Холтеровское мониторирование ЭКГ

Июль 28, 2022

Главная
Медицина
Холтеровское мониторирование ЭКГ

Содержание

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование- длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной активности обследуемого с последующим анализом
3. История метода В 50-х годах ХХ века отмечен прорыв в области электрокардиографии -«большой взрыв». В 1956
4. Регистраторы и анализаторы Оригинальный регистратор Холтера представлял собой устройство 19,5х9,8х4,6 см., весом 1 кг и проводил
5. Электроды и отведения. В современных аппаратах используется регистрация ЭКГ в 1-5 модифицированных грудных отведениях, имитирующих (но
6. Согласно рекомендациям ведущих американских кардиологических обществ (АСС/АНА), поддержанных и принятых ISHNE , кроме теоретического курса, для
7. Показания к проведению ХМ I. Диагностика ранее не выявленных аритмий: Жалобы на обморочные, полуобморочные состояния, головокружения
8. III. Оценка эффективности лечения: Оценка действия и подбор медикаментов Оценка эффективности радиочастотной (или иной) абляции проводящих
9. V. Проведение ХМ с целью прогноза заболевания Оценка вариабельности ритма : у больных с диабетической нейропатией,
10. Анализ записи холтеровского мониторирования- диалог между компьютером и врачом, составляющим заключение. «Очистка»-удаление артефактов при анализе шаблонов
12. Характеристики ритма , анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС) Необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС, средние значения дневной
13. Синусовый ритм Постоянный и нормальный по продолжительности интервал PQ Зубец Р везде одинаковый, незначительные изменения амплитуды
14. Синусовая тахикардия Водитель ритма синусовый узел, ритм правильный Зубец Р, комплекс QRS и зубец Т не
15. Синусовая брадикардия Правильный синусовый ритм Зубец Р, комплекс QRS и зубец Т не отличаются от нормы.
16. Минимальные значения ЧСС более стабильны и воспроизводимы, всегда регистрируются у здоровых лиц в период сна. Нижние
17. Синусовая аритмия –разница на 10% в длине РР последующего цикла, или на 160 мс по сравнению
18. При ХМ у здоровых лиц всегда регистрируются паузы за счет синусовой аритмии. Максимальная продолжительность спонтанных пауз
19. Миграция водителя ритма по предсердиям. Эпизоды МВР чаще фиксируются в ночные и утренние часы. При анализе
21. Нарушение проводимости СА-блокада-замедление (1ст) или нарушение (2, 3 ст.) генерализации или проведения импульсов СУ к миокарду
22. Синоатриальная блокада Преходящая Постоянная Может возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с другими нарушениями
23. СА-блокада II ст.- часть импульсов , возникающих в СУ, не доходит до предсердий. На ЭКГ регистрируется
25. Синоатриальная блокада III степени (полная СА блокада) Полная СА-блокада –отказ СУ (Sinus Arrest). На ЭКГ не
26. Атриовентрикулярные блокады Нарушение проведения синусового импульса к АВ-узлу Патология самого АВ-узла. АВ- блокада 1 степени: Удлинение
27. АВ-блокада II ст. I типа с периодами Самойлова-Венкебаха- нарастающее удлинение PQ , при выпадении желудочкового комплекса
28. Автоматический анализ позволяет систематизировать изменения РР, при ручном измерении интервал следует измерять как минимум в 5
33. Экстрасистолии Гетеротопная активность выявляется практически при каждом холтеровском мониторировании как у здоровых, так и больных. В
34. Классификация экстрасистолии. По локализации: Суправентрикулярные и желудочковые Монотопные( ЭС с одинаковым интервалом сцепления). Политопные (ЭС с
35. Классификация экстрасистолии. По частоте: -Редкие (менее 5 в мин) -Средние (6-15 в мин) -Частые (более 15
36. Аллоритмия- чередование нормальных комплексов синусового ритма и эктопических сокращений (би-, три-квадригеминия)
37. Суправентрикулярные (наджелудочковые ) ЭС Предсердные ЭС ЭС из АВ- соединения ЭКГ признаки: Преждевременность Наличие перед ЖК
40. Экстрасистолы из АВ-соединения. Возбуждение по предсердиям идет ретроградно и антероградно, вниз на желудочки. За счет ретроградного
42. Желудочковая экстрасистолия Преждевременное сокращение миокарда под влиянием импульсов, исходящих из внутрижелудочковой проводящей системы. ЭКГ признаки: Преждевременность
43. Классификация по Lown-Wolf
44. Классификация ЭС по Ryan-Kenna
45. Желудочковые ЭС
52. При ХМ можно зафиксировать интерполированные или вставочные ЖЭС (если ЖЭС возникает рано, то следующий за ЭС
53. Особенности диагностики желудочковых нарушений ритма Сливные комплексы- предсердия возбуждаются импульсами из СУ и своевременно сокращаются (нормальный
56. Эктопические тахикардии и ритмы. Пароксизмальные Непароксизмальные По локализации эктопического очага: Предсердные Из АВ-соединения Желудочковые
57. Общие признаки: Жалобы на приступы сердцебиения начинающиеся и заканчивающиеся внезапно. Частота эктопического ритма 140-200 уд/мин Длительно
58. Непароксизмальная наджелудочковая тахикардия- эктопический предсердный ритм с постепенным началом и постепенным окончанием (возможно наличие КП), чсс
59. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Предсердная форма Пароксизм регулярной формы, чсс 140-240 уд/мин, заканчивается удлиненным RR (паузой) Каждый
60. Предсердная тахикардия
63. Желудочковая тахикардия Начало пароксизма после ЖЭС Выход из пароксизма через КП Уширенный ЖК напоминающий блокаду НПГ
64. Желудочковая тахикардия
67. Пассивные эктопические комплексы и ритмы Причины: Снижение автоматизма синусового узла (дисфункция СУ или слабость СУ) Нарушение
68. Атриовентрикулярная диссоциация-ритм из АВ-соединения с полной ретроградной АВ-блокадой. Правильный желудочковый ритм с чсж 40-60 уд/мин Положительные
69. Особенности диагностики блокады ножки п.Гиса.
72. Фибрилляция и трепетание предсердий По частоте сокращений- брадисистолическая (менее 60 в мин), нормосистолическая (60-90 уд/мин), тахисистолическая
73. Трепетание предсердий Правильный предсердный ритм с частотой от 200-250 до 400 уд/мин
74. Фибриляция предсердий Хаотическая электрическая активность предсердий с частотой волн f 300-700 уд/мин
76. Синдром Фредерика -возникновение полной поперечной блокады (АВ-блокада III) на фоне ФП/ТП Импульсы из предсердий не проводятся
77. Классификация синдрома предвозбуждения желудочков Синдром WPW –распространение возбуждения по пучку Кента ЭКГ признаки: Укорочение интервала PQ
78. Синдром предвозбуждения желудочков Тип А: ЭОС- вправо, признаки БПНПГ Тип В: ЭОС- влево, признаки БЛНПГ Тип
79. Синдром Лауна-Ганонга-Ливайна (LGL)-распространение возбуждения по пучку Джеймса. Укорочение интервала PQ и нормальный желудочковый комплекс. Характерны такие
83. Синдром СССУ Тенденция к синусовой брадикардии Брадиаритмия Синдром тахи-бради Нарушения проводимости (СА-, АВ-блокады) Миграция водителя ритма
84. Оценка динамики сегмента ST. При проведении автоматического анализа данных ХМ ЭКГ формируется кривая временной дисперсии ST
85. Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1
86. Оценка изменений ST-T Критерии Kodama: -горизонтальное или нисходящее снижение ST на 0.1 мВ, длящееся 1 мин.
88. Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с
89. Лестничная проба В среднем продолжительность пробы не более 1.5-2 мин. Объем выполненной работы (А кгм) А(кгм)=М
92. Современные опции анализа QT проводят автоматическое измерение этого показателя и обсчет параметров интервала QT. В большинстве
93. Оценка интервала QT. Рассчет корригированного QT: QTc=QT/√RR Рассчет долженствующих значений QT: QTp=656/(1+чсс/100) Диссперсия QT: QTd=QTmax-QTmin
94. Основной трудностью при оценке интервала QT является точное измерение самого интервала QT, ввиду не всегда явной
97. Синдром удлиненного QT. Характерными признаками выявляемыми при ХМ являются: Удлинение QTи QTc при любом методе анализа
98. Укорочение интервала QT. Идиопатический короткий интервал QT (Gussak I и соавт.2000г) Постоянное идиопатическое укорочение (частотонезависимое) Парадоксальное
99. Отмечена циркадная вариабельность QT динамики -более высокие значения в дневное время, с максимальным пиком в ранние
100. Холтеровское мониторирование при ЭКС Спонтанный- вызванный собственным естественным сокращением Навязанный- комплекс отражающий возникновение эффективного сокращения предсердия
101. Основные понятия Эффективный захват- гарантированное сокращение миокарда в ответ на нанесение стимула Эффективная стимуляция- позитивный клинический
102. Детекция (сенсинг)-регистрация кардиостимулятором электрической активности миокарда. Гиперсенсинг- характеризуется высокой чувствительностью или детекцией сторонних электрических сигналов (о
104. Варианты нарушений работы ЭКС Нарушение захвата: отсутствие возбуждения миокарда в ответ на нанесение стимула ( т.е.
105. Классификация ЭКС
107. Ритмы стимуляции: Ритм желудочковой стимуляции- возбуждение от стимуляции желудочков, не синхронизируется с предсердным ритмом (VVI(R), DDD(R))
108. Основные режимы AAI (R)-для стимуляции используется только предсердный электрод, т.о. детекции собственных событий не происходит. VVI
116. Итоговый протокол Общая часть: Условия в которых проводилось мониторирование, физические и эмоциональные нагрузки , прием медикаментов.
117. Итоговый протокол Основной ритм (синусовый или ФП). Наблюдается функционирование ЭКС в режиме _____. Базовая частота стимуляции
118. Пример заключения у пациента с двухкамерной стимуляцией: за время мониторирования регистрировалась Р-синхронизированная стимуляция режима DDD с
119. Пример заключения у пациента с изолированной желудочковой стимуляцией: на фоне фибрилляции предсердий с частотой ритма от
123. Спасибо за внимание.
126. Скачать презентацию

