Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Июль 26, 2022

Главная
Медицина
Хроническая обструктивная болезнь лёгких

Содержание

2. G O L D Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease Глобальная инициатива по хронической обструктивной
3. G O L D Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких – GOLD - предложена Национальным
4. ХОБЛ – поддающееся профилактике и лечению заболевание, с персистирующим, обычно прогрессирующим ограничением воздушного потока, ассоциированным с
5. ХОБЛ - определение «ХОБЛ включает: ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ – КЛИНИЧЕСКОЕ состояние, характеризующееся хроническим кашлем и хроническим выделением
6. ХОБЛ - определение Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635 ХОБ
7. ХОБЛ - определение Хронический бронхит характеризуется ежедневным продуктивным кашлем, продолжающимся 3 месяца или более, по меньшей
8. ХОБЛ - определение Эмфизема - патологическое состояние, характеризующееся аномальным перманентным увеличением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных
9. При ХОБЛ развивается центриацинарная эмфизема – деструкция начинается в центре ацинуса – вблизи дренирующего бронха. Эмфизема
10. КТ- Центриацинарная эмфизема Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009
11. Компьютерная томография высокого разрешения: в фазе экспирации видны «воздушные ловушки-Air traps» Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В.
12. ХОБЛ - определение «Диагноз ХОБЛ ставится только в том случае, если есть хроническая обструкция бронхов. Хронический
13. ХОБЛ - определение «Поэтому спирометрия как ранее, так и сейчас необходима для подтверждения диагноза ХОБЛ» .
14. ХОБЛ – отдельная нозология! При установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктазы и
15. Патогенез обструкции при ХОБЛ Обструкция при ХОБЛ обусловлена: а) главным образом - обтурацией бронхов слизисто –
16. Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких ХОБЛ: роль хронического бронхита и эмфиземы легких Бронхиальная обструкция Адаптировано из:
17. ХОБЛ: место в МКБ 10 Хронические болезни нижних дыхательных путей имеют рубрики J.44 – J.47 J.44
18. Эмфизема: место в МКБ 10 Эмфизема лёгких имеет самостоятельную рубрику – J.43 J.43.0 – Синдром Мак-Леода
19. Первичная панацинарная эмфизема. Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009
20. КТ: Панацинарная эмфизема Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009
21. Фенотипы ХОБЛ Первое разделение больных ХОБЛ на фенотипы принадлежит A. Dornhorst, который более 50 лет назад
22. Фенотипы ХОБЛ В 1966 году B/ Burrows с соавт. ввели термины: Тип А ХОБЛ – эмфизематозный
23. Клинические формы (фенотипы) ХОБЛ Вид больного с эмфизематозым типом ХОБЛ (Pink puffer) Вид больного с бронхитическим
24. Фенотипы ХОБЛ Выявлена обратная зависимость между выраженностью анатомических эмфизематозных изменений и степенью воспалительных изменений в бронхах,
25. Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А. Г. Чучалин. М., 2005,
26. Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А. Г. Чучалин. М., 2005,
27. Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А. Г. Чучалин. М., 2005,
28. Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А. Г. Чучалин. М., 2005,
29. Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007) Курение. Запылённость и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения на рабочем
30. Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007) Последний фактор – загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического
31. Факторы риска ХОБЛ – дым от открытых очагов огня Из слайдов Сооронбаева Т.М. (Кыргызстан)
32. Факторы риска ХОБЛ – дым от приготовления пищи Из слайдов Сооронбаева Т.М. (Кыргызстан)
33. Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007) Пассивное вдыхание табачного дыма или присутствие во время курения играет
34. Ключевые показатели для постановки диагноза ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011) Хронический кашель Хроническое выделение мокроты Повторные острые
35. Спирограмма при ХОБЛ (после ингаляции бронходилататора) GOLD 2006, www.goldcopd.org на 12.12.2007
36. Кривая «Поток-объём» при ХОБЛ Характерна Депрессия (провисание) Экспираторной части петли (отрезок С-А) С А В
37. ХОБЛ: осмотр Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное
38. Рентгенологические признаки ХОБЛ При ХОБЛ могут выявляться следующие рентгенологические признаки: Повышение прозрачности лёгочных полей Обеднение лёгочного
39. Системный компонент ХОБЛ - Следствие гипоксии и интоксикации Депрессия Снижение мышечной массы и ИМТ (индекса массы
40. Анамнез курения Источник: Д.И. Трухан, И.А. Викторова Пульмонология. Ростов-на-Дону, 2007 Анамнез курения должен включать подсчёт общего
41. Морфология альвеол при курении Источник: М.И. Давыдов, Ш.Х ганцев. Атлас по онкологии. М., 2008
42. Классификация ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007) В классификациях ХОБЛ до 2011 выделялось четыре стадии заболевания: Стадия 1
43. Классификация ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007) Объединяющим признаком всех стадий является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ. Оно должно было
44. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2007) Стадия I - Лёгкая ХОБЛ: ОФВ1 ≥ 80 % от должных величин
45. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2007) Стадия III - Тяжёлая ХОБЛ: ОФВ1 в интервале 30 – 49% от
47. Классификация ХОБЛ (GOLD, 2007) Примечание: Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ являются постбронходилатационными. (Российский терапевтический справочник.
48. Проведение бронходилатационного теста Тест проводится: С β2- агонистами короткого действия: вдохнуть 400 мкг сальбутамола или 400
49. Проведение бронходилатационного теста Прирост ОФВ1 рассчитывается по формуле: ОФВ1 дилат. – ОФВ1 исходн. Х 100% ОФВ1
50. Проведение бронходилатационного теста Прирост ОФВ1 ≥ 15% от должного или ≥ 200мл расценивается как положительный тест,
51. Проведение бронходилатационного теста До проведения теста отменить β2 – агонисты короткого действия за 6 часов, длительно
52. Формулировка диагноза : Название нозологии – ХОБЛ Тип ХОБЛ (Фенотип): а) Преимущественно бронхитический – преобладают явления
53. Формулировка диагноза : ХОБЛ III стадии, преимущественно бронхитический тип, фаза обострения, ДН III. Хроническое лёгочное сердце
54. Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD, 2011) В 2011 году комитет экспертов GOLD выступил с идеей интегральной оценки
55. Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD, 2011) При интегральной (комплексной) оценке ХОБЛ учитываются: Степень бронхиальной обструкции по величине
56. Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD, 2011) По итогам интегральной оценки пациент должен быть отнесен к одной из
57. Суммарная таблица интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) С D A B Степень ограничения воздушного потока по
58. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) Вначале пациент ранжируется по двум горизонтальным стратам (уровням) – страта
59. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) Для этого у пациента оценивается степень бронхиальной обструкции по данным
60. Степени ХОБЛ (GOLD, 2011) В новой классификации бронхиальная обструкция подразделяется на 4 С Т Е П
61. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) Если у пациента степень бронхиальной обструкции = GOLD 1 или
62. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) На втором этапе оценивается риск обострений ХОБЛ. Для этого у
63. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) При числе обострений в год 0 – 1 больной ранжируется
64. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) На третьем этапе оценивается выраженность симптомов ХОБЛ по опроснику CAT
65. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) Тест «CAT» – Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment TEST Тест
66. Вопросник CAT (GOLD, 2011) Больным предлагается 8 вопросов, ответ на каждый из которых оценивается в баллах.
67. Как пользоваться вопросником: Балл 3 0 1 2 3 4 5 Пример: ☺ ☹ Я очень
68. Вопросник CAT (GOLD, 2011) Балл 3 4 Я никогда не кашляю Я постоянно кашляю У меня
69. Вопросник CAT (GOLD, 2011) Балл 3 4 2 У меня нет сдавления в грудной клетке 0
70. Вопросник CAT (GOLD, 2011) Балл 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная
71. Вопросник CAT (GOLD, 2011) Балл 3 4 3 0 1 2 3 4 5 Я сплю
72. Вопросник CAT (GOLD, 2011) Суммарный балл 3 29 3+4+4+2+4+5+4+3 =
73. Вопросник mMRC (GOLD, 2011) Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке Задыхаюсь, когда быстро иду
74. Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) После получения результатов тестирования по вопросникам больной заносится в соответствующую
75. Суммарная таблица интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011) С D A B Степень ограничения воздушного потока по
76. Суммарная таблица интегральной оценки ХОБЛ
77. Клинический пример: Предположим, у конкретного пациента: - Степень ограничения воздушного потока, т.е. степень ХОБЛ соответствует GOLD
78. Клинический пример Ответ: пациент принадлежит к категории D.
79. Но встречаются ситуации, когда пациент имеет степень ограничения воздушного потока «GOLD-3» или «GOLD-4» и при этом
80. Почему необходима интегральная оценка ХОБЛ ? - Для назначения адекватной терапии, так как лечение ХОБЛ по
81. Осложнения ХОБЛ Острая или хроническая дыхательная недостаточность Лёгочная гипертензия Лёгочное сердце (Cor pulmonale) Вторичная полицитемия Пневмония,
82. Основные объекты дифференциальной диагностики ХОБЛ Бронхиальная астма Фиброзирующие альвеолиты Гистиоцитоз Лейомиоматоз Пневмокониозы
83. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы Бронхиальная астма Обычно возникает в детском и юношеском возрасте Приступообразная
84. Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы
85. Дифференциальная диагностика ХОБЛ с фиброзирующими альвеолитами, гистиоцитозом, лейомиоматозом Рентгенологически при указанных заболеваниях характерен очагово-интерстициальный тип диссеминации
86. Гистиоцитоз Х: очагово-интерстициальные изменения и эмфизема Источник: «Эмфизема лёгких» Научный редактор А.В. Аверьянов, М., 2009
87. Лейомиоматоз: очагово-интерстициальные изменения и эмфизема Источник: «Эмфизема лёгких» Научный редактор А.В. Аверьянов, М., 2009
88. Синдром сотового лёгкого при идиопатическом фиброзирующем альвеолите (ИФА)
89. Диф. диагностика ХОБЛ с пневмокониозами. Для пневмокониозов характерно: Наличие документально подтверждённого «профессионального маршрута» - работа в
90. Силикоз III стадии у шахтёра 60 лет В.Р. Зиц, С.В. Зиц. Клинико-рентгенологическая диагностика болезней органов дыхания.М.,
91. Лечение ХОБЛ Вадим Селедцов Доцент кафедры терапии АГИУВ 2012
92. Цели ведения больного ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011) Предотвратить прогрессирование заболевания Облегчить симптомы заболевания Повысить устойчивость к
93. Программа ведения больного ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011) Программа ведения больных ХОБЛ включает 4 компонента: Оценить состояние
94. Лечение ХОБЛ Медикаментозное Немедикаментозное
95. Программа ведения больного ХОБЛ (GOLD, WHO, 2006) NB! Отказ от курения должен стать основной целью в
96. Медикаментозная терапия ХОБЛ
97. Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)
98. Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)
99. Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)
100. Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)
101. Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)
102. Короткодействующие бронходилататоры
103. Длительнодействующие бронходилататоры
104. СПИРИВА (тиотропия бромид): антихолинергик длительного действия
105. СПИРИВА SPIRIVA Дозы и применение: Одна капсула в сутки в одно и то же время В
106. Взаимодействие Сочетанное применение «Спиривы» с другими АХЭ не изучалось и поэтому не рекомендуется Тиотропия Бромид применялся
107. ХО Б Л: лечение СЕРЕТИД - комбинированный препарат (GSK), содержащий: - Пролонгированный β-2 агонист Сальметерол и
108. ХО Б Л: лечение Сальметерол - (Sx) - обеспечивает длительный (12 часов) бронходилатирующий эффект Флютиказона пропионат
109. ХО Б Л: лечение В соответствии с протоколом GOLD 2011, комбинация ИГК с длительнодействующими бронходилататорами, рекомендуется,
110. ХО Б Л: лечение СЕРЕТИД выпускается в двух формах : Дозированный аэрозоль, содержащий: Sx 25мкг +
111. ХО Б Л: лечение 2. СЕРЕТИД – МУЛЬТИДИСК – порошковый ингалятор, содержащий: Sx 50мкг + FP
112. Мультидиск (порошковый ингалятор 3-го поколения) Diskus, Accuhaler Мундштук Рычажок Блистер, содержащий 60 доз препарата Пустая лента
113. Техника проведения ингаляции с помощью дозированного порошкового ингалятора - ДПИ Подготовьте ингалятор согласно инструкции Сделать выдох
114. Достоинства Прост в обращении: всего 3 операции! Легко обучить пациента! Не нужно синхронизировать нажатие и вдох!
115. Главные достоинства Низкое сопротивление потоку (требуется низкая скорость вдоха) Постоянство дозы при различных значениях инспираторного потока
116. Другие достоинства: Надежная защита от влаги Возможность выполнения ингаляции в любом положении (стоя/лежа) Интегральная защита мундштука
117. СЕРЕТИД (САЛ/ФП): формы выпуска Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор разовых дозировок: МУЛЬТИДИСК - 60
118. * p # p Выраженные изменения ПСВ уже в 1-й день терапии Серетидом (пациенты с ОФВ1
119. Серетид уменьшает выраженность самого тяжелого симптома ХОБЛ - одышки Клинически значимое уменьшение одышки уже через 1
120. TRISTAN – одно из ключевых исследований эффективности и безопасности Серетида при ХОБЛ Серетид 50/500 мкг 2
121. Исследование TRISTAN: конечные точки ОФВ1 – основная конечная точка Дополнительные конечные точки: Частота обострений ПСВ (дневник)
122. Результаты исследования TRISTAN Серетид: непревзойденное снижение частоты обострений Pauwels et al. ERS 2002 * p Обострения,
123. Результаты исследования TRISTAN Клинически значимое улучшение качества жизни через 2 месяца терапии Серетидом Calverley et al.
124. Выживаемость больных ХОБЛ на фоне комбинированной терапии (3-х летнее наблюдательное исследование) Месяцы 30 Сальметерол Группа сравнения
125. Быстрота развития эффектов Серетида при ХОБЛ Через сутки (24 часа) у пациентов на Серетиде отмечается улучшение
126. Переносимость Серетида 50/500 мкг 2 р/сутки у больных ХОБЛ Нет клинически значимого влияния на уровень кортизола
127. 3 36 12 Месяцы 12 Нет клинически значимого влияния Серетида 50/500 мкг 2 р/сутки или ФП
128. ХОБЛ и плотность костной ткани Пациенты с ХОБЛ вне зависимости от терапии имеют более высокий риск
