникают массивные

кровотечения.

Если после ушивании раны на матке и введения утеротоников кровотечение не прекращается, накладывают компрессионные швы на матку по Перейру, Линчу, матрасные швы.
При отсутствии эффекта осуществляется перевязка маточных , яичниковых артерий, а затем и внутренних подвздошных артерий.
Если кровотечение не останавливается , производят экстирпацию матки с трубами.

Слайд 45

Слайд 46

Слайд 47

Гемостатический шов Перейра

Слайд 48

При предлежании плаценты чаще обнаруживается приращение плаценты
Если приращение плаценты диагностируется

по данным УЗИ до операции кесарево сечение, то непосредственно перед операцией осуществляется катереризация маточных артерий. После извлечения плода производят их эмболизацию. Данная процедура позволяет сохранить матку и избежать массивного кровотечения.
Если невозможно произвести эмболизацию сосудов, производят надвлагалищную ампутацию матки или экстирпацию матки без удаления последа.

Слайд 49

Акушерская тактика :
допускаются только при расположении плаценты на расстоянии плаценты на

расстояние более 20 мм от внутреннего маточного зева.
Оно может возникнуть в последовом периоде из-за нарушения отделения и в раннем послеродовом периоде из-за нижнего сегмента матки.
При предлежании плаценты II и III периоды родов следует вести с иглой в вене, лучше с применением кубитального катетера.
Для профилактики кровотечения в после в/в струйного введения окситоцина целесообразно проводить длительную ( до 3-4 часов) в\в капельную инфузию утеротоников (окситоцин, простагландины).

Слайд 50

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Слайд 51

Этиология
Преэклампсия
Артериальная гипертония
Отслойка плаценты при предыдущих родах
Тромбофилия
Диабетическая фетопатия
Фиброзные опухоли матки
Возраст старше 35

лет
Хорионамнионит
Длительный юезводный период(более 24 часов)
Низкий социально-экономический статус
Употребление наркотиков, курение
Травма
Мужской пол плода
Внезапная декомпрессия(амниоцентез)

Слайд 52

Классификация :
В зависимости от характера кровотечения :
Отслойка с наружным кровотечением
Отслойка

с внутренним (скрытым кровотечением)
Отслойка с комбинированным кровотечением

Слайд 53

Классификация :
В зависимости от степени отслойки :
Частичную :
а. Прогрессирующую
б.

Непрогрессирующую
Полную отслойку

Слайд 54

Классификация :
В зависимости от тяжести клинической картины:
Легкую форму
Среднюю форму
Тяжелую форму

Слайд 55

Факторы риска развития преждевременной ослойки нормально расположенной плаценты во время беременности

Сердечно-сосудистая патология (Артериальная гипертония, проки сердца)
Гломерулонефриты
Аутоиммунная патология ( АФС, системная красная волчанка)
Гестоз
Инфекционно-аллергические васкулиты
Тромбофилии

Слайд 56

Факторы риска развития преждевременной ослойки нормально расположенной плаценты во время родов

Быстрое излитие вод при многоводии
Гиперстимуляция матки утеротониками
Родовозбуждение сайтотеком
Рождение первого плода при многоплодии
Короткая пуповина
Запоздалый разрыв плодного пузыря.

Слайд 57

Патогенез
В основе патогенеза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит хроническое нарушение

маточно-плацентарного кровообращения.
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности стенок сосудов, повышению ее проницаемости.
Эти факторы способствуют разрыву капилляров, формированию микрогематом.
Микрогематомы постепенно сливаются, разрушают базальную пластинку децидуальной оболочки, и образуют на месте отслойки все увеличивающуюся ретроплацентрную гематому.

Слайд 58

Патогенез
При больших размерах ретроплацентарной гематомы стенка матки пропитывается кровью и теряет

способность свертываться, так формируется матка Кювелера или маточно-плацентарная апоплексия.
Вследствие образования ретроплацентарной гематомы и имбибиции стенки матки кровью резко возрастает возможность попадания тромбопластических субстанций в кровоток, что катализирует развитие острого ДВС-синдрома.
Нарушение макрогемодинамики вследствие кровопотери, и микроциркуляции вследствие ДВС-синдрома способствует формированию синдрома полиорганной недостаточности.