Слайд 2

Холтеровское мониторирование ЭКГ
Холтеровское мониторирование-
длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной активности

обследуемого с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах- дешифраторах.

Слайд 3

История метода
В 50-х годах ХХ века отмечен прорыв в области электрокардиографии

-«большой взрыв». В 1956 году –введение нового метода–электрической дефибрилляции, в 1958 имплантация первых искусственных водителей ритма.
В эти же годы американский инженер и изобретатель Норман Джефри Холтер с группой инженеров и врачами разработал метод длительной регистрации электрокардиограммы в условиях свободной активности обследуемого с системой радиопередачи регистрируемого радиосигнала на магнитную ленту и последующей расшифровкой.
Официальная дата рождения новой методики является 1961 год, когда в американском журнале Science вышла статья Н.Д. Холтера и «Новый метод для исследования сердца. Практическое использование длительной электрокардиографии у пациентов в период активности»
В 1962 году оригинальная система Холтера была модифицирована-и метод стал широко использоваться в кардиологической практике.

Слайд 4

Регистраторы и анализаторы
Оригинальный регистратор Холтера представлял собой устройство 19,5х9,8х4,6 см.,

весом 1 кг и проводил запись ЭКГ в одном отведении.
Современные регистраторы весят около 100 граммов. Запись осуществляется в 2-3 отведениях и 12 отведениях.
Продолжительность записи 24-48-76 часов.
Аналитические системы- стандартный персональный компьютер с блоком ввода информации с используемых в регистраторах носителей(флэш-карты, СD-диски и т. д), видеомонитор и принтер.

Слайд 5

Электроды и отведения.
В современных аппаратах используется регистрация ЭКГ в 1-5 модифицированных

грудных отведениях, имитирующих (но не идентичных) грудным отведениям V1(СМ1)- V5 (СМ5).
Рекомендации для фиксации электродов на грудной клетке у разных производителей отличаются друг от друга.

Слайд 6

Согласно рекомендациям ведущих американских кардиологических обществ (АСС/АНА), поддержанных и принятых ISHNE

, кроме теоретического курса, для овладения практическими навыками проведения ХМ, необходимо проведение не менее 150 исследований под руководством опытного исследователя, в клинике где регулярно проводятся ХМ, с последующим поддержанием полученного уровня навыков, что обеспечивается не менее 25 исследованиями в год.

Слайд 7

Показания к проведению ХМ
I. Диагностика ранее не выявленных аритмий:
Жалобы на

обморочные, полуобморочные состояния, головокружения неясной этиологии
Сердцебиение, перебои в работе сердца
Установленный синдром удлиненного QT
Сердцебиение у больных с установленным диагнозом синдрома предвозбуждения желудочков.
II. Диагностика ишемии миокарда:
неясные боли в груди, которые не позволяют исключить или подтвердить стенокардию
Внезапная одышка
Вариантная стенокардия
Стенокардия покоя
Стенокардия напряжения
Диагностика «немой» ишемии миокарда

Слайд 8

III. Оценка эффективности лечения:
Оценка действия и подбор медикаментов
Оценка эффективности

радиочастотной (или иной) абляции проводящих путей
Оценка хирургического лечения коронарной недостаточности
Оценка работы искусственного водителя ритма по предсердиям
IV. Профилактическое наблюдение за больным с возможными угрожающими аритмиями и ишемиями
При заболеваниях с нарушением сократительной функции миокарда (ПИК, ДКМП и ГКМП, больные с митральными пороками)
С нарушением водно-электролитного баланса (хроническая недостаточность кровообращения 2-3 ст, терминальная стадия почечной недостаточности)
С АГ в сочетании с ГЛЖ и/или с легочно-сердечной недостаточности
Перед оперативным вмешательством

Слайд 9

V. Проведение ХМ с целью прогноза заболевания
Оценка вариабельности ритма :

у больных с диабетической нейропатией, с ночными апноэ, с нарушением функции САУ для оценки хронотропной функции сердца, с цереброваскулярными кризами, с синдромом удлиненного QT.

Слайд 10

Анализ записи холтеровского мониторирования- диалог между компьютером и врачом, составляющим заключение.
«Очистка»-удаление

артефактов при анализе шаблонов записи.
Анализ основного ритма, нарушений ритма и проводимости.
Анализ тренда ST
Анализ тренда QT
Анализ вариабельности ритма.

Слайд 11

Слайд 12

Характеристики ритма , анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС)
Необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС,

средние значения дневной и ночной чсс и/или RR интервалов , примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время).

Слайд 13

Синусовый ритм
Постоянный и нормальный по продолжительности интервал PQ
Зубец Р везде одинаковый,

незначительные изменения амплитуды з.Р связаны с актом дыхания
Показатели средней чсс:
В дневные часы Ж 88-90 уд/мин
М 79-83 уд/мин
В ночные часы Ж 64-70 уд/мин
М 56-62 уд/мин

Слайд 14

Синусовая тахикардия
Водитель ритма синусовый узел, ритм правильный
Зубец Р, комплекс QRS и

зубец Т не отличаются от нормы
Чсс >100 уд/мин

Слайд 15

Синусовая брадикардия
Правильный синусовый ритм
Зубец Р, комплекс QRS и зубец Т не

отличаются от нормы. Интервал PQ может быть удлинён, чсс<60уд/мин.
В норме встречается: в ночные часы, у спортсменов, при задержке дыхания, во 2-ой половине беременности
Патологические состояния вызывающие брадикардию: заднедиафрагмальный ИМ, повышение внутричерепного давления, заболевания щитовидной железы, , вирусные инфекции

Слайд 16

Минимальные значения ЧСС более стабильны и воспроизводимы, всегда регистрируются у здоровых

лиц в период сна. Нижние значения ЧСС во время ХМ (2-5 ‰), когда можно говорить о наличии у больного брадикардии составляют < 40 уд/мин у здоровых подростков от 12 – 16 лет и < 35 уд/мин у лиц старше 18 лет
Снижение ЧСС ниже указанных параметров свидетельствуют о брадикардии, связанной или с нарушением функции синусового узла или повышением чувствительности ритма сердца к парасимпатическим влияниям.
Максимальные паузы ритма за счет синусовой аритмии, регистрируемые у 100% здоровых лиц, не превышают 1500мс у юношей до 16 лет и 2000 мс у взрослых.

Слайд 17

Синусовая аритмия –разница на 10% в длине РР последующего цикла, или

на 160 мс по сравнению с предыдущим циклом

Дыхательная аритмия- на её фоне может регистрироваться респираторная альтернация (изменение направления ЭОС связанное с движением грудной клетки, в виде неодинакового вольтажа QRS)
Недыхательная аритмия связаны с органическими изменениями собственно синусового узла (при дегенеративных изменениях) и у людей с симптомами вегетативной дисфункции в ответ на физическую нагрузку.

Слайд 18

При ХМ у здоровых лиц всегда регистрируются паузы за счет синусовой

аритмии.
Максимальная продолжительность спонтанных пауз в различных возрастных группах у здоровых лиц:
До 1 года- не более 1100 мс
До 3 лет- не более 1200мс
От 3 до 10 лет – не более 1300 мс
От 10 до 15 лет – не более 1500 мс
От 16-18 лет- не более 1750 мс
Взрослые –до 2000 мс

Слайд 19

Миграция водителя ритма по предсердиям.
Эпизоды МВР чаще фиксируются в ночные и

утренние часы.
При анализе ЭКГ отмечается постепенное смещение источника импульса от синусового узла к атриовентрикулярному соединению и обратно.
ЭКГ критерии:
Изменение формы и амплитуды зубца Р
Различные интервалы PQ
Некоторая аритмия сердечных сокращений
Сохранение формы и длительности комплекса QRST

Слайд 20

Слайд 21

Нарушение проводимости
СА-блокада-замедление (1ст) или нарушение (2, 3 ст.) генерализации или проведения

импульсов СУ к миокарду предсердий и АВ-узлу.
АВ-блокада- нарушение проведения синусового импульса к АВ-узлу и патология самого АВ узла.

Слайд 22

Синоатриальная блокада
Преходящая
Постоянная
Может возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с

другими нарушениями ритма и проводимости.
СА-блокада I ст.- при ХМ могут фиксироваться эпизоды внезапного замедления ритма с последующими учащениями, трудно дифференцировать с синусовой аритмией.

Слайд 23

СА-блокада II ст.- часть импульсов , возникающих в СУ, не доходит

до предсердий. На ЭКГ регистрируется пауза без предсердной активности.
СА-блокада II ст. I типа (частичная Синоаурикулярная блокада с периодами Самойлова-Венкебаха)-прогрессирующее укорочение интервалов Р-Р перед длительной паузой. Выявленная пауза не кратна основному ритму.
СА-блокада II ст. II типа (типа Мобитца). Выявленная пауза кратна или равна одному расстоянию Р-Р синусового ритма

Слайд 24

Слайд 25

Синоатриальная блокада III степени (полная СА блокада)
Полная СА-блокада –отказ СУ (Sinus Arrest).

На ЭКГ не фиксируются предсердные сокращения и имеются замещающие сокращения из дистальных центров автоматизма.

Слайд 26

Атриовентрикулярные блокады
Нарушение проведения синусового импульса к АВ-узлу
Патология самого АВ-узла.
АВ- блокада 1

степени:
Удлинение интервала PQ более 200 мс у взрослых и 170 мс у детей
При ХМ продолжительность интервала PQ может меняться (более 300 мс)

Слайд 27

АВ-блокада II ст. I типа с периодами Самойлова-Венкебаха- нарастающее удлинение PQ

, при выпадении желудочкового комплекса (пауза кратная длительности интервала RR) регистрируется неизмененный зубец Р.
АВ-блокада II ст. II типа (типа Мобитц)-фиксируются паузы RR, без нарастающего удлинения PQ.
Полная АВ-блокада III ст. (полная поперечная блокада)-нет связи между предсердными (з.Р) и желудочковыми (QRS) сокращениями. В отличии от АВ-диссоциации предсердный ритм чаще желудочкового.
Изменения QRS нет, расстояние RR постоянное
При ХМ степень АВ-блокады может меняться в течении наблюдения или фиксироваться как случайная находка (преходящая блокада)

Слайд 28

Автоматический анализ позволяет систематизировать изменения РР, при ручном измерении интервал следует

измерять как минимум в 5 фрагментах, как в дневное, так и в ночное время и при различных значениях чсс.
При наличии пауз необходимо просмотреть все эпизоды, оценить кратность паузы и нормального предшествующего интервала RR, подсчитать их количество и суточное распределение.

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

Слайд 32

Слайд 33

Экстрасистолии
Гетеротопная активность выявляется практически при каждом холтеровском мониторировании как у здоровых,

так и больных.
В прогнозе заболевания большое значение имеет плотность аритмии, т.е. процентное соотношение эктопических и синусовых сокращений за определённый участок времени. Плотность аритмии считается нормальной, если на любом промежутке исследуемого времени аритмий оказывается не более 10%. Увеличение плотности аритмий до 20 и более % имеет прямую связь с нарушением электрической стабильности миокарда.

Слайд 34

Классификация экстрасистолии.
По локализации:
Суправентрикулярные и желудочковые
Монотопные( ЭС с одинаковым интервалом сцепления).
Политопные (ЭС

с разным интервалом сцепления)
Мономорфные (ЭС выглядят одинаково в одном и том же отведении)
Полиморфные (ЭС имеют разную морфологию в одном и том же отведении)

Слайд 35

Классификация экстрасистолии.
По частоте:
-Редкие (менее 5 в мин)
-Средние (6-15 в

мин)
-Частые (более 15 в мин)
По времени появления:
-Ранние
-Средние
-поздние
По плотности:
-Одиночные
-Парные и групповые

Слайд 36

Аллоритмия- чередование нормальных комплексов синусового ритма и эктопических сокращений (би-, три-квадригеминия)

Слайд 37

Суправентрикулярные (наджелудочковые ) ЭС
Предсердные ЭС
ЭС из АВ- соединения
ЭКГ признаки:
Преждевременность
Наличие перед

ЖК зубца Р (похожей или отличной от синусового зубца Р морфологии)
Наличие КП (чаще неполной)

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Экстрасистолы из АВ-соединения.
Возбуждение по предсердиям идет ретроградно и антероградно, вниз на

желудочки.
За счет ретроградного возбуждения зубец Р отрицательный
Антероградное проведения возбуждения на желудочки является физиологическим, т.о. QRS не изменен.
Варианты:
Одновременное достижение импульсом предсердий и желудочков
Импульс достигает желудочков раньше, чем предсердий
Возникает ретроградная АВ- блокада (стволовые ЭС)-импульс достигает только желудочков и не достигает предсердий.

Слайд 41

Слайд 42

Желудочковая экстрасистолия
Преждевременное сокращение миокарда под влиянием импульсов, исходящих из внутрижелудочковой проводящей

системы.
ЭКГ признаки:
Преждевременность сокращения
Отсутствие предсердного сокращения (з.Р)
Комплекс QRS уширен и деформирован (по типу блокады НПГ) >0.12 мс
Изменение конечной части ЖК
Чаще полная компенсаторная пауза

Слайд 43

Классификация по Lown-Wolf

Слайд 44

Классификация ЭС по Ryan-Kenna

Слайд 45

Желудочковые ЭС

Слайд 46

Слайд 47

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

Слайд 52

При ХМ можно зафиксировать интерполированные или вставочные ЖЭС (если ЖЭС возникает

рано, то следующий за ЭС синусовый импульс может застать желудочки уже восстановившимися)
При поздних ЖЭС -ЭС возникает после того как СУ вызвал возбуждение предсердий, поэтому ЭС предшествует з.Р. Но этот зубец не имеет связи с комплексом QRS экстрасистолы.

Слайд 53

Особенности диагностики желудочковых нарушений ритма
Сливные комплексы- предсердия возбуждаются импульсами из СУ

и своевременно сокращаются (нормальный з.Р), сразу же после Р-зубца регистрируется расширенный комплекс за счет эктопического очага в миокарде желудочков (диф.диагностика с поздними ЖЭС)
Выскальзывающие сокращения- возникают сразу же после ЭС, замещая КП, или на фоне паузы, возникшей по любой другой причине. Могут быть: одиночными и парными, суправентрикулярными и желудочковыми

Слайд 54

Слайд 55

Слайд 56

Эктопические тахикардии и ритмы.
Пароксизмальные
Непароксизмальные
По локализации эктопического очага:
Предсердные
Из АВ-соединения
Желудочковые

Слайд 57

Общие признаки:
Жалобы на приступы сердцебиения начинающиеся и заканчивающиеся внезапно.
Частота эктопического ритма

140-200 уд/мин
Длительно пароксизма от нескольких секунд до нескольких суток
Чаще фиксируется правильный ритм.

Слайд 58

Непароксизмальная наджелудочковая тахикардия- эктопический предсердный ритм с постепенным началом и постепенным

окончанием (возможно наличие КП), чсс 60-140 уд/мин.

Слайд 59

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Предсердная форма
Пароксизм регулярной формы, чсс 140-240 уд/мин, заканчивается удлиненным

RR (паузой)
Каждый эктопический комплекс связан с предшествующим эктопическим Р-зубцом
Р-зубец может быть деформированным или наслаиваться на Т-зубец
Пароксизм купируется синокаротидной пробой и пробой Вальсальвы

Тахикардия из АВ-соединения
Пароксизм индуцируется преждевременным сокращением, чсс 140-250 уд/мин, заканчивается удлинением RR (паузой)
Отрицательные Р- зубцы могут наслаиваться на Т-зубцы
Пароксизм купируется синокаротидной пробой и пробой Вальсальвы

Слайд 60

Предсердная тахикардия

Слайд 61

Слайд 62

Слайд 63

Желудочковая тахикардия
Начало пароксизма после ЖЭС
Выход из пароксизма через КП
Уширенный ЖК напоминающий

блокаду НПГ
ЧСЖ 140-220 уд/мин
Варианты ЖТ:
Правожелудочковая
Левожелудочковая
Альтернирующая форма
Двунаправленная
Возвратная
ЖТ типа «пируэт»-веретенообразная

Слайд 64

Желудочковая тахикардия

Слайд 65

Слайд 66

Слайд 67

Пассивные эктопические комплексы и ритмы
Причины:
Снижение автоматизма синусового узла (дисфункция СУ или

слабость СУ)
Нарушение проведения импульса от СУ к предсердиям или желудочкам (блокады)
Повышение эктопической активности центров 2-го и 3-го порядка.
Локализация эктопического очага:
Предсердные
Эктопические ритмы из АВ-соединения
Желудочковые

Слайд 68

Атриовентрикулярная диссоциация-ритм из АВ-соединения с полной ретроградной АВ-блокадой.
Правильный желудочковый ритм с

чсж 40-60 уд/мин
Положительные Р-зубцы через равные промежутки времени
АВ-диссоциация: наложение ритма Р-зубцов на желудочковый ритм с соотношением RR

Слайд 69

Особенности диагностики блокады ножки п.Гиса.