129. Компонент Серетида сальметерол не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ Мета-анализ 17 исследований Ferguson GT et
130. Цели лечения ХОБЛ и Серетид Предупреждение прогрессирования заболевания Серетид достоверно уменьшает частоту обострений, поэтому потенциально может
131. Повышение толерантности к физической нагрузке Серетид достоверно улучшает функцию внешнего дыхания и уменьшает одышку, вызванную повседневной
132. Профилактика и лечение осложнений Предупреждение и лечение обострений Серетид достоверно уменьшает частоту обострений Уменьшение смертности Анализ
133. Симбикорт – порошковый ингалятор- турбухалер
134. Симбикорт – варианты дозировок Вариант 1 Формотерола – 4,5 мкг Будесонида – 80 мкг Вариант 2
135. Компоненты симбикорта Формотерол – β-2-агонист пролонгированного действия отличается от других β-2- агонистов –высокой селективностью к β-2-
136. Компоненты симбикорта Будесонид – пролонгированный ИГК - Сродство к глюкокортикоидным рецепторам в 15 раз выше, чем
137. Симбикорт – применение: Препарат ингалируется по 2 дозы (2 вдоха) х 2 раза в сутки. (Российский
138. Х О Б Л: лечение (GOLD, WHO, 2011) _______________________________ В период стабильного течения ХОБЛ (вне обострения)
139. Х О Б Л: лечение (GOLD, WHO, 2011) _______________________________ Новое в лечении ХОБЛ:
140. Фермент ФДЭ-4 играет ключевую роль в развитии воспаления при ХОБЛ _______________________________ ФДЭ-4 расщепляет ЦАМФ в клетках
141. Фермент ФДЭ-4 играет ключевую роль в развитии воспаления при ХОБЛ -------------------------------------------------- Процесс перехода ЦАМФ В 5’
142. Рофлумиласт – механизм действия Рофлумиласт – нестероидный противовоспалительный препарат. Он является ингибитором ФДЭ – 4: тормозит
143. Рофлумиласт – форма выпуска и применение: 1 таблетка – 500 мг. Принимать по 1 таблетке в
144. Рофлумиласт – применение: Препарат показан категориям пациентов – «С» и «D» - по итогам комплексной оценки
145. Рофлумиласт – побочные эффекты Часто: (от 1 на 100 случаев) – снижение веса, аппетита, диарея, тошнота,
146. Рофлумиласт – побочные эффекты Нечасто: (от 1 на 1000 случаев) – аллергические реакции (сыпь), беспокойство, тремор,
147. Рофлумиласт – побочные эффекты Редко: (от 1 на 10 000 случаев) – гинекомастия, возбудимость или депрессия,
148. Рофлумиласт – противопоказания Гиперчувствительность к компонентам препарата Возраст до 18 лет Средней тяжести или тяжёлая форма
149. Рофлумиласт – особые указания: Не применять при выраженных нарушениях иммунитета: ВИЧ, СКВ, мультифокальной лейкоэнцефалопатии, рассеянном склерозе,
150. Лечение обострений ХОБЛ
151. Лечение ХОБЛ в период обострения __________________________________ Различают простое (неосложнённое) и осложнённое обострение ХОБЛ. Для обоих видов
152. Х О Б Л: лечение в период обострения __________________________________ Для осложнённого обострения кроме того характерны: -
153. Х О Б Л: лечение в период обострения __________________________________ Обострение может характеризоваться усилением воспалительного синдрома (кашель,
154. Неотложная терапия ХОБЛ в период обострения - основные принципы: Адекватная бронходилатация Адекватная местная противовоспалительная терапия Антибактериальная
155. Неотложная терапия ХОБЛ Беродуал в растворе для ингаляций через небулайзер. В 1 мл раствора (20 капель)
156. Неотложная терапия ХОБЛ Будесонид в растворе для ингаляций через небулайзер. В одной пластмассовой небуле содержится 2
157. Неотложная терапия ХОБЛ Эффективным является сочетание ингаляций беродуала и будесонида Беродуал по 40 – 50 капель
158. Различные виды портативных небулайзеров фирмы OMRON
159. Портативный небулайзер OMRON compAIR Elite C 30
160. Принцип действия небулайзера
161. Портативный МЕШ небулайзер OMRON Micro AIR U 22
162. Неотложная терапия ХОБЛ – сеанс небулизации через маску
163. Пульмикорт в небулах
164. Небулы пульмикорта (Будесонид)
165. Вскрытие небулы и выдавливание содержимого в небулайзер Пульмикорт
166. N – Ацетилцистеин (Флуимуцил) Муколитическое средство
167. Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ Пульмонология. Нац. Руководство РФ. М., 2009, с. 365.
168. Х О Б Л: лечение при неосложнённом обострении __________________________________ Возможные возбудители инфекции: H. Influenzae, H. Parainfluenzae,
169. Х О Б Л: лечение при неосложнённом обострении __________________________________ Альтернативные препараты: Аугментин по 825 мг х
170. Клавулановая кислота: механизм действия Клавулановая кислота ингибирует II, III, IV и V типы β – лактамаз,
171. Х О Б Л: лечение при неосложнённом обострении __________________________________ Альтернативные препараты: или: Азитромицин по 500 мг
172. Х О Б Л: лечение при неосложнённом обострении __________________________________ Альтернативные препараты: или: Левофлоксацин по 500 мг
173. Х О Б Л: лечение при осложнённом обострении __________________________________ Препарат выбора - Аугментин (825 мг амоксициллина/125
174. Х О Б Л: лечение при осложнённом обострении __________________________________ или: Цефотаксим (клафоран) по 1 г внутривенно
175. Х О Б Л: лечение при осложнённом обострении __________________________________ Цефуроксим (мегацеф) по 750 мг внутрь каждые
176. Х О Б Л: лечение при осложнённом обострении __________________________________ или: Ципрофлоксацин (Сифлокс) по 400 мг внутривенно
177. Х О Б Л: лечение в период обострения Лечение больных с обострением ХОБЛ можно проводить как
178. Х О Б Л: лечение в амбулаторных условиях Увеличить дозы и/или кратность приёма бронхолитиков. (А) Добавить
179. Х О Б Л: лечение в амбулаторных условиях Назначить антибиотики (перечень антибиотиков – в зависимости от
180. Х О Б Л: показания к госпитализации: (1) Усиление тяжести клинических проявлений, напр. внезапное развитие одышки
181. Х О Б Л: показания к госпитализации: (2) Тяжёлые сопутствующие заболевания. Впервые возникшие нарушения сердечного ритма.
182. Х О Б Л: лечение в стационаре: (1) Оксигенотерапия 2-5 литров в минуту - не менее
183. Х О Б Л: лечение в стационаре: (2) - Внутривенное введение метилксантинов (при необходимости) – аминофиллин
184. Х О Б Л: лечение в стационаре: (3) При невозможности приёма ГК внутрь – парентерально –
185. Х О Б Л: лечение Не следует назначать антибиотики в ингаляциях При лечении обострений у больных
186. Х О Б Л: показания к ИВЛ: (1) Выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания
187. Х О Б Л: показания к ИВЛ: (2) Другие осложнения: сепсис, пневмония, ТЭЛА, баротравма, массивный плевральный
188. Муколитические средства при ХОБЛ (в стационаре или амбулаторно) Амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза
189. Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ: (1) Потребность в ингаляции коротких β2-агонистов короткого действия- не
190. Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ: (2) Пациент способен самостоятельно передвигаться по палате, самостоятельно есть
191. ХОБЛ: хирургическое лечение Буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции лёгких (С). Трансплантация лёгкого –
192. Профилактика обострений и прогрессирования ХОБЛ 1. Вакцинация против гриппа 2. Устранение вредных факторов на производстве Вакцинация
193. Программы легочной реабилитации Повышают переносимость физических нагрузок (уровень доказательности А) Уменьшают ощущение нехватки воздуха (уровень доказательности
195. Скачать презентацию

