Факторы риска венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов

и гонартрозом все чаще предпочтение отдается тотальному эндопротезированию сустава, поскольку этот метод позволяет эффективно восстановить нормальный объем движений и опорность конечности.
В мире проводится более 1,5 млн операций в год по тотальной замене коленных и тазобедренных суставов.

Ахтямов И.Ф. и др. // Вест. травматол. и ортопедии.- 2004.- №4.- С.29-34.
Дунай О.Г. и др. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2005.- №2.- С.44-48.
Машков В.М. и др. // Травматология и ортопедия России.- 2003.- № 2/3.- С. 7-9.

Тромбоз глубоких вен нижней конечности
при протезировании тазобедренного сустава - 40-50%
При протезировании коленного сустава - 60-70%
ТЭЛА в послеоперационном периоде - 1-4 %
Из них фатальные ТЭЛА - 20-25 %

- отсутствие во многих центрах
- сомнительность оценок составляет
не менее 20-40%
- риск применения контрастных веществ
- большие финансовые затраты
- не выявляет флотацию тромба
Цветное дуплексное сканирование
- является общепринятым тестом
диагностики ТГВ
- позволяет выявить флотацию тромба
- неинвазивно
- может быть неоднократно повторено

Ограничения методов скрининга ТГВ создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений

операций

Дней после
вмешательства

10

20

30

40

50

Развитие послеоперационного ТГВ и ТЭЛА

«малые»
ортопедические операции

«большие»
ортопедические операции

Monreal M et al. J Thromb Haemost. 2004; 2: 1892
Haentjens P et al. Hip International. 2001; 11: 25-36

Каплану-Майеру (M.Samama et al., 2001)

Рекомендуемые во многих отечественных публикациях и рекламных проспектах суточные дозы клексана 20 мг (2000 анти-Ха ед.) и фраксипарина 0,3 мл (2850 анти-Ха ед.) являются явно недостаточными.
Следует признать, что введение всех НМГ два раза в сутки должно быть признано предпочтительным (З.С.Баркаган, 2002)

тромбозов
Низкая эффективность профилактических доз антикоагулянтов

В – средний риск тромбозов
Достаточная эффективность антикоагулянтов

Необходимость выявления дополнительных факторов риска тромбоза

с ЭТБС
Венозный тромбоз развился у 21 пациента (14,7%)

Факторы уменьшающие риск тромботических осложнений:
Спинальная анестезия с послеоперационной эпидуральной анальгезией - в 4,2 раза в сравнении с ЭТН
Применение градуированной компрессии нижних конечностей с помощью компрессионных чулок с целью профилактики застоя крови в венах нижних конечностей в послеоперационном периоде - в 1,5 раза
Предоперационная заготовка аутокрови в сравнении с применением донорской эритроцитной массы - в 1,4 раза

за сеанс (1200 – 1500 мл)
- возможность хранения плазмы в течение года
- восстановление белка и факторов свертывания за 2-3 дня
- плазмаферез улучшает функциональную активность эндотелия
Проводилась предоперационная нормоволемическая гемодилюция с восполнением аутоплазмой

Стабильная гемодинамика
Отсутствие аллергических реакций
Нормализация интраоперационного гемостаза
со снижением кровопотери на 25 %
Снижение тромбогенной опасности в послеоперационном периоде на 12 %

Эффективность гемодилюции аутоплазмой

– 23,6 %

наиболее значимых из них
и их взаимосвязи

подколенной ямке
Обязательное применение костного цемента для фиксации частей эндопротеза в костных каналах бедра и голени
Наложение жгута во время операции для уменьшения интраоперационной кровопотери

Операционные факторы риска
тромботических осложнений
при эндопротезировании коленного сустава

ГМК

Развитие тромбоза возможно и при гемофилии

пациентов с гонартрозом 3 степени

выпиской

Тромбозы выявлены у 30 пациентов,
Лишь у одного тромб обнаружен в подколенной вене,
у остальных в – берцовых,
70% - окклюзивные тромбозы. При этом отмечена быстрая реканализация берцовых вен у 50% пациентов еще в стационаре.

В отличие от протезирования тазобедренного сустава
ни в одном случае не было распространения тромбоза на бедренную и подвздошную вену
отсутствовали флотирующие тромбы с фрагментацией и угрозой ТЭЛА.

Цветное картирование сосудов

подкожных вен – 3 балла
Варикозное расширение большой
подкожной вены (БПВ) – 23 4 балла
Варикозное расширение БПВ и малой
подкожной вены (МПВ) - 6 5 баллов
ПТФС – изменение в глубоких венах
конечности после перенесенного
тромбофлебита - 14 6 баллов

Цветное картирования позволяет выявить перед операцией

с применением ненаркотических анальгетиков
и регионарной анальгезии
В ранний послеоперационный период
(1-2 суток) лечение в отделении реанимации
Проведение градуированной компрессии нижних
конечностей в послеоперационном периоде
(компрессионные чулки одевались в операционной)
Фармакологическая тромбопрофилактика –
НМГ (фраксипарин, клексан), аспирин, трентал.
Физическая реабилитация в послеоперационном периоде
(с инструктором ЛФК)

(34,4%) с исходной тяжелой патологией
вен нижних конечностей 4 – 6 баллов
Тромбоз у 11 из них (25,6%)
Жгут наложен 15 пациентам, не накладывался 28 пациентам

Высокий риск тромбоза вен нижних конечностей –
сочетание факторов:
исходная венозная патология и наложение жгута

венозными тромбозами
вес превышал 90 кг

у всех 4 (100%)
26 мужчин –
тромбоз
у 4 из них

со жгутом
У 17 (65,4%)
без жгута
У 9 (34,6%)
99 женщин –
тромбоз
у 26 из них

– у трех пациентов тромбоз глубоких вен голени
Жгут 70 минут
Жгут 60 минут
Вес пациентки – 120 кг

ГКС, АКТГ

Стрессорная гипергликемия

Ангиотензин I

АПФ

на выполнение антикоагулянтной роли
В ответ на повреждение или воспаление ЭК повышают экспрессию TF, что увеличивает гемостатический потенциал в месте повреждения
Эндотелий определяет прочность прикрепления тромба
Тромбин, поступающий в кровь из зоны повреждения, ингибируется антитромбином III и тромбомодулином (ТМ) на интактных ЭК.
Это предотвращает образование коагуляционных энзимов в месте, где присутствует здоровый неповрежденный слой эндотелия
Активация одного из важнейших естественных антикоагулянтов протеина С происходит на поверхности эндотелиальных клеток

В интактном сосуде равновесие гемостаза и антигемостаза с
небольшим преобладанием антигемостатических влияний