Слайд 70

Слайд 71

Слайд 72

Фибрилляция и трепетание предсердий
По частоте сокращений- брадисистолическая (менее 60 в мин),

нормосистолическая (60-90 уд/мин), тахисистолическая (более 90 уд/мин)
По реализующим факторам- гиперхолинэргический (вагусный)тип, гиперадренэргичский (катехолзависимый) тип, гипокалийэмический тип, кардиодистрофический тип, застойно-гемодинамический тип.
По амплитуде волн- крупноволновая, мелковолновая
По периоду волн- волны с малым периодом (40-90мс), со средним периодом (100-140 мс), с большим периодом (150-190 мс)
Первичная/ вторичная
По течению- пароксизмальная, постоянная

Слайд 73

Трепетание предсердий
Правильный предсердный ритм с частотой от 200-250 до 400 уд/мин

Слайд 74

Фибриляция предсердий
Хаотическая электрическая активность предсердий с частотой волн f 300-700

уд/мин

Слайд 75

Слайд 76

Синдром Фредерика -возникновение полной поперечной блокады (АВ-блокада III) на фоне ФП/ТП
Импульсы

из предсердий не проводятся к желудочкам, и возбуждение осуществляется водителем ритма II и III порядка- возникает замещающий ритм.
Ритм из АВ-соединения- ЖК не уширены, чсс 60-70 уд/мин
Желудочковый ритм- ЖК уширены и деформированы, чсж 40-60 уд/мин
Замещающий ритм имеет регулярную форму
( одинаковые RR-расстояния)

Феномен Ашана -возникновение широкого аберрантного комплекса после паузы

Слайд 77

Классификация синдрома предвозбуждения желудочков
Синдром WPW –распространение возбуждения по пучку Кента
ЭКГ

признаки:
Укорочение интервала PQ до 0.08-0.11 с
Регистрация дельта-волны
Уширение комплекса QRS более 0.1 с
Нормальные Р-зубцы во всех отведениях
Дискордантность сегмента ST

Слайд 78

Синдром предвозбуждения желудочков
Тип А: ЭОС- вправо, признаки БПНПГ
Тип В: ЭОС- влево,

признаки БЛНПГ
Тип АВ: ЭОС- влево, признаки БПНПГ

Слайд 79

Синдром Лауна-Ганонга-Ливайна (LGL)-распространение возбуждения по пучку Джеймса.
Укорочение интервала PQ и нормальный

желудочковый комплекс.
Характерны такие же нарушения ритма, что и при синдроме WPW.
Синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC)- характеризуется укорочением интервала PQ, но не имеет клинических проявлений , в т.ч. нарушений ритма.
Синдром предвозбуждения желудочков типа Махейма- встречается реже.
Нормальная продолжительность интервала PQ
Расширение и деформация QRS, наличие дельта волны.

Слайд 80

Слайд 81

Слайд 82

Слайд 83

Синдром СССУ
Тенденция к синусовой брадикардии
Брадиаритмия
Синдром тахи-бради
Нарушения проводимости (СА-, АВ-блокады)
Миграция водителя ритма

по предсердиям.
Паузы RR>3 cек.

Слайд 84

Оценка динамики сегмента ST.
При проведении автоматического анализа данных ХМ ЭКГ формируется

кривая временной дисперсии ST по отношению к изолинии- тренд ST.
Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST в пределах одного отведения.
При ХМ возможен анализ лишь определенного количества отведений (чаще 3-х).
Оценка взаимосвязи изменений ST с физической нагрузкой, болевыми ощущениями.
Оценка продолжительности эпизодов ишемии.

Слайд 85

Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или

косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1)

Слайд 86

Оценка изменений ST-T
Критерии Kodama:
-горизонтальное или
нисходящее снижение ST на 0.1 мВ,

длящееся 1 мин.
-элевация ST на 0.1 мВ
-эпизоды элевации и депрессии ST
-индекс ST/ чсс -1.4 мВ/уд/мин

Критерии Ellestad
-горизонтальное или косонисходящая депрессия не менее 1 мм, длящаяся 80 мс после ЖК
-косонисходящая медленная депрессия ST, менее 80 мс от точки j, не менее 2мм.

Слайд 87

Слайд 88

Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии

может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST в результате вагусного воздействия.
Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса.