Слайд 2

G O L D
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease
Глобальная

инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)

Слайд 3

G O L D
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких

– GOLD - предложена Национальным Институтом Сердца, Лёгких и Крови США в 2003 году. (в дальнейшем переименован в Национальный Институт Здоровья США).
Утверждена ВОЗ в качестве стратегии глобального контроля ХОБЛ.
Пересматривалась в 2004, 2006, 2009, 2010, 2011гг.

Слайд 4

ХОБЛ – поддающееся профилактике и лечению заболевание, с персистирующим, обычно прогрессирующим

ограничением воздушного потока, ассоциированным с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и лёгких на вредные частицы или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть заболевания у конкретных пациентов. (GOLD, 2011)

Слайд 5

ХОБЛ - определение
«ХОБЛ включает:
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ – КЛИНИЧЕСКОЕ состояние, характеризующееся хроническим кашлем

и хроническим выделением мокроты;
ОБСТРУКЦИЮ МЕЛКИХ БРОНХОВ
ЭМФИЗЕМУ – АНАТОМИЧЕСКОЕ состояние, характеризующееся деструкцией альвеолярных стенок и увеличением размеров альвеол»
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635

Слайд 6

ХОБЛ - определение
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. 2008. Vol.

II, p. 1635

ХОБ

Эмфи-зема

Слайд 7

ХОБЛ - определение
Хронический бронхит характеризуется ежедневным продуктивным кашлем, продолжающимся 3 месяца

или более, по меньшей мере в течение двух последовательных лет.
(In: Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005)

Слайд 8

ХОБЛ - определение
Эмфизема - патологическое состояние, характеризующееся аномальным перманентным увеличением воздушных

пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол с деструкцией альвеолярных стенок без выраженного фиброза. (In: Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005)

Слайд 9

При ХОБЛ развивается центриацинарная эмфизема – деструкция начинается в центре ацинуса

– вблизи дренирующего бронха. Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009

Слайд 10

КТ- Центриацинарная эмфизема Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009

Слайд 11

Компьютерная томография высокого разрешения: в фазе экспирации видны «воздушные ловушки-Air traps»

Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009

Слайд 12

ХОБЛ - определение
«Диагноз ХОБЛ ставится только в том случае, если есть

хроническая обструкция бронхов.
Хронический бронхит без хронической обструкции бронхов не включается в нозологию ХОБЛ» Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635

Слайд 13

ХОБЛ - определение
«Поэтому спирометрия как ранее, так и сейчас необходима для

подтверждения диагноза ХОБЛ» . GOLD, 2011.

Слайд 14

ХОБЛ – отдельная нозология!
При установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены бронхиальная

астма, муковисцидоз, бронхоэктазы и бронхиолит.
(V. Pinto-Plata, B.R. Celli, Massachusetts University,
In: Pulmonary/Respiratory Therapy Secrets. Hanley & Belfus , inc. Philadelphia, 2004)

Слайд 15

Патогенез обструкции при ХОБЛ
Обструкция при ХОБЛ обусловлена:
а) главным образом -

обтурацией бронхов слизисто – гнойным секретом;
б) экспираторным коллапсом бронхиол (на выдохе) вследствие сформировавшейся центриацинарной эмфиземы.

Слайд 16

Хронический обструктивный
бронхит
Эмфизема легких
ХОБЛ: роль хронического бронхита и эмфиземы легких
Бронхиальная обструкция
Адаптировано из:

Snider, 1995

Слайд 17

ХОБЛ: место в МКБ 10
Хронические болезни нижних дыхательных путей имеют рубрики

J.44 – J.47
J.44 – другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь
J.44.0 – ХОЛБ с острой респираторной инфекцией н/д путей
J.44.1 – ХОЛБ с обострением неуточнённая
J.44.8 – другая уточнённая ХОЛБ
J.44.0 – ХОЛБ неуточнённая

Слайд 18

Эмфизема: место в МКБ 10
Эмфизема лёгких имеет самостоятельную рубрику – J.43
J.43.0

– Синдром Мак-Леода
J.43.1 – Панлобулярная эмфизема
J.43.2 – центрилобулярная эмфмзема
J.43.8 – другая эмфизема
J.43.9 – эмфизема лёгкого

Слайд 19

Первичная панацинарная эмфизема. Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009

Слайд 20

КТ: Панацинарная эмфизема Эмфизема лёгких. Научный редактор А.В. Аверьянов. М., 2009

Слайд 21

Фенотипы ХОБЛ
Первое разделение больных ХОБЛ на фенотипы принадлежит A. Dornhorst, который

более 50 лет назад описал два разных подтипа больных с дыхательной недостаточностью:
Больные с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой тела – «розовые пыхтельщики»;
Больные с хроническим бронхитом, цианозом и отёками – «синие отёчники»
С.Н. Авдеев. Фенотипы ХОБЛ: особенности терапии // Болезни органов дыхания . Приложение к журналу «Сonsilium Medicum» 2010.

Слайд 22

Фенотипы ХОБЛ
В 1966 году B/ Burrows с соавт. ввели термины:
Тип А

ХОБЛ – эмфизематозный
Тип В ХОБЛ - бронхитический
С.Н. Авдеев. Фенотипы ХОБЛ: особенности терапии // Болезни органов дыхания . Приложение к журналу «Сonsilium Medicum» 2010.

Слайд 23

Клинические формы (фенотипы) ХОБЛ
Вид больного с эмфизематозым типом ХОБЛ (Pink puffer)
Вид

больного с бронхитическим типом ХОБЛ (Blue bloater)

Слайд 24

Фенотипы ХОБЛ
Выявлена обратная зависимость между выраженностью анатомических эмфизематозных изменений и степенью

воспалительных изменений в бронхах, объёмом мокроты, напряжением CO2 в артериальной крови и диффузионной способностью лёгких.
С.Н. Авдеев. Фенотипы ХОБЛ: особенности терапии // Болезни органов дыхания . Приложение к журналу «Сonsilium Medicum» 2010.

Слайд 25

Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А.

Г. Чучалин. М., 2005, с. 106

Слайд 26

Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А.

Г. Чучалин. М., 2005, с. 106

Слайд 27

Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А.

Г. Чучалин. М., 2005, с. 106

Слайд 28

Клинические формы (типы) ХОБЛ Российский терапевтический справочник. Гл. редактор академик РАМН А.

Г. Чучалин. М., 2005, с. 106

Слайд 29

Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007)
Курение.
Запылённость и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения

на рабочем месте).
Загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях.

Слайд 30

Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007)
Последний фактор – загрязнение воздуха жилых помещений

продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи особенно важен для женщин, проживающих в развивающихся странах. Эти женщины являются группой риска по ХОБЛ.

Слайд 31

Факторы риска ХОБЛ – дым от открытых очагов огня
Из слайдов Сооронбаева Т.М.

(Кыргызстан)

Слайд 32

Факторы риска ХОБЛ – дым от приготовления пищи
Из слайдов Сооронбаева Т.М.

(Кыргызстан)

Слайд 33

Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007)
Пассивное вдыхание табачного дыма или присутствие во

время курения играет роль в возникновении патологии дыхательных путей и ХОБЛ.
Загрязнение окружающего воздуха является дополнительной нагрузкой для лёгких, хотя этот фактор риска ХОБЛ до конца не изучен.

Слайд 34

Ключевые показатели для постановки диагноза ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011)
Хронический кашель
Хроническое

выделение мокроты
Повторные острые бронхиты
Одышка
Анамнез, указывающий на наличие факторов риска
NB! Диагноз ХОБЛ должен быть подтверждён спирографией.

