Содержание
- 2. Строение артерий Стенки артерий состоят из трёх слоев, или оболочек: внутренней или эндотелия (состоит из слоя
- 3. Tunica intima Tunica media Tunica adventitia
- 4. Артерии эластического типа (аорта, легочная артерия) характеризуются выраженным развитием в их средней оболочке эластических структур, что
- 5. Для артерий является характерным направление основного ствола конечности. По ходу основного ствола от него отходят ветви
- 7. Брюшная часть аорты (брюшная аорта), pars abdominalis aortae(aorta abdominalis), является продолжением грудной части аорты. Начинается на
- 8. Общая подвздошная артерия, a. iliaca communis, парная,образуется в результате деления брюшной части аорты. Общие подвздошные артерии
- 9. Бедренная артерия, a. femoralis, является продолжением наружной подвздошной артерии и начинается под паховой связкой в сосудистой
- 10. Бедренная артерия отдает ряд ветвей, кровоснабжающих бедро и переднюю стенку живота. 1. Поверхностная надчревная артерия, a.
- 11. Глубокая артерия бедра отдает ряд ветвей. 1) Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis,
- 12. 3) Прободающие артерии, аа. perforantes, обычно три, отходят от глубокой артерии бедра на различномуровне и проходят
- 13. Подколенная артерия, a. poplitea, является непосредственным продолжением бедренной артерии. Начинается на уровне нижнего отверстия приводящего канала,
- 14. От подколенной артерии отходит ряд ветвей. 1. Латеральная верхняя коленная артерия, a. superior lateralis genus, идет
- 15. Передняя большеберцовая артерия, а.tibialis anterior, отойдя отподколенной артерии, направляется вперед, прободает в проксимальном отделе межкостную перепонку
- 16. На своем пути передняя большеберцовая артерия отдает ряд ветвей. 1. Задняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens
- 17. Задняя большеберцовая артерия, а.tibialis posterior, является ветвью подколенной артерии. Она следуем вниз по задней поверхности голени,
- 18. В верхней трети голени от a. tibialis posterior отходит небольшой стволик, входящий в питательное отверстиебольшеберцовой кости
- 19. На тыле стопы проходит a. dorsalis pedis, тыльная артерия стопы, которая представляет собой продолжение передней большеберцовой
- 21. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
- 22. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ - наиболее распространённое хроническое заболевание, артерий нижних конечностей. Клинические проявления атеросклероза у мужчин возникают
- 23. Хроническая, медленно нарастающая недостаточность кровообращения тканей нижних конечностей, питаемых через поражённую артерию, определяет клиническую картину ишемической
- 24. Чаще всего при облитерирующем атеросклерозе поражается бедренная артерия. Окклюзия обычно возникает в дистальном отделе, где артерия
- 25. Согласно классификации А. В. Покровского, в основе выделения четырех стадий недостаточности артериального кровоснабжения конечностей лежит появление
- 26. По Фонтане выделяют четыре стадии ишемии нижних конечностей: I степень (начальных проявлений окклюзии) — характеризуется зябкостью,
- 27. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ В настоящее время различают четыре основных механизма, способных вызвать типичные для атеросклероза поражения сосудов: дислипидемию,
- 28. Факторами риска развития атеросклероза являются: Курение. Сахарный диабет. Артериальная гипертензия. Нарушения липидного обмена (чаще всего -
- 29. Патоморфологические стадии атеросклероза. I степень. Доклинический период болезни. В артериях на неизменённой интиме возможны редкие липидные
- 30. Клиническая картина зависит от стадии заболевания: Стадия 1- функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии
- 31. Один из наиболее характерных симптомов заболевания артерий-перемежающаяся хромота. Больные отмечают быструю утомляемость, мучительные боли или судороги
- 32. Диагноз ставится на основании: Жалоб Анамнеза Осмотра больного (При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно
- 33. Инструментальные методы исследования Доплеровское исследование Дуплексное исследование Термография Реовазография. По реовазограмме устанавливают наличие и степень артериальной
- 34. О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют и функциональные пробы: Проба В.А. Оппеля (1911 г.). Больному
- 35. Проба С. Самуэлса (S. Samuels, 1929 г.). В основе этой пробы лежит рабочая гипоксия. Больному в
- 36. Проба Гольдфламма (Goldflamm, 1910 г.) производится по такой же методике, как и проба Самуэлса. Критерием оценки
- 37. Проба Д.И. Панченко (1937 г.). Больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, а
- 38. Дифференциальная диагностика. Проводится прежде всего с облитерирующим эндартериитом, диабетической ангиопатией, воспалением седалищного нерва.
- 39. Лечение Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей проводится в случае: I – IIа стадий
- 40. Показания к оперативному лечению - выраженная перемежающаяся хромота ( 200 м и меньше ) или боль
- 41. ЛЕЧЕНИЕ. На первых этапах лечения рекомендуют занятия физкультурой, диету, прекратить курение. Необходимо контролировать гипертензию и нарушение
- 42. Хирургическое лечение. У большинства больных с атеросклерозом показана реваскуляризация поражённых артерий, поскольку выраженная ишемия приводит к
- 43. Бедренно-большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют два вида оперативных вмешательств: а) аутотрансплантат из
- 44. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
- 45. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ. Синонимы: облитерирующий тромбангиит (США, Англия, Италия), тромбангиоз, эндартериоз. Заболевание возникает преимущественно в возрасте от
- 46. Этиология Для возникновения и развития заболевания имеют значение многие факторы, которые в отдельности или в совокупности
- 47. Роль эндокринных факторов, в частности, гиперфункция надпочечников, впервые была отмечена в 1911 году В.А. Оппелем. Увеличение
- 48. Клиника. Начальные симптомы хронической ишемии конечности характеризуются симптомами недостаточности кожного кровотока: изменение окраски (бледность, лёгкая синюшность,
- 49. При заболеваниях сосудов нижних конечностей вначале возникает слабая боль, ощущение онемения конечностей обычно ночью в горизонтальном
- 50. ДИАГНОСТИКА Цель - установить характер патологии, её локализацию, протяженность оклюзионного поражения и степень нарушения кровообращения. Жалобы
- 51. Функциональные пробы при ишемии: Проба Ратшова (1959 г.) характеризует степень кровоснабжения дистальных отделов конечностей. Первая часть
- 52. Проба М. Лайнель-Лавастина (М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояние капиллярной циркуляции. Исследующий мякотью больших пальцев
- 53. Проба Л. Мошковича (L. Moskowiez, 1907 г.). В положении больного на спине обнаженная, разогнутая в коленном
- 54. Симптом В.А. Оппеля - стопа пораженной конечности у больных облитерирующими заболеваниями при подъеме выше уровня койки
- 55. ЛЕЧЕНИЕ. По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяются относительно редко.
