Дифференциальная диагностика ангин

Цель лекции:

Представить современный алгоритм лечебно диагностических мероприятий при синдроме «ангина»различной

Этиология тонзилитов
вирусная этиология -70-90%
бактериальная этиология -10 - 30%

До 3х лет
>

Этиология тонзилитов

Тонзиллит

Фарингит

Streptococcus pneumoniae

Moraxella Catarrhalis

Streptococcus viridans

Streptococcus pyogenes

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

+++

+++

+++

+++

++

++

+

+

+

+

++

++

Основные возбудители бактериальных инфекций верхних

Классификация ангин

По этиологии
- стрептококки
- стафилококки
- пневмококки и т.д.
По

По характеру воспалительных изменений лимфоидных образований

Экссудативная
Фолликулярная
Лакунарная
Некротическая
По тяжести
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
По частоте заболевания
Первичная
Повторная

Важно!

Не всем больным с ангиной(о.тонзиллитом) требуется назначение а/б
Важно!

71%

Назначение антибиотиков

необоснованное применения антибиотиков

Развитие резистентности к антибиотикам

Развитие осложнений (анафилактические реакции,

Осложнения стрептококковой ангины (> 80 заболеваний)

Острая ревматическая лихорадка(ОРЛ)
Постстрептококковый гломерулонефрит
Полиартрит
Системный васкулит
Инфекционно-аллергический миокардит
Отит
Перитонзиллярный абсцесс

Через 2-3 недели

СХЕМА ОПИСАНИЯ ЗЕВА БОЛЬНЫХ АНГИНАМИ

1. При осмотре больной рот открывает

СХЕМА ОПИСАНИЯ ЗЕВА БОЛЬНЫХ АНГИНАМИ

5. Отмечаются размеры миндалин: Условными ориентирами для

Размеры миндалин

СХЕМА ОПИСАНИЯ ЗЕВА БОЛЬНЫХ АНГИНАМИ

7. При описании налетов следует отметить:
расположение (в

Легкая форма ангины
- t° до 38 °С не > 2-3

Лабораторные данные

Лейкоциты 8-9 х109 клеток /л
СОЭ 12-15 мм/час
Сиаловые кислоты 190-210

Фолликулярная ангина – это гнойное расплавление фолликулов миндалин При этом

Среднетяжелая форма ангины
- t° 38,5 - 39 °С в

Лакунарная ангина

Гнойный налёт исходит из лакун и распространяется по поверхности миндалин;

Лакунарная ангина

Лабораторные данные

Лейкоциты 10-18 х109 клеток /л
СОЭ 15-20 мм/час
Сиаловые кислоты 200-280 ед.

Тяжелая форма ангины
-t˚> 39 ˚
-выраженная интоксикация
-постоянные боли в

Лабораторные данные

Лейкоциты 16-24 х109 клеток /л
СОЭ 18-30 мм/час
Сиаловые кислоты 260-360 ед.

При некротическом тонзиллите отмечается:
резкая болезненность при глотании,
грязно-серого цвета

Гнойно-некротическая ангина

Отличительные особенности стрептококкового тонзилита

Появление гнойных налетов на 3-4 день болезни
Яркая гиперемия слизистых. Четкая граница

Шкала МакАйзека

Экспресс-тест-системы (в мире > 180) выявление антигена группового полисахарида СГА
I-ое поколение

СТРЕПТАТЕСТ

Российская фармацевтическая компания SATIUS - эксклюзивный представитель французской фармацевтической компании

Экспресс-диагностика БГСА

Диагностическая ценность для стрептококкового тонзиллофарингита: чувствительность – 97,3%, специфичность

STREPTATEST®

Результат оценивается через 5-6 минут.
Даже бледная полоска трактуется, как положительный результат.
Положительный

Алгоритм диагностики и тактики лечения тонзиллофарингита

Жалобы на боль в горле

Оценка по

Симптоматическая и местная терапия при о. тонзиллитах сокращает срок течения заболевания

Антипиретики

Нельзя применять аспирин у детей (риск развития с-ма Рея)
Ибурофен (нурофен) оптимальная

Местное лечение ангины

Полоскание дезинфицирующими растворами
- р-р фурациллина 1:5000
- 2%

Местное лечение ангины

Хлорофиллипт - в 100 мл воды необходимо растворить 1

ВАЖНО!