Слайд 35

Спирограмма при ХОБЛ (после ингаляции бронходилататора)
GOLD 2006, www.goldcopd.org на 12.12.2007

Слайд 36

Кривая «Поток-объём» при ХОБЛ
Характерна
Депрессия
(провисание)
Экспираторной
части петли
(отрезок С-А)
С
А
В

Слайд 37

ХОБЛ: осмотр
Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых)
Бочкообразная грудная клетка с

расширенными межреберьями
Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе
Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии
ЧДД в покое >20/мин
Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха)
Участие в акте дыхания вспомогательных мышц
Отеки нижних конечностей (вследствие недостаточности правого желудочка)
«Барабанные палочки» и «часовые стекла»
Опущение печени по данным пальпации
Ослабление дыхательных шумов
Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании
Крепитация и влажные хрипы
Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы

При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны,
и могут встречаться при других заболеваниях
лёгких (рак, туберкулёз, пневмокониозы, альвеолиты, гистиоцитоз)

Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать!
Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать в себя:

Адаптировано из: GOLD 2011, www.goldcopd.org на 12.12.2011; Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство 2009

Слайд 38

Рентгенологические признаки ХОБЛ
При ХОБЛ могут выявляться следующие рентгенологические признаки:
Повышение прозрачности лёгочных

полей
Обеднение лёгочного рисунка
Расширение межрёберных промежутков
Низкое стояние куполов диафрагмы
Однако, ХОБЛ не является рентгенологическим диагнозом. Рентгенолог может лишь констатировать наличие у больного рентгенологических признаков эмфиземы лёгких

Слайд 39

Системный компонент ХОБЛ - Следствие гипоксии и интоксикации
Депрессия
Снижение мышечной массы и

ИМТ (индекса массы тела)
Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры
Остеопороз
Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний
(GOLD, 2011

Слайд 40

Анамнез курения Источник: Д.И. Трухан, И.А. Викторова Пульмонология. Ростов-на-Дону, 2007
Анамнез курения

должен включать подсчёт общего числа пачек/лет курения.
Этот показатель равен:
число сигарет в день Х число лет курения
20
Если данный показатель > 25 пачек/лет, то пациент относится к злостным курильщикам;
Если он достигает 10 пачек/лет, то пациент считается безусловным курильщиком.

Слайд 41

Морфология альвеол при курении Источник: М.И. Давыдов, Ш.Х ганцев. Атлас по онкологии.

М., 2008

Слайд 42

Классификация ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007)
В классификациях ХОБЛ до 2011 выделялось четыре стадии

заболевания:
Стадия 1 – лёгкая
Стадия 2 – средней тяжести
Стадия 3 – тяжёлая
Стадия 4 – очень тяжёлая ХОБЛ

Слайд 43

Классификация ХОБЛ (GOLD, WHO, 2007)
Объединяющим признаком всех стадий является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ.

Оно должно было быть ниже 70 % от должных величин – в любую стадию!;
Разделяющим признаком, позволяющим определить стадию, является объём форсированного выдоха в первую секунду -- ОФВ1 - (FEV1)

Слайд 44

Классификация ХОБЛ (GOLD, 2007)
Стадия I - Лёгкая ХОБЛ:
ОФВ1 ≥ 80

% от должных величин (т.е. в норме).
ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % от должных величин
Хронический кашель и выделение мокроты: обычно, но не всегда;
Стадия II - ХОБЛ средней тяжести:
ОФВ1 в интервале 79 – 50 % от должных величин;
ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин
Одышка при физической нагрузке;

Слайд 45

Классификация ХОБЛ (GOLD, 2007)
Стадия III - Тяжёлая ХОБЛ:
ОФВ1 в интервале

30 – 49% от должных величин
ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин
Прогрессирование одышки, влияющее на качество жизни больного;
Стадия IV - Очень тяжёлая ХОБЛ:
ОФВ1 < 30% от должных величин;
ОФВ1 может быть > 30 % от должных значений, но у больного имеется тяжёлая ДН.
ОФВ1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин

Слайд 46

Слайд 47

Классификация ХОБЛ (GOLD, 2007)
Примечание: Все значения ОФВ1 в классификации ХОБЛ являются постбронходилатационными.

(Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 104)

Слайд 48

Проведение бронходилатационного теста
Тест проводится:
С β2- агонистами короткого действия: вдохнуть 400

мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола). Оценка проводится через 20-30 минут.
С М - холинолитиками (вдохнуть 80 мкг ипратропия бромида или беродуала – 4 дозы; В одной дозе, т. е. в одном вдохе беродуала содержится: фенотерола – 50 мкг + ипратропия бромида – 20 мкг), Оценка проводится через 30 – 45 минут. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 106)

Слайд 49

Проведение бронходилатационного теста
Прирост ОФВ1 рассчитывается по формуле:
ОФВ1 дилат. – ОФВ1

исходн. Х 100%
ОФВ1 исходный
Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 106

Слайд 50

Проведение бронходилатационного теста
Прирост ОФВ1 ≥ 15% от должного или ≥ 200мл

расценивается как положительный тест, т.е. обструкция обратима, что не характерно для ХОБЛ
Если прирост был < 15%, обструкция считается необратимой, что подтверждало ХОБЛ
Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005, с. 106

Слайд 51

Проведение бронходилатационного теста
До проведения теста отменить β2 – агонисты короткого действия

за 6 часов, длительно действующие β2 агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа.
Д.И. Трухан, И.А. Викторова Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения. Ростов-на-Дону, 2007, с. 41

Слайд 52

Формулировка диагноза :
Название нозологии – ХОБЛ
Тип ХОБЛ (Фенотип):
а) Преимущественно бронхитический –

преобладают явления бронхита – кашель, продукция мокроты, хрипы в лёгких, отёчный синдром
б) Преимущественно эмфизематозный –преобладают явления эмфиземы - одышка, похудание при невыраженности явлений бронхита
Стадия ХОБЛ - I, II, III, IV
Фаза процесса (обострение, ремиссия)
Степень ДН – I, II, III
Осложнения (ХЛС в стадии декомпенсации, ХСН I)

Слайд 53

Формулировка диагноза :
ХОБЛ III стадии, преимущественно бронхитический тип, фаза обострения, ДН

III. Хроническое лёгочное сердце в стадии декомпенсации. ХСН ФК III.
ХОБЛ II стадии, преимущественно эмфизематозный тип, фаза ремиссии, ДН II. Хроническое лёгочное сердце в стадии компенсации.

Слайд 54

Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD, 2011)
В 2011 году комитет экспертов GOLD выступил с

идеей интегральной оценки ХОБЛ.
Причина: стадия ХОБЛ по величине ОФВ1 не отражают всю информацию о больном, в частности:
а) выраженность одышки вне медикаментозной бронходилатации,
б) частоту обострений

Слайд 55

Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD, 2011)
При интегральной (комплексной) оценке ХОБЛ учитываются:
Степень бронхиальной

обструкции по величине постбронходилатационного значения ОФВ1 - по данным спирометрии
Риск обострений
Степень выраженности симптомов в повседневной жизни - по опроснику CAT или mMRC

Слайд 56

Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD, 2011)
По итогам интегральной оценки пациент должен быть

отнесен к одной из категорий:
А, В, С или D

Слайд 57

Суммарная таблица интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
С
D
A
B
Степень
ограничения
воздушного
потока
по

GOLD

Риск
обостре-
ний

> 2

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC≥ 2

CAT ≥ 10

Слайд 58

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
Вначале пациент ранжируется по двум

горизонтальным стратам (уровням) – страта А – В или страта С - D

Слайд 59

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
Для этого у пациента оценивается степень

бронхиальной обструкции по данным спирометрии.
Проведение спирометрии при ХОБЛ является обязательным!