- 56. Синдром Лериша
- 57. Синдром Лериша — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации брюшной части аорты и
- 58. Этиология разнообразна. Наблюдаются как врожденные, так и приобретенные окклюзии аортоподвздошного отдела сосудистого русла. К числу врожденных
- 59. При синдроме Лериша, обусловленном атеросклерозом, максимальные изменения наблюдаются в области бифуркации аорты и в месте отхождения
- 60. Первым симптомом синдрома Лериша обычно являются боли, которые возникают в икроножных мышцах при ходьбе. Практически 90%
- 61. Диагноз синдрома Лериша в большинстве случаев устанавливают на основании осмотра, пальпации и аускультации, а также результатов
- 63. Скачать презентацию
Строение артерий
Стенки артерий состоят из трёх слоев, или оболочек: внутренней или эндотелия (состоит
Строение артерий
Стенки артерий состоят из трёх слоев, или оболочек: внутренней или эндотелия (состоит
Стенки артерий отличаются значительной толщиной и эластичностью, так как им приходится выдерживать большое давление крови. Благодаря упругим и мышечным элементам артерии способны удерживать стенки в состоянии напряжения, могут сильно сокращаться и затем расслабляться, обеспечивая равномерный приток крови. В частности, сильной способностью к сокращениям отличаются малые артерии и артериолы. В процессе старения стенки артерий постепенно утолщаются; одновременно увеличивается диаметр сосудов. В центральных артериях обычно растет просвет сосуда, а в периферийных чаще стенки становятся толще. Определяющую роль в этих процессах играет старение волокон эластина — белка из группы склеропротеинов, заключающееся в росте содержания определённых аминокислот и отложении солей кальция. Процессу старения подвергаются и волокна коллагена, что проявляется в уменьшении длины цепочек и степени их скручивания, а также увеличением количества перекрестных связей.
Tunica intima
Tunica media
Tunica adventitia
Tunica intima
Tunica media
Tunica adventitia
Артерии эластического типа (аорта, легочная артерия) характеризуются выраженным развитием в их средней
Артерии эластического типа (аорта, легочная артерия) характеризуются выраженным развитием в их средней
Артерии смешанного типа (сонные, подключичные) занимают промежуточное положение между сосудами мышечного и эластического типов, обладают способностью сильно сокращаться и одновременно высокими эластическими свойствами.
К артериям мышечного типа относятся преимущественно сосуды среднего и мелкого калибра (мезентериальные артерии, почечная артерия, коронарные артерии, маточная артерия и т.д.), которые за счет большого количества гладкомышечных клеток имеют относительно толстые стенки, что препятствует их спадению.
Артерии мышечного типа переходят в сосуды сопротивления (мельчайшие артерии и артериолы), которые играют принципиальную роль в регуляции объема кровотока в тканях за счет дилатации и констрикции (что регулируется симпатической нервной системой и локальными гуморальными факторами). Данные сосуды имеют самое высокое среди всех сосудов организма соотношение «толщина стенки/просвет». Стенки мелких артерий имеют несколько циркулярно расположенных слоев гладкомышечных клеток, стенки артериол — 1–2 слоя. Диаметр артериолы составляет менее 100 мкм. Кровь поступает в артериолы под давлением 60–70 мм рт. ст.
Давление в капиллярах составляет около 25 мм рт. ст. на артериальной стороне и 15 мм рт. ст. на венозной стороне. Капилляры и маленькие венулы являются сосудами обмена.
Виды артерий
Для артерий является характерным направление основного ствола конечности. По ходу основного
Для артерий является характерным направление основного ствола конечности. По ходу основного
Кровоснабжение нижней конечности осуществляется из двух артериальных систем:
a. Iliaca interna;
a. Iliaca externa.
Оба этих ствола являются ветвями a. Iliaca communis.
Брюшная часть аорты (брюшная аорта), pars abdominalis aortae(aorta abdominalis), является продолжением грудной части аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV—V поясничного позвонка. Здесь брюшная аорта разделяется на две общиеподвздошные артерии, аа. iliacae communes. Место деления называется бифуркацией аорты, bifurcation aortica.
От бифуркации книзу отходит тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца, —срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.
От брюшной части аорты отходят два вида ветвей: пристеночные и внутренностные.
Брюшная часть аорты (брюшная аорта), pars abdominalis aortae(aorta abdominalis), является продолжением грудной части аорты. Начинается на уровне XII грудного позвонка и доходит до IV—V поясничного позвонка. Здесь брюшная аорта разделяется на две общиеподвздошные артерии, аа. iliacae communes. Место деления называется бифуркацией аорты, bifurcation aortica.
От бифуркации книзу отходит тонкая веточка, залегающая на передней поверхности крестца, —срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana.
От брюшной части аорты отходят два вида ветвей: пристеночные и внутренностные.
Общая подвздошная артерия, a. iliaca communis, парная,образуется в результате деления брюшной части аорты. Общие подвздошные артерии расходятся под углом, направляясь вниз и кнаружи. У женщин этот угол несколько больше, чем у мужчин. Длина общей подвздошной артерии 5—7 см. На уровне крестцово-подвздошного сустава артерия делится на две ветви: наружную подвздошную артерию и внутреннюю подвздошную артерию.
По своему ходу общая подвздошная
артерия отдает ряд мелких ветвей к лимфатическим узлам, мочеточнику.
Общая подвздошная артерия, a. iliaca communis, парная,образуется в результате деления брюшной части аорты. Общие подвздошные артерии расходятся под углом, направляясь вниз и кнаружи. У женщин этот угол несколько больше, чем у мужчин. Длина общей подвздошной артерии 5—7 см. На уровне крестцово-подвздошного сустава артерия делится на две ветви: наружную подвздошную артерию и внутреннюю подвздошную артерию.
По своему ходу общая подвздошная
артерия отдает ряд мелких ветвей к лимфатическим узлам, мочеточнику.
Бедренная артерия, a. femoralis, является продолжением наружной подвздошной артерии и начинается под паховой связкой в сосудистой лакуне. Бедренная артерия,выйдя на переднюю поверхность бедра, направляется вниз и медиально, залегая в желобке между переднейи медиальной группами мышц бедра. В верхней трети артерия располагается в пределах бедренного треугольника, на глубоком листке широкой фасции, прикрытая его поверхностным листком; медиально отнее проходит бедренная вена. Пройдя бедренный треугольник, бедренная артерия (вместе с бедренной веной) прикрывается портняжной мышцей и на границе средней и нижней третей бедра вступает в верхнее отверстие приводящего канала. В этом канале артерия располагается вместе с подкожным нервом, n.saphenus, и бедренной веной, v. femoralis. Вместе с последней отклоняется кзади и выходит через нижнее отверстие канала на заднюю поверхность нижней конечности в подколенную ямку, где получает название подколенной артерии, a. poplitea.
Бедренная артерия, a. femoralis, является продолжением наружной подвздошной артерии и начинается под паховой связкой в сосудистой лакуне. Бедренная артерия,выйдя на переднюю поверхность бедра, направляется вниз и медиально, залегая в желобке между переднейи медиальной группами мышц бедра. В верхней трети артерия располагается в пределах бедренного треугольника, на глубоком листке широкой фасции, прикрытая его поверхностным листком; медиально отнее проходит бедренная вена. Пройдя бедренный треугольник, бедренная артерия (вместе с бедренной веной) прикрывается портняжной мышцей и на границе средней и нижней третей бедра вступает в верхнее отверстие приводящего канала. В этом канале артерия располагается вместе с подкожным нервом, n.saphenus, и бедренной веной, v. femoralis. Вместе с последней отклоняется кзади и выходит через нижнее отверстие канала на заднюю поверхность нижней конечности в подколенную ямку, где получает название подколенной артерии, a. poplitea.
Бедренная артерия отдает ряд ветвей, кровоснабжающих бедро и переднюю стенку живота.
1. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, начинается от передней стенки бедренной артерии ниже паховой связки, прободает в области подкожной щели поверхностный листок широкой фасции и, поднимаясь вверх и медиально, переходит на переднюю брюшную стенку, где, залегая подкожно, достигает области пупочного кольца. Здесь ее ветви анастомозируют с ветвями a. epigastrica superior (от a.thoracica interna). Ветви поверхностной надчревной артерии кровоснабжают кожу передней брюшной стенки и наружную косую мышцу живота.
2. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa iliaca superficialis, отходит от наружной стенки бедренной артерии или от поверхностной надчревной артерии и направляется вдоль паховой связки латерально вверх к верхней передней подвздошной ости; кровоснабжает кожу, мышцы и паховые лимфатические узлы.
3. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae, в виде двух, иногда трех тонких стволиков направляются медиально, огибая переднюю и заднюю периферию бедренной вены. Одна из этих артерий идет вверх и достигает надлобковой области, разветвляясь в коже. Другие артерии, проходя над гребенчатой мышцей, прободают фасцию бедра и подходят к мошонке (половым губам)
Бедренная артерия отдает ряд ветвей, кровоснабжающих бедро и переднюю стенку живота.
1. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, начинается от передней стенки бедренной артерии ниже паховой связки, прободает в области подкожной щели поверхностный листок широкой фасции и, поднимаясь вверх и медиально, переходит на переднюю брюшную стенку, где, залегая подкожно, достигает области пупочного кольца. Здесь ее ветви анастомозируют с ветвями a. epigastrica superior (от a.thoracica interna). Ветви поверхностной надчревной артерии кровоснабжают кожу передней брюшной стенки и наружную косую мышцу живота.
2. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, а. circumflexa iliaca superficialis, отходит от наружной стенки бедренной артерии или от поверхностной надчревной артерии и направляется вдоль паховой связки латерально вверх к верхней передней подвздошной ости; кровоснабжает кожу, мышцы и паховые лимфатические узлы.
3. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae, в виде двух, иногда трех тонких стволиков направляются медиально, огибая переднюю и заднюю периферию бедренной вены. Одна из этих артерий идет вверх и достигает надлобковой области, разветвляясь в коже. Другие артерии, проходя над гребенчатой мышцей, прободают фасцию бедра и подходят к мошонке (половым губам)
4. Паховые ветви, rr. inguinales, отходят от начального отдела бедренной артерии или от наружных половых артерий ( небольшими стволиками и, прободая широкую фасцию бедра в области решетчатой фасции, кровоснабжают кожу, а также поверхностные и глубокие лимфатические узлы паховой области.
5. Глубокая артерия бедра, а. profunda femoris,— самая мощная ветвь бедренной артерии. Отходит от ее задней стенки на 3 — 4 см. ниже паховой связки, проходит на подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцах и направляется вначале кнаружи, а затем вниз позади бедренной артерии. Отклоняясь кзади, артерия проникает между медиальной широкой мышцей бедра и приводящими мышцами, заканчиваясь в нижней трети бедра между большой и длинной приводящими мышцами в виде прободающей артерии, a.perforans.
Глубокая артерия бедра отдает ряд ветвей.
1) Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, отходит от глубокойартерии бедра позади бедренной артерии, идет поперечно внутрь и, проникая между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами в толщу мышц, приводящих бедро, огибает с медиальной сторонышейку бедренной кости.
От медиальной артерии, огибающей бедренную кость, отходят следующие ветви:
а) восходящая ветвь, r. ascendens, представляет собой небольшой стволик, направляющийся вверх икнутри; разветвляясь, подходит к гребенчатой мышце и проксимальной части длинной приводящей мышцы;
б) поперечная ветвь, r. transversus,— тонкий стволик, направляется вниз и медиально по поверхностигребенчатой мышцы и, проникая между ней и длинной приводящей мышцей, идет между длинной икороткой приводящими мышцами; кровоснабжает длинную и короткую приводящие мышцы, тонкую инаружную запирательную мышцы;
в) глубокая ветвь, r. profundus, — более крупный ствол, являющийся продолжением a. circumflexa femorismedialis. Направляется кзади, проходит между наружной запирательной мышцей и квадратом мышцейбедра, разделяясь здесь на восходящую и нисходящую ветви;
г) ветвь вертлужной впадины, r. acetabularis, — тонкая артерия, анастомозирует с ветвями других артерий,кровоснабжающих тазобедренный сустав.
2) Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a, circumflexa femoris lateralis, — крупный ствол,отходит от наружной стенки глубокой артерии бедра почти у самого ее начала. Идет кнаружи впередиподвздошно-поясничной мышцы, позади портняжной мышцы и прямой мышцы бедра; подойдя к большомувертелу бедренной кости, разделяется на ветви:м
Глубокая артерия бедра отдает ряд ветвей.
1) Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, отходит от глубокойартерии бедра позади бедренной артерии, идет поперечно внутрь и, проникая между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами в толщу мышц, приводящих бедро, огибает с медиальной сторонышейку бедренной кости.
От медиальной артерии, огибающей бедренную кость, отходят следующие ветви:
а) восходящая ветвь, r. ascendens, представляет собой небольшой стволик, направляющийся вверх икнутри; разветвляясь, подходит к гребенчатой мышце и проксимальной части длинной приводящей мышцы;
б) поперечная ветвь, r. transversus,— тонкий стволик, направляется вниз и медиально по поверхностигребенчатой мышцы и, проникая между ней и длинной приводящей мышцей, идет между длинной икороткой приводящими мышцами; кровоснабжает длинную и короткую приводящие мышцы, тонкую инаружную запирательную мышцы;
в) глубокая ветвь, r. profundus, — более крупный ствол, являющийся продолжением a. circumflexa femorismedialis. Направляется кзади, проходит между наружной запирательной мышцей и квадратом мышцейбедра, разделяясь здесь на восходящую и нисходящую ветви;
г) ветвь вертлужной впадины, r. acetabularis, — тонкая артерия, анастомозирует с ветвями других артерий,кровоснабжающих тазобедренный сустав.
2) Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a, circumflexa femoris lateralis, — крупный ствол,отходит от наружной стенки глубокой артерии бедра почти у самого ее начала. Идет кнаружи впередиподвздошно-поясничной мышцы, позади портняжной мышцы и прямой мышцы бедра; подойдя к большомувертелу бедренной кости, разделяется на ветви:м
3) Прободающие артерии, аа. perforantes, обычно три, отходят от глубокой артерии бедра на различномуровне и проходят на заднюю поверхность бедра у самой линии прикрепления к бедренной костиприводящих мышц.
Первая прободающая артерия начинается на уровне нижнего края гребенчатой мышцы; вторая отходит унижнего края короткой приводящей мышцы и третья — ниже длинной приводящей мышцы. Все три ветвипрободают приводящие мышцы у места их прикрепления к бедренной кости и, выйдя на заднююповерхность, кровоснаожают приводящие, полуперепончатую, полусухожильную мышцы, двуглавую мышцубедра и кожу этой области.
Вторая и третья прободающие артерии отдают небольшие ветви к бедренной кости — питающие бедроартерии, аа. nutriciae femaris.
4) Нисходящая коленная артерия, a. descendens genicularis, — довольно длинный сосуд, начинается чашеот бедренной артерии в приводящем канале, реже — от латеральной артерии, огибающей бедреннуюкость. Направляясь вниз, прободает вместе с подкожным нервом, n. saphenus, с глубины к поверхностисухожильную пластинку, идет позади портняжной мышцы, огибает внутренний мыщелок бедра изаканчивается в мышцах этой области и суставной капсуле коленного сустава.
3) Прободающие артерии, аа. perforantes, обычно три, отходят от глубокой артерии бедра на различномуровне и проходят на заднюю поверхность бедра у самой линии прикрепления к бедренной костиприводящих мышц.
Первая прободающая артерия начинается на уровне нижнего края гребенчатой мышцы; вторая отходит унижнего края короткой приводящей мышцы и третья — ниже длинной приводящей мышцы. Все три ветвипрободают приводящие мышцы у места их прикрепления к бедренной кости и, выйдя на заднююповерхность, кровоснаожают приводящие, полуперепончатую, полусухожильную мышцы, двуглавую мышцубедра и кожу этой области.
Вторая и третья прободающие артерии отдают небольшие ветви к бедренной кости — питающие бедроартерии, аа. nutriciae femaris.
4) Нисходящая коленная артерия, a. descendens genicularis, — довольно длинный сосуд, начинается чашеот бедренной артерии в приводящем канале, реже — от латеральной артерии, огибающей бедреннуюкость. Направляясь вниз, прободает вместе с подкожным нервом, n. saphenus, с глубины к поверхностисухожильную пластинку, идет позади портняжной мышцы, огибает внутренний мыщелок бедра изаканчивается в мышцах этой области и суставной капсуле коленного сустава.
Подколенная артерия, a. poplitea, является непосредственным продолжением бедренной артерии. Начинается на уровне нижнего отверстия приводящего канала, ложится под полуперепончатой мышцей и идет по дну подколенной ямки, прилегая сначала к подколенной поверхности бедренной кости и далее к суставной капсуле коленного сустава, а в нижнем ее отделе — к подколенной мышце. Подколенная артерия имеет направление сначала вниз и несколько латерально, а от середины подколенной ямки — почти отвесное.
Нижний отдел артерии проходит в щель между прикрывающими ее головками икроножной мышцы, а на уровне нижнего края подколенной мышцы артерия следует между ней и головками икроножной мышцы; под краем камбаловидной мышцы делится на заднюю большеберцовую артерию, a. tibialis posterior, и переднюю большеберцовую артерию, а. tibialis anterior.
Подколенная артерия, a. poplitea, является непосредственным продолжением бедренной артерии. Начинается на уровне нижнего отверстия приводящего канала, ложится под полуперепончатой мышцей и идет по дну подколенной ямки, прилегая сначала к подколенной поверхности бедренной кости и далее к суставной капсуле коленного сустава, а в нижнем ее отделе — к подколенной мышце. Подколенная артерия имеет направление сначала вниз и несколько латерально, а от середины подколенной ямки — почти отвесное.
Нижний отдел артерии проходит в щель между прикрывающими ее головками икроножной мышцы, а на уровне нижнего края подколенной мышцы артерия следует между ней и головками икроножной мышцы; под краем камбаловидной мышцы делится на заднюю большеберцовую артерию, a. tibialis posterior, и переднюю большеберцовую артерию, а. tibialis anterior.
От подколенной артерии отходит ряд ветвей.
1. Латеральная верхняя коленная артерия, a. superior lateralis genus, идет кнаружи под двуглавую мышцубедра и, направляясь над латеральным мыщелком, распадается на более мелкие ветви, принимающиеучастие в образовании коленной суставной сети.
2. Медиальная верхняя коленная артерия, a. superior medialis genus, направляется кпереди подсухожилиями полуперепончатой и большой приводящей мышц, над медиальным мыщелком и, огибая свнутренней стороны бедренную кость, принимает участие в образовании коленной суставной сети.
3. Средняя коленная артерия, а. media genus, направляется от подколенной артерии кпереди, над косойподколенной связкой прободает капсулу коленного сустава и отдает ряд ветвей к синовиальной оболочкесустава и крестообразным связкам.
4. Латеральная нижняя коленная артерия, a. inferior lateralis genus, начинается от самого дистальногоотдела подколенной артерии, проходит под латеральной головкой икроножной мышцы и двуглавой мышцейбедра, огибает коленный сустав выше головки малоберцовой кости в, выйдя на переднюю поверхностьколена, принимает участие в образовании коленной суставной сети.
5. Медиальная нижняя коленная артерия, a. inferior medialis genus, проходит под медиальную головкуикроножной мышцы и огибает медиальную периферию коленного сустава, залегая под большеберцовойколлатеральной связкой. Ветви артерии входят в состав сети коленного сустава.
6. Икроножные артерии, аа. surales, всего две (иногда больше), отходят от задней поверхности подколеннойартерии и, распадаясь на ряд более мелких ветвей, кровоснабжают проксимальные отделы трехглавой иподошвенной мышц голени и кожу голени.
От подколенной артерии отходит ряд ветвей.
1. Латеральная верхняя коленная артерия, a. superior lateralis genus, идет кнаружи под двуглавую мышцубедра и, направляясь над латеральным мыщелком, распадается на более мелкие ветви, принимающиеучастие в образовании коленной суставной сети.
2. Медиальная верхняя коленная артерия, a. superior medialis genus, направляется кпереди подсухожилиями полуперепончатой и большой приводящей мышц, над медиальным мыщелком и, огибая свнутренней стороны бедренную кость, принимает участие в образовании коленной суставной сети.
3. Средняя коленная артерия, а. media genus, направляется от подколенной артерии кпереди, над косойподколенной связкой прободает капсулу коленного сустава и отдает ряд ветвей к синовиальной оболочкесустава и крестообразным связкам.
4. Латеральная нижняя коленная артерия, a. inferior lateralis genus, начинается от самого дистальногоотдела подколенной артерии, проходит под латеральной головкой икроножной мышцы и двуглавой мышцейбедра, огибает коленный сустав выше головки малоберцовой кости в, выйдя на переднюю поверхностьколена, принимает участие в образовании коленной суставной сети.
5. Медиальная нижняя коленная артерия, a. inferior medialis genus, проходит под медиальную головкуикроножной мышцы и огибает медиальную периферию коленного сустава, залегая под большеберцовойколлатеральной связкой. Ветви артерии входят в состав сети коленного сустава.
6. Икроножные артерии, аа. surales, всего две (иногда больше), отходят от задней поверхности подколеннойартерии и, распадаясь на ряд более мелких ветвей, кровоснабжают проксимальные отделы трехглавой иподошвенной мышц голени и кожу голени.
Передняя большеберцовая артерия, а.tibialis anterior, отойдя отподколенной артерии, направляется вперед, прободает в проксимальном отделе межкостную перепонку ивыходит па переднюю поверхность голени.
Здесь она идет по передней поверхности межкостной перепонки в сопровождении двух вен и глубокогомалоберцового нерва, n. peroneus profundus, который сначала следует латерально, а затем пересекает ееи залегает медиально, направляясь вниз. В верхней трети голени артерия лежит в глубине между m. tibialisanterior и m. extensor digitorum longus, а начиная с середины голени — между m. tibialis anterior и m. extensorhallucis longus.
Передняя большеберцовая артерия, а.tibialis anterior, отойдя отподколенной артерии, направляется вперед, прободает в проксимальном отделе межкостную перепонку ивыходит па переднюю поверхность голени.
Здесь она идет по передней поверхности межкостной перепонки в сопровождении двух вен и глубокогомалоберцового нерва, n. peroneus profundus, который сначала следует латерально, а затем пересекает ееи залегает медиально, направляясь вниз. В верхней трети голени артерия лежит в глубине между m. tibialisanterior и m. extensor digitorum longus, а начиная с середины голени — между m. tibialis anterior и m. extensorhallucis longus.
На своем пути передняя большеберцовая артерия отдает ряд ветвей.
1. Задняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens tibialis posterior, непостоянная, берет начало отпередней большеберцовой артерии на задней поверхности голени и направляется кверху под подколеннуюмышцу, к коленному суставу, принимает участие в образовании коленной суставной сети.
2. Передняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens tibialis anterior, отходит от переднейбольшеберцовой артерии тотчас после того, как последняя проходит через межкостную перепонку напереднюю поверхность голени. Направляется вверх, проникает через толщу передней большеберцовоймышцы, проходит на переднюю поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости, анастомозируя,как и предыдущая артерия, с латеральными и медиальными верхней и нижней коленными артериями иветвями средней коленной артерии; принимает участие в образовании коленной суставной сети.