Раствор должен быть как можно более свежим. Остатки от предыдущего полоскания

Применение местных антисептиков

Гексаспрей
Гексализ
Мирамистин
Грамицидин С
Стрепсилс
интенсив

ВАЖНО !

Применение
(резистентность БГСА 40%)

Не оправдано !

тетрациклинов

сульфаниламидов

котримоксазола
хлорамфеникола

(резистентность БГСА 60%)

Раннее назначение а/б показано:

При нарастании тяжести заболевания
При развитии осложнений
Абсолютные показания

Клинический эффект применения
пенициллинов оценивается на рубеже 48-72 часов
макролидов (азалидов) –

Пересмотр начальной антибиотикотерапии проводится при:
Отсутствии клинических признаков улучшения в

Бензатин бензилпенициллин показан при:

сомнительной исполнительности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков;
наличие

Ошибки терапии стрептококкового тонзиллита:

Ангина Симановского –Плаута-Венсана (5-8% всех ангин)

Этиология: ассоциация двух микроорганизмов: Borreli

Язвенно - некротическая ангина Симановского-Плаута-Венсана

Симптоматические тонзиллиты инфекционной природы

Аденовирусная инфекция
Ангинозно-бубонная форма туляремии
Ангинозно-септическая форма листериоза
Дифтерия зева
Инфекционный мононуклеоз
Кандидоз

Ангинозно-бубонная форма туляремии

Процесс всегда односторонний
Очень быстро на пораженной миндалине возникают некротические

Аденовирусные заболевания

Ринофарингит
Генерализованная лимфаденопатия
Фолликулярный конъюктивит

Грипп, парагрип и др. ОРЗ

Признаки поражения различных отделов респираторного тракта (ринит,

Инфекционный мононуклеоз

Сроки появления тонзиллита отстают от др. признаков инфекционного мононуклеоза
Лимфо -пролиферативный

Инфекционный мононуклеоз

Общий анализ крови
В первые дни болезни – лейкопения,

АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА ВЭБ:
VEA-ВИРУСА РАННИЙ АНТИГЕН;
VCA- ВИРУСА КАПСИДНЫЙ АНТИГЕН;
VNA- ВИРУСА НУКЛЕОЛЯРНЫЙ АНТИГЕН;

НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

СИНДРОМ СЫПИ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ МОНОНУКЛЕОЗЕ

Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил), амоксициллин

Этиотропная терапия

Подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ:
ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир,

Ангинозно-септическая форма листериоза

Листериозный тонзиллит протекает на фоне тяжелого общего (септического) состояния
Многообразие

Нет существенных отличий от стрептококкового тонзиллита

Выделение возбудителя из крови, СМЖ, смывов

Дифтерия – острое инфекционное заболевание,
характеризующееся фибринозным воспалением на
месте входных ворот, синдромом

Больная И., 20 лет, студентка, заболела остро, появились познабливание, слабость, головная

Классификация дифтерии зева

По типу:

1. Типичные
2. Атипичные
-катаральная
-бактерионосительство
- гипертоксическая (молниеносная)

Классификация дифтерии зева

По распространенности:

1. Локализованная :
-островчатая
-пленчатая
2. Распространенная(Налеты на миндалинах, дужках, языке,

По токсичности:

1. Нетоксические
2. Токсические
-субтоксическая
а) эдематозная (отек зева)
б) Морфановская (односторонний отек шеи)
-токсическая

Дифтерия зева

Катаральная форма
t° N или субфебрильная
Отсутствует боль в горле
Общее самочувствие не

Дифтерия

Локализованная дифтерия зева. Фибринозной пленкой покрыты только миндалины. Всасывание токсина

Пленчатая форма дифтерии
Несоответствие общего состояния изменениям в зеве
Отек миндалин
Фибринозные налеты, выходящие

Основные свойства дифтерийных налетов:

налет носит фибринозный характер (не растирается, помещённый в

Дифференциальная диагностика локализованной формы дифтерии со стрептококковой ангиной

Дифтерия

Распространение пленки при токсической дифтерии зева.
Пленка быстро распространяется за пределы

Кандидозная инфекция

ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуют рассасывать во рту по 1-2 таблетки с деквалиния хлоридом (Ларипронт