Слайд 60

Степени ХОБЛ (GOLD, 2011)
В новой классификации бронхиальная обструкция подразделяется на 4

С Т Е П Е Н И ( Grades) по значению ОФВ1 -
GOLD 1- лёгкая - ОФВ1≥ 80% от должных величин (Д.В.)
GOLD 2 – умеренная - ОФВ1 < 80%, но > 50% от д.в.
GOLD 3 – тяжёлая - ОФВ1 < 50%, но > 30% от Д.В.
GOLD 4 – очень тяжёлая - ОФВ1 < 30% от Д.В.
Объединяющим признаком всех степеней является снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должных величин, что подтверждает обструкцию.
Все значения ОФВ1 – как и ранее - постбронходилатационные

Слайд 61

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
Если у пациента степень бронхиальной

обструкции = GOLD 1 или GOLD 2, он заносится в страту А – В (см схему)
Если степень бронхиальной обструкции = GOLD 3 или GOLD 4, пациент заносится в страту С - D

Слайд 62

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
На втором этапе оценивается риск

обострений ХОБЛ.
Для этого у пациента спрашивают, сколько обострений в год у него бывает: 0, 1, 2 и более.

Слайд 63

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
При числе обострений в год

0 – 1 больной ранжируется в страту «А – В»
При числе обострений в год ≥ 2 больной ранжируется в страту «С – D»

Слайд 64

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
На третьем этапе оценивается выраженность

симптомов ХОБЛ по опроснику CAT и mMRC

Слайд 65

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
Тест «CAT» – Chronic Obstructive Pulmonary

Disease Assessment TEST
Тест «mMRC» - модифицированный опросник – modified Medical Research Council Dyspnea Scale

Слайд 66

Вопросник CAT (GOLD, 2011)
Больным предлагается 8 вопросов, ответ на каждый из

которых оценивается в баллах. Затем баллы суммируются, и определяется итоговый балл.

Слайд 67

Как пользоваться вопросником:
Балл
3
0 1 2 3 4 5
Пример:
☺
☹
Я очень
счастлив
Мне

очень
грустно

Слайд 68

Вопросник CAT (GOLD, 2011)
Балл
3
4

Я никогда
не кашляю
Я постоянно
кашляю
У меня нет

мокроты

Мои лёгкие
заполнены
мокротой

0 1 2 3 4 5

Слайд 69

Вопросник CAT (GOLD, 2011)
Балл
3
4
2
У меня нет сдавления
в грудной клетке

0 1 2 3 4 5

У меня сильное
сдавление
в грудной клетке
У меня нет
одышки при
подъёме в гору или
на один
лестничный
марш

0 1 2 3 4 5
У меня сильная
одышка при
подъёме в гору или
на один
лестничный
марш

Слайд 70

Вопросник CAT (GOLD, 2011)
Балл
3
4
5
0 1 2 3 4 5
Моя повседневная деятельность

в пределах дома:

Не ограничена

Очень
ограничена

0 1 2 3 4 5

Я чувствую себя
уверенно,
когда выхожу из
дома

Я чувствую себя
неуверенно,
когда выхожу из
дома

Слайд 71

Вопросник CAT (GOLD, 2011)
Балл
3
4
3
0 1 2 3 4 5
Я сплю

очень
хорошо

Я сплю очень
плохо

У меня много
энергии

У меня совсем
нет
энергии

0 1 2 3 4 5

Слайд 72

Вопросник CAT (GOLD, 2011)
Суммарный балл
3
29
3+4+4+2+4+5+4+3 =

Слайд 73

Вопросник mMRC (GOLD, 2011)
Я чувствую одышку только при сильной физической

нагрузке
Задыхаюсь, когда быстро иду
по ровной местности
Из-за одышки иду по ровной местности
медленнее, чем люди моего возраста
Задыхаюсь, пройдя 100 м по ровной местности
Из-за одышки не выхожу из дома, задыхаюсь, когда одеваюсь и раздеваюсь

Баллы

✔

Слайд 74

Алгоритм интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
После получения результатов тестирования по вопросникам

больной заносится в соответствующую вертикаль:

CAT < 10

mMRC 0-1

mMRC≥ 2

CAT ≥ 10

Слайд 75

Суммарная таблица интегральной оценки ХОБЛ (GOLD, 2011)
С
D
A
B
Степень
ограничения
воздушного
потока
по

GOLD

Риск
обостре-
ний

> 2

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC≥ 2

CAT ≥ 10

Слайд 76

Суммарная таблица интегральной оценки ХОБЛ

Слайд 77

Клинический пример:
Предположим, у конкретного пациента:
- Степень ограничения воздушного потока,

т.е. степень ХОБЛ соответствует GOLD 3 (ОФВ1 находится в интервале от 50 до 30 % от должных величин);
Число обострений в прошлом году - 2;
По опроснику CAT он набрал 29 баллов;
По опроснику mMRC – 3 балла;
Вопрос: к какой категории – А, В, С или D принадлежит пациент???

Слайд 78

Клинический пример
Ответ: пациент принадлежит к категории D.

Слайд 79

Но встречаются ситуации, когда пациент имеет степень ограничения воздушного потока

«GOLD-3» или «GOLD-4» и при этом только одно обострение в год.
В этом случае он заносится в страту «С-D» : должны учитываться наихудшие показатели.

Слайд 80

Почему необходима интегральная оценка ХОБЛ ?
- Для назначения адекватной терапии, так

как лечение ХОБЛ по протоколу «GOLD-2011» ранжировано по категориям А – В – С - D

Слайд 81

Осложнения ХОБЛ
Острая или хроническая дыхательная недостаточность
Лёгочная гипертензия
Лёгочное сердце (Cor pulmonale)
Вторичная полицитемия
Пневмония,

плеврит, эмпиема плевры
Спонтанный пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Внутренние болезни под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009 г.

Слайд 82

Основные объекты дифференциальной диагностики ХОБЛ
Бронхиальная астма
Фиброзирующие альвеолиты
Гистиоцитоз
Лейомиоматоз
Пневмокониозы

Слайд 83

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы
Бронхиальная астма
Обычно возникает в детском и

юношеском возрасте
Приступообразная симптоматика
Обратимая бронхиальная обструкция- увеличение ОФВ1 более, чем на 15% после пробы с бронходилататором
Суточные вариации ОФВ1 > 15%

ХОБЛ
Возникает в старших возрастных группах
Типична постоянная симптоматика
Необратимая обструкция: ОФВ1 увеличивается менее, чем на 15% в пробе с бронходилататором
Суточные вариацииОФВ1 не превышают10 - 15%

М.А. Осадчук и др. Пульмонология. М., 2010 г.

Слайд 84

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы

Слайд 85

Дифференциальная диагностика ХОБЛ с фиброзирующими альвеолитами, гистиоцитозом, лейомиоматозом
Рентгенологически при указанных заболеваниях

характерен очагово-интерстициальный тип диссеминации в лёгких, картина «сотового лёгкого». При экзогенных аллергических альвеолитах – характерна связь с ингаляцией аллергенов
Гистологически – интерстициальная инфильтрация и/или гранулематозный характер поражения

М.А. Осадчук и др. Пульмонология. М., 2010 г.

Слайд 86

Гистиоцитоз Х: очагово-интерстициальные изменения и эмфизема Источник: «Эмфизема лёгких» Научный редактор А.В.

