Гемодиафильтрация

Содержание

Слайд 2

Предпосылки ГДФ Гемодиализ основан на диффузии растворенных веществ через полупроницаемую мембрану,

Предпосылки ГДФ

Гемодиализ основан на диффузии растворенных веществ через полупроницаемую мембрану, он

эффективен для удаления веществ малой молекулярной массы, коррекции электролитов, кислотно-щелочного и водного баланса.
Уремические токсины делятся по молекулярной массе и способности связываться с белками
Он плохо удаляет вещества с более высокой молекулярной массой, даже в случае использования высокопроницаемых мембран, поскольку коэффициент диффузии быстро снижается по мере увеличения молекулярной массы
Слайд 3

Предпосылки ГДФ 4. По мере того как стало понятно значение уремических

Предпосылки ГДФ

4. По мере того как стало понятно значение уремических токсинов

с большей молекулярной массой необходимость альтернативных методов для их удаления стала актуальной.
5. При увеличении молекулярной массы веществ их конвективный транспорт через мембрану понижается значительно меньше чем диффузный транспорт, т.к. коэффициент просеивания гораздо меньше зависит от молекулярной массы, чем коэффициент диффузии.
Эти соображения послужили в 70-х гг ХХ века основой для разработки методик конвективной терапии, сначала – гемофильтрации, и потом и гемодиафильтрации.
Слайд 4

Влияние диффузии и конвекции на клиренс веществ разной молекулярной массы (пост-дилюция)

Влияние диффузии и конвекции на клиренс веществ разной молекулярной массы (пост-дилюция)


Слайд 5

Consensus Conference on Biocompatibility 1993 ГДФ – метод лечения предназначенный для

Consensus Conference on Biocompatibility 1993

ГДФ – метод лечения предназначенный для

удаления аккумулированных продуктов метаболизма из крови посредством комбинации диффузного и конвективного транспорта через полупроницаемую хай-флюкс мембрану . Жидкость удаляется посредством ультрафильтрации и в необходимом количестве замещается стерильным, свободным от пирогенов раствором для инфузий.
Слайд 6

Исследование HEMO n=1846 Группы: 1. стандартная доза диализа URR -66.3±2.5, spKt/V

Исследование HEMO
n=1846
Группы:
1. стандартная доза диализа URR -66.3±2.5, spKt/V

1.32±0.09, eKt/V was 1.16±0.08;
2. высокая доза URR 75.2±2.5 , spKt/V 1.71±0.11, eKt/V 1.53±0.09,
3. Лоу-флюкс клиренс β-2 микроглобулина - 3±7 мл/мин
4. Хай-флюкс клиренс β-2 микроглобулина - 34±11 мл/мин
Слайд 7

Слайд 8

Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G, Berkoben M, Heyka R, Kaufman

Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G, Berkoben M, Heyka R, Kaufman

A, Lewis J, Rocco M, Toto R, Windus D, Ornt D, Levey AS, HEMO Study Group: Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: Re-sults of the HEMO Study. Kidney Int 65: 2380 –2389, 2004
Слайд 9

N=738, наблюдение 3-7,5 лет

N=738, наблюдение 3-7,5 лет

Слайд 10

Преимущества для больных с альбумином ниже 40 г/л и сахарным диабетом

Преимущества для больных с альбумином ниже 40 г/л и сахарным диабетом

Слайд 11

В чем отличия? Объем конвекции Гидравлическая проницаемость мембраны

В чем отличия?

Объем конвекции
Гидравлическая проницаемость мембраны

Слайд 12

ЧТО ТАКОЕ ХАЙ-ФЛАКС (ВЫСОКОПРОНИЦАЕМАЯ) МЕМБРАНА?

ЧТО ТАКОЕ ХАЙ-ФЛАКС (ВЫСОКОПРОНИЦАЕМАЯ) МЕМБРАНА?

Слайд 13

Сравнение проницаемости мембран разного типа (коэффициент просеивания) I. Ledebo and P.

