Гипертермия в послеоперационном периоде

ГИПЕРТЕРМИЯ.

Гипертермия — повышение температуры тела вследствие нарушения терморегуляции без перестройки температурного

ЛИХОРАДКА

повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ

ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ

Химическая терморегуляция (образование тепла)
Физическая терморегуляция (теплоотдача)
Центры регуляции теплообмена

ХИМИЧЕСКАЯ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ

Регуляция температуры тела путём рефлекторного изменения интенсивности обмена веществ в

ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ

Кондукция- непосредственная отдача тепла прилегающим к коже предметам или частицам

ЦЕНТР ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ

находится в преоптической области передней части гипоталямуса около дна третьего

ЦЕНТР ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ СОСТОИТ ИЗ:

Термочувствительная область
Термоустановочная область
Эффекторные области (теплопродукция и тепоотдача)

ТЕРМОСТАТ

Регистрирует температуру артериальной крови, протекающей через мозг, получает импульсы с периферических

УСТАНОВОЧНАЯ ТОЧКА

Это конгломерат нейронов в ПОПГ, который определяет необходимую в каждый

ЛИХОРАДКА. ПАТОГЕНЕЗ.

Пирогенными (жаронесущими) веществами называют такие вещества, которые, попадая в организм

ПИРОГЕНЫ.

Первичные пирогены представляют собой чужеродные в антигенном отношении вещества, способные активировать

Выделение пирогенов

Воздействие на центр терморегуляции

Активация ФЛ А2

Синтез Простогландинов

Ингибирование ФДЭ

цАМФ

БИОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ ЛИХОРАДКИ.

Повышение температуры тела может улучшить иммунную функцию за счет

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТЕРМИИ.

Инфекционные
Неинфекционные

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ.

Пневмония
Инфекции мочеполового тракта
Катетерный сепсис
Послеоперационный сепсис, септический шок

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ

Синусит
Псевдомембранозный энтероколит
Абдоминальный абсцесс

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ

Послеоперационная лихорадка
Лекарственная гипертермия
Злокачественная гипертермия
Злокачественный нейролептический синдром
Серотонин – синдром

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ

Обусловленная диагностическими и лечебными процедурами ( бронхоскопия, гемодиализ, переливание крови)

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным исследования EPIC 2 (2007г):
Инфекция в ОРИТ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ.ПРЕДРАСПОЛОГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ.

Инфицирование трахеи при интубации
Нарушение защитно-очистительных механизмов дыхательных путей

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ВОЗБУДИТЕЛИ.

Палочки 56,5%
Кокки 42.1%
Грибы 1,3%

NOTA BENE. ЗАБОЛЕВАНИЯ СО СХОДНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНОЙ.

 Ателектаз
Застойная сердечная недостаточность
Пневмонит
Респираторный дистресс-синдром

NOTA BENE

При заборе трахеального аспирата не рекомендуется использовать лидокаин.
Отрицательный результат посева

ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ КОМПОНЕНТЫ МОКРОТЫ.

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ

ЗАЩИЩЁННАЯ БРАШ-БИОПСИЯ

использовании «защищённого» катетера-щетки, который выдвигается примерно на 3 см от

ЗАЩИЩЁННАЯ БРАШ-БИОПСИЯ

Отрицательный результат не исключает наличия пневмонии
Положительный результат с достоверностью 90%

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Составляют около 30% всех внутрибольничных инфекций
Возникает у 90 %

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ УРОЭПИТЕЛИЯ

Гидродинамический фактор
Апоптоз и слущивание клеток, поражённых патогенами
Наличие Лактобацилл
Продукция цитокинов

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Образование бактериями микроколоний – биоплёнок
Женский пол ( короткая уретра, близость

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Длительность (>30 дней) катетеризации
Наличие открытых дренажных систем
Операции на мочевыводящих путях,

ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Острая задержка мочи.
Удаление сгустков крови.
Проведение внутрипузырной химиотерапии.
Послеоперационное

ПОКАЗАНИЯ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Забор мочи для исследования.
Ретроградное введение рентгеноконтраста (цистоуретерография).
Мониторинг

ЭТИОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКА.

Клиническая картина
Культуральное исследование мочи
Микроскопия мочи
Осадок мочи

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ.