Аверьянов, М., 2009

Слайд 87

Лейомиоматоз: очагово-интерстициальные изменения и эмфизема Источник: «Эмфизема лёгких» Научный редактор А.В. Аверьянов,

М., 2009

Слайд 88

Синдром сотового лёгкого при идиопатическом фиброзирующем альвеолите (ИФА)

Слайд 89

Диф. диагностика ХОБЛ с пневмокониозами. Для пневмокониозов характерно:
Наличие документально подтверждённого «профессионального

маршрута» - работа в шахте, горноперерабатывающей промышленности, доменном производстве
Рентгенологически – очагово-интерстициальная диссеминация в лёгких, в III стадии пневмокониоза – пылевые депозиты в лёгких в виде узлов - конгломератов
Гистологически- гранулематозный характер поражений – напр. силикотические узелки.

Слайд 90

Силикоз III стадии у шахтёра 60 лет В.Р. Зиц, С.В. Зиц.

Клинико-рентгенологическая диагностика болезней органов дыхания.М., 2009, с.101.

Слайд 91

Лечение ХОБЛ
Вадим Селедцов
Доцент кафедры
терапии АГИУВ
2012

Слайд 92

Цели ведения больного ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011)
Предотвратить прогрессирование заболевания
Облегчить симптомы заболевания
Повысить устойчивость

к физическим нагрузкам
Улучшить общее состояние больного
Предотвратить и лечить обострения
Предотвратить и лечить осложнения
Уменьшить смертность
Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения

Слайд 93

Программа ведения больного ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011)
Программа ведения больных ХОБЛ включает 4

компонента:
Оценить состояние и мониторировать заболевание
Уменьшить факторы риска
Лечить пациента вне обострений ХОБЛ
Лечить обострения

Слайд 94

Лечение ХОБЛ
Медикаментозное
Немедикаментозное

Слайд 95

Программа ведения больного ХОБЛ (GOLD, WHO, 2006)
NB!
Отказ от курения должен стать основной

целью в программе по ведению любой стадии ХОБЛ.

Слайд 96

Медикаментозная
терапия ХОБЛ

Слайд 97

Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 98

Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 99

Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 100

Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 101

Медикаментозная терапия ХОБЛ (GOLD, 2011)

Слайд 102

Короткодействующие бронходилататоры

Слайд 103

Длительнодействующие бронходилататоры

Слайд 104

СПИРИВА (тиотропия бромид): антихолинергик длительного действия

Слайд 105

СПИРИВА SPIRIVA
Дозы и применение:
Одна капсула в сутки в одно и то

же время
В виде ингаляций только с ингалятором Ханди-Халер
Не нужно глотать
Пожилые больные должны принимать в рекомендуемых дозах
При нарушении функции почек можно принимать в рекомендуемых дозах под тщательным наблюдением
При нарушении функции печени можно принимать в рекомендуемых дозах
Не следует назначать новорожденным и детям в связи с отсутствием данных об эффектах препарата в этих возрастных группах

Слайд 106

Взаимодействие
Сочетанное применение «Спиривы» с другими АХЭ не изучалось и поэтому не

рекомендуется
Тиотропия Бромид применялся в комбинации со следующими препаратами без развития побочных эффектов: симпатомиметики, метилксантины, пероральные и ингаляционные стероиды.

Слайд 107

ХО Б Л: лечение

СЕРЕТИД - комбинированный препарат (GSK), содержащий:
-

Пролонгированный β-2 агонист Сальметерол и
- Ингаляционный глюкокортикоид длительного действия –
Флютиказона пропионат

Слайд 108

ХО Б Л: лечение

Сальметерол - (Sx) - обеспечивает длительный (12

часов) бронходилатирующий эффект
Флютиказона пропионат (Fp)– обеспечивает длительный (12 часов) противовоспалительный эффект

Слайд 109

ХО Б Л: лечение

В соответствии с протоколом GOLD 2011,

комбинация ИГК с длительнодействующими бронходилататорами, рекомендуется, как обязательный компонент терапии, всем пациентам категорий С и D, и как средство второго выбора пациентам категории B.

Слайд 110

ХО Б Л: лечение

СЕРЕТИД выпускается в двух формах :
Дозированный

аэрозоль, содержащий:
Sx 25мкг + FP 50 мкг
Sx 25мкг + FP 125 мкг
Sx 25мкг + FP 250 мкг
По 1 - 2 вдоха х 2 раза
в день любого из указанных вариантов аэрозоля

Слайд 111

ХО Б Л: лечение

2. СЕРЕТИД – МУЛЬТИДИСК – порошковый ингалятор,

содержащий:
Sx 50мкг + FP 100 мкг
Sx 50мкг + FP 250 мкг
Sx 50мкг + FP 500 мкг
По 1 вдоху х 2 раза в день любого из указанных вариантов форм выпуска

Слайд 112

Мультидиск (порошковый ингалятор 3-го поколения) Diskus, Accuhaler
Мундштук
Рычажок
Блистер,
содержащий
60 доз препарата
Пустая
лента
Колесо

индикатора
доз

Kjlklklkl mmmmgggmmmkllll

kjlklklklklllldfdfgdfgdfdfgdfdfd

Устройство, высвобождающее
препарат

Слайд 113

Техника проведения ингаляции с помощью дозированного порошкового ингалятора - ДПИ
Подготовьте ингалятор

согласно инструкции
Сделать выдох
Плотно приложить к губам мундштук
Сделать быстрый и глубокий вдох
Задержать дыхание на 10 сек
Сделать спокойный выдох

Слайд 114

Достоинства
Прост в обращении: всего 3 операции!
Легко обучить пациента!
Не нужно синхронизировать

нажатие и вдох!
Выход порошка активируется вдохом пациента!

Слайд 115

Главные достоинства
Низкое сопротивление потоку (требуется низкая скорость вдоха)
Постоянство дозы при различных

значениях инспираторного потока (30-90 л/мин)
Сладковатый привкус лактозы даёт уверенность в том, что ингаляция выполнена
Точный счётчик доз

Серетид - Мультидиск

Слайд 116

Другие достоинства:
Надежная защита от влаги
Возможность выполнения ингаляции в любом положении (стоя/лежа)
Интегральная

защита мундштука (гигиеничность)
Компактный размер, удобный для хранения
Прочность конструкции
Привлекательный дизайн
Не содержит фреон

Серетид - Мультидиск

Слайд 117

СЕРЕТИД (САЛ/ФП): формы выпуска
Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор
разовых

дозировок:
МУЛЬТИДИСК - 60 доз: 50/100 мкг 50/250 мкг 50/500 мкг
ДАИ - (120 доз) 25/50 мкг 25/125 мкг 25/250 мкг

Слайд 118

* p < 0.001 vs плацебо
# p < 0.001 vs

сальметерол и флутиказон

Выраженные изменения ПСВ уже в 1-й день терапии Серетидом (пациенты с ОФВ1< 50% от должного)

Vestbo et al. AJRCCM 2003

Изменения ПСВ по сравнению с плацебо в 1-й день лечения (л/мин)

Сальметерол 50 мкг х 2
(n = 240)

ФП 500 мкг х 2
(n = 230)

Серетид 50/500 мкг х 2
(n = 226)

Серетид улучшает функцию легких при ХОБЛ

Слайд 119

Серетид уменьшает выраженность самого тяжелого симптома ХОБЛ - одышки
Клинически значимое уменьшение

одышки уже через 1 неделю терапии Серетидом1

Все пациенты получали сальбутамол по потребности и могли принимать теофиллин в неизменной дозе на протяжении всего исследования.
*p<0.001 по сравнению с плацебо и сальметеролом, p=0.033 по сравнению с флутиказоном.

1. Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1084-1091
2. Witek TJ and Mahler DA. J Clin Epidemiol 2003; 56: 248-255

Слайд 120

TRISTAN – одно из ключевых исследований эффективности и безопасности Серетида при

ХОБЛ

Серетид 50/500 мкг 2 раза в день

ФП 500 мкг 2 раза в день

Плацебо

Сальметерол 50 мкг 2 раза в день

2 недели вводный период

Все пациенты, получавшие лечение n = 1.465
ОФВ1 <50% должного n = 949

Лечение на протяжении 52 недель

Ранее применявшаяся терапия
Регулярное применение ИГКС или ДДБА прекращено

Calverley et al. Lancet 2003

Дизайн исследования

Слайд 121

Исследование TRISTAN: конечные точки
ОФВ1 – основная конечная точка
Дополнительные конечные точки:
Частота обострений
ПСВ

(дневник) и ФЖЕЛ (измерение на визите)
Ежедневная карта симптомов
Одышка (по 4х-балльной шкале)
Применение вентолина по потребности (число ингаляций в день)
Ночные пробуждения
Кашель (по 3х-балльной шкале)
Качество жизни (вопросник SGRQ)

Calverley et al. Lancet 2003

Слайд 122

Результаты исследования TRISTAN Серетид: непревзойденное снижение частоты обострений
Pauwels et al. ERS 2002
* p

< 0.002 по сравнению с плацебо

Обострения, требующие применения пероральных стероидов

1.0

0.25

0.50

Частота обострений

Сальметерол 50 мкг 2р/д

Серетид 50/500 мкг 2р/д

Плацебо

ФП 500 мкг 2р/д

43%*

0.75

Слайд 123

Результаты исследования TRISTAN Клинически значимое улучшение качества жизни через 2 месяца

терапии Серетидом

Calverley et al. Lancet 2003

* p < 0.001 vs плацебо

Средние изменения общей оценки по SGRQ

Плацебо (n = 361)

Серетид 50/500 мкг х 2 (n = 358)

Недели

Улучшение качества жизни

Слайд 124

Выживаемость больных ХОБЛ на фоне комбинированной терапии (3-х летнее наблюдательное исследование)
Месяцы
30
Сальметерол
Группа

сравнения

САЛ/ФП

Флутиказона пропионат

Комбинация САЛ/ФП потенциально может увеличивать выживаемость при ХОБЛ

Слайд 125

Быстрота развития эффектов Серетида при ХОБЛ
Через сутки (24 часа) у

пациентов на Серетиде отмечается улучшение функции легких
Через 1 неделю пациенты на Серетиде ощущают уменьшение выраженности основных симптомов ХОБЛ – одышки и кашля
Через 2 месяца Серетид помогает пациентам начать вести более активный образ жизни, например, подниматься по ступенькам без остановки, а также возобновить привычные виды активного отдыха, например, работу в саду
Через 1 год Серетид показал значительное влияние на снижение частоты обострений (снижение на 43% количества обострений, требующих применения системных кортикостероидов при тяжелой ХОБЛ)

Слайд 126

Переносимость Серетида 50/500 мкг 2 р/сутки у больных ХОБЛ
Нет клинически

значимого влияния на уровень кортизола в сыворотке 1,2
Нет повышенного риска переломов1-3
Нет повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний4
Хорошая переносимость Серетида и его компонентов в клинических испытаниях продолжительностью до 3 лет1-4

1. Calverley et al., 2003;
2. Burge et al., 2000;
3. Mahler et al., 2002;
4. Ferguson et al., 2003

Слайд 127

3
36
12
Месяцы
12
Нет клинически значимого влияния Серетида 50/500 мкг 2 р/сутки или ФП

500 мкг 2 р/сутки на уровень кортизола в сыворотке

Плацебо

500

400

300

100

200

Утренний уровень кортизола в сыворотке (нмоль/л)

* p ≤ 0.041 по сравнению с плацебо

Начало

6 Месяцы

TRISTAN

ISOLDE

Начало

1. Calverley et al., 2003; 2. Burge et al., 2000

ФП: флутиказон пропионат; Сальм: сальметерол

Слайд 128

ХОБЛ и плотность костной ткани
Пациенты с ХОБЛ вне зависимости от терапии

имеют более высокий риск переломов и снижения плотности костной ткани, в связи с пожилым возрастом больных, курением и сниженным уровнем физических нагрузок.1,2
Ретроспективный анализ базы данных пациентов с ХОБЛ, получавших ИГКС и/или бронходилататоры, позволяет предположить, что риск переломов может быть в большей степени обусловлен основным заболеванием органов дыхания, чем применением ИГКС3
66% пациентов с ХОБЛ, включенных в исследование TORCH, страдали остеопорозом/остеопенией до включения в исследование (в соответствии с критериями ВОЗ)4

1. Adinoff and Hollister, 1983;
2. Gross, 2001;
3. van Staa et al 2001
4. Pauwels et al., 2003

Слайд 129

Компонент Серетида сальметерол не увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний при ХОБЛ Мета-анализ

17 исследований

Ferguson GT et al. Chest 2003

Слайд 130

Цели лечения ХОБЛ и Серетид
Предупреждение прогрессирования заболевания
Серетид достоверно уменьшает частоту обострений,

поэтому потенциально может замедлять прогрессирование заболевания
Уменьшение симптомов
Серетид достоверно уменьшает выраженность одышки и потребность в бронхолитиках

Слайд 131

Повышение толерантности к физической нагрузке
Серетид достоверно улучшает функцию внешнего дыхания и

уменьшает одышку, вызванную повседневной активностью
Улучшение качества жизни
Серетид достоверно улучшает качество жизни через 6-12 месяцев терапии

Цели лечения ХОБЛ и Серетид

Слайд 132

Профилактика и лечение осложнений
Предупреждение и лечение обострений
Серетид достоверно уменьшает частоту обострений

Уменьшение смертности
Анализ выполненных клинических исследований позволяет считать, что Серетид потенциально способен улучшить выживаемость больных ХОБЛ.

Цели лечения ХОБЛ и Серетид

Слайд 133

Симбикорт – порошковый ингалятор- турбухалер

Слайд 134

Симбикорт – варианты дозировок
Вариант 1
Формотерола – 4,5 мкг
Будесонида –

80 мкг
Вариант 2
Формотерола – 4,5 мкг
Будесонида – 160 мкг

Слайд 135

Компоненты симбикорта
Формотерол – β-2-агонист пролонгированного действия отличается от других β-2- агонистов

–высокой селективностью к β-2- адренорецепторам и быстрым наступлением эффекта – через 1 – 3 минуты, как у сальбутамола. Так, что Симбикорт может даже купировать приступ бронхиальной астмы
Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 394.

Слайд 136

Компоненты симбикорта
Будесонид – пролонгированный ИГК
- Сродство к глюкокортикоидным рецепторам в

15 раз выше, чем у преднизолона.*
- В отличие от фторированных производных, не вызывает атрофии тканей при длительном применении**
*Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 739
** Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2010, с. 569
.

Слайд 137

Симбикорт – применение:
Препарат ингалируется по 2 дозы
(2 вдоха)

х 2 раза в сутки.
(Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)

Слайд 138

Х О Б Л: лечение (GOLD, WHO, 2011) _______________________________
В период стабильного течения

ХОБЛ (вне обострения) антибактериальная терапия не проводится

Слайд 139

Х О Б Л: лечение (GOLD, WHO, 2011) _______________________________
Новое в лечении

ХОБЛ:

Слайд 140