Сравнение проницаемости мембран разного типа (коэффициент просеивания)

I. Ledebo and P. J.

Blankestijn NDT Plus (2010) 3: 8–16

Коэффициент просеивания – это отношение концентрации вещества в ультрафильтрате к его концентрации в крови, лежит в пределах от 0 до 1
S образное падение с 1 до 0 отражает размер пор, снижение меньше 0,1 – свидетельствует о пограничном значении для проницаемости веществ большей молекулярной массы
Мембраны близкие по коэффициенту просеивания к гломерулярной момбране – должны быть идеальны для ГДФ

Слайд 14

Традиционное определение – не отражает основное свойство мембраны, которое нас интересует

Традиционное определение – не отражает основное свойство мембраны, которое нас интересует

при назначении ГДФ

Традиционное определение основано на гидравлической проницаемости, т.е. высокопронницаемая мембрана – это мембрана с коэффициентом ультрафильтрации больше 20 мл/мин/на 1 мм рт. ст
Но нас больше интересует как она проницаема для веществ средней молекулярной массы

Слайд 15

Что такое хай-флюкс мембрана? Традиционное определение ‘high-flux’ основано на гидравлической проницаемости.

Что такое хай-флюкс мембрана?

Традиционное определение ‘high-flux’ основано на гидравлической проницаемости.
Поскольку

это не может быть эквивалентом для проницаемости средних молекул группа EUDIAL предложила добавить такую характеристику клиренса средних молекул как коэффициент просеивания для β-2 микроглобулина, который должен быть больше 0,6
Слайд 16

С КАКОГО ОБЪЕМА КОНВЕКЦИИ НАЧИНАЕТСЯ ГДФ? Объем конвекции = объем ультрафильтрации

С КАКОГО ОБЪЕМА КОНВЕКЦИИ НАЧИНАЕТСЯ ГДФ?

Объем конвекции = объем ультрафильтрации для

достижения сухого веса + объем инфузии замещающего раствора
Слайд 17

Объем замещения = доза ГДФ Нас интересует объем замещения поскольку он

Объем замещения = доза ГДФ

Нас интересует объем замещения поскольку он связан

с клиренсом средних молекул (цель ГДФ)
Можно посчитать клиренс β-2 микроглобулина, потом провести исследования выживаемости в зависимости от Kt/Vβ-2 микроглобулина

Не получилось

Слайд 18

КАК ОБЪЕМ КОНВЕКЦИИ ВЛИЯЕТ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ?

КАК ОБЪЕМ КОНВЕКЦИИ ВЛИЯЕТ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ?

Слайд 19

Проспективное рандомизированное контроллируемое исследование 782 пациента возраст 56.5 ± 13.9 длительность ЗПТ 57.9 ± 44.6 мес

Проспективное рандомизированное контроллируемое исследование
782 пациента
возраст 56.5 ± 13.9
длительность ЗПТ

57.9 ± 44.6 мес
Слайд 20

Post hoc анализ выявил преимущества для пациентов с объемом замещения больше 17,4 л

Post hoc анализ выявил преимущества для пациентов с объемом замещения больше

17,4 л
Слайд 21

Каков объем конвекции? Post-hoc анализ недавних исследований показал, что улучшение выживаемости

Каков объем конвекции?

Post-hoc анализ недавних исследований показал, что улучшение выживаемости ассоциированное

с ГДФ начинается при достижении эффективного объема конвекции равном 18-20 литрам
Объем конвекции эквивалентный 20% объема крови, прошедшей через диализатор является нижним лимитом для ГДФ, поскольку он достижим у большинства пациентов получающих ГДФ в режиме постдилюции без значимого повышения гематокрита, а также в конечном итоге близок к тому объему, с которого отмечается польза от ГДФ в отношении выживаемости (EUropean DIALl ysis (EUDIA L) group)
Если объем конвекции меньше 20%, то это будет просто хай-флюкс диализ
Эффективный объем конвекции - это общий объем неразведенной жидкости прошедший ультрафильтрацию во время процедуры, включая жидкость, снятую для достижения «сухого веса»
Слайд 22

Определение ГДФ группы EUDIA L ГДФ – терапия очистки крови комбинирующая

Определение ГДФ группы EUDIA L

ГДФ – терапия очистки крови комбинирующая диффузионный

и конвективный транспорт в которой используется хай-флюкс мембрана, характеризуемая коэффициентом ультрафильтрации больше 20 мл/час/мм рт ст на м2 и коэффициентом просеивания для β-2 микроглобулина больше 0,6.
Конвективный транспорт достигается эффективным объемом конвекции составляющим не менее 20% от общего объема крови, прошедшей очистку.
Соответствующий баланс жидкости поддерживается внешней инфузией стерильного апирогенноого раствора в кровоток пациента.
Слайд 23