3. Латеральная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris anterior lateralis, отходит тотчас проксимальнееголеностопного сустава; идет подсухожилием по длинному разгибателю пальцев кнаружи, на переднююповерхность латеральной лодыжки, где принимает участие в образовании латеральной лодыжковой сети,rete malleolare laterale. По пути анастомозирует с r. perforans и rr. malleolares laterales (от a. fibularis), отдаваяпри этом несколько мелких ветвей к голеностопному суставу.
4. Медиальная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris anterior medialis, отходит от переднейбольшеберцовой артерии на том же уровне, что и предыдущая. Направляясь медиально, проходит подсухожилием m. tibialis anterior на переднюю поверхность медиальной лодыжки и принимает участие в образовании лодыжковой сети
5. Тыльная артерия стопы, а. dorsalis pedis, является продолжением передней большеберцовой артерии.Выходит из-под retinaculum mm. extensorum inferius и направляется вперед по тылу стопы, располагаясьмежду m. extensor hallucis longus и m. etensor hallucis brevis. Достигнув межкостного промежутка между I и IIплюсневыми костями, делится на глубокую подошвенную артерию, a. plantaris profundus, и первую тыльную
На своем пути передняя большеберцовая артерия отдает ряд ветвей.
1. Задняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens tibialis posterior, непостоянная, берет начало отпередней большеберцовой артерии на задней поверхности голени и направляется кверху под подколеннуюмышцу, к коленному суставу, принимает участие в образовании коленной суставной сети.
2. Передняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens tibialis anterior, отходит от переднейбольшеберцовой артерии тотчас после того, как последняя проходит через межкостную перепонку напереднюю поверхность голени. Направляется вверх, проникает через толщу передней большеберцовоймышцы, проходит на переднюю поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости, анастомозируя,как и предыдущая артерия, с латеральными и медиальными верхней и нижней коленными артериями иветвями средней коленной артерии; принимает участие в образовании коленной суставной сети.
3. Латеральная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris anterior lateralis, отходит тотчас проксимальнееголеностопного сустава; идет подсухожилием по длинному разгибателю пальцев кнаружи, на переднююповерхность латеральной лодыжки, где принимает участие в образовании латеральной лодыжковой сети,rete malleolare laterale. По пути анастомозирует с r. perforans и rr. malleolares laterales (от a. fibularis), отдаваяпри этом несколько мелких ветвей к голеностопному суставу.
4. Медиальная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris anterior medialis, отходит от переднейбольшеберцовой артерии на том же уровне, что и предыдущая. Направляясь медиально, проходит подсухожилием m. tibialis anterior на переднюю поверхность медиальной лодыжки и принимает участие в образовании лодыжковой сети
5. Тыльная артерия стопы, а. dorsalis pedis, является продолжением передней большеберцовой артерии.Выходит из-под retinaculum mm. extensorum inferius и направляется вперед по тылу стопы, располагаясьмежду m. extensor hallucis longus и m. etensor hallucis brevis. Достигнув межкостного промежутка между I и IIплюсневыми костями, делится на глубокую подошвенную артерию, a. plantaris profundus, и первую тыльную
Задняя большеберцовая артерия, а.tibialis posterior, является ветвью подколенной артерии. Она следуем вниз по задней поверхности голени, залегая позади камбаловидной мышцы и впереди задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Артерия сопровождается двумя одноименными венами, а непосредственно латерально к ней прилегает большеберцовый нерв, п. tibialis.
Задняя большеберцовая артерия, а.tibialis posterior, является ветвью подколенной артерии. Она следуем вниз по задней поверхности голени, залегая позади камбаловидной мышцы и впереди задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Артерия сопровождается двумя одноименными венами, а непосредственно латерально к ней прилегает большеберцовый нерв, п. tibialis.
В верхней трети голени от a. tibialis posterior отходит небольшой стволик, входящий в питательное отверстиебольшеберцовой кости и кровоснабжающий ее,— питающая бодьшеберцовую кость артерия, a, nutriciatibiae. Направляясь вниз и несколько в медиальную сторону, задняя большеберцовая артерия достигаетмедиальной лодыжки, которую огибает сзади на середине расстояния между ней и краем пяточногосухожилия. Здесь артерия отделена от заднего края медиальной лодыжки сухожилиями заднейбольшеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и расположена между листками удерживателясухожилий сгибателей, отделяющими ее от длинного сгибателя большого пальца стопы. Пройдя подretinaculum mm. flexorum и далее под проксимальным участком m. abductor hallucis, артерия переходит наподошвенную поверхность стопы и делится здесь под верхним краем m. abductor hallucis или еще подretinaculum mm. flexorum на две ветви: латеральную подошвенную артерию, и. plantaris lateralis, имедиальную подошвенную артерию, a. plantaris medialis.
В верхней трети голени от a. tibialis posterior отходит небольшой стволик, входящий в питательное отверстиебольшеберцовой кости и кровоснабжающий ее,— питающая бодьшеберцовую кость артерия, a, nutriciatibiae. Направляясь вниз и несколько в медиальную сторону, задняя большеберцовая артерия достигаетмедиальной лодыжки, которую огибает сзади на середине расстояния между ней и краем пяточногосухожилия. Здесь артерия отделена от заднего края медиальной лодыжки сухожилиями заднейбольшеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев и расположена между листками удерживателясухожилий сгибателей, отделяющими ее от длинного сгибателя большого пальца стопы. Пройдя подretinaculum mm. flexorum и далее под проксимальным участком m. abductor hallucis, артерия переходит наподошвенную поверхность стопы и делится здесь под верхним краем m. abductor hallucis или еще подretinaculum mm. flexorum на две ветви: латеральную подошвенную артерию, и. plantaris lateralis, имедиальную подошвенную артерию, a. plantaris medialis.
На тыле стопы проходит a. dorsalis pedis, тыльная артерия стопы, которая
На тыле стопы проходит a. dorsalis pedis, тыльная артерия стопы, которая
Кроме 2-3 кожных веточек, разветвляющихся в коже тыла и медиальной стороны стопы, тыльная артерия стопы отдает следующие ветви:
Аа. tarseae mediates, медиальные предплюсневые артерии, - к медиальному краю стопы.
A. tarsea lateralis, латеральная предплюсневая артерия; отходит в латеральную сторону и своим концом сливается со следующей ветвью артерии стопы, именно с дугообразной артерией.
A. arcuata, дугообразная артерия, отходит против медиальной клиновидной кости, направляется в латеральную сторону по основаниям плюсневых костей и анастомозирует с латеральными предплюсневой и подошвенной артериями; дугообразная артерия отдает кпереди три аа. metatarseae dorsales - вторую, третью и четвертую, направляющиеся в соответственные межкостные плюсневые промежутки и делящиеся каждая на две аа. digitales dorsales к обращенным друг к другу сторонам пальцев; каждая из плюсневых артерий отдает прободающие ветви, передние и задние, проходящие на подошву. Часто a. arcuata выражена слабо и заменяется a. metatarsea lateralis, что важно учитывать при исследовании пульса на артериях стопы при эндартериите.
A. metatarsea dorsalis prima, первая тыльная плюсневая артерия, представляет одну из двух конечных ветвей тыльной артерии стопы, идет к промежутку между I и II пальцами, где делится на две пальцевые ветви; еще ранее деления отдает ветвь к медиальной стороне большого пальца.