Кандидоз ротоглотки

Общее состояние страдает мало
t° нормальная или субфебрильная
Налет напоминает творожистую массу
После

Дифтерия

Токсическая дифтерия зева
При токсической дифтерии пленки бывают тонкими и

Дифтерия ротоглотки Токсическая форма III степени – «Перст судьбы»

Рис. Дифтерия ротоглотки Токсическая форма III степеи

Дифтерия

Критерии степеней
токсической дифтерии:
I степень

Токсическая дифтерия «Бычья» шея

До лечения

После лечения

Осложнения дифтерии – поражение надпочечников

При токсической форме дифтерии II –III степени в

Миокардит средней степени тяжести, возникающий на 2-3 неделе заболевания, отличается нарушением

Тяжелые миокардиты возникают рано, чаще на 4-5 день болезни и характеризуются

ЗЛОВЕЩАЯ ТРИАДА МОЛЧАНОВА

Рвота
Боли в животе
Ритм галопа
Чаще на 13-21 день

Осложнения дифтерии - нейропатии

I. Ранние поражения нервной системы с 3 по

Параличи при дифтерии

Признаки: слабость, парастезии, снижение рефлексов вплоть до арефлексии, атрофия

Продолжительность пареза мягкого неба составляет от 10-14 дней до 3-4 недель,(обратное

Осложнения со стороны почек при дифтерии

Токсический нефроз
(альбуминурия, цилиндрурия
(гиалиновые цилиндры))
Олигурия
ОПН

Микробиологические методы

I. Бактериологический метод (основной метод диагностики):
предварительный результат (через 24

Бактериологическое обследование

Бактериологическое обследование больных дифтерией проводится в день поступления в стационар

Принципы стационарного лечения больных дифтерией

Постельный режим
Диета полноценная (щадящая, полущадящая)
Специфическая

Сроки постельного режима и выписки из стационара больных дифтерией (в днях)

Патогенетическая терапия при дифтерии

Дезинтоксикационная инфузионная терапия (1-4 сутки болезни) – 5% глюкоза,

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ СЫВОРОТКИ

1. Сыворотка, предназначенная для введения, разводится в 100 раз

ТАКТИКА ВВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫМ СЫВОРОТКИ ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЕ
Туберкулиновым шприцем 0,1

Рекомендации по лечению

Схема введения ПДС при различных клинических формах дифтерии
(в

Сывороточная болезнь

возникает спустя 7 дней после введения ПДС. Появляется субфебрильная

Важно!

При тяжелых формах дифтерии летальность составляет 10-70%

паратонзилярный абсцес

паратонзилярный абсцес

Является осложнением хронического
тонзиллита, развивается вслед за его

Сифилис

Первичный сифилис
Одностороннее поражение
Увеличение л/у на стороне поражения, их плотность и безболезненность
Через

Скарлатина

Детский возраст
Гиперемия кожи
Мелкоточечная сыпь с характерной локализацией
Тахикардия
Рвота
«пылающий» зев
«малиновый язык»
Маска «Филатова»

Отличия скарлатинозной ангины

Яркая гиперемия зева с четкой границей по твердому и

Брюшной тиф, паратифы

Ангина Дюге
набухание небных миндалин и дужек
Образование мелких язвочек,
покрытых

Симптоматические тонзиллиты неинфекционной природы

Агранулоцитоз иммунный
Лучевая болезнь
Острые лейкозы
Цитостатическая болезнь
Алиментарно-токсическая алейкия
Решающее

Благодарю за внимание !

Хронический тонзиллит

Компенсированный
Декомпенсированный
Обострение на фоне переохлаждения, ОРЗ
В период ремиссии - субфебриллитет
Слабость, повышенная

Отличия обострения хронического тонзиллита от повторной ангины:

постепенное начало, вялое и относительно

Показания к оперативному вмешательству

Частые (2-4 раза в год) ангины, сопровождающиеся фебрильной

Лечение стрептококкового о.тонзиллита

Стартовые а/б препараты
Пенициллины
Бензилпенициллин в/м. Суточная доза 1,5-4 млн. ЕД

При непереносимости пенициллинов

макролиды (азалиды)
Азитромицин (Сумамед, Хемомицин) в дозировке 1 раз