Варианты ГДФ Пост-дилюция Пре-дилюция Мид-дилюция Микс-дилюция

Варианты ГДФ

Пост-дилюция
Пре-дилюция
Мид-дилюция
Микс-дилюция

Слайд 24

Пост-дилюция Реинфузия после прохождения крови через диализатор Для веществ с коэффициентом

Пост-дилюция

Реинфузия после прохождения крови через диализатор
Для веществ с коэффициентом просеивания равногм

1 их концентрация в в ультрафильтрате равна концентрации в плазме
Высокий уровень УФ предотвращает обратную фильтрацию (бэк-фильтрацию), которая является обычным явлением при хай-флюкс диализе
Самый эффективный метод в отношении удаления растворенных веществ
Потенциальные минусы: высокая УФ и гемоконцентрация может способствовать образованию белковых депозитов на поверхности мембраны, блоку пор на мембране и окклюзии капилляров диализатора. Это может повысить ТМП, снизить клиренс и привести к тромбозу экстракорпорального контура.
Слайд 25

Пост-дилюция Степень гемоконцентрации зависит от фильтрационной фракции Фильтрационная фракция – отношение

Пост-дилюция

Степень гемоконцентрации зависит от фильтрационной фракции
Фильтрационная фракция – отношение скорости ультрафильтрации

к скорости водной части плазмы.
На практике это определение звучит как отношение скорости ультрафильтрации к скорости кровотока и зависит от гематокрита и концентрации белкаов плазмы, а также от скорости ультрафильтрации и скорости кровотока
При пост-дилюции лимитирующим фактором фильтрационной фракции на уровне 20-25% от кровотока выступает гемоконцентрация .
Слайд 26

Условия для пост-дилюции Высокая скорость кровотока(обычно >350 мл/мин) Хороший доступ (сброс

Условия для пост-дилюции

Высокая скорость кровотока(обычно >350 мл/мин)
Хороший доступ (сброс крови >600

мл/мин)
Возможность адекватной антикоагуляции
Отсутствие факторов, повышающих вязкость крови (высокий гематокрит, криоглобулинемия, гаммапатии)
Слайд 27

Пре-дилюция Реинфузия до диализатора Гемоконцентрация уже не страшна Используется скорость УФ

Пре-дилюция

Реинфузия до диализатора
Гемоконцентрация уже не страшна
Используется скорость УФ достигающая 100% скорости

кровотока
Снижает эффективность как диффузии, так и конвекции (разбавляет концентрацию веществ в крови)
В ряде ситуаций клиренс малых молекул может быть ниже чем при обычном ГД
Для эквивалентного клиренса уровень ультрафильтрации при режиме пре-дилюции должен быть как минимум в 2 раза выше, чем в постдилюции
Используем когда отсутствует возможность адекватного кровотока и при высоком гематокрите
Слайд 28

Мид-дилюция Реинфузия – в диализатор , таким образом, что часть пути

Мид-дилюция

Реинфузия – в диализатор , таким образом, что часть пути кровь

диализируется в режиме пост-дилюции, а другую часть в режиме предилюции
Может обеспечить более эффективное удаление средних молекул, однако существует высокий риск повышения ТМП на этапе постдилюции, что может быть снижено посредством использования диализаторов с большой площадью.
Слайд 29

Микс-дилюция Реинфузия- одновременно до и после диализатора Соотношение объемов реинфузии до

Микс-дилюция

Реинфузия- одновременно до и после диализатора
Соотношение объемов реинфузии до и после

диализатора может варьировать для достижения оптимального соотношения между клиренсом, ТМП и гемоконцентрацией.
Слайд 30

Методы увеличения УФ без реинфузии Основаны на бэк-фильтрации Варианты: осциллирующее ТМП

Методы увеличения УФ без реинфузии

Основаны на бэк-фильтрации
Варианты:
осциллирующее ТМП ( push

–pull HDF)
Диализаторы с измененной геометрией капилляра
Диализаторы большой площади
По парное использование диализаторов
Проблемы: контаминация диализной жидкости, трудности в контроле объемов
Слайд 31

Условия для пост-дилюции Высокая скорость кровотока(обычно >350 мл/мин) Хороший доступ (сброс

Условия для пост-дилюции

Высокая скорость кровотока(обычно >350 мл/мин)
Хороший доступ (сброс крови >600

мл/мин)
Возможность адекватной антикоагуляции
Отсутствие факторов, повышающих вязкость крови (высокий гематокрит, криоглобулинемия, гаммапатии)
Слайд 32

Оценка адекватности Удаление молекул малого веса: Kt/ V urea Удаление средних

Оценка адекватности

Удаление молекул малого веса:
Kt/ V urea
Удаление средних молекул:
Эффективный объем конвекции

х коэф. просеивания
Слайд 33

Чему равен эффективный объем конвекции при пост-дилюции? Эффективный объем конвекции -

Чему равен эффективный объем конвекции при пост-дилюции?