Ramus plantaris profundus, глубокая подошвенная ветвь, вторая, более крупная из конечных ветвей, на которые делится тыльная артерия стопы, уходит через первый межплюсневой промежуток на подошву, где она участвует в образовании подошвенной дуги, arcus plantaris.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ - наиболее распространённое хроническое заболевание, артерий нижних конечностей. Клинические проявления
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ - наиболее распространённое хроническое заболевание, артерий нижних конечностей. Клинические проявления
В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Последующее разрастание в области поражения сосудистой ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению просвета сосуда.
У 60 - 80 % больных одновременно с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей диагностируются тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, болезни почек, печени, злокачественные опухоли
Хроническая, медленно нарастающая недостаточность кровообращения тканей нижних конечностей, питаемых через поражённую
Хроническая, медленно нарастающая недостаточность кровообращения тканей нижних конечностей, питаемых через поражённую
Чаще всего при облитерирующем атеросклерозе поражается бедренная артерия. Окклюзия обычно возникает
Чаще всего при облитерирующем атеросклерозе поражается бедренная артерия. Окклюзия обычно возникает
Глубокая артерия бедра, которая кровоснабжает бедро и имеет коллатерали с подколенной артерией, чаще бывает стенозирована в начальном отделе, тогда как дистальная её часть обычно свободна от атеросклеротических бляшек.
Согласно классификации А. В. Покровского, в основе выделения четырех стадий недостаточности
Согласно классификации А. В. Покровского, в основе выделения четырех стадий недостаточности
I стадия — появление болей в конечности при ходьбе на расстояние более 1 км.
II стадия: а) появление болей при ходьбе на расстояние более 200 м;
б) появление болей при ходьбе на расстояние до 200 м.
III стадия — появление болей в конечностях в покое или при ходьбе на расстояние менее 25 м.
IV стадия — наличие язвенно-некротических изменений в тканях.
По Фонтане выделяют четыре стадии ишемии нижних конечностей:
I степень (начальных проявлений окклюзии) —
По Фонтане выделяют четыре стадии ишемии нижних конечностей:
I степень (начальных проявлений окклюзии) —
II стадия (недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке) — проявляется симптомом перемежающейся хромоты (claudicatio intermitens).
III стадия (недостаточность кровообращения в покое) основным симптомом является постоянная боль в конечностях, в том числе и в ночное время.
IV стадия — выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язва, некроз, гангрена)
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время различают четыре основных механизма, способных вызвать типичные
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время различают четыре основных механизма, способных вызвать типичные
Нарушению липидного обмена в патогенезе атеросклероза отводится ведущая роль. В его основе лежит изменение состава плазмы крови- гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия и нарушение проницаемости артериальной стенки.
Факторами риска развития атеросклероза являются:
Курение.
Сахарный диабет.
Артериальная гипертензия.
Нарушения липидного обмена (чаще всего
Факторами риска развития атеросклероза являются:
Курение.
Сахарный диабет.
Артериальная гипертензия.
Нарушения липидного обмена (чаще всего
Инсульты и сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе.
Патоморфологические стадии атеросклероза.
I степень. Доклинический период болезни. В артериях на неизменённой интиме
Патоморфологические стадии атеросклероза.
I степень. Доклинический период болезни. В артериях на неизменённой интиме
II степень. Слабо выраженный атеросклероз. На неизменённой интиме, кроме выраженного липоидоза, наблюдают редкие мелкие фиброзные и атероматозные бляшки.
III степень. Значительно выраженный атеросклероз. Кроме липоидоза в артериях на утолщённой волнистой и деформированной интиме содержится большое количество мелких и крупных, сливающихся фиброзных и атероматозных бляшек, атерокальциноз.
IV степень. Резко выраженный атеросклероз. На утолщённой и деформированной бугристой интиме аорты, коронарных и других артерий многочисленные фиброзные и атероматозные бляшки с кальцинозом; часть их изъязвлена.
Клиническая картина зависит от стадии заболевания: Стадия 1- функциональной компенсации. Больные
Клиническая картина зависит от стадии заболевания: Стадия 1- функциональной компенсации. Больные
Стадия 2- субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. Она возникает уже после преодоления расстояния более 200 м (2а стадия) или до 200 м (2б стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретают матовую или бурую окраску. Нарушается и рост на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.
Стадия 3- декомпенсации. В пораженной конечности появляются боли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-20 м.Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется покраснение кожы, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы.
Стадия 4- деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены.
КЛИНИКА
Один из наиболее характерных симптомов заболевания артерий-перемежающаяся хромота. Больные отмечают быструю
Один из наиболее характерных симптомов заболевания артерий-перемежающаяся хромота. Больные отмечают быструю
Симптомы которые возникают дистальнее места расположения окклюзии сосуда: при окклюзии подвздошной артерии больные ощущают дискомфорт в бедре или ягодице, при окклюзии бедренной артерии боль возникает в области икроножной мышцы, при окклюзии нижележащих артерий боли возникают в стопе. Пульс дистальнее места поражения обычно ослаблен или отсутствует, а также может исчезать после физической нагрузки.
Другие симптомы атеросклеротической окклюзии нижних конечностей: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижних конечностей в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.
Отсутствие дискомфорта в покое означает, что степень ишемии конечности почти незначительная и напротив, выраженный дискомфорт в конечности, при отсутствии физической нагрузки свидетельствует о глубоких нарушения кровообращения, при этом боли в покое подтверждают декомпенсацию артериального кровотока. Пациенты отмечают интенсивную боль, обжигающую или колющую, обычно в дистальной части ноги и своде стопы, обостряющуюся в положении лёжа (иногда невозможно уснуть). Облегчение приносит вынужденное опущенное положение ноги.
Диагноз ставится на основании:
Жалоб
Анамнеза
Осмотра больного (При хронической ишемии
Диагноз ставится на основании:
Жалоб
Анамнеза
Осмотра больного (При хронической ишемии
Пальпации: отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре – на поражение подвздошных артерий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию обнаружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85% больных облитерирующим атеросклерозом пульс не определяется на подколенной артерии, а у 30% - и на бедренной артерии. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15%) может быть изолированное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма).
Аускультации: всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.
ДИАГНОСТИКА
Инструментальные методы исследования
Доплеровское исследование
Дуплексное исследование
Термография
Реовазография. По реовазограмме
Инструментальные методы исследования
Доплеровское исследование
Дуплексное исследование
Термография
Реовазография. По реовазограмме
Оценка состояния периферических артерий возможна и также при ангиографии с цифровой обработкой и чрезкожной артериальной ангиографии.
Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения проводится путём введения рентгеноконтрастного вещества в крупную вену. Метод не требует пункции артерии и может быть применён в амбулаторных условиях. К недостаткам относится невысокая разрешающая способность и необходимость увеличения объёма вводимого контрастного вещества.
Артериальная ангиография с цифровой обработкой. Используют ту же технику, что и при внутривенной ангиографии, но контрастное вещество вводят в поражённую артерию. Возможно получение чёткого изображения с помощью небольшого количества контрастного вещества. При исследовании пациент испытывает минимальный дискомфорт. Малое количество вводимого контраста позволяет, при необходимости, повторить инъекцию. Однако, метод требует пункции артерии, что несколько усложняет исследование.
Обычная артериография позволяет получить большие снимки с чётко видимой исследуемой зоной. Недостатки: возможно возникновение серьёзных осложнений (острой почечной недостаточности и острой дегидратации, острой артериальной окклюзии, ложной аневризмы, аллергических реакций).