Слайд 89

Лестничная проба
В среднем продолжительность пробы не более 1.5-2 мин.
Объем выполненной работы

(А кгм)
А(кгм)=М (масса)х количество ступеней х0.15 (м).
0.15 м или 15 см высота одной ступени
Мощность выполненой нагрузки (Р)
Р=А (кгм) /Т х 6,14
А-работа (кгм); Т-продолжительность пробы (мин); 6,14-коэффициент для перерасчета в ВТ

Слайд 90

Слайд 91

Слайд 92

Современные опции анализа QT проводят автоматическое измерение этого показателя и обсчет

параметров интервала QT. В большинстве опций автоматической оценки интервала QT в современных коммерческих системах ХМ используется измерение среднего и максимального абсолютного интервала QT или QTo или QTe – интервал между началом Q зубца и окончание Т зубца, интервала QTр (peak) или аналогичный параметр QTа (QTapex) - интервал от начала зубца Q до вершины волны T, QTc-корригированный интервал QT, который может вычисляться с использованием различных формул.

Анализ интервала QT.

Слайд 93

Оценка интервала QT.
Рассчет корригированного QT: QTc=QT/√RR
Рассчет долженствующих значений QT: QTp=656/(1+чсс/100)
Диссперсия QT:

QTd=QTmax-QTmin

Слайд 94

Основной трудностью при оценке интервала QT является точное измерение самого интервала

QT, ввиду не всегда явной точки пересечения окончания QT и изолинии. В современных системах ХМ для автоматического анализа интервала QT используется несколько методов определения окончания Т зубца: пороговый (threshold) и его вариации, где окончание Т зубца определяется, как место перехода нисходящего колена Т зубца в изолинию, и метод наклона и его вариации (slope), где окончание Т зубца определяется в месте пересечения изолинии с касательной, проведенной из вершины Т вдоль нисходящей части Т зубца.

Слайд 95

Слайд 96

Слайд 97

Синдром удлиненного QT.
Характерными признаками выявляемыми при ХМ являются:
Удлинение QTи QTc при

любом методе анализа
Усиление дисперсии и вариабельности интервала QT
Снижение чсс по сравнению с нормой
Выявление суправентрикулярых и желудочковых тахиаритимий
Возникновение альтернаций Т-зубца
Снижение показателей вариабельности ритма
Выявление ригидного циркадного профиля чсс

Слайд 98

Укорочение интервала QT.
Идиопатический короткий интервал QT (Gussak I и соавт.2000г)
Постоянное идиопатическое

укорочение (частотонезависимое)
Парадоксальное (брадизависимое) укорочение интервала QT
Предельно минимальным значением QTc для чсс выше 78 уд/мин, является значение QTc<370 мс, для более низких значений чсс QTc< 350 мс

Слайд 99

Отмечена циркадная вариабельность QT динамики -более высокие значения в дневное время,

с максимальным пиком в ранние утренние часы и более низкие значения в период сна.

Слайд 100

Холтеровское мониторирование при ЭКС
Спонтанный- вызванный собственным естественным сокращением
Навязанный- комплекс отражающий возникновение

эффективного сокращения предсердия или желудочков, вызванного стимулом КС
Сливной- образуется за счет двойного возбуждения (часть миокарда Ж активизируется КС, часть- спонтанно
Псевдосливной- спонтанный комплекс деформированный неэффективным стимулом КС

Слайд 101

Основные понятия
Эффективный захват- гарантированное сокращение миокарда в ответ на нанесение стимула
Эффективная

стимуляция- позитивный клинический ответ на стимуляцию
Импульс КС- артефакт импульса или спайк, амплитуда и направление может быть разным
Интервал стимуляции -интервал между 2 последовательными стимулами
Базовый интервал стимуляции- интервал, после которого стимулятор наносит стимул при отсутствии собственных событий
Частотная адаптация- укорочение интервала стимуляции при учащении ритма
Тайминг- порядок нанесения стимулов в зависимости от режима работы ЭКС и запрограммированного интервала стимуляции.

Слайд 102

Детекция (сенсинг)-регистрация кардиостимулятором электрической активности миокарда.
Гиперсенсинг- характеризуется высокой чувствительностью или детекцией

сторонних электрических сигналов (о наличии гиперсенсинга свидетельствуют паузы с интервалом, длиннее базового и/или ночного интервала стимуляции)
Гипосенсинг- характеризуется низкой чувствительностью или полным отсутствием способности воспринимать электрическую активность сердца, что приводит к появлению «преждевременных» стимулируемых событий.

Слайд 103

Слайд 104

Варианты нарушений работы ЭКС
Нарушение захвата: отсутствие возбуждения миокарда в ответ на

нанесение стимула ( т.е. фиксируется пауза за счет отсутствия захвата или захват ЖК предсердным стимулом).
Нарушение детекции:
Гиперсенсинг- КС определили что-то, что не позволяет ему включиться (на ЭКГ пауза)
Гипосенсинг- КС не определил собственное (спонтанное) сокращение и проводит стимуляцию с прежней частотой
И множество их сочетаний

Слайд 105

Классификация ЭКС

Слайд 106

Слайд 107

Ритмы стимуляции:
Ритм желудочковой стимуляции- возбуждение от стимуляции желудочков, не синхронизируется с

предсердным ритмом (VVI(R), DDD(R))
Ритм предсердной стимуляции- собственное желудочковое сокращение происходит в ответ на стимуляцию предсердий (AAI(R), DDD(R))
Ритм двухкамерной стимуляции- последовательно стимулируеются предсердия и желудочки (только DDD(R))
Р-синхронизированная стимуляция желудочков-стимулируются желудочки в ответ на собственные предсердные сокращения.