Эффективный объем конвекции - это

общий объем неразведенной жидкости прошедший ультрафильтрацию во время процедуры, включая жидкость, снятую для достижения «сухого веса»
Слайд 34

Чему равен эффективный объем конвекции при пре-дилюции? Эффективный объем конвекции -

Чему равен эффективный объем конвекции при пре-дилюции?

Эффективный объем конвекции - это

общий объем неразведенной жидкости прошедший ультрафильтрацию во время процедуры, включая жидкость, снятую для достижения «сухого веса»
Слайд 35

Расчет фактора диффузии (пре- и микс- дилюция) ДФ – отношение общей

Расчет фактора диффузии (пре- и микс- дилюция)

ДФ – отношение общей воды

плазмы прошедшей через диализатор к общему объему воды (не считая воду эритроцитов) прошедшей через диализатор (вода плазмы + объем реинфузии)
ДФ можно рассчитать используя уравнения:
Q pw - скорость воды плазмы
Q inf – скорость инфузии
Q b – скрорость кровотока
Hct – гематокрит ), blood fl ow rate (
Pct – протокрит – это объемная фракция бельков плазмы, который рассчитывается как произведение 0.000718 и концентрации общего белка в г/мл
Слайд 36

Расчет уровня УФ при пре-дилюции Qfeff – целевой эффективный уровень конвекции

Расчет уровня УФ при пре-дилюции

Qfeff – целевой эффективный уровень конвекции
Qfpre объем

ультрафильтрации
DF – фактор диффузии
Для достижения целевого эффективного уровня конвекции на уровне 20% от кровотока в режиме пре-дилюции актуальный уровень фильтрации должен быть на уровне 30-50% кровотока

Q fpre = Qfeff/DF

Слайд 37

Требуемый уровень УФ для достижения эффективного объема конвекции 20%, 30% и 37,5% от кровотока

Требуемый уровень УФ для достижения эффективного объема конвекции 20%, 30% и

37,5% от кровотока
Слайд 38

Вопросы безопасности 1. Большой объем замещающей жидкости требует Особого качества: жидкость

Вопросы безопасности

1. Большой объем замещающей жидкости требует
Особого качества: жидкость стерильная,

апирогенная
Точного контроля баланса
2. Высокопроницаемые диализаторы требуют:
Ультрачистого диализата
Слайд 39

Влияние бэкфильтрации на воспалительную реакцию Соотношение пост/пре-диализного уровня цитокинов (for IL

Влияние бэкфильтрации на воспалительную реакцию

Соотношение пост/пре-диализного уровня цитокинов (for IL 1ra

and IL-1 b ) в группах ГДФ без бэкфильтрации, ГДФ с бэкфильтрацией, и при переводе из ГДФ с экфильтрацией, на ГДФ без бэкфильтрации
В групп сравнения пациентов на ГД соотношение пост/пре-диализного уровня цитокинов (for IL 1ra and IL-1 b ) не менялось (на графике не представлено)

V. Panichiet al. Nephrol Dial Transplant ( 1998) 13: 1737–1744

Слайд 40

ВОДА ДЛЯ ГДФ

ВОДА ДЛЯ ГДФ

Слайд 41

Какая вода и где Вода для гемодиализа Диализат Ультрачистый диализат Стерильная, апирогенная жидкость для внутривенных инфузий

Какая вода и где

Вода для гемодиализа
Диализат
Ультрачистый диализат
Стерильная, апирогенная жидкость для внутривенных

инфузий
Слайд 42

Слайд 43

Процессы очистки и требования к воде КОЕ ЕЭ/мл Претритмент Обратный осмос

Процессы очистки и требования к воде

КОЕ
ЕЭ/мл

<10х2
< 0.55

<10х-1
< 0.03

<10х-6
< 0.03

<10х2
< 0.25

Претритмент


Обратный осмос

Смешивается с концентратом

Ультрафильтрация

Ультрафильтрация

Гемодиализ

Гемодиализ
ГДФ

Замещающий раствор для в/в инфузий

Слайд 44

Стерильная, апирогенная вода Стерильная: свободна от живых микроорганизмов – КОЕ- 10-6

Стерильная, апирогенная вода

Стерильная: свободна от живых микроорганизмов – КОЕ- 10-6 /мл

- риск контаминации 1 на миллион
Апирогенная: содержание эндотоксина меньше чем 0.03 ЕЭ/мл
5 ЕЭ/кг/час – минимальная доза эндотоксина, приводящая к пирогенным реакциям
Для пациента 70 кг получающего 6 л/ч замещающего раствора, концентрация эндотоксина 0.03 ЕЭ/мл обозначает нагрузку эндотоксином в дозе 2.6 ЕЭ/кг/час
Слайд 45

Нерешенные проблемы Существующие ISO стандарты для замещающего раствора основаны на контроле

Нерешенные проблемы

Существующие ISO стандарты для замещающего раствора основаны на контроле микробного

числа и эндотоксина (в РФ это стандарт по воде длв/введения)
Другие микробные контаминанты не учитываются – пептидогликаны, фрагменты бактериальной ДНК – нам не известна степень очистки от этих контаминантов и последствия их неадекватного удаления
Нам не ясно находятся ли пациенты получающие ГДФ в группе риска по контаминации химическими веществами
Методов контроля качества замещающей жидкости нет
Слайд 46

КОМУ НАЗНАЧАТЬ?

КОМУ НАЗНАЧАТЬ?

Слайд 47

Кому назначить в первую очередь Пациенты с синдромом нарушения питания и

Кому назначить в первую очередь

Пациенты с синдромом нарушения питания и воспаления

(доказано но не воспроизводится)
Пациенты с сахарным диабетом (доказано но не воспроизводится)
Пациенты с гиперфосфатемией (влияние не существенно, но есть)
Пациенты с длительным прогнозом нахождения на диализе (мнение)
Пациента с гемодинамической нестабильностью (охлаждать можно и на ГД)
Пациенты с резистентной анемией (мнение)
Пациенты с остаточной функцией почек (мнение)
Слайд 48

Доступ и ГДФ ГДФ должна проводится на высоком кровотоке Скорость потока

Доступ и ГДФ

ГДФ должна проводится на высоком кровотоке
Скорость потока по фистуле

должна превышать скорость кровотока минимум в 2 раза

Из брошюры компании Фрезениус

Слайд 49

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

- Предыдущая
Програма стажування у Верховній Раді України
Следующая -
Усиление сжатой зоны строительных конструкций

Похожие презентации

Проценты. Математика 5 класс. Учитель математики Деева Надежда Владимировна. МОУ «Черноярская средняя общеобразовательная школ
Старость в радость
Диабет 2 типа
Психические расстройства детского и подросткового возраста
Бета-адреноблокаторы
Виды транспортировки пациентов в больнице. Сопровождение больных в лечебно-диагностические кабинеты, операционные, перевязочные
Эндокринология. Сахарный диабет. (Лекция 2)
Терапевтическая когнитивная оценка. Рационально-эмоциональная терапия
Заболевания органов кроветворения
Тұлғааралық қатынас Тұлғалық белгілер Индивид. Адам Тұлғаның бағыттылығы
Анализ показаний к операции кесарево сечение
Ишемиялық инсульт емінде гипербариялық оксигенация қолдану
Травматология и ортопедия для терапевтов
Подготовка к иструментальным методам исследования
Скрининг дегеніміз не?
Қaнжaсaу. Адaмның жaсынa бaйлaнысты гистoлoгиясы
Первая помощь при кровотечении
Аллергия. Механизмы развития аллергических реакций. Принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний
Алматы қаласы халқының медициналық ұйымдардағы санитарлық-гигиеналық жағдайды бағалауы
Острый живот в гинекологии
Введение в патологическую анатомию
ҚР тұрғындарына санитарлық медициналық көмекті басқару
Организация работы лечебных учреждений
Лекарственные растения
Фтор и его значение в профилактике кариеса
3 класс. Гидролазы
Обучение и воспитание детей с комплексными нарушениями развития. 1
Микробиологические основы получения, апробации и использования антибиотиков и химиотерапевтических препаратов
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть