ИБС. Диагностика

Organization 2008. Available at http://www. who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html. Accessed August 17, 2009.

ИБС - ведущая причина смерти во всем мире

Случаи смерти (миллионы)

В России в структуре смертности на долю С-С заболеваний приходится почти 47%, среди которых около половины - ИБС . В амбулаторном звене нашего здравоохранения наблюдается около 8 млн больных с диагнозом ИБС

чел.

Данные МЗ РФ

Павленко П.Н.

артериям.
Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим).
Главная причина органического поражения коронарных артерий — стенозирующий атеросклероз.
Факторы функционального поражения коронарных артерий — спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз.
Понятие «ИБС» включает острые преходящие и хронические патологические состояния.
В большинстве случаев основными причинами развития ИБС являются стабильный анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микроциркуляции.

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца». Кардиологический вестник, 2015; Том XI, №3

классификация, основанная на Международной Классификации Болезней IX пересмотра и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ (1979 г) с поправками ВКНЦ АМН СССР от 1984 г .
Классификация ИБС (по МКБ-IX 410—414,418)
1. Стенокардия напряжения:
1.1. впервые возникшая (продолжительность до 1 мес. с момента появления);
1.2. стабильная (более 1 мес.) с указанием функционального класса (ФК от I до IV);
1.3. прогрессирующая (увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов при обычных нагрузках);
1.4. спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала) - приступы возникают в покое, трудно поддаются действию нитроглицерина
2. Острая очаговая дистрофия миокарда;
3. Инфаркт миокарда (ИМ):
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный);
3.2. Мелкоочаговый;
4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (после 2 мес с момента развития ИМ);
5. Нарушение сердечного ритма и проводимости (с указанием формы, степени);
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии);
7. Безболевая форма ИБС (отсутствие симптомов заболевания вплоть до развития безболевого ИМ);
8. Внезапная коронарная смерть (смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа).

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца». Кардиологический вестник, 2015; Том XI, №3

стенокардия напряжения – 40,7%,
смерть – 5,8%,
острая коронарная недостаточность – 1,3%.
Первые проявления ИБС у женщин:
инфаркт миокарда – 36,1%,
стенокардия напряжения – 56,5%,
смерть – 1,8%,
острая коронарная недостаточность – 5,6%.

D’Agostino et al. Am Heart J 2000;139:272-281.

грудной клетке
сжимающего
давящего характера,
которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать
в левую руку
шею
нижнюю челюсть
эпигастрий.

нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

безболевых форм ИБС, в том числе инфаркта миокарда, что связывают с диабетической нейропатией, которая уменьшает восприятие боли;
Повышенная частота развития при инфаркте миокарда осложнений, особенно сердечной недостаточности

в крови долго остается нормальным (отсутствует дислипидемия)
Недостаточный контроль уровня глюкозы в крови, а также развитие диабетической нефропатии сопровождаются дислипидемией и артериальной гипертензией (факторы риска развития АС и ИБС)

на развитие дислипидемии
Нарушения липидного обмена могут иметь место до клинико-лабораторных проявлений диабета 2 типа
При СД 2 типа чаще наблюдается высокое содержание триглицеридов в крови при умеренном повышении уровня общего холестерина
Так как при диабете 2 типа нарушения углеводного обмена часто сочетаются с выраженными изменениями липидного обмена, то Международная федерация диабетологов и Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения предложили критерии оценки нарушений липидного обмена именно для больных диабетом 2 типа

недостаточность, диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла
Наличие СД затрудняет проведение реваскуляризирующих операций на сердце
Сочетание СД и ИБС — показание к проведению КАГ для решения вопроса о реваскуляризации миокарда

боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина
Атипичная стенокардия
- Два из вышеперечисленных признаков
Несердечная боль
- Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

в гору или по лестнице, перенос тяжестей
повышение артериального давления (АД)
холод
обильный прием пищи
эмоциональный стресс
Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина (нитроспрея).

стеноз
тахикардия;

снижающие поступление кислорода
несердечные:
анемия
гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ
гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
сердечные:
- аортальный стеноз
- гипертрофическая кардиомиопатия

синдромов, 2019 г.
Рабочая группа по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов при Европейском обществе кардиологов (ESC)

– к «синдрому»

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов, 2019 г.
Рабочая группа по диагностике и лечению хронических коронарных синдромов при Европейском обществе кардиологов (ESC)

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, 2013 г.

типичными симптомами
Многие пациенты не чувствуют боль: прямо спросите их о «дискомфорте» в грудной клетке

имеется типичная стенокардия

В исследованиях, опубликованных с 2015 года, сообщается, что у большинства пациентов с подозрением на наличие ИБС в клинической картине имеется атипичная или неангинозная боль в грудной клетке,4-6 при этом лишь у 10-15% из них имеется типичная стенокардия.3,7,8

признана
Патофизиологический аспект
Эпидемиологические исследования
Клинические доказательства: снижение ЧСС улучшает прогноз

Повышенная ЧСС приводит к развитию ишемии, усугубляя дисбаланс между потребностью миокарда в О2 и поступлением О2 в миокард

Определяющая роль
в развитии ишемии

Частота сердечных сокращений

Lancet. 2008;372:817-821

Фатальный и нефатальный ИМ
в ближайшие 2 года (%)

Сердечно-сосудистая смертность
в ближайшие 2 года (%)

Чтобы улучшить лечение ИБС, необходимо снизить ЧСС

*P=O.OO66

*P=O.OO41

ЧСС ср 64,1/мин

ЧСС ср 79,2/мин

ЧСС ср 79.2 /мин

ЧСС ср 64,1 /мин

Circ Res. 1991;68:1270-1279. 3-Heidland UE et al. Circulation. 2001;104:1477-1482. 4-Beere PA, et al. Science. 1984;226:180-182. 5-Aronov W. S et al. Am J Cardiol. 1996;78:1175-1176.

Повышенная ЧСС повышает риск сердечно-сосудистых осложнений

с соавт. Кардиология №10, 2005

2005;352:1951.

Общая популяция: ЧСС и внезапная смерть

ЧСС (уд/мин)

хромота

Нестабиль-
ная стено-
кардия

}ОКС

ОКС- острый коронарный синдром; ПНК - преходящее нарушение кровообращения

Атеротромбоз: генерализованный
и прогрессирующий процесс

пациентами с «недавно выявленным заболеванием»

?

Риск сердечных событий (смерть, ИМ)

Время

Недавняя диагностика заболевания или реваскуляризация (≤12 месяцев)

Субклиническая фаза

Давно диагностированное заболевание

ОКС

12 мес. после ОКС

ОКС

Реваскуляризация

12 мес. после ОКС

ОКС

Реваскуляризация

12 мес. после ОКС

Реваскуляризация

Риск выше при недостаточном контроле факторов риска, неоптимальной коррекции образа жизни и/или медикаментозной терапии. Больше площадь с риском ишемии миокарда

Риск ниже при оптимальном контроле факторов риска, изменении образа жизни, адекватной терапии с целью вторичной профилактики (аспирин, статины ингибиторы АПФ) и адекватной реваскуляризации

в год для оценки лечения и определения риска

Дестабилизация

Дестабилизация

Недавний диагноз ХКС или реваскуляризация

Контакт со специалистом по сердечно-сосудистым заболеваниям*

Стратификация риска

ЭКГ в покое

Давно установленный диагноз ХКС (>1 года)

ХКС после ОКС (напр. >1 года после ИМ)

Ежегодно

Первичное
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
24 месяца
Ежегодно

Первичное
3 месяца
6 месяцев
12 месяцев

Время с первичного обследования по поводу недавнего ХКС

Время с первичного обследования по поводу ХКС после ОКС

Обозначения

Время для принятия решения по поводу продолжения ДАТ у пациентов с ЧКВ

Время для принятия решения по поводу дополнительной ДАТ (см. таблицу 9)

Настоятельно рекомендуемый контакт

Опциональный контакт

*кардиолог, терапевт, врач общей практики, медсестра сердечно-сосудистого профиля

Эхокардиография в покое

Стресс-тест на индуцируемую ишемию

Инвазивная коронарная ангиография

Вскоре (через 1-3 месяца) после реваскуляризации для установления исходного состояния и/или периодически (напр. через 1 год, если имелись изменения и/или каждые 3-5 лет) для оценки функции ЛЖ, состояния клапанов и гемодинамики.

При необходимости, для оценки изменения уровня симптомов и/или вскоре (через 1-3 месяца) после реваскуляризации для установления исходного состояния и/или периодически (напр. каждые 3-5 лет) для переоценки ишемии.

При необходимости, у пациентов высокого риска на основании неинвазивных методов выявения ишемии или при наличии тяжелых симптомов стенокардии (класс 3-4 по CCS). Не рекомендуется исключительно для стратификации риска.

ИБС

Определение содержания в крови ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ
Гемоглобина
Глюкозы
АСТ, АЛТ

Сцинтиграфия миокарда
Однофотонная эмиссионная томография миокарда
Компьютерная томография

50% больных
Если изменена:

P

Q

R

S

T

P

Q

R

S

T

Депрессия сегмента ST

Отрицательные зубцы T

1 вариант

2 вариант

сопровождающаяся нарушениями ритма
Класс II а
Подозрение на вазоспастическую стенокардию
Класс II b
Безболевая ишемия миокарда

на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию
Признаки сердечной недостаточности
Перенесенный инфаркт миокарда
Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие

возможности выполнения ТКА или КШ:

тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;
наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма;
прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).

вещество и непереносимость йода
Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни;
Выраженные коагулопатии
Тяжелая анемия
Острое нарушение мозгового кровообращения;
Выраженное нарушение психического состояния больного;
Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств;
Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного, коронарного шунтирования);

Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе;
Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ;
Декомпенсированная СН или острый отек легких;
Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению;
Интоксикация сердечными гликозидами;
Выраженное нарушение электролитного обмена;
Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания;
Инфекционный эндокардит;
Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания;
Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

очень быстрой, или продолжительной ФН.
II - возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III - приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV - приступ стенокардии может возникнуть в покое

(а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;
ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время;
ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие