Слайд 9
Приложение 1
Направление
На медицинское освидетельствование для установки факта
Употребления психоактивного вещества и состояния
опьянения
«___»______200 _г.____часов____ мин.____________________________
(место составления протокола)
_______________________________________________________________
(должность, звание должностного лица, составившего протокол)
Направил для медецинского осведетельствования на состояние опьянения гражданина (ку)
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство___________ Год и место рождения________________________
Место работы, жительства __________________________________________
_________________________________________________________________
Документ, по которому установлена личность (паспорт, удостоверение личности, водительское удостоверение и др.)
___________________________________________________________________
(серия, номер, дата, место выдачи документа)
Сведения о транспортном средстве (тип, марка, модель, государственный регистрационный номер,
____________________________________________________________________
иные идентификационные признаки транспортного средства, маломерного судна)
Основания направления для медицинского освидетельствования
____________________________________________________________________
Цель освидетельствования _________________________________________
Подпись должностного лица _________________________________________
_________________________________________
(осведетельствуемый)