Транслюмбальная аортография - пункция аорты длинной иглой, введенной в поясничной области. Показания: данное исследование проводят при наличии противопоказаний к катетеризации бедренных артерий (отсутствие пульсаций, грубый стеноз артерий) или артерий верхних конечностей. Наиболее частое осложнение - образование забрюшинных гематом.
О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют и функциональные пробы:
Проба
О нарушении артериального кровообращения в конечности свидетельствуют и функциональные пробы:
Проба
Проба С. Самуэлса (S. Samuels, 1929 г.). В основе этой пробы
Проба С. Самуэлса (S. Samuels, 1929 г.). В основе этой пробы
Проба Гольдфламма (Goldflamm, 1910 г.) производится по такой же методике, как
Проба Гольдфламма (Goldflamm, 1910 г.) производится по такой же методике, как
Проба Д.И. Панченко (1937 г.). Больному в положении сидя предлагают положить
Проба Д.И. Панченко (1937 г.). Больному в положении сидя предлагают положить
Дифференциальная диагностика.
Проводится прежде всего с облитерирующим эндартериитом, диабетической ангиопатией, воспалением
Дифференциальная диагностика.
Проводится прежде всего с облитерирующим эндартериитом, диабетической ангиопатией, воспалением
Лечение Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей проводится в
Лечение Консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей проводится в
Показания к оперативному лечению - выраженная перемежающаяся хромота ( 200 м
Показания к оперативному лечению - выраженная перемежающаяся хромота ( 200 м
ЛЕЧЕНИЕ.
На первых этапах лечения рекомендуют занятия физкультурой, диету, прекратить курение. Необходимо
ЛЕЧЕНИЕ.
На первых этапах лечения рекомендуют занятия физкультурой, диету, прекратить курение. Необходимо
Наибольшее признание для лечения перемежающейся хромоты получил пентоксифиллин (трентал). Препарат снижает вязкость крови и повышает эластичность эритроцитов, тем самым увеличивая кровоток в микроциркуляторном русле.
Полный объём консервативных мероприятий принципиально идентичен лечению облитерирующего эндартериита и приведен в соответствующем разделе данной лекции.
Малоинвазивные методы ликвидации атеросклеротических бляшек.
1. Артериальная дилятация области стеноза посредством раздувания баллоновидного катетера - неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеросклеротических бляшек. Может быть использован на большинстве артерий конечностей.
2. Атерэктомические катетеры позволяют удалять бляшки из поражённых артерий и восстанавливать дистальный кровоток.
3. Лазеры используют для реканализации поражённого сосуда с последующим его расширением с помощью баллонного или атерэктомического катетера.
4. Возможна роторная дилятация, когда бляшку, окклюзирующую участок артерии, “высверливают” роторным катетером.
Хирургическое лечение.
У большинства больных с атеросклерозом показана реваскуляризация поражённых артерий, поскольку
Хирургическое лечение.
У большинства больных с атеросклерозом показана реваскуляризация поражённых артерий, поскольку
Способы хирургического лечения.
Бедренно-подколенное шунтирование с использованием аутогенной большой подкожной вены - основной метод оперативного вмешательства. Аутотрансплантат из большой подкожной вены всегда вшивают в “перевёрнутом” положении для того, чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. Если вены нет или они непригодны для шунтирования, применяют искусственные протезы.
Хотя отдельные результаты при использовании искусственных протезов вполне удовлетворительны, по сравнению с венами они не так надёжны;
Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65-80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев;
Основная причина смерти после операции - инфаркт миокарда. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.
Бедренно-большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют два вида оперативных
Бедренно-большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют два вида оперативных
а) аутотрансплантат из большой подкожной вены вшивают в “перевёрнутом” положении;
б) вену оставляют в ложе, но её клапаны делают несостоятельными (техника Tu situ).
Оба способа позволяют получить хорошие результаты.
Профундопластика - восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра. При правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению язв. Метод применяют у больных с повышенным риском окклюзии бедренной артерии и выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводить под местной анестезией.
Поясничная симпатэктомия показана больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции. После шунтирующих операций поясничную симпатэктомию выполняют редко.
Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, с небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3.
Данная процедура редко показана у больных сахарным диабетом, так как у многих из них происходит “аутосимпатэктомия”.
Удаляют симпатические ганглии на уровне L2, L3, L4. Симпатэктомию можно также выполнить путём чрезкожного введения в узлы раздражающего вещества (спирт, новокаин).
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ.
Синонимы: облитерирующий тромбангиит (США, Англия, Италия), тромбангиоз, эндартериоз.
Заболевание возникает преимущественно
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ.
Синонимы: облитерирующий тромбангиит (США, Англия, Италия), тромбангиоз, эндартериоз.
Заболевание возникает преимущественно
Этиология
Для возникновения и развития заболевания имеют значение многие факторы, которые
Этиология
Для возникновения и развития заболевания имеют значение многие факторы, которые
Гиперчувствительность к никотину считается причиной возникновения и развития эндартериита. Однако прямых доказательств роли курения, как причины эндартериита нет, так как среди заболевших наблюдаются больные никогда некурившие. Роль же никотина в прогрессировании заболевания не вызывает сомнений. Поэтому прекращение курения обязательное условие лечения.
Длительное повторное охлаждение, особенно во влажной среде, считают важным патогенетическим фактором.
Аллергическая теория объясняет облитерацию и тромбоз сосудов аутоиммунными реакциями связанными с сенсибилизацией стенки вследствие охлаждения, травмы, воздействия химических и лекарственных веществ. Это предположение подтверждает наличие в крови больных высокого титра антисосудистых антител.
Неврогенная теория: Были выявлены дегенеративные воспалительные изменения в симпатических нервах и ганглиях, что являлось причиной длительного спазма сосудов. Предложенные операции на вегетативной нервной системе имеют несомненный терапевтический эффект.
Роль эндокринных факторов, в частности, гиперфункция надпочечников, впервые была отмечена в
Роль эндокринных факторов, в частности, гиперфункция надпочечников, впервые была отмечена в
Рассмотренные теории свидетельствуют о многообразии патогенетических механизмов в развитии заболевания. Для эндартериита характерен восходящий тип развития облитерации сосудов конечности - от дистальных отделов артериального русла к проксимальным. Поражение сосудов при эндартериитах носит сегментарный характер, то-есть участки полной облитерации просвета сосудов чередуются с сегментами сосудов с сохранившимся просветом. В просветах поражённых сосудов находят белый организованный тромб, состоящий из клеточных элементов.
В раннем периоде заболевания процесс носит воспалительный характер и развивается как панартериит дистальных сосудов. В остром периоде возникает отёк адвентиции сосудов, который сопровождается клеточной инфильтрацией, где преобладают процесс продуктивного воспаления, который выражается в фиброзных изменениях в артериях малого диаметра.
Клиника.
Начальные симптомы хронической ишемии конечности характеризуются симптомами недостаточности кожного кровотока: изменение
Клиника.
Начальные симптомы хронической ишемии конечности характеризуются симптомами недостаточности кожного кровотока: изменение
Следующий важный симптом -симптом преходящей ишемии нижних конечностейпроявляется прерывистой ходьбой (перемежающаяся хромота). Больной вынужден останавливаться из-за появления сильной боли. Спустя несколько секунд или минут боль проходит, и больной может пройти такое же расстояние, затем снова появляется боль. Боль возникает в различных мышцах в зависимости от локализации и протяжённости артериальной окклюзии.
Так при окклюзии артерий стоп и нижней трети голени она появляется в области подошвы и тыла стопы, при окклюзии подколенной и бедренной артерии - в икроножных мышцах. Появление боли объясняется накоплением в мышцах продуктов метаболизма и ацидозом вследствие недостатка кислорода, что взывает раздражение нервных окончаний.
