Инотропные и вазопрессорные средства

Август 21, 2022

Главная
Медицина
Инотропные и вазопрессорные средства

Содержание

2. Гипотензия во время анестезии Гипотензией считается снижение артериального давления более чем на 20% от исходного или
3. Гиповолемическая гипотензия Может быть в результате неадекватной инфузионной терапии вследствие: хирургического кровотечения некоррегиррованных предоперационных потерь (в
4. Распределительная (дистрибутивная) гипотензия ведущий механизм нарушений снижение постнагрузки, может быть в результате различных причин: анафилактический шок
5. Лекарственные препараты, снижающие ОПСС внутривенные анестетики – барбитураты, пропофол; - вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин); - α-адреноблокаторы
6. Фактор снижения преднагрузки увеличение давления в правом предсердии и, следовательно, развитие гипотензии при пневмоторакс, тампонада сердца,
7. Кардиогенная гипотензия Ведущий механизма снижение сократимость миокарда. инфаркт миокарда; гипотермия (температурой тела ниже 33 °С); ·
8. Проявления Снижающееся или низкое артериальное давление (систолическое, диастолическое или среднее). Ослабление или отсутствие периферического пульса. Ослабление
9. В зависимости от причины гипотензии могут использоваться приемы оценка и (или) уменьшении глубины анестезии; · восполнении
10. Алгоритм действий 1. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции. Проверьте насыщение О2. При выраженной гипотензии или
11. 3. Уменьшите либо прекратите введение любых вазодилататоров. Примите меры по увеличению ОЦК. Положение Тренделенбурга - либо
12. 4. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением вазопрессоров и инотропов: введите эфедрин, 5—50 мг, или фенилэфрин
13. Помнить, что гипотония приобретает особое значение, если она сопровождается клиникой циркуляторных расстройств и нарушением органной перфузии:
14. Структурный подход к проблеме шока 1. Показатели группы давление/кровоток: Сердечный выброс ОПСС ДЗЛК 2. Показатели транспорта
15. Доставка кислорода D О 2 = СИ • (1.3 • Нв • S а О 2)
16. Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови Говорова Н.В. 2019
17. Говорова Н.В. 2019 Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови
18. Шок – состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного метаболизма. Говорова Н.В.
19. Основные патогенетические составляющие нарушений циркуляторного гомеостаза при шоке: Гиповолемия Нарушение сократительной способности миокарда Нарушение сосудистого тонуса
20. Малый гемодинамический профиль («формула») шока Говорова Н.В. 2019
21. Говорова Н.В. 2019 Основные виды шока и их гемодинамические профили Гиповолемический СВ ОПСС ДЗЛК Кадиогенный СВ
22. Шок – это не только артериальная гипотензия и гипоперфузия, но и состояние неадекватной оксигенации тканей. Нарушение
23. Поддержание адекватного системного и регионарного транспорта кислорода при критических состояниях является важнейшей задачей современных диагностических и
24. Меры, обеспечивающие доставку кислорода к тканям оптимизация преднагрузки желудочков сердца повышение содержания кислорода в артериальной крови
25. Основные ЦЕЛИ применения инотропных и вазоактивных препаратов: Поддержание кровообращения с уровнем АД , достаточным для обеспечения
26. Классификация лекарственных средств с положительным инотропным эффектом: I класс – цАМФ-зависимые кардиотоники: β – адреностимуляторы (адреналин,
27. Адренорецепторы α β α 1 α 2 β 1 β 2 допаминовые рецепторы DA 1 DA2
28. Говорова Н.В. 2019
29. В настоящее время различают 9 подтипов: α 1А, α 1В, α 1D α 2A/D, α 2B,
30. Эффекты активации АР реализуются с помощью различных вторичных посредников , специфичных для каждого из типов, тогда
31. α - 1 адренорецепторы Это постсинаптические рецепторы Располагаются в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов, бронхов, радужной оболочке
32. α-2-адренорецепторы Располагаются пресинаптически, на нервных окончаниях. Активация α-2-адренорецепторов угнетает активность аденилатциклазы, что в свою очередь подавляет
33. β - 1-адренорецепторы Расположены постсинаптически, в подавляющем большинстве сосредоточены в сердце. Стимуляция приводит к активации аденилатциклазы,
34. β - 2 – адренорецепторы Это постсинаптические рецепторы, расположенные в гладкомышечных и железистых органах. Стимуляция β
35. Дофаминовые рецепторы DA1 – постсинаптические рецепторы DA2 - пресинаптические рецепторы Возбуждение DA1 приводит к вазодилатации и
36. Тахифилаксия В основе феномена тахифилаксии лежит свойство адренергических рецепторов изменять свою конформацию, численность на поверхности мембраны
37. Десенситизация Феномен изменения количества рецепторов и их сродства к катехоламинам получил название десенситизации. Регуляция десенситизации происходит
38. Исходя из патофизиологии СН Необходим препарат, увеличивающий сократительную способность миокарда без стимулирования АР, т.к. чувствительность и
39. Характеристика «идеального» инотропного средства увеличивает сократимость миокарда увеличивает ударный объем и сердечный выброс оптимизация периферического кровообращения
40. Классификация катехоламинов Катехоламины прямого действия: Дофамин Добутамин, Адреналин Норадареналин Катехоламины непрямого действия: Мезатон Эфедрин Говорова Н.В.
41. Допамин Является естественным предшественником в синтезе норадреналина и адреналина в нейронах симпатической нервной системы и в
42. Допамин 1-2 мкг/кг х мин - стимуляция дофаминовых рецепторов – увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции
43. Millers Anesthesia, 2015 Говорова Н.В. 2019
44. Гемодинамические эффекты допамина Говорова Н.В. 2019
45. Millers Anesthesia, 2015 Говорова Н.В. 2019
46. Фармакокинетика допамина 25% захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образование норадреналина метаболизм в печени, почках,
47. Показания к введению допамина Шок различного генеза Острая сердечная недостаточность Начальная стадия ОПН (если темп мочеотделения
48. Допамин при острой сердечной недостаточности Вводится со скоростью от 3 до 8 мкг/кг х мин: увеличивает
49. Критерии эффективности и безопасности Инфузия дофамина должна производиться под постоянным контролем за основными параметрами гемодинамики –
50. Нежелательные эффекты Связаны со стимуляцией α - 1 -адренорецепторов: тошнота, рвота аритмии тахикардия стенокардитическая и головная
51. Стандартные формы разведения Форма выпуска препарата: ампулы по 5 мл 0,5% и 4% р-ра 200 мг
52. 25 мг препарата на 125 мл изотонического раствора -1 мл такого раствора содержит 200 мкг дофамина,
53. Расчет скорости внутривенного введения (Marino et al., 1998) Если объем растворителя = 250 мл И скорость
54. Добутамин Синтетический катехоламин Прямо и избирательно действует на β - 1 и β - 2 –
55. Добутамин увеличивает сократительную функцию миокарда в большей степени, чем ЧСС способен вызывать перераспределение сердечного выброса в
56. Фармакокинетика добутамина действие начинается через 2 минуты максимальный эффект через 10 минут время полувыведения – 2,5
57. Показания состояния, сопровождающиеся низким СВ острый инфаркт миокарда, шок различной этиологии, снижение сердечной сократимости, вызванное лекарственными
58. Добутамин Доказана высокая эффективность добутамина в интенсивной терапии септического шока, когда его комбинируют с норадреналином. Действие
59. Нежелательные эффекты Добутамин может менять свои свойства инотропного вазодилататора на вазоконстрикторные, в случае его применения на
60. Критерии эффективности и безопасности Стандарты разведения: 250 мг добутамина на 400 мл изотонического раствора. В 1
61. Адреналин (эпинефрин) является катехоламином прямого действия секретируется в мозговом веществе надпочечников и адренергических окончаний одно из
62. Адреналин (эпинефрин) 1894 г. - G. Oliver и E. Schafer и вскоре независимо от них Czybulzki
63. Адреналин (эпинефрин) Нобелевский лауреат Henry H. Dale в своих работах отстоял использование термина adrenaline в физиологии
64. Адреналин (эпинефрин) Действие адреналина определяется его влиянием на α и β адренорецепторы и в основном аналогично
65. Адреналин (эпинефрин) увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, УО, АД, ОПСС увеличивает потребность миокарда в кислороде
66. Адреналин Резко повышает порог возбудимости миокарда и способен провоцировать аритмию вплоть до желудочковой фибрилляции. Переводит мелковолновую
67. Фармакокинетика адреналина Подвергается биотрансформации во всех тканях организма путем метилирования и дезаминирования с помощью ферментов катехол-ортометилтрансферазы
68. Гемодинамические эффекты адреналина Говорова Н.В. 2019 А.А. Бунятян,Н.А. Трекова, 2005.
69. Скорость введения эпинефрина и его преобладающие эффекты β 2- эффекты соответствуют скорости 1-2 мкг в мин
70. Адреналин в дозе более 0,1 мкг/кг в мин Усиление работы сердца происходит за счет максимальной мобилизации
71. Адреналин, эффекты Расслабление мускулатуры бронхов и кишечника Усиление тканевого обмена Улучшение функциональной способности скелетной мускулатуры Повышение
72. Адреналин, показания СЛР Анафилактический шок Острая сердечная недостаточность – синдром «малого выброса» на фоне низкого ОПСС.
73. Стандартные формы разведения Раствор с адреналином для коррекции артериальной гипотонии приготавливается путем добавления 1 мл адреналина
74. Адреналин, взаимодействие с другими препаратами Предшествующая α1 – блокада парадоксальное явление - адреналиновая реверсия – ответ
75. Адреналин, противопоказания Выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, беременность (исключения – СЛР, анафилаксия). Наркоз фторотаном. Говорова
76. Норадреналин (норэпинефрин) Прямой катехоламин Синтезируется в постганглионарных адренергических волокнах и высвобождаемый окончаниями этих волокон. Является естественным
77. Норадреналин (норэпинефрин) Инотропный эффект норадреналина гораздо менее выражен по сравнению с добутамином, допамином или адреналином. Скорость
78. Норадреналин - фармакокинетика Из всех вазопрессоров действует наиболее быстро - эффект через 30 с Продолжительность действия
79. Норадреналин, показания Гипотония на фоне низкого ОПСС и нормального или повышенного сердечного выброса – септический шок
80. Норадреналин, показания Комбинация норадреналина с добутамином позволяет уменьшить избыточное β1 стимулирующее действие и снизить потрубность миокарда
81. Норадреналин, показания Для обеспечения вазопрессорного эффекта у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью норареналин и мезатон могут быть
82. Клинические показания к введению вазопрессоров: При снижении ОПСС на фоне эндотоксемии, передозировки вазодилататоров, спинальной, эпидуральной анестезии
83. Клинические ситуации, в которых применение вазопрессоров опасно Недостаточность ЛЖ на фоне высокого системного сопротивления Недостаточность ПЖ
84. Норадреналин, противопоказания Полная атриовентрикулярная блокада Фторотановый наркоз Осторожно использовать у больных с легочной гипертензией - может
85. Норадреналин (Агетан, Франция ЭКОФАРМПЛЮС (Россия) Рег. Номер: ЛСР – 002181-08 от 28.03.08 Форма выпуска: раствор норадреналина
86. Стандарты разведения Добавьте 2 мг норадреналина в 0,9% - 250 мл с физиологическим раствором, чтобы получилась
87. Мезатон (фенилэфрин) Синтетический препарат Как и норадреналин является стимулятором периферических α - адренорецепторов, мягко стимулирует β1-
88. Мезатон, эффекты Повышение АД – на более длительное время, чем после болюсного введения норадреналина: до 20
89. Мезатон, дозы Форма выпуска 1% р-р – 1 мл Болюсная доза 0,5 -1 мл 1% р-ра
90. Стандартные формы разведения Добавьте 10 мг фенилэфрина в 0,9% - 250 мл с физиологическим раствором, чтобы
91. Эфедрин Является непрямым адреномиметиком Способствует выходу норадреналина из пресинатптических окончаний, тормозит его обратный захват. Повышает чувствительность
92. Эфедрин, эффекты Из всех препаратов обладает наименьшим (хотя и мощным) действием на ά1 – адренорецепторы. Стимулирует
93. Эфедрин, фармакокинетика Эффект отмечается через 1 мин Продолжительность действия после болюсного введения от 5 до 10
94. Эфедрин, фармакокинетика Элиминируется путем деметилирования, превращаясь в неактивный норэпинефрин Выводится почками Говорова Н.В. 2019
95. Гутрон (мидодрина гидрохлорид) Синтетический адреномиметик Стимулирует преимущественно ά адренорецепторы Оказывает сосудосуживающее и прессорное действие Не влияет
96. Гутрон, фармакокинетика После в/в введения действие развивается медленно, но сохраняется в течении продолжительного времени Период полувыведения
97. Гутрон Форма выпуска – раствор для инъекций 2 мл (2,5 мг мидодрина гидрохлорида), капли для приема
98. Гутрон, показания Ортостатическая гипотония Артериальная гипотония, вызванная приемом психотропных препаратов Симптоматическая артериальная гипотония в период реконвалесценции
99. Гутрон, противопоказания Артериальная гипертония Феохромацитома Облитерирующие или спастические заболевания сосудов Закрытоугольная глаукома Аденома предстательной железы Механическая
100. Допексамин Новый инотропный препарат, синтетический катехоламин. По структуре схож с допамином и добутамином По своим фармакологическим
101. Допексамин, эффекты Воздействует на допаминергические рецепторы и β-адренорецепторы (на β2 больше, чем на β1). Увеличивает кишечный
102. Допексамин, эффекты Инотропные свойства выражены слабее, чем у допамина и добутамина По диуретическому эффекту превосходит допамин.
103. Допексамин Дозировка – от 1 до 4 мкг/кг/ мин Говорова Н.В. 2019
104. Эксандин (Ibopamine – Zambon Group) Зарегистрированный в России аналог допексамина. Стимулятор допаминергических и β- адренорецепторов. Таблетки
105. Выбор оптимального адреномиметического препарата (по D.C. Sprigings, J.B. Chambers, 2001) Говорова Н.В. 2019
106. Ингибиторы фосфодиэстераз Эффект реализуется через ингибирование специфических фосфодиэстеразных энзимов миокарда, превращающих цАМФ в неактивный метаболит. В
107. Ингибиторы фосфодиэстераз Производные бипиридина: Амринон Милринон Производные имидазола Эноксимон Говорова Н.В. 2019
108. Ингибиторы фосфодиэстераз, эффекты Увеличение СВ Уменьшение ДЗЛК, ОПСС и СЛС – за счет вазодилатации сосудов малого
109. Ингибиторы фосфодиэстераз Преимущество – можно использовать совместно с β- блокаторами (т.к. инотропные свойства этих препаратов реализуются
110. Коротроп (Milrinon, Sanofi) Форма выпуска – ампулы 1 мл (1 гр) Фармакокинетика Связывание с белками 70%
111. Коротроп, дозирование Ударная доза 50 мкг/кг в течение 10 мин Поддерживающая доза 0,375-0,75 мкг/кг/мин Максимальная суточная
112. Коротроп противопоказан пациентам с тяжелыми пороками клапана аорты или легочной артерии, с гипертрофическим субаортальным стенозом С
113. Левосимендан Первый представитель нового класса препаратов - сенситизаторов кальция. Обладает двойным механизмом действия - инотропным и
114. Левосимендан Гемодинамический эффект левосимендана принципиально отличается от такового у широко используемых инотропных агентов. Он увеличивает чувствительность
115. Левосимендан Препарат имеет активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения ~ 80 часов, что
116. Левосимендан Показан при ОСН с низким CВ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ (низкой ФВ) при
117. Левосимендан Инфузия левосимендана дозозависимо Увеличивает СВ, УО, Уменьшает ДЗЛА, Уменьшает системное и легочное сосудистое сопротивления, умеренно
118. Левосимендан На фоне лечения левосименданом в рекомендуемых дозах не выявлено увеличения частоты серьезных аритмий, ишемии миокарда
120. Скачать презентацию

Слайд 2

Гипотензия во время анестезии
Гипотензией считается снижение артериального давления более чем на 20%

от исходного или в абсолютных цифрах — ниже 90 мм рт. ст. систолического давления или 60 мм рт. ст. среднего АД.
Причины гипотонии в зависимости от ведущего механизма могут быть в виде:
1) гиповолемическая гипотензия – снижение преднагрузки
2) распределительная (дистрибутивная) гипотензия – снижение постнагрузки
3) кардиогенная гипотензия – нарушение сократительной функции сердца.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 3

Гиповолемическая гипотензия
Может быть в результате неадекватной инфузионной терапии вследствие:
хирургического кровотечения
некоррегиррованных

предоперационных потерь (в ЖКТ, связанных с хирургической патологией, потерь жидкости в «третье пространство, предоперациооное голодание, подготовка кишечник и др)
полиурии
Гиповолемическая гипотензия сопровождается низким ЦВД, хорошо реагирует на инфузионную терапию.
тахикардия может быть невыраженной или отсутствовать при гиповолемической гипотезии у больных на фоне приема бетта-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, а также при гиповолемии на фоне нейроаксиального блока.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 4

Распределительная (дистрибутивная) гипотензия
ведущий механизм нарушений снижение постнагрузки, может быть

в результате различных причин:
анафилактический шок (сопровождается другими проявлениями анафилаксии – кожные высыпания, дыхательные расстройства)
септический шок (есть признаки системной воспалительной реакции, органной дисфункции)
сдавление полых вен в результате заболеваний, хирургических манипуляций или беременности
повышенное внутригрудное давление
операционного положения пациента
в результате симпатической блокады при эпидуральной или спинальной анестезии (высокий симпатический блок (до Th4);
при реваскуляризации участков тела после снятия турникета с магистрального артериального сосуда из-за быстрого поступления в кровь биологически активных веществ, вазодилататоров (турникетный шок).
действие лекарственных препаратов.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 5

Лекарственные препараты, снижающие ОПСС
внутривенные анестетики – барбитураты, пропофол;
- вазодилататоры (нитропруссид

натрия, нитроглицерин);
- α-адреноблокаторы (дроперидол);
- препараты, способствующие выбросу гистамина; ·
- ганглиоблокаторы;
- блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

Говорова Н.В. 2019

Слайд 6

Фактор снижения преднагрузки
увеличение давления в правом предсердии и, следовательно, развитие гипотензии

при
пневмоторакс,
тампонада сердца,
поражение клапанного аппарата сердца,
легочная гипертензия

Говорова Н.В. 2019

Слайд 7

Кардиогенная гипотензия
Ведущий механизма снижение сократимость миокарда.
инфаркт миокарда;
гипотермия (температурой тела

ниже 33 °С); ·
гипокальциемия;
ацидоз или алкалоз;
раздражение блуждающего нерва (например, ларингокардиальным рефлексом во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии);
токсический эффект большой дозы местных анестетиков (лидокаина, прокаина и др.).

Говорова Н.В. 2019

Слайд 8

Проявления
Снижающееся или низкое артериальное давление (систолическое, диастолическое или среднее).
Ослабление или

отсутствие периферического пульса.
Ослабление сердечных тонов
Аритмии.
Невозможность удовлетворительного считывания показателей пульсоксиметром или прибором для неинвазивного АД.
Снижение концентрации СО2 в конце выдоха либо насыщения О2.
Снижение продукции мочи.
У пациентов в сознании - жалобы на слабость, головокружение, тошноту, может быть рвота.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 9

В зависимости от причины гипотензии могут использоваться приемы
оценка и (или) уменьшении

глубины анестезии; ·
восполнении ОЦК
применении лекарственных препаратов, обладающих вазопрессорным эффектом (дофамин, норадреналин);
устранение пневмоторакса
уменьшение ПДКВ:
своевременном лечении аритмии и ишемии миокарда;
использовании атропина (или его производных) для предупреждения развития вагусных рефлексов;
применении кардиостимулятора при некупирующейся брадикардии или внутрисердечной блокаде.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 10

Алгоритм действий
1. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Проверьте насыщение О2. При

выраженной гипотензии или низком насыщении О2 повысьте FiО2.
2. Убедитесь в том, что гипотензия действительно имеет место. Пропальпируйте периферический пульс. Если пульс значительно напряжен, подумайте о возможном артефакте либо преходящем характере этого явления. Повторите НАД. Измерьте давление вручную. Если используется прямое АД - проверьте калибровку датчика для инвазивного измерения кровяного давления, проверьте артериальный катетер — нет ли подтекающих соединений либо открытых краников.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 11

3. Уменьшите либо прекратите введение любых вазодилататоров. Примите меры по увеличению