Слайд 59

Основные симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
кровотечение,
повышение тонуса матки,

боль,
нарушение сердечной деятельности плода

Слайд 60

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты может быть :
Наружным

Внутренним
Смешанным

Слайд 61

Кровотечение :
Характер кровотечения зависит от особенностей отслойки плаценты.
При краевой отслойке
Для

преждевременной отслойки нормально расположенной отслойки плаценты не характерно обильное наружное кровотечение.
Классический признак преждевременной отслойки плаценты - появление из половых путей темной не образующей сгустков крови.
Количество наружной кровопотери не характеризует тяжесть состояния.
В некоторых случаях наружное кровотечение может отсутствовать.

Слайд 62

Повышение тонуса матки
Отмечается в основном при внутреннем кровотечении
Обусловлен повышением внутриматочного

давления
Раздражением стенки матки ретроплацентарной гематомой и повышением сокращения матки.
Матка находится в постоянном гипертонусе и не раслабляется.

Слайд 63

Боль
Обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией её стенки кровью
Могут носить приступообразный

или постоянный характер
Иррадиируют в симфиз, бедро.
При ретроплацентарной гематоме, расположенной на задней стенке , боли иррадиируют в поясницу.
Интенсивность боли самая различная, от незначительной ноющей до интенсивной , сравнимой болью при разрыве матки.

Слайд 64

Нарушение сердечной деятельности плода:
Развитие внутриутробной гипоксии плода обусловлено отслойкой плаценты и

гипертонусом матки
Выраженность внутриутробной гипоксии плода зависит от величины отслойки.
При отслойке более 25% плацентарной площадки отмечается симптомы внутриутробного страдания плода.
При отслойке более 50% площади плаценты плод погибает.

Слайд 65

Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты:
Легкая форма отслойки плаценты:
Площадь отслойки

не более 25 %
Объем ретроплацентарной гематомы до 150 мл.
Матка в нормотонусе
Плод внутриутробно не страдает
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски
Может наблюдаться невыраженная тахикардия
Прогноз для матери и плода благоприятный

Слайд 66

Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты:
Средняя форма отслойки плаценты:
Площадь отслойки

более 25%
Объем ретроплацентарной гематомы 150-500мл.
Боли в животе появляются внезапно или нарастают постепенно
Повышается тонус матки, матка вне схватки полностью не расслабляется
Матка может иметь ассиметрическую форму, её пальпация болезненна
Признаки внутриутробной гипоксии плода присутствуют всегда, выявляются КТГ и объективно при аускультации плода (с/б плода приглушено, брадикардия менее 120 и тахикардия более 180 уд в мин.)
Пульс частый, малого наполнения и напряжения
Артериальное давление понижено
Дыхание учащено

Слайд 67

Клинические варианты течения отслойки нормально расположенной плаценты:
Тяжелая форма отслойки плаценты:
Площадь отслойки

более 2\3 плаценты
Внезапно появляются боли в животе
Симптомы геморрагического шока
Размеры матки резко увеличиваются
Беременная беспокойная, стонет
Матка напряжена с локальной болезненностью
Выраженный гипертонус матки, невозможно определить мелкие части плода.
Плод погибает внутриутробно
Клиника внутреннего кровотечения может сопровождаться наружным, который менее обильный.
Появляются симптомы ДВС синдрома.
Полиорганнпая недостаточность в тяжелых случаях.

Слайд 68

Диагностика.
Основной метод диагностики – клинический
УЗИ – можно выявить участок отслойки в

виде эхонегативной прослойки между маткой и плацентой.
При краевой отслойке ультразвуковые признаки отслойки найти не удается

Слайд 69

Дифференциальная диагностика:

Слайд 70

Акушерская тактика:
При тяжелой форме отслойки нормально расположенной плаценты определить выраженность кровопотери

и повести заместительную терапию (возмещение кровопотери проводить свежезамороженной плазмой и эритровзвесью до 3 суток хранения)
Проводить динамический контроль за свертываемостью крови (АЧТВ, Фибриноген, ПРФМК, числа тромбоцитов, время лизиса эуглобулинового сгустка, протромбиновое время, тромбиновое время)
Динамический контроль за центральным венозным давлением
Динамический контроль за А\Д, пульсом, частотой дыхания,
Динамический контроль за диурезом, гематокритом(дирурез должен быть не менее 30 мл\час, гематокрит не менее 30%.
Применение ингибиторов фибринолиза для лечения ДВС не рекомендуется, так как активация фибринолиза при ДВС вторична и направлена на восстановление проходимости сосудов и может привести к дальнейшему ухудшению кровоснабжения жизненно-важных органов.
Родоразрешение при помощи операции кесарево сечение.
Лапаротомия средино-нижний разрез.

