Антибактериальная терапия

Антимикробные лекарственные средства

антибактериальные,
противотуберкулезные,
противопротозойные,
противовирусные,
противогрибковые.

Антибактериальные препараты

Существует единственное абсолютное показание к назначению АБП:

Бактериальная инфекция

(признаки бактериальной инфекции –

Задача

Дано:
размер микроба и размер хозяина
Вопрос:
в кого первым

Какой АБП выбрать?

Активный в отношении предполагаемого возбудителя
Минимально опасный для больного
Проникающий в

Микроорганизмы, вызывающие инфекционные заболевания у человека

Бактерии

Истинные бактерии

Бактерии

Спирохеты

Бактерии

Актиномицеты

Бактерии

Хламидии

Бактерии

Микоплазма

По форме выделяют:

Кокки

Палочки

Спириллы

По характеру жизнедеятельности и клеточного дыхания

аэробы
+ О2

анаэробы

По способности окрашиваться и
удерживать краситель (окраска по Грамму)

Грамположительные бактерии

Бактерии (истинные)

Гр (+) кокки

Гр (-) кокки

Стафилококки – инф. кожи и мягких

Бактерии (истинные)

Гр (+) палочки

Гр (-) палочки

Bacillus – сибирская язва
Clostridium - ботулизм,

Анаэробные бактерии

Патогенные
спорообразующие
анаэробы

Условнопатогенные
неспорообразующие
анаэробы

Clostridium - ботулизм, столбняк, газовая анаэробная раневая

Чувствительность и резистентность микроорганизмов

Чувствительные
Подавление роста возбудителя при терапевтических концентрациях антибиотика в

Резистентность микроорганизмов

Природная (генетическая)
Легко прогнозируется
Абсолютная неэффективность антибиотика
Приобретенная (возникает в результате мутации)
Первичная (до

Фармакодинамика АБП

- фармакодинамической характеристикой антибиотика, является спектр и степень его

Противомикробная активность

Фармакодинамика АМП

По типу действия выделяют АМП,
Бактерицидные (вызывают гибель клетки)
Бактериостатические

Фармакодинамика АМП

Одни те же препараты могут обладать «цидным» и «статическим» действием.

Антибактериальные химиопрепараты

Пенициллины
Цефалоспорины
Карбапенемы
Монобактамы
Комбинированные препараты

β –лактамные антибиотики

R

O

N

COOH

O

R

N

S

C-R

R

O

N

S-R

CO

OH

R

O

N

SO2H

бета-лактамное
кольцо

Пенициллины
1. Природные (биосинтетические):
Бензилпенициллин (прокаин, бензатин, Na, K)
2. Полусинтетические
2.1

Пенициллины

Природные
Грам (+) кокки, грам (+) палочки
Разрушаются β-лактамазами стафилококка!!!
Бензилпенициллин (пенициллин)
Менингококковые инфекции

Пенициллины

Полусинтетические
Антистафиллококковые – оксациллин
Используется при стафилококковые инфекции (кроме MRSA) кожи и

Пенициллины

Ингибитор-защищенные пенициллины (ИЗП)
Амоксициллин/клавуланат Тикарциллин/клавуланат
(Аугментин, амоксиклав внутрь, в/в) Пиперациллин/тазобактам
Ампициллин/сульбактам
(уназин, сулациллин)
Внебольничные инфекции
Профилактика

Пенициллины

ОБЩИЕ СВОЙСТВА ПЕНИЦИЛЛИНОВ
БЦ действие
Низкая токсичность
Выведение в основном через почки
Широкий диапазон

Цефалоспорины

Цефалоспорины

БЛРС способны разрушать цефалоспорины всех поколений

Цефалоспорины

ОБЩИЕ АНТИМИКРОБНЫЕ СВОЙСТВА
Быстрое БЦ действие
БЦ эффект зависит от времени превышения МПК,

Клиническое применение цефалоспоринов

I поколение и II поколение – ограничено
Стафилококковые инфекции
Альтернатива оксациллину
Предоперационная

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим
Цефтриаксон
Высокая активность против
пневмококков и Грам(-)
Различные госпитальные и
внебольничные инфекции

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим
Спектр активности сходен с цефалоспоринами III
Активен против P.aeruginosa (=

Цефалоспорины V поколения

Цефтобипрол (Зефтера).
с анти-MRSA-активностью
полимикробные инфекции, вызванные MRSA и

Переносимость цефалоспоринов

ЦС не обладают нефротоксическим действием
ЦС не обладают тератогенным или эмбриотоксическим

ИМИПЕНЕМ / ЦИЛАСТАТИН
МЕРОПЕНЕМ
ЭРТАПЕНЕМ
Наиболее широкий спектр антимикробной активности
Грам(+)
Грам(-)
Анаэробы
Наиболее высокая и стабильная активность

ПРЕПАРАТЫ РЕЗЕРВА, при угрожаемых жизни инфекциях – препараты первой линии
Характеризуются большей

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ
Аллергические реакции
Флебиты, тромбофлебиты
ЖКТ: тошнота, рвота, редко псевдомембранозный колит
ЦНС: головокружение, нарушение

АЗТРЕОНАМ
Препарат резерва при инфекциях, вызванных аэробными Гр (-) бактериями, устойчивых к

Анаэробы

Макролиды

Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое

Макролиды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРОЛИДОВ
Максимальная активность – Г(+) кокки и внутриклеточные патогены
Относятся к

Макролиды

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАКРОЛИДОВ
 Длительный постантибиотический эффект
Иммуномодулирующее и противовоспалительное
действие
Принципиальных различий

Макролиды

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
1. Лекарственные взаимодействия основаны на угнетении макролидами цитохрома – Р450

Макролиды

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МАКРОЛИДОВ
Стимуляция моторики ЖКТ (тошнота, рвота, диарея): максимальная - эритромицин,

Макролиды

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность немедленного типа
Беременность (кларитромицин – С, мидекамицин -С, рокситромицин - С

Анаэробы

Классификация хинолонов

I поколение: Налидиксовая кислота; Оксолиновая кислота; Пипемидовая (пипемидиевая) кислота
II поколение:

Хинолоны I поколения - активны в отношении Грам (-) флоры и не

Не чувствительны к ФХ:
простейшие,
трепонема

Группа фторхинолонов

Фторхинолоны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФХ
БЦ действие
Широкий спектр антимикробной активности
Хорошая переносимость
Даже при длительных курсах

Проблемы устойчивости к фторхинолонам

В отношении грам- бактерий
Активность всех фторхинолонов (в том

Фторхинолоны

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ ФХ
Элиминация почками и с желчью у большинства препаратов
Исключения:
а) офлоксацин

Фторхинолоны

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, боли в эпигастральной области, нарушение

Фторхинолоны
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Беременность, кормление грудью.
Дети в возрасте до 12 -15 лет; возможно применение

Анаэробы

Аминогликозиды

Аминогликозиды

ОБЩИЕ СВОЙСТВА АМИНОГЛИКОЗИДОВ
БЦ действие: активны в отношении большинства Грам(+) и Грам(-)

Неэффективны в отношении:

Стрептококков (пневмококк)
Анаэробов
Хламидий
Легионеллы
Микоплазмы

Аминогликозиды

Активность:
Грам(-): амик > нетил > гента = тобра
S.aureus: гента = амик

Аминогликозиды

ПЕРЕНОСИМОСТЬ
Обладают нефротоксическим действием: гентамицин > тобрамицин = амикацин = стрептомицин >

Анаэробы

Тетрациклины

Природные -Тетрациклин Полусинтетические –Доксициклин
Тетрациклины являются одним из ранних классов АМП, первые

Тетрациклины

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕТРАЦИКЛИНОВ
Широкий спектр антимикробного действия (+)
Бактериостатики (–)
Много побочных эффектов

Тетрациклины

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕТРАЦИКЛИНОВ
Нарушение функции ЖКТ (спазмы или ощущение жжения в

Тетрациклины

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕТРАЦИКЛИНОВ
Кандидоз полости рта, влагалища
Дисколорация зубов, дефекты эмали зубов

Тетрациклины

Показания:
Хламидийные инфекции (пситтакоз, уретрит, простатит),
микоплазменные инфекции,
боррелиозы (болезнь Лайма, возвратный

Тетрациклины

ЧТО НЕОБХОДИМО КОНТРОЛИРОВАТЬ ПРИ ПРИЕМЕ ТЕТРАЦИКЛИНОВ
Повышение активности ЩФ
АЛТ, АСТ
Амилаза

Тетрациклины

Беременность – не назначать
Проникают через плаценту и могут нарушить рост костной

Анаэробы

Гликопептиды

ВАНКОМИЦИН ТЕЙКОПЛАНИН
(с 1958г.) ( середины 80-х г.г.)
ОБЩИЕ СВОЙСТВА ГЛИКОПЕПТИДОВ
БЦ действие,

Гликопептиды

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГЛИКОПЕПТИДОВ
1. Инфекции любой локализации, вызванные
метициллинорезистентными стафилококками,
2.Заболевания инфицированных катетеров,

Гликопептиды

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
 Нефротоксичность (риск возрастает при сочетанном применении с АГ, петлевыми диуретиками)
Нарушение

Анаэробы

ЛИНЕЗОЛИД – первый АБ, зарегистрированный специально для лечения инфекций, вызванных МRSA,

ФАРМАКОКИНЕТИКА
Биодоступность – 100%
Т1/2 – 4,5 -5,5 час
Связь с белками плазмы -

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛИНЕЗОЛИДА
Тошнота, диарея
Изменения цвета языка (обесцвечивание), изменение вкуса
Головная боль
Болезненность в

Анаэробы

 
ЛИНКОМИЦИН КЛИНДАМИЦИН
ОБЩИЕ СВОЙСТВА
БС действие, высокая концентрация – БЦ
Достаточно узкий спектр

 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЛИНКОЗАМИДОВ

  ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Нарушения со стороны ЖКТ: диарея (10-30%)
Аллергические реакции: кожные сыпи,

Анаэробы

 МЕТРОНИДАЗОЛ ниморазол ОРНИДАЗОЛ секнидазол
ТИНИДАЗОЛ
ОБЩИЕ СВОЙСТВА
БЦ эффект
Выраженный постантибиотический эффект
Резистентность развивается медленно
АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

  ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ЖКТ: кандидоз, тошнота, рвота, анорексия
ЦНС: нарушения координации движений, раздражение

  ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Беременность
Период грудного вскармливания
Органические заболевания ЦНС с
выраженными клиническими проявлениями

Анаэробы

Согласно FDA зарегистрированные в России противомикробные ЛС относятся к следующим категориям

При назначении первоначальной эмпирической АБ терапии необходимо учитывать следующие факторы:

Предполагаемый круг

Какой АБ выбрать?

Активный в отношении идентифицированного (предполагаемого) возбудителя
Минимально опасный для больного
Проникающий

Острый бактериальный синусит, обострение хронического синусита
S.pneumoniae и H.influenzae, которые вызывают более 50% случаев

Стартовая эмпирическая терапия

Препараты выбора
Амоксициллин
Альтернативные препараты -Амоксициллин/клавуланат
Амоксициллин/сульбактам
Цефуроксим аксетил (зиннат) ЦС

Острый бактериальный синусит

Антибактериальная терапия показана при среднетяжелой, тяжелой форме острого синусита.

Риск резистентности или неэффективность стартовой терапии

Препараты выбора
Амоксициллин/ клавуланат внутрь 625

Основные возбудители внебольничной пневмонии

Streptococcus pneumoniae 27 – 38%
Mycoplasma pneumoniae 2-8%
Chlamydophila pneumoniae

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных больных

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

Длительность АБТ при внебольничной пневмонии

При нетяжелой̆ ВП определяется индивидуально (возраст, соп.

К критериям достаточности относят

стойкое снижение температуры тела <37,2oС в течение не

Основные возбудители нозокомиальной пневмонии

Ранняя (<5 сут), без факторов риска
 Strept. pneumoniae,

Лечение ранней НП, без ФР

ЦС III

Фторхинолоны

ИЗП

Карбопенемы

Лечение поздней НП с ФР

Карбопенемы

ИЗП с антисинегнойной
активностью

ЦС III
с

Бактериальные возбудители при хроническом бронхите и ХОБЛ

Наиболее вероятные причинные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ

Наиболее вероятные причинные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ

ФР для инфицирования P. aeruginosa

Частые курсы антибиотиков (>4 за последний год)
ОФВ1

Этиология неосложненных ИМП

E. coli
75%

Лечение острого неосложненного бактериального цистита

Возбудители
Escherichia coli
Менее распространенные
Staphylococcus saprophyticus
Klebsiella spp.
Proteus mirabilis

Лечение острого неосложненного бактериального цистита

*

Федеральные клинические рекомендации 2019 г.

Альтернативная терапия
фторхинолоны

Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных

Лечение рецидивиующего неосложненного бактериального цистита

*

Федеральные клинические рекомендации 2019 г.

длительная неантибактериальную профилактику

Лечение рецидивиующего неосложненного бактериального цистита

*

Федеральные клинические рекомендации 2019 г.

профилактика обострений (фосфомицин

Эмпирический подбор

Ps. aeroginosa
MRSA
Cl. Difficile

Синегнойная инфекция

Нетяжелая
 Цефепим, цефтазидим,
цефоперазон/сульбактам.
Тяжелая
 Имипенем, Меропенем.
 Цефепим, цефтазидим, Пиперациллин/тазобактам Ципрофлоксацин

Staph. aureus обычный
 Оксациллин.
 Цефазолин, цефуроксим.
 Аминопенициллины+ИБЛ.
 ФХ
МRSA
 Линезолид
 Ванкомицин


Антибиотики и диарея

Клиническая диарея - ≥3 эпизодов
жидкого стула в день

Колит, вызванный Cl. difficile

Посев кала на C difficile в анаэробной среде–

Лечение инфекции Cl. difficile

Метронидазол – быстро всасывается.
500 мг 4 раза.
Ванкомицин (эдицин)

Выбор оптимальной суточной дозы

– в большинстве случаев используются средние терапевтические дозы
Исключения

Оценка эффективности АБ-терапии

У молодых и людей среднего возраста через 48 часов
У