ОЦК.
Положение Тренделенбурга - либо поднять ноги выше уровня сердца.
Струйное введение жидкостей.
При ХСН в анамнезе делайте это небольшими болюсами и постоянно анализируйте ситуацию.
? О необходимости переливания крови или коллоидов для быстрого увеличения объема.
При необходимости продолжать интенсивную инфузионную терапию убедитесь в достаточности диаметра венозного катетера.
Обсудите с хирургом объем кровопотери и вероятность наличия препятствия венозному возврату.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 12

4. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением вазопрессоров и инотропов:
введите

эфедрин, 5—50 мг, или фенилэфрин (мезатон), 20— 100 мкг; или адреналин, 10—100 мкг.
Для поддержания приемлемого кровяного давления при необходимости повторяйте такое введение.
Гиповолемия как причина гипотензии встречается наиболее часто, но может быт не единственной причиной. Проверьте темп диуреза, гематокрит и жидкостный баланс. Проверьте давление наполнения, если катетер ЛА или ЦВД установлен. Если нет, подумайте о возможности его установки. При наличии мониторинга центральной гемодинамики проверьте сердечный выброс и ОПСС. Если гипотензия не корригируется стандартными мерами или ведение пациента осложняют какие-либо другие факторы (например, отек легких, олигурия), подумайте возможность инфузионного введения инотропов или вазопрессоров. При тяжелой гипотензии (например, при септическом шоке) показана постоянная инфузия вазопрессоров.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 13

Помнить, что гипотония приобретает особое значение, если она сопровождается клиникой циркуляторных

расстройств и нарушением органной перфузии:
Диурез менее 0,5 мл/кг МТ в час,
Уменьшение артерио-венозной разницы по О2
Метаболический ацидоз.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 14

Структурный подход к проблеме шока
1. Показатели группы давление/кровоток:
Сердечный выброс
ОПСС
ДЗЛК
2. Показатели транспорта

кислорода:
Доставка кислорода
Потребление кислорода
Лактат сыворотки

Говорова Н.В. 2019

Слайд 15

Доставка кислорода
D О 2 = СИ • (1.3 • Нв •

S а О 2) =
520-720 мл/мин м2
Потребление кислорода
V О 2 = СИ • (1,3 • Нв) • ( S аО 2 - S v O 2)= 110-180 мл/мин м2

Говорова Н.В. 2019

Слайд 16

Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови
Говорова Н.В. 2019

Слайд 17

Говорова Н.В. 2019
Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови

Слайд 18

Шок – состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям

для аэробного метаболизма.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 19

Основные патогенетические составляющие нарушений циркуляторного гомеостаза при шоке:
Гиповолемия
Нарушение сократительной способности миокарда
Нарушение

сосудистого тонуса

Говорова Н.В. 2019

Слайд 20

Малый гемодинамический профиль («формула») шока
Говорова Н.В. 2019

Слайд 21

Говорова Н.В. 2019
Основные виды шока и их гемодинамические профили
Гиповолемический
СВ ОПСС ДЗЛК
Кадиогенный
СВ

ОПСС ДЗЛК
Септический
СВ ОПСС ДЗЛК

Слайд 22

Шок – это не только артериальная гипотензия и гипоперфузия, но и

состояние неадекватной оксигенации тканей.
Нарушение окислительных процессов при различных патологических состояниях является основным синдромом, формирующим многочисленные морфофункциональные изменения.
Кислородный метаболизм напрямую связан с адаптационной реакцией организма, лимитирование или чрезмерный стресс-ответ которой вызывает дисфункцию многих систем организма, при которых причина, вызвавшая данные изменения (операция, кровотечение, инфекция, травма и др.) отступает как бы на второй план критического состояния.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 23

Поддержание адекватного системного и регионарного транспорта кислорода при критических состояниях является

важнейшей задачей современных диагностических и терапевтических мероприятий.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 24

Меры, обеспечивающие доставку кислорода к тканям
оптимизация преднагрузки желудочков сердца
повышение содержания кислорода

в артериальной крови
оптимизация кислородной емкости крови (гематокрит - 30-33%, гемоглобин – 100 -110 г\л)
усиление инотропной функции сердца
сокращение постнагрузки

Говорова Н.В. 2019

Слайд 25

Основные ЦЕЛИ применения инотропных и вазоактивных препаратов:
Поддержание кровообращения с уровнем АД

, достаточным для обеспечения перфузии жизненно важных органов.
Предотвращение вторичных ишемических и гипоксических осложнений, приводящих к поражению органов и органной недостаточности.
Воздействие на патологические изменения, лежащие в основе синдромов нарушения кровоснабжения и доставки кислорода к тканям.
Обеспечение транспорта кислорода, адекватного метаболическим потребностям организма.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 26

Классификация лекарственных средств с положительным инотропным эффектом:
I класс – цАМФ-зависимые кардиотоники:

β – адреностимуляторы (адреналин, допамин, добутамин, допексамин и др),
ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милренон)
II класс - средства, действующие на ионные насосы сарколемных каналов (дигоксин, строфантин)
III класс – средства, увеличивающие чувствительность сократительных белков к кальцию (левосимендан)
IY класс – средства сочетанного механизма действия (веснаринон, пимобендан – нет регистрации в России
(Рациональная фармакоанестезиология, 2016)

Говорова Н.В. 2019

Слайд 27

Адренорецепторы

α β
α 1 α 2 β 1 β 2
допаминовые
рецепторы
DA

1 DA2

Говорова Н.В. 2019

Слайд 28

Говорова Н.В. 2019

Слайд 29

В настоящее время различают 9 подтипов:
α 1А, α 1В, α 1D
α

2A/D, α 2B, α 2C
β 1, β 2, β 3
Подтипы различаются молекулярной структурой и аффинитетом к лигандам – высокоселективным агонистам и антагонистам.
Каждый из подтипов кодируется уникальной последовательностью нуклеотидов генома.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 30

Эффекты активации АР реализуются с помощью различных вторичных посредников , специфичных

для каждого из типов, тогда как сами АР лишены тканевой специфичности.
Идентичные АР обнаружены в клетках различных тканей, и наоборот, одна и та же клетка может нести различные АР, часто оказывающие разнонаправленное действие.
Результат действия катехоламинов на клетку зависит от степени экспрессии на ее поверхности и преимущественной активации АР того или иного типа. Именно этим определяется многообразие гемодинамических и негемодинамических эффектов катехоламинов.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 31

α - 1 адренорецепторы
Это постсинаптические рецепторы
Располагаются в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов,

бронхов, радужной оболочке глаз, матке, кишечника и органов мочеполовой системы.
Активация α - 1 адренорецепторов повышает активность аденилатциклазы →увеличивает концентрацию ионов кальция внутри клетки, что приводит к сокращению мышц.
Эффекты агонистов - α - 1 – адренорецепторов: мидриаз, сужение бронхов, сужение кровеносных сосудов, сокращение матки, сокращение сфинктеров ЖКТ и мочеполового тракта, подавление секреции инсулина, стимуляция гликогенолиза и глюконеогенеза.
Наиболее важный результат стимуляции α - 1-адренорецепторов – это сужение кровеносных сосудов, приводящее к повышению ОПСС и АД.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 32

α-2-адренорецепторы
Располагаются пресинаптически, на нервных окончаниях.
Активация α-2-адренорецепторов угнетает активность аденилатциклазы, что

в свою очередь подавляет поступление ионов кальция в нервные окончания. Снижение концентрации кальция нарушает механизм экзоцитоза, за счет чего происходит ингибирование выделения норадреналина в синаптическую щель.
Агонисты α-2-адренорецепторов по механизму отрицательной обратной связи подавляют высвобождение норадреналина из нейронов.
Стимуляция постсинаптических α-2-адренорецепторов в ЦНС оказывает седативный эффект и подавляет симпатическую импульсацию, что снижает ОПСС и АД.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 33

β - 1-адренорецепторы
Расположены постсинаптически, в подавляющем большинстве сосредоточены в сердце.
Стимуляция приводит

к активации аденилатциклазы, что обеспечивает синтез цАМФ из АТФ и инициирует каскад фосфорелирования киназы.
Конечный эффект агонистов β - 1-адренорецепторов – увеличение силы и частоты сердечных сокращений, облегчение проводимости

Говорова Н.В. 2019

Слайд 34

β - 2 – адренорецепторы
Это постсинаптические рецепторы, расположенные в гладкомышечных и

железистых органах.
Стимуляция β - 2 – адренорецепторов, также приводит к активации аденилатциклазы,
Но β - 2 – адренорецепторы вызывают совсем другие эффекты – бронходилатацию, вазодилатацию, расслабление матки, мочевого пузыря и кишечника. Происходит стимуляция гликогенолиза и глюконеогенеза, увеличивается секреция инсулина.
Агонисты β - 2 – адренорецепторов активируют натрий-калиевый насос, который перемещает ионы калия внутрь клетки, что может способствовать возникновению гипокалиемии и аритмий.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 35

Дофаминовые рецепторы
DA1 – постсинаптические рецепторы
DA2 - пресинаптические рецепторы
Возбуждение DA1 приводит к

вазодилатации и усилению кровотока к различным органам, особенно в почках (повышение диуреза)
Возбуждение DA2 также приводит к вазодилатации, но за счет торможения выброса норадреналина.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 36

Тахифилаксия
В основе феномена тахифилаксии лежит свойство адренергических рецепторов изменять свою

конформацию, численность на поверхности мембраны клетки, способность к связыванию и сродство к воздействующему на них агонисту.
Плотность адренергических рецепторов на клеточной мембране не постоянна, она может изменяться при многих заболеваниях и патологических состояниях.
Изменение плотности и чувствительности рецепторов оказывают серьезное влияние на эффективность терапии больных, находящихся в критических состояниях, в частности, в состоянии шока.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 37

Десенситизация
Феномен изменения количества рецепторов и их сродства к катехоламинам получил название

десенситизации.
Регуляция десенситизации происходит по механизму обратной связи.
Регуляция адренорецепторных процессов самими катехоламинами названа гомологичной, другими веществами - гетерологичной.
При десенситизации рецепторы не исчезают и не инактивируются, они как бы маскируются.
Прекращение действия агониста или применение антагониста приводят к демаскировке соответствующего рецептора.
Десенситизация является тем механизмом, который защищает ткани-мишени от длительного воздействия высокого уровня катехоламинов.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 38

Исходя из патофизиологии СН
Необходим препарат, увеличивающий сократительную способность миокарда без стимулирования

АР, т.к. чувствительность и плотность АР значительно падают, особенно при хронических заболеваниях сердца.
Препараты должны улучшать не только систолическую, но и диастолическую функцию.
Препараты не должны вызывать тахикардию, аритмию, повышать потребность миокарда в кислороде.
Не должны истощать запасы макроэргов (как это делают катехоламины).

Говорова Н.В. 2019

Слайд 39

Характеристика «идеального» инотропного средства
увеличивает сократимость миокарда
увеличивает ударный объем и сердечный

выброс
оптимизация периферического кровообращения
уменьшение застоя в легких
отсутствие аритмогенного эффекта
отсутствие тахикардии и увеличения потребления кислорода
прекращение или уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности
предотвращение развития сердечной недостаточности
увеличение продолжительности и улучшение качества жизни

Говорова Н.В. 2019

Слайд 40

Классификация катехоламинов
Катехоламины прямого действия:
Дофамин
Добутамин,
Адреналин
Норадареналин
Катехоламины непрямого действия:
Мезатон
Эфедрин
Говорова Н.В. 2019

Слайд 41

Допамин
Является естественным предшественником в синтезе норадреналина и адреналина в нейронах

симпатической нервной системы и в мозговом слое надпочечников, а с другой стороны - нейромедиатором, выделяющимся из окончаний некоторых нейронов головного мозга и симпатической нервной системы.
Дофамин способен возбуждать α и β - адренорецепоторы, а также дофаминовые рецепторы.
Эффект возбуждения тех или иных адренорецепторов носит дозозависимый характер.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 42

Допамин
1-2 мкг/кг х мин - стимуляция дофаминовых рецепторов – увеличение почечного

кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции Na и воды.
2-8 мкг/кг х мин – стимуляция β - 1 адренорецепторов – увеличивается сократимость миокарда, ЧСС и СВ.
8-20 мкг/кг х мин – преобладает стимуляция α - 1 адренорецепторов – рост ОПСС и снижение почечного кровотока.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 43

Millers Anesthesia, 2015
Говорова Н.В. 2019

Слайд 44

Гемодинамические эффекты допамина
Говорова Н.В. 2019

Слайд 45

Millers Anesthesia, 2015
Говорова Н.В. 2019

Слайд 46

Фармакокинетика допамина
25% захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образование норадреналина

метаболизм в печени, почках, крови, выведение с мочой
период полувыведения из плазмы - около 2 минут, из организма - около 9 минут

Говорова Н.В. 2019

Слайд 47

Показания к введению допамина
Шок различного генеза
Острая сердечная недостаточность
Начальная стадия ОПН (если

темп мочеотделения составляет более 0,3 мл/час)

Говорова Н.В. 2019

Слайд 48

Допамин при острой сердечной недостаточности
Вводится со скоростью от 3 до

8 мкг/кг х мин:
увеличивает УО и МОС,
очень мало изменяет при этом ЧСС,
снижает венозный возврат крови к сердцу, т.е. преднагрузку,
уменьшает постнагрузку, т.к. уменьшается ОПСС
Потребность миокарда в кислороде возрастает в большей степени, чем возможность увеличения его доставки

Говорова Н.В. 2019

Слайд 49

Критерии эффективности и безопасности
Инфузия дофамина должна производиться под постоянным контролем за

основными параметрами гемодинамики – кардиомониторинг!!
Дофамин нельзя назначать совсем или необходимо резко снижать дозы ( в 10 раз), если больной получает лекарственные средства - ингибиторы моноаминоксидазы - ниаламид (нуредал).
Коррекция доз дофамина требуется и при сочетании его с трициклическими антидепрессантами.
Нельзя смешивать растворы дофамина со щелочными растворами.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 50