Слайд 71

Акушерская тактика:
При легких непрогрессирующих вариантах отслойки нормально расположенной плаценты и сроке

беременности более 34-35 недель беременности:
Амниотомия
Роды вести через естественные родовые пути под мониторным контролем (КТГ)
Лечение : Амниотомия
По показаниям : свежезамороженная плазма, рекомбинантные факторы свертывания крови
После родоразрешения –ручное отделение и выделение последа и ручное обследование полости матки.=споследующим В/в введением окситоцина 5ЕД струйно 10ед капельно в течение 4часов.При кровопотере более500млв/в карбетоцин(пабал) 100 мкг в/в.
При гипоксии плода , роды закончить операцией кесарево сечение.

Слайд 72

Акушерская тактика:
При прогрессирующих вариантах, средних и тяжелых формах отслойки нормально расположенной

плаценты роды лучше закончить операцией кесарево сечение.
Лапаротомию выполнять срединным нижним разрезом, этот доступ позволяет осмотреть матку со всех сторон для исключения матки Кювелера.
При диагностике матки Кювелера для сохранения матки производят перевязку внутренних подвздошных артерий. При отсутствии кровотечении матку оставляют.
При отсутствии возможности перевязки внутренней подвздошной артерии при диагностике матки Кювелера показана экстирпация матки.

Акушерские кровотечения

Содержание

Кровотечение считать массивным если имеется хотя бы один из следующих критериев

-АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

-АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ

Предлежание плаценты

Этиология Предлежание плаценты в анамнезеКесарево сечение в анамнезеПреждевременные роды в анамнезеМультпаритетВозраст

Классификация предлежания плаценты во время беременности: Полное предлежание плаценты (плацента перекрывает

Классифиация предлежания плаценты по результатам УЗИ : (национальное руководство по акушерству

Частота кровотечений связанных с предлежанием плаценты на 1000 родов в Российской

Классификация предлежания плаценты в родах (Б.М. Венцковский,1994г.) : Определение степени предлежания плаценты

Этиология и патогенез : Нарушение нормального процесса имплантации плодового яйца в

Миграция плаценты:Миграцию плаценты можно объяснить изменением архитектоники нижнего сегмента с увеличением

Клиника КровотечениеАнемияСнижение ОЦКАномалии положения плода

Кровотечение :Кровотечение при предлежании плаценты возникает чаще в II - III

Кровотечение :Кровотечение при предлежании плаценты носит волнообразный характер, может быть кратковременным

Анемия :Повторяющиеся кровотечения приводят к потере циркулирующих эритроцитов, и способствует развитию

Снижение ОЦКПовторяющиеся кровотечения приводят к потере глобулярной массы циркулирующей крови, что

Аномалии положения плода:Расположение плаценты в нижнем сегменте матки препятствует прижвнию головки

Диагностика:Наиболее информативным диагностическим методом исследования, позволяющим определить расположение плаценты, является ультразвуковое

Метод УЗИ в диагностике вариантов предлежания плацентыПри подозрении на предлежание плаценты

При проведении УЗИ необходимо указывать в мм :расстояние до внутреннего маточного

Диагностика:Рентгенография мягких тканей, радиоизотопные методы исследования применяются ограниченно из-за их опасности

Дифференциальная диагностика :Преждевременные родыПреждевременная отслойка нормально расположенной плацентыРазрыв краевого синуса Разрыв

Акушерская тактика :При выявлении предлежания плаценты беременную необходимо наблюдать в группе

Акушерская тактика :Если беременна живет недалеко от акушерского стационара и может

Акушерская тактика ведения беременной с предлежанием плаценты зависит от варианта предлежанияКогда

Если после 26 нед. беременности плацента располагается ближе 20 мм от

Если после 35 недель край плаценты при трансвагинальном УЗИ располагается на

Если предлежание плаценты диагностируется у женщин после операции кесарево сечение, то

ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ НА РУБЦЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЯ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ

При локазизации плаценты в области рубца на матке показано госпитазизация беременных

Любая степень прекрытия плацентой внутреннего маточного зева является показанием к родоразрешению

Олазание помощи на догоспитальном этапеТранспортировка в ближайщее лечебное учреждение с возможностью

Акушерская тактика При возникновении кровотечения во время беременности необходимо квалифицированно

Акушерская тактика При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери (кровопотеря более 250,0)

Акушерская тактика при умеренном и небольшом кровотечении акушерская тактика зависит от

Оперативное родоразрешение :При расположении плаценты на передней стенке матки начинающему врачу