Слайд 108

Основные режимы
AAI (R)-для стимуляции используется только предсердный электрод, т.о. детекции собственных

событий не происходит.
VVI (R)- для стимуляции используется желудочковый электрод, который детектирует только желудочковую активность т.о. стимуляция не имеет ни какой связи с предсердными событиями.
DDD(R)-стимул подается с заданной частотой и амплитудой на предсердие, а затем на желудочек. Детекция р- и R-волн позволяет запретить нанесение предсердного и/или желудочкового стимула.
DDI (R)-здесь нет триггерной реакции, т.е. стимуляция желудочков в ответ на собственные предсердные события.

Слайд 109

Слайд 110

Слайд 111

Слайд 112

Слайд 113

Слайд 114

Слайд 115

Слайд 116

Итоговый протокол
Общая часть: Условия в которых проводилось мониторирование, физические и эмоциональные

нагрузки , прием медикаментов.
Оценка основного ритма: Динамика ЧСС в дневные и ночные часы, определение циркадного индекса.
Оценка выявленных нарушений ритма и проводимости
Оценка изменений конечной части желудочкового комплекса (ST-T)
Связь выявленных изменений с симптоматикой больного.
ЭКГ, иллюстрирующие все выявленные нарушения и моменты выхода параметров за «нормальные» значения
Коментарии врача, проводившего исследование, в которых обращается внимание на клинически значимые изменения, определяет их выраженность, тяжесть, прогностическое значение, возможный патогенез, по возможности, объединяет выявленные нарушения в «синдромы», оценивает данные применительно к поло-возрастным «нормативам»

Слайд 117

Итоговый протокол
Основной ритм (синусовый или ФП). Наблюдается функционирование ЭКС в

режиме _____.
Базовая частота стимуляции днем_____уд/мин, ночью ___уд/мин.
Частотная адаптация с максимальной чсс до ____ уд/мин.
АВ-задержка в диапазоне_______ мс.
Зарегистрирован эпизод нарушения работы ЭКС: возможно за счет гиперсенсинга (описывается нарушение +рисунок), сопровождавшееся (или нет) жалобами_______

Слайд 118

Пример заключения у пациента с двухкамерной стимуляцией: за время мониторирования регистрировалась

Р-синхронизированная стимуляция режима DDD с запрограммированными значениями атриовентрикулярных задержек и базовой частой 50 ударов в минуту (редкие эпизоды предсердно- желудочковой стимуляции, преимущественно в ночное время). Средняя частота ритма за сутки – 64/мин, максимальная – 96 ударов в минуту при ходьбе по лестнице, сопровождается одышкой. Средняя частота в ночное время – 66 ударов в минуту. Адекватная работа запрограммированных функций. Нарушений стимулирующей функции ЭКС, синхронизирующей функции ЭКС по обоим каналам, ретроградной активации предсердий, пароксизмальных тахиаритмий –не зарегистрировано.

Слайд 119

Пример заключения у пациента с изолированной желудочковой стимуляцией: на фоне фибрилляции

предсердий с частотой ритма от 50 до 127 ударов в минуту (среднесуточная ЧСС – 78 ударов в минуту) регистрируются периоды включения ЭКС в режиме VVI с частотой 50 ударов в минуту (стимуляция “по требованию”, преимущественно в ночное время). Нарушений стимулирующей, синхронизирующей функции ЭКС, эпизодов миопотенциального ингибирования ЭКС, ретроградной активации предсердий не выявлено. Оценить изменение конечной части желудочкового комплекса при наличии желудочковой стимуляции не представляется возможным.

Слайд 120

Слайд 121

Слайд 122

Слайд 123

Спасибо за внимание.

Слайд 124

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Содержание

Холтеровское мониторирование ЭКГХолтеровское мониторирование- длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной активности

История методаВ 50-х годах ХХ века отмечен прорыв в области электрокардиографии

Регистраторы и анализаторы Оригинальный регистратор Холтера представлял собой устройство 19,5х9,8х4,6 см.,

Электроды и отведения.В современных аппаратах используется регистрация ЭКГ в 1-5 модифицированных

Согласно рекомендациям ведущих американских кардиологических обществ (АСС/АНА), поддержанных и принятых ISHNE

Показания к проведению ХМ I. Диагностика ранее не выявленных аритмий:Жалобы на

III. Оценка эффективности лечения:Оценка действия и подбор медикаментов Оценка эффективности

V. Проведение ХМ с целью прогноза заболеванияОценка вариабельности ритма :

Анализ записи холтеровского мониторирования- диалог между компьютером и врачом, составляющим заключение.«Очистка»-удаление

Характеристики ритма , анализ частоты сердечных сокращений (ЧСС)Необходимо выделять среднесуточные параметры ЧСС,

Синусовый ритмПостоянный и нормальный по продолжительности интервал PQЗубец Р везде одинаковый,

Синусовая тахикардияВодитель ритма синусовый узел, ритм правильныйЗубец Р, комплекс QRS и

Синусовая брадикардияПравильный синусовый ритмЗубец Р, комплекс QRS и зубец Т не

Минимальные значения ЧСС более стабильны и воспроизводимы, всегда регистрируются у здоровых

Синусовая аритмия –разница на 10% в длине РР последующего цикла, или

При ХМ у здоровых лиц всегда регистрируются паузы за счет синусовой

Миграция водителя ритма по предсердиям.Эпизоды МВР чаще фиксируются в ночные и

Нарушение проводимостиСА-блокада-замедление (1ст) или нарушение (2, 3 ст.) генерализации или проведения

Синоатриальная блокадаПреходящаяПостояннаяМожет возникать при любой частоте сердечных сокращений и сочетаться с