Аритмии сердца

Слайд 4

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
(В.В. РУКСИН, 1999)

Слайд 5

Мерцательная аритмия
«Delirium cordis»

Слайд 6

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий): эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая значимость, стратегии лечения.

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Распространенность МА и возраст

Слайд 10

Projection for Prevalence of Atrial Fibrillation: 5.6 Million by 2050
Go AS

et al. JAMA. 2001;285:2370-2375.

2.66

2.94

3.33

3.80

4.34

4.78

5.16

5.42

5.61

2.08

Adults with atrial fibrillation
in millions

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

Projected number of adults with atrial fibrillation in the United States between 1995 and 2050

Upper and lower curves represent the upper and lower scenarios based on sensitivity analyses.

Years

2.26

2.44

Слайд 11

Слайд 12

Смертность у больных с ИБС после ОКС
в зависимости от

МА

Слайд 13

Наследственность и МА
МА – моногенное заболевание (5%)
МА – ассоциация с другими

моногенными заболеваниями (<1%)
МА – заболевание с наследственной предрасположенностью (большинство)

Слайд 14

Генетика и мерцательная аритмия
Мутации генов ионных каналов объясняют менее 2% случаев

МА
30% больных с МА имеют родственников с МА
Наличие родственника 1 степени родства с МА повышает риск ее развития в 1,8 раза

Слайд 15

Другие моногенные болезни и МА
Гипертрофическая кардиопатия
Миопатия
Long QT – синдром
Short QT

- синдром

Слайд 16

ЭФ механизмы аритмий

Слайд 17

ЭФ механизмы МА
Athrial fibrillation

Слайд 18

Основной механизм многих аритмий

Слайд 19

Полые вены

Слайд 20

Инициация (импульсация)
2.Множественные волны повторного
входа возбуждения (reentry)
Электрофизиология фибрилляции предсердий

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

Definition (ESC 2010)
AF is defined as a cardiac arrhythmia with the

following
characteristics:
The surface ECG shows ‘absolutely’ irregular RR intervals (AF is therefore sometimes known as arrhythmia absoluta), i.e. RR intervals that do not follow a repetitive pattern.
(2) There are no distinct P waves on the surface ECG.
Some apparently regular atrial electrical activity may be seen in some ECG leads, most often in lead V1.
(3) The atrial cycle length (when visible), i.e. the interval between two atrial activations, is usually variable and ,200 ms (.300 bpm).

Слайд 25

Безумие в сердце их. (Книга Екклесиаста 9.3)

Слайд 26

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БАЗА ДЛЯ ФП (УСЛОВИЯ ДЛЯ "реентри" и экстрасистолии)
повышенная чувствительность к катехоламинам

и ацетилхолину
нарушению кальциевого (перегрузка миокардиоцитов кальцием) и калиевого метаболизма
укорочение эффективного рефрактерного периода
удлинение потенциала действия
увеличение дисперсии процесса реполяризации
неоднородность рефрактерности
триггерная активность и автоматизм клеток миокарда предсердий и легочных вен
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ
ПРЕДСЕРДИЙ И ЛВ

Слайд 27

АНАТОМИЧЕСКАЯ «база» для фибрилляции предсердий
экспрессия ионных каналов
нарушения в проводящей системе
нарушения в

симпатической инервации
дилатация предсердий
дилатация легочных вен
апоптоз миокардиоцитов
интрестициальный фиброз
особенности анатомии предсердий
СТРУКТУРНАЯ НЕОДНОРОДНОСТЬ ПРЕДСЕРДИЙ

Слайд 28

База для развития мерцательной аритмии

Слайд 29

Механизм развития приступа МА
Неоднородность миокарда
Экстракардиальный или кардиальный стимул
(триггер)
МА

Слайд 30

Фибрилляция предсердий –
результат хаотичного движения волн деполяризации по предсердиям

Слайд 31

Наследственность и МА
МА – моногенное заболевание (5%)
МА – ассоциация с другими

моногенными заболеваниями (<1%)
МА – заболевание с наследственной предрасположенностью (большинство)

Слайд 32

Мутации генов ионных каналов объясняют менее 2% случаев МА
30% больных с

МА имеют родственников с МА
Наличие родственника 1 степени родства с МА повышает риск ее развития в 1,8 раза

Слайд 33

Слайд 34

Другие моногенные болезни и МА
Гипертрофическая кардиопатия
Миопатия
Long QT – синдром
Short QT

- синдром

Слайд 35

Роль различных факторов в этиологии заболевания Вариант2 «Черный квадрат»
.
Среда

(неживая природа)
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Микробы ●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● Полигены
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●
Моногены

Слайд 36

Заболевания, ассоциирующиеся с мерцательной аритмией
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
артериальная гипертензия
ишемическая болезнь сердца (ИБС)
миокардиты

ДСТ
врожденные пороки сердца и наследственные заболевания
пролапс митрального клапана с митральной регургитацией,
приобретенные пороки сердца различной природы (митральный стеноз!)
констриктивный перикардит
гипертрофическая и дилатационная формы кардиомиопатии
осложнением кардиохирургических вмешательств –
тромбоэмболия легочной артерии
хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Слайд 37

Заболевания, ассоциирующиеся с мерцательной аритмией
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ
тиреотоксикоз,
диабет
ХОБЛ и т.п.
сепсис
инфильтративном поражении миокарда в

рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца.
острая интоксикация (в том числе алкогольная), абстиненция
электротравма
вегетативная дистония
перенесенная операция (не кардиохирургическая)

Слайд 38

Вторичная (преходящаяя, временная) МА

Слайд 39

Этиология и патогенез развитии мерцательной аритмии
Дисплазия СТ
Ишемия
Дисбаланс
САС и РААС
Воспаление
Инфекция
Тереоидная
дисфункция
Вегетативная
дисфункция
гены

и заболевания

Неоднородность миокарда

Слайд 40

Участие факторов патогенеза в развитии мерцательной аритмии
Ишемия
Дисплазия СТ
Нейрогормоны
Воспаление
Инфекция
«Зоб»
Вегетативная
дисфункция

Слайд 41

Участие факторов патогенеза в развитии мерцательной аритмии
Ишемия
Дисплазия СТ
Нейрогормоны
Воспаление
Инфекция
Тиреоидная
патология
Вегетативная
дисфункция

Слайд 42

МА – мультифактериальное
заболевание

Слайд 43

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ (ACC/AHA/ESC)
Пароксизмальная форма длится 7 или менее дней, чаще

< 24 часов и проходит без лечения
Персистирующая форма длится более 7 дней или требует кардиоверсии.
Персистирующая продолжительная (более 1 года, но полезно восстановление синусового ритма)
Перманентной аритмия становится, если больной и врач принимают ее наличие.
Как пароксизмальная, так и персистирующая аритмии может быть возвратной

Слайд 44

Types of atrial fibrillation
Every patient who presents with AF for

the first time is considered a patient with first diagnosed AF, irrespective of the duration of the arrhythmia or the presence and severity of AF-related symptoms.
(2) Paroxysmal AF is self-terminating, usually within 48 h. Although AF paroxysms may continue for up to 7 days
(3) Persistent AF is present when an AF episode either lasts longer than 7 days or requires termination by cardioversion, either with drugs or by direct current cardioversion (DCC).
(4) Long-standing persistent AF has lasted for ≥1 year when it is decided to adopt a rhythm control strategy.
.
(5) Permanent AF is said to exist when the presence of the arrhythmia is accepted by the patient (and physician).

Hence, rhythm control interventions are, by definition, not pursued in patients with permanent AF

Слайд 45

Мерцательная аритмия
Как правило имеет прогрессирующее течение

Слайд 46

Миолиз
Синусовый ритм
Мерцательная
аритмия
Ausma J et al. Circulation. 1997;96:3157-3163; Van der Velden

HMW et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:596-607.

Мерцаннние предсердий приводит к гистологическому ремоделированию уже через 4 месяца

Увеличение размера клеток
Выраженный миолиз
Наклопление гликогена

Слайд 47

МА склонна к прогрессированию

Слайд 48

Развитие болезни при МА

Слайд 49

Типичная история болезни при МА

Слайд 50

Эволюция мерцательной аритмии

Слайд 51

Сердца их схвачены недугом, и бог недуг лишь сей усилит… Коран. Сура

Слайд 52

Фибрилляция предсердий на ЭКГ
-неравные интервалы RR («бред сердца») -нет нормального зубца

P -наличие волн f

Слайд 53

R – R - R Желудочки
AV проводимость – детерминанта ЧСС
f

f f f Предсердия

fffffff – Предсердия + R - R - Желудочки = ЭКГ

Слайд 54

Классификация ФП
Пароксизмальная ФП – купированная самостоятельно в течение 48 ч(до 7

дней)
Персистирующая ФП – длительностью более 7 дней или есть необходимость в кардиоверсии
Длительно персистирующая ФП- длительностью ≥ 1 года, когда выбирается стратегия восстановления ритма
Постоянная ФП - когда не преследуется цель восстановления ритма

Слайд 55

Последствия мерцательной аритмии
Отсутствие систолы предсердий
Тахисистолия (брадисистолия)
Аритмичные сокращения желудочков
Коронарная недостаточность
Сердечная недостаточность
Структурное

ремоделирование сердца (усугубление ХСН)
Электрофизиологическое ремоделирование миокарда (усугубление аритмии)
Тромбозы и эмболии

Клинические проявления

Слайд 56

Слайд 57

«Немая» (скрытая) мерцательная аритмия - нередкая ситуация.
Риск осложнений тот же, что

и при явной аритмии !!!

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Тромб в левом предсердии

Слайд 61

Тромбоэмболический инсульт при мерцательной аритмии.

Слайд 62

Мерцательная аритмия - частая причина ишемических инсультов
15% всех инсультов развиваются от

МА
75,000 в год в США следствие МА
Риск инсульта повышается даже при асимптомной МА

Go AS et al. JAMA. 2001;285:2370-2375; Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005;14:56-61; Wolf PA et al. Stroke. 1991;22:983-988; Benjamin EJ et al. Circulation. 1998;98:946-952; Page RL et al. Circulation. 2003;107:1141-1145.

Слайд 63

Слайд 64

Слайд 65

CHA2DS2VASc score

Слайд 66

ДОПОЛНИТЕЛЬОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЕГО ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ
Подтверждение наличия МА.
ЭКГ
суточное мониторирование ЭКГ,
электрофизиологическое исследование

сердца,
( чреспищеводнуя электростимуляция предсердий)
Установления заболевания или синдрома, на фоне которого развилась МА
(ИБС, миокардит, тиреотоксикоз, электролитный дисбаланс и т.п.).
Выявление степени ремоделирования миокарда.
Трансторакальная эхокардиограмма.
Оценка электрофизиологических нарушений в миокарде
ЭКГ
суточное мониторирование ЭКГ,
электрофизиологическое исследование сердца,
Оценка риска тромбозов и эмболий,
выявление внутрипредсердного тромба.
чреспищеводное ультразвуковое исследование сердца.

Слайд 67

ДОПОЛНИТЕЛЬОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Слайд 68

ЭКГ при мерцательной аритмии

Слайд 69

ЭКГ при мерцательной аритмии

Слайд 70

R – R - R Желудочки
AV проводимость – детерминанта ЧСС
f

f f f Предсердия

fffffff – Предсердия + R - R - Желудочки = ЭКГ

Слайд 71

Слайд 72

У народа сего сердце буйное (Книга пророка Иеремии 5. 23)

Слайд 73

ЛЕЧЕНИЕ МА

Слайд 74

ЛЕЧЕНИЕ МА
Цели – улучшение прогноза и качества жизни
Задачи: уменьшение выраженности

или ликвидация
Коронарной недостаточности,
Сердечной недостаточности,
Уменьшение риска тромбоэмболических осложнений
Замедление прогрессирования структурных изменений в предсердий.
Основные пути решения
Воздействие на причину - лечение «основного» заболевания*
«Противофибротическая» терапия
Восстановления синусового ритма* +
Профилактикой рецидивов МА*(контроль ритма)
Коррекция ЧСС –достижение нормосистолии* (контроль частоты)
Антитромботическая терапия*
* - если это необходимо и возможно

Слайд 75

Лечение основного заболевания!
артериальная гипертензия
ишемическая болезнь сердца (ИБС)
миокардиты
ДСТ
врожденные пороки

сердца и наследственные заболевания
пролапс митрального клапана с митральной регургитацией,
приобретенные пороки сердца различной природы (митральный стеноз!)
констриктивный перикардит
гипертрофическая и дилатационная формы кардиомиопатии
Успех достигается не часто (УВЫ)

Слайд 76

Предупреждение прогрессирования ремоделирования и структурной неоднородности предсердий

Слайд 77

Ведение больных с персистирующей и стойкой формой МА (ESC/ACC 2006)
Рецидив
МА
Минимальные

симптомы

Ухудшение симптомов
при МА

Антикоагуляция
Контроль ЧСС

Кардиоверсия

Антиаритмики

Антикоагуляция
Контроль ЧСС

Продолжение
антикоагуляции,
поддержание
синусового ритма (АА)

Хирургическое лечение
при неэффективности
терапии

Стойкая (постоянная)
МА

Антикоагуляция
Контроль ЧСС

Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин + Верапамил

Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин +
Верапамил

Слайд 78

Кардиоверсия (восстановление синусового ритма)
Фармакологическая
(Амиодарон, Пропафенон, Соталол, Прокаинамид)
Электрическая
(ЭИТ)
Профилактика рецидивов (КОНТРОЛЬ

РИТМА)
Антиаритмические препараты (дронедарон, амиодарон, пропафенон, соталол и др.)

Слайд 79

Неотложные состояния в следствии МА

Слайд 80

Контроль ритма – профилактика рецидивов МА,
назначение антиаритмиков

Слайд 81

Слайд 82

Слайд 83

Антиаритмики в 5-30% дают опасные побочные эффекты. «Проаритмия»

Слайд 84

Слайд 85

Слайд 86

Дронедарон (III) АTHENA ↓↓↓
↓
↑

Слайд 87

R-R 60-80 в 1 минуту
f - 300-500 в 1 минуту
Контроль ЧСС

у больных с МА

Бетаблокоторы
Сердечные гликозиды
Антагонисты Са

AV узел

Слайд 88

В-блокаторы
Антагнисты Са
Гликозиды
Достижения нормального ЧСС – замедление AV проводимости

Слайд 89

Контроль ЧСС у больных с МА
Бетаблокоторы
Сердечные гликозиды
Антагонисты Са

Слайд 90

Слайд 91

Профилактика тромбозов и эмболий.
Неотложная
Гепарин,
НМГ,
фондапаринукс
Плановая
Антиагреганты
Аспирин,
Клопидогрель
Непрямые антикоагулянты

(при высоком риске)
Варфарин
Апиксабанд
Дабиготран

Слайд 92

Антитромботическая терапия

Слайд 93

Слайд 94

Ведение больных с персистирующей и стойкой формой МА (ESC/ACC 2006)
Рецидив
МА
Минимальные

симптомы

Ухудшение симптомов
при МА

Антикоагуляция
Контроль ЧСС

Кардиоверсия

Антиаритмики

Антикоагуляция
Контроль ЧСС

Продолжение
антикоагуляции,
поддержание
синусового ритма (АА)

Хирургическое лечение
при неэффективности
терапии

Стойкая (постоянная)
МА

Антикоагуляция
Контроль ЧСС

Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин + Верапамил

Бетаблокаторы
или верапамил
или дилтиазем
ИЛИ
Дигокисин + ББ
Дигоксин +
Верапамил

Слайд 95

Лечение МА
Интервенционные методы

Слайд 96

Слайд 97

Катетерная абляция – эффективный метод лечения МА

Слайд 98

Слайд 99

Катетерная абляция – эффективный метод лечения МА

Слайд 100

Слайд 101

Слайд 102

Слайд 103

Слайд 104

Слайд 105

Слайд 106

Запрем тромбы в ушке ЛП! «WATCHMAN LAA Closure Device»
3000838-18

Слайд 107

Аритмии сердца

Содержание

«Сердце как орган высшего познания» Арихиепископ Лука Войно-Ясенецкий«Сердце, а не разум