Постоянная боль или “боль покоя” возникает при выраженной недостаточности кровоснабжения конечности.
При заболеваниях сосудов нижних конечностей вначале возникает слабая боль, ощущение онемения
При заболеваниях сосудов нижних конечностей вначале возникает слабая боль, ощущение онемения
Деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности являются конечным выражением тяжёлой ишемии тканей. Они проявляются очагами некрозов, трофическими язвами, гангренами пальцев или стопы.
Некротические изменения в начале заболевания появляются на пальцах, чаще на большом, предшествует характерная пятнистая синева кожи. Эти изменения могут проявляться спонтанно, однако, чаще непосредственной причиной некрозов являются незначительные ушибы, потёртости, ожог грелкой, повреждения кожи при срезании ногтей. Язвенно-некротический и гангренный процесс чаще имеет вялое течение со слабо выраженной тенденцией к ограничению. Гангрена, осложнённая лимфангоитом и лимфаденитом, отличается очень сильной невыносимой болью, доводящей больного до иступления.
ДИАГНОСТИКА
Цель - установить характер патологии, её локализацию, протяженность оклюзионного поражения и
ДИАГНОСТИКА
Цель - установить характер патологии, её локализацию, протяженность оклюзионного поражения и
Жалобы и анамнез - типичным признаком недостаточности артериального кровообращения является симптом перемежающейся хромоты. При лёгкой степени нарушения кровообращения больные отмечают зябкость конечности, парестезии, изменение цвета и температуры кожи.
Важно выявить факторы риска заболевания: курение, переохлаждение, а также данные об эффективности применяемых ранее методов лечения.
При осмотре обнаруживаются изменения цвета кожи, трофические нарушения и отёк, изменения её толщины, состояние ногтей и волос, наполнение поверхностных вен (в случаях спастического состояния капилляров цвет кожи синюшный или бледный; в конечных стадиях кожа из за пареза капилляров приобретает красно-фиолетовый цвет).
Пальпация - определение пульса артерий является обязательным клиническим исследованием. Пульсацию исследуют на симметричных участках, на обоих нижних конечностях, что позволяет обнаружить разницу в степени наполнения и напряжения пульса. Оценка пульса следующая: 1) отчётливая; 2) ослабленная; 3) отсутствие пульсации. Исследование периферического пульса позволяет определить уровень непроходимости артерий.
Температура кожи определяется на симметричных участках обеих конечностей и отличается субъективизмом.
Аускультация сосудов: выявление систолического шума над артерией является показателем стеноза или аневризматического расширения сосудов, при эндартериите встречается на часто.
Функциональные пробы при ишемии:
Проба Ратшова (1959 г.) характеризует степень кровоснабжения дистальных
Функциональные пробы при ишемии:
Проба Ратшова (1959 г.) характеризует степень кровоснабжения дистальных
Проба М. Лайнель-Лавастина (М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояние капиллярной
Проба М. Лайнель-Лавастина (М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояние капиллярной
Проба Л. Мошковича (L. Moskowiez, 1907 г.). В положении больного на
Проба Л. Мошковича (L. Moskowiez, 1907 г.). В положении больного на
Симптом В.А. Оппеля - стопа пораженной конечности у больных облитерирующими
Симптом В.А. Оппеля - стопа пораженной конечности у больных облитерирующими
Симптом прижатия пальца - при сдавливании концевой фаланги 1-го пальца стопы в передне-заднем направлении 5-10 секунд. В норме бледность сразу сменяется обычным цветом кожи. При ишемии бледность сохраняется более 10 секунд.
ЛЕЧЕНИЕ.
По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем
ЛЕЧЕНИЕ.
По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем
Консервативное лечение:
I. Лечение методом Вишневского - основан на том, что применение новокаина ведёт к прерыву дуги в первую очередь в очаге поражения (принцип доминанты) т.е., где нервные элементы находятся в состоянии патологического раздражения (А.А. Вишневский).
II.Сосудорасширяющие препараты:
III.Препараты нормализующие нейротрофические и обменные процессы:
IV.Препараты нормализующие гемокоагуляцию:
Синдром Лериша
Синдром Лериша
Синдром Лериша — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации
Синдром Лериша — совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации
Этиология разнообразна. Наблюдаются как врожденные, так и приобретенные окклюзии аортоподвздошного отдела
Этиология разнообразна. Наблюдаются как врожденные, так и приобретенные окклюзии аортоподвздошного отдела
Патогенез нарушения кровообращения обусловлен степенью и протяженностью окклюзии аорты и подвздошных артерий, что резко уменьшает объем кровотока в органы таза и нижние конечности. Поэтому на первых этапах заболевания ишемия возникает во время функциональной нагрузки, а при прогрессировании процесса — и в покое. Ведущее проявление заболевания — снижение перфузионного давления в дистальном сосудистом русле и нарушение микроциркуляции, а затем и обменных процессов в тканях. В компенсации нарушений гемодинамики большое значение имеет развитие коллатерального кровообращения.
При синдроме Лериша, обусловленном атеросклерозом, максимальные изменения наблюдаются в области бифуркации
При синдроме Лериша, обусловленном атеросклерозом, максимальные изменения наблюдаются в области бифуркации
Клиническая картина зависит от протяженности поражения и степени развития коллатерального кровообращения. По классификации А.В. Покровского (1979) различают 4 степени ишемии: I — начальные проявления; IIA — появление перемежающейся хромоты через 200—500 м ходьбы; IIБ — появление перемежающейся хромоты менее чем через 200 м ходьбы; III — боли менее чем через 25 м ходьбы или в покое; IV — наличие язвенно-некротических изменений.
Первым симптомом синдрома Лериша обычно являются боли, которые возникают в икроножных мышцах
Первым симптомом синдрома Лериша обычно являются боли, которые возникают в икроножных мышцах
Диагноз синдрома Лериша в большинстве случаев устанавливают на основании осмотра, пальпации и
Диагноз синдрома Лериша в большинстве случаев устанавливают на основании осмотра, пальпации и
С помощью инструментальных методов исследования — ультразвуковой флуометрии, реовазографии, плетизмографии, сфигмографии — оценивают снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Определение мышечного кровотока по клиренсу 133Хе выявляет его снижение, особенно резко при пробе с физической нагрузкой. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить характер кровотока по бедренным и подколенным артериям. Важным показателем является лодыжечный индекс (отношение АД на стопе к АД на лучевой артерии), который в норме равен 1,1—1,2. При индексе менее 0,8 появляются признаки перемежающейся хромоты, а менее 0,3 — язвенно-некротические изменения.
Топическую картину поражения можно установить с помощью ангиографии радионуклидной, дигитальной субтракционной и рентгеноконтрастной ангиографии. Из методов рентгеноконтрастного исследования предпочтение отдают транслюмбальной пункционной аортографии, при которой можно получить изображение не только аорты, но и дистального сосудистого русла конечностей. С помощью аортографии выявляют локализацию и протяженность поражения.
Дифференциальный диагноз проводят с облитерирующим эндартериитом и пояснично-крестцовым радикулитом. При облитерирующем эндартериите поражаются сосуды голени, пульсация бедренных артерий сохранена, отсутствует систолический шум над сосудами, возраст больных обычно меньше 30 лет. При пояснично-крестцовом радикулите имеется болевой синдром, который более выражен по наружной поверхности бедер и не связан с ходьбой, пульсация магистральных артерий сохранена и отсутствует сосудистый шум.