Лихорадка
Изменение количества, качества мочи, частоты мочеиспускания
Боль при мочеиспускании
Боль в области

ЗАБОР ПРОБ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ С КАТЕТЕРАМИ

Из долго стоящего катетера (>

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

 количество микроорганизмов, не превышающее 103 КОЕ/мл, свидетельствует о естественной контаминации

МИКРОСКОПИЯ СВЕЖЕЙ НЕЦЕНТРИФУГИРОВАННОЙ МОЧИ

Подсчёт лейкоцитов ведут с помощью гемоцитометра
> 10 лекоцитов

МИКРОСКОПИЯ ОСАДКА МОЧИ.

Обнаружение более 5 микроорганизмов в поле зрения микроскопа с

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

Цистит – дизурия, мочевой синдром, цистоскопия, УЗИ

КАТЕТЕРНЫЙ СЕПСИС. ПАТОГЕНЕЗ.

Микроорганизмы могут попасть в кровоток через соединения в инфузионной

ЭТИОЛОГИЯ

КАТЕТЕРНЫЙ СЕПСИС СЛЕДУЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ:

Необъяснимая лихорадка
Наличие сосудистого катетера >72 часов
Гнойные выделение,

КАТЕТЕРНЫЙ СЕПСИС. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Забор крови на посев (10 мл из катетера,

КАТЕТЕРНЫЙ СЕПСИС. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Если катетер мягкий силиконовый туннельного типа, желательно его

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЕВА КРОВИ.

выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;
выделение

ОКРАСКА ПО ГРАММУ.

На удаленном катетере делают продольный разрез
Погружают в раствор для

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ КАТЕТЕРА

Если признаки сепсиса сохраняются после смены катетера по

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ВОЗБУДИТЕЛИ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Местные:
Гиперемия, отёк, болезненность
Гнойное отделяемое
Расхождение краёв операционной раны
Общие:
Длительная гипертермия или вторая

ПОВЕРХНОСТНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Местное лечение
Рану раскрывают, удаляют гной, некротизированные ткани
Промывают растворами антисептиков,

ГЛУБОКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Необходим посев раневого отделяемого для определения возбудителя и его

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

ССВР (синдром системной воспалительной реакции) – это системная

ПАТОГЕНЕЗ ССВР.

Стадия локальной продукции цитокинов
Стадия малого выброса цитокинов в кровоток
Генерализация процесса

ВТОРАЯ СТАДИЯ ССВР.

Малые количества медиаторов активируют макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ ССВР

Деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что

КРИТЕРИИ ССВР

 Температура>=38°С или<=36°С
Частота сердечных сокращений>=90/мин
Частота дыхания > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2

СЕПСИС

Сепсис – системный ответ на инфекцию, характеризующийся симптомами системной воспалительной реакции,

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ СЕПСИСЕ.

Прокальцитонин (Норма <0,1 нг/мл)
С-реактивный белок
Цитокины (IL 1,6,8,10,

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ

Методы,основанные на сборе объективных, клинических и лабораторных данных

ШКАЛА SOFA (SEQUENTIAL / SEPSIS ORGAN FAILURE ASSESSMENT)

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛЫМ СЕПСИСОМ

Хирургическая санация инфекционного очага
Адекватная и

ИММУНООРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Препараты, обагощённые донорскими Ig для внутривенного введения (Интраглобин, Пентаглобин, Габриглобин)
Приепараты

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

СИНДРОМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ

Злокачественная гипертермия (ЗГ)- злокачественное состояние гиперметаболизма скелетных мышц, вызываемое

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Основное звено – высвобождение избыточного количества кальция из СПР
Существует наследственная предрасположенность

Высвобождение ионов Ca

Образование стабильного актин-миозинового комплекса

Патологическое мышечное сокращение, ригидность мышц

Дефицит АТФ,

ТРИГГЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

Сукцинилхолин
Векуроний
Панкуроний
Декаметоний
Диэтиловый эфир

ТРИГГЕРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Галотан
Энфлюран
Изофлюран
Дезфлюран
Севофлюран

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тахикардия (необъяснимая)
Гиперкапния
Тахипноэ
Мышечная ригидность
Цианоз
Резкое повышение

АРИТМИЯ

Аритмия при ЗГ обусловлена, как правило, симпатической стимуляцией и повышением РаСО2.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Значительное повышение РаСО2
Снижение РаО2
Смешанный ацидоз
Гиперкалиемия
Миоглобинемия.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Гипервентиляция легких 100% кислородом.
Ввести в/в ДАНТРОЛЕН в дозе 2-3

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Коррекция гиперкалиемии в/в введением концентрированных растворов глюкозы с инсулином (0,5

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Катетеризировать центральную вену для проведения адекватной инфузионной терапии и измерения

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Проводить наблюдение в отделении интенсивной терапии не менее 24 часов.