Нежелательные эффекты
Связаны со стимуляцией α - 1 -адренорецепторов:
тошнота, рвота
аритмии
тахикардия
стенокардитическая и головная

боль
повышение АД

Говорова Н.В. 2019

Слайд 51

Стандартные формы разведения
Форма выпуска препарата: ампулы по 5 мл 0,5% и

4% р-ра
200 мг допамина - 5 мл 4% р-ра или 40 мл 0,5 % - (8 ампул по 5 мл) на 400 мл любого изотонического раствора ( 5 % р-ра глюкозы или 0,9 % хлорида натрия).
В 1 мл такого раствора будет 500 мкг дофамина, в 1 капле - 25 мкг.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 52

25 мг препарата на 125 мл изотонического раствора -1 мл такого

раствора содержит 200 мкг дофамина, 1 капля - 10 мкг.
V инфузии мкг/кг х мин х МТ х 60
V инфузии = С р-ра мкг/мл
мл/час

Говорова Н.В. 2019

Слайд 53

Расчет скорости внутривенного введения (Marino et al., 1998)
Если объем растворителя =

250 мл
И скорость инфузии = 15 кап/мин,
То необходимая доза ( в мкг/мин) = кол-во раст-го препарата ( в мг).
Если Вы хотите вводить препарат со скоростью Х мкг/мин, то растворите Х мг препарата в 250 мл растворителя.
Скорость введения 15 кап в мин.
NB! Дозирование идет в мкг/мин, а не в мкг/кг МТ в мин.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 54

Добутамин
Синтетический катехоламин
Прямо и избирательно действует на β - 1 и β

- 2 – адренорецепторы

Говорова Н.В. 2019

Слайд 55

Добутамин
увеличивает сократительную функцию миокарда в большей степени, чем ЧСС
способен вызывать перераспределение

сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц
почечный кровоток не изменяет ( в отличие от дофамина)
в дозе до 10 мкг/кг в мин вызывает увеличение МОС, уменьшение ОПС и легочного сосудистого сопротивления и давление наполнения левого желудочка - вазодилататор с положительным инотропным действием
оказывает менее выраженное аритмогенное действие, чем дофамин

Говорова Н.В. 2019

Слайд 56

Фармакокинетика добутамина
действие начинается через 2 минуты
максимальный эффект через 10 минут
время

полувыведения – 2,5 минуты, элиминация через 10 минут

Говорова Н.В. 2019

Слайд 57

Показания
состояния, сопровождающиеся низким СВ острый инфаркт миокарда,
шок различной этиологии,
снижение

сердечной сократимости, вызванное лекарственными препаратами (при передозировке β-блокаторов)
острая сердечная недостаточность, обострение хронической
необходимость применения препарата с меньшей вазопрессорной активностью, чем у норадреналина и допамина
сниженная перфузия органов и тканей
повышенное давление наполнения желудочков
необходимость увеличения доставки кислорода к тканям
угнетение кровообращения при агрессивных режимах ИВЛ.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 58

Добутамин
Доказана высокая эффективность добутамина в интенсивной терапии септического шока, когда его

комбинируют с норадреналином.
Действие его проявляется в улучшении насосной функции сердца и транспорта кислорода.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 59

Нежелательные эффекты
Добутамин может менять свои свойства инотропного вазодилататора на вазоконстрикторные, в

случае его применения на фоне действия β -адреноблокаторов.
Артериальная гипертензия
Тахикардия
Аритмии

Говорова Н.В. 2019

Слайд 60

Критерии эффективности и безопасности
Стандарты разведения: 250 мг добутамина на 400 мл

изотонического раствора.
В 1 мл 625 мкг добутамина, в 1 капле 30 мкг
Вводится в/в капельно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в мин.
Дозу более 40 мкг/кг используют крайне редко.
Раствор сохраняет стабильность в течение 24 часов.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 61

Адреналин (эпинефрин)
является катехоламином прямого действия
секретируется в мозговом веществе надпочечников и

адренергических окончаний
одно из самых сильных среди известных ныне сосудосуживающих средств

Говорова Н.В. 2019

Слайд 62

Адреналин (эпинефрин)
1894 г. - G. Oliver и E. Schafer и вскоре

независимо от них Czybulzki и Symonovich впервые описали физиологические эффекты вытяжки мозгового слоя надпочечников
1897г. – J.J. Abel и von Furth независимо друг от друга выделили из нее действующее начало, назвав свои препараты соответственно “epineprin” и “suprarenin”. Из-за недостаточной очистки эффективность обоих была очень низкой.
1901 г. - в США японский химик Jokichi Takamine получил кристаллическое вещество и запатентовал коммерческий препарат под названием “Adrenalin”

Говорова Н.В. 2019

Слайд 63

Адреналин (эпинефрин)
Нобелевский лауреат Henry H. Dale в своих работах отстоял использование

термина adrenaline в физиологии вначале в Британии, где не был зарегистрирован Adrenalin, а затем повсеместно.
Следуя современным нормам, следует называть эпинефрином лекарственный препарат, а адреналином – физиологически активное вещество (как эндо- так и экзогенного происхождения), взаимодействующее с адренорецепторами и вызывающее адренономиметический эффект.
1904г. – F. Stolz впервые искусственно синтезировал эпинефрин.
1905г. – ампулированный эпинефрин стал доступен в лечебной практике.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 64

Адреналин (эпинефрин)
Действие адреналина определяется его влиянием на α и β адренорецепторы

и в основном аналогично эффектам возбуждения симпатических нервов

Говорова Н.В. 2019

Слайд 65

Адреналин (эпинефрин)
увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, УО, АД, ОПСС
увеличивает потребность

миокарда в кислороде
стимулирует метаболизм, увеличивает потребление кислорода тканями и накопление лактата
суживает сосуды органов брюшной полости, кожи, слизистых, расширяет сосуды сердца и головного мозга
препятствует высвобождению биологически активных веществ – медиаторов аллергических реакций
усиливает липолиз и гликогенолиз
расслабляет гладкие мышцы бронхов
понижает тонус и моторику желудочно-кишечного тракта

Говорова Н.В. 2019

Слайд 66

Адреналин
Резко повышает порог возбудимости миокарда и способен провоцировать аритмию вплоть до

желудочковой фибрилляции.
Переводит мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 67

Фармакокинетика адреналина
Подвергается биотрансформации во всех тканях организма путем метилирования и дезаминирования

с помощью ферментов катехол-ортометилтрансферазы (КОМТ) и моноаминоксидазы (МАО)
Период полувыведения - несколько минут
Неактивные метаболиты выводятся почками
Инактивируется в стенке желудка и кишечника, поэтому используют только парентеральные пути введения

Говорова Н.В. 2019

Слайд 68

Гемодинамические эффекты адреналина
Говорова Н.В. 2019
А.А. Бунятян,Н.А. Трекова, 2005.

Слайд 69

Скорость введения эпинефрина и его преобладающие эффекты
β 2- эффекты соответствуют скорости

1-2 мкг в мин (в пересчете на МТ 70 кг ~0,01-0,03 мкг/кг в мин)
β 1- эффекты доминируют при скорости 4 мкг в мин (~0,06 мкг/кг в мин)
Стимуляция α-адренорецепторов при скорости 10-20 мкг в мин (0,1-0,3 мкг/кг в мин)

Говорова Н.В. 2019

Stoelting R.K., Hiller S.C. Pharmacology and Physiology in
Anesthetic Practice. – 4-th Ed. – Philadelphia, 2006.

Слайд 70

Адреналин в дозе более 0,1 мкг/кг в мин
Усиление работы сердца происходит

за счет максимальной мобилизации резервных возможностей миокарда, что приводит после кратковременного эффекта к его истощению и развитию вторичной сердечной слабости.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 71

Адреналин, эффекты
Расслабление мускулатуры бронхов и кишечника
Усиление тканевого обмена
Улучшение функциональной способности

скелетной мускулатуры
Повышение содержания сахара в крови
Расширение зрачков.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 72

Адреналин, показания
СЛР
Анафилактический шок
Острая сердечная недостаточность – синдром «малого выброса» на фоне

низкого ОПСС. Препарат выбора в лечении выраженной СН левого желудочка (возможна комбинация с нитроглицерином).

Говорова Н.В. 2019

Слайд 73

Стандартные формы разведения
Раствор с адреналином для коррекции артериальной гипотонии приготавливается путем

добавления 1 мл адреналина к 200 мл физиологического раствора, таким образом концентрация препарата составляет 5 мкг/мл.
Для коррекции артериальной гипотонии следует вводить приготовленный раствор 1-2 мл внутривенно болюсно медленно.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 74

Адреналин, взаимодействие с другими препаратами
Предшествующая α1 – блокада парадоксальное явление -

адреналиновая реверсия – ответ в виде тахикардии и гипотензии (тк демаскируются β 2 сосудорасширяющие эффекты)
на фоне приема неселективных β блокаторов - не всречающие сопротивления α ответы. Кардиоселективная β1 блокада такого не дает

Говорова Н.В. 2019

Слайд 75

Адреналин, противопоказания
Выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, беременность (исключения – СЛР,

анафилаксия).
Наркоз фторотаном.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 76

Норадреналин (норэпинефрин)
Прямой катехоламин
Синтезируется в постганглионарных адренергических волокнах и высвобождаемый окончаниями этих

волокон.
Является естественным химическим медиатором α и β - рецепторов.
Норадреналин действует преимущественно на α и β 1 адренорецепторы, почти не затрагивая β -2 адренорецепторы,
Оказывает сосудосуживающее и выраженное положительное инотропное действие, увеличивает МОС и АД.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 77

Норадреналин (норэпинефрин)
Инотропный эффект норадреналина гораздо менее выражен по сравнению с добутамином,

допамином или адреналином.
Скорость инфузии 0,1 – 5 мкг/кг в мин

Говорова Н.В. 2019

Слайд 78

Норадреналин - фармакокинетика
Из всех вазопрессоров действует наиболее быстро - эффект через

30 с
Продолжительность действия после болюсного введения 2 мин
От 4 до 16% выводится почками в неизмененном виде
Инактивируется в крови, печени и других тканях с помощью МАО и КОМТ
Не вводить подкожно или внутримышечно –возможен некроз

Говорова Н.В. 2019

Слайд 79

Норадреналин, показания
Гипотония на фоне низкого ОПСС и нормального или повышенного сердечного

выброса – септический шок
Дисфункция миокарда, рефрактерная к инотропной и объемной терапии, для поддержания необходимого перфузионного давления (А.А. Бунятян, Н.А. Трекова, 2005)
Можно комбинировать с ингибиторами фосфодиэстераз для коррекции дисфункции миокарда, обусловленной недостаточностью ПЖ.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 80

Норадреналин, показания
Комбинация норадреналина с добутамином позволяет уменьшить избыточное β1 стимулирующее действие

и снизить потрубность миокарда в кислороде
Норадреналин в умеренных дозах, повышающих САД до 65 мм рт ст, по сравнению с допамином, добутамином и адреналином приводит к более благоприятному гемодинамическому эффекту и возможному снижению летальности у пациентов с СШ

Говорова Н.В. 2019

Слайд 81

Норадреналин, показания
Для обеспечения вазопрессорного эффекта у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью норареналин

и мезатон могут быть взаимозаменяемы.
Однако норадреналин обладает несомненным преимуществом – приводит к статистически значимому возрастанию СИ, напряжение О2 и сатурации смешанной венозной крови.
В целом приводит к увеличению производительности сердца, скорости мочеотделения и кислородтранспортной функции крови.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 82

Клинические показания к введению вазопрессоров:
При снижении ОПСС на фоне эндотоксемии, передозировки

вазодилататоров, спинальной, эпидуральной анестезии
При использовании ингибиторов фосфодиэстераз для поддержания необходимого перфузионного давления
При лечении недостаточности ПЖ на фоне артериальной гипотензии
При анафилактическом шоке
При экстренной коррекции гемодинамики на фоне гиповолемии
У пациентов с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии, для поддержания необходимого перфузионного давления

Говорова Н.В. 2019

Слайд 83

Клинические ситуации, в которых применение вазопрессоров опасно
Недостаточность ЛЖ на фоне высокого

системного сопротивления
Недостаточность ПЖ на фоне повышенного легочного сопротивления
Гипоперфузия почек

Говорова Н.В. 2019

Слайд 84

Норадреналин, противопоказания
Полная атриовентрикулярная блокада
Фторотановый наркоз
Осторожно использовать у больных с легочной гипертензией

- может увеличивать сопротивление сосудов МКК и этим усугубить дисфункцию правого желудочка.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 85

Норадреналин (Агетан, Франция ЭКОФАРМПЛЮС (Россия)
Рег. Номер: ЛСР – 002181-08 от 28.03.08
Форма

выпуска: раствор норадреналина гидротартрата ампулы 4 мл 0,2% раствора (8 мг), либо 8 мл 0,2% раствора (16 мг)
Не содержит сульфитов – лучший профиль безопасности, снижение вероятности побочных эффектов, возможно применение у пациентов с гиперчувствительностью на сульфиты.
Повышение точности дозирования норадреналина в конечном продукте до 5% вместо 10% в предшествующей версии с сульфитами
Не требует особых условий хранения

Говорова Н.В. 2019

Слайд 86

Стандарты разведения
Добавьте 2 мг норадреналина в 0,9% - 250 мл с

физиологическим раствором, чтобы получилась концентрацию норадреналина в 8 мкг/мл (если объем физиологического раствора 0,9% - 200 мл, то концентрация норадреналина будет составлять 8 мкг/мл).
В 50-мл шприц наберите 25 мл приготовленного раствора норадреналина. Прикрепите удлинительную линию к шприцу и установите его на перфузоре.
Скорость при внутривенном микроструйном введении шприцевым насосом должна составлять 19-38 мл/час.
Оптимальный болюс норадреналина для лечения эпизода артериальной гипотонии составляет 4 - 8 мкг.
При использовании болюсного введения для коррекции выраженной артериальной гипотонии необходимо ввести 0,5 – 1 мл готового раствора внутривенно болюсно

Говорова Н.В. 2019

Слайд 87

Мезатон (фенилэфрин)
Синтетический препарат
Как и норадреналин является стимулятором периферических α - адренорецепторов,

мягко стимулирует β1- адренорецепторы
Эффект может зависеть от освобождения норадреналина из пресинаптических окончаний

Говорова Н.В. 2019

Слайд 88

Мезатон, эффекты
Повышение АД – на более длительное время, чем после болюсного

введения норадреналина: до 20 мин после в/в и 50 мин после п/к.
На фоне подъема АД – брадикардия, рост ОПСС (сужение большинства сосудов, в том числе вен). Тахикардию не вызывает, т.к. в большей степени превалирует эффект от активации барорецепторов при повышении АД, что приводит к брадикардии.
Снижается кровоток в коже, подкожной клетчатке, кровоток в органах спланхнического региона.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 89

Мезатон, дозы
Форма выпуска 1% р-р – 1 мл
Болюсная доза 0,5 -1

мл 1% р-ра
Инфузия 0,1 – 0,5 мкг/кг в мин
Показания и противопоказания – как у норадреналина

Говорова Н.В. 2019

Слайд 90

Стандартные формы разведения
Добавьте 10 мг фенилэфрина в 0,9% - 250 мл

с физиологическим раствором, чтобы получилась концентрацию фенилэфрина в 40 мкг/мл (если объем физиологического раствора 0,9% - 200 мл, то концентрация фенилэфрина будет составлять 50 мкг/мл). В 50-мл шприц наберите 25 мл приготовленного раствора фенилэфрина. Прикрепите удлинительную линию к шприцу и установите его на перфузоре.
Скорость при внутривенном микроструйном введении шприцевым насосом должна составлять 38-75 мл/час, с изменение в зависимости от показателей САД.
Оптимальный болюс фенилэфрина для лечения эпизода артериальной гипотонии составляет 50 - 100 мкг.
При использовании болюсного введения для коррекции выраженной артериальной гипотонии необходимо ввести 1,2 – 2,5 мл готового раствора внутривенно болюсно.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 91

Эфедрин
Является непрямым адреномиметиком
Способствует выходу норадреналина из пресинатптических окончаний, тормозит его обратный

захват. Повышает чувствительность всех видов адренорецепторов к адреналину и норадреналину.
Эффекты аналогичны адреналину

Говорова Н.В. 2019

Слайд 92

Эфедрин, эффекты
Из всех препаратов обладает наименьшим (хотя и мощным) действием на

ά1 – адренорецепторы.
Стимулирует также β1 и β2 адренорецепторы, вызывая увеличение ЧСС и сократимости миокарда, расширение бронхов.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 93

Эфедрин, фармакокинетика
Эффект отмечается через 1 мин
Продолжительность действия после болюсного введения от

5 до 10 мин
Не инактивируется под действием МАО и КОМТ
Можно использовать в/в, в/м, п/к, внутрь, ингаляционно
Возможно развитие тахифилаксии после повторных болюсных введений (истощение пресинаптических окончаний)

Говорова Н.В. 2019

Слайд 94

Эфедрин, фармакокинетика
Элиминируется путем деметилирования, превращаясь в неактивный норэпинефрин
Выводится почками
Говорова Н.В.

2019

Слайд 95

Гутрон (мидодрина гидрохлорид)
Синтетический адреномиметик
Стимулирует преимущественно ά адренорецепторы
Оказывает сосудосуживающее и прессорное действие
Не

влияет на ЧСС, сократимость миокарда, тонус гладкой мускулатуры бронхов

Говорова Н.В. 2019

Слайд 96

Гутрон, фармакокинетика
После в/в введения действие развивается медленно, но сохраняется в течении

продолжительного времени
Период полувыведения из плазмы 3-4 ч
Выводится с мочой в течении 24 ч, 40% в виде активного метаболита, 5% в неизмененом виде и 55% в виде неактивного метаболита

Говорова Н.В. 2019

Слайд 97

Гутрон
Форма выпуска – раствор для инъекций 2 мл (2,5 мг мидодрина

гидрохлорида), капли для приема внутрь (10 мг в 1 мл), таблетки (2,5 мг)
В/в в разведенном виде или в инфузии, в/м 5 мг 2 раза в сутки
Максимальная суточная доза 30 мг

Говорова Н.В. 2019

Слайд 98

Гутрон, показания
Ортостатическая гипотония
Артериальная гипотония, вызванная приемом психотропных препаратов
Симптоматическая артериальная гипотония в

период реконвалесценции после операций и родов
Гипотонические реакции при изменениях погоды
Самопроизвольное мочеиспускание при нарушении функции сфинктера мочевого пузыря

Говорова Н.В. 2019

Слайд 99

Гутрон, противопоказания
Артериальная гипертония
Феохромацитома
Облитерирующие или спастические заболевания сосудов
Закрытоугольная глаукома
Аденома предстательной железы
Механическая

обструкция мочевыводящих путей
Тиреотоксикоз
Тяжелая почечная недостаточность

Говорова Н.В. 2019

Слайд 100

Допексамин
Новый инотропный препарат, синтетический катехоламин.
По структуре схож с допамином и

добутамином
По своим фармакологическим свойствам – комбинация эффектов допамина и добутамина

Говорова Н.В. 2019

Слайд 101

Допексамин, эффекты
Воздействует на допаминергические рецепторы и β-адренорецепторы (на β2 больше, чем

на β1).
Увеличивает кишечный кровоток, кровоток в органах спланхнического региона.
Увеличивает ЧСС и СВ
Уменьшает ОПСС и СЛС
Увеличивает диурез

Говорова Н.В. 2019

Слайд 102

Допексамин, эффекты
Инотропные свойства выражены слабее, чем у допамина и добутамина
По диуретическому

эффекту превосходит допамин.
Допексамин можно применять для уменьшения эндотоксемии – снижает маркеры ССВО (Il6, С-реактивный белок)

Говорова Н.В. 2019

Слайд 103

Допексамин
Дозировка – от 1 до 4 мкг/кг/ мин
Говорова Н.В. 2019

Слайд 104

Эксандин (Ibopamine – Zambon Group)
Зарегистрированный в России аналог допексамина.
Стимулятор допаминергических

и β- адренорецепторов.
Таблетки по 50 и 100 мг. Разовая доза 50-200 мг 2-3 раза в сутки
Показан при ХСН

Говорова Н.В. 2019

Слайд 105

Выбор оптимального адреномиметического препарата (по D.C. Sprigings, J.B. Chambers, 2001)
Говорова Н.В.

2019

Слайд 106

Ингибиторы фосфодиэстераз
Эффект реализуется через ингибирование специфических фосфодиэстеразных энзимов миокарда, превращающих цАМФ

в неактивный метаболит.
В результате синтез и накопление цАМФ сопровождается повышенным поступлением кальция в клетку и возрастанием сократительной способности миокарда, а также системной вазодилатацией.
Инотропные вазодилататоры

Говорова Н.В. 2019

Слайд 107

Ингибиторы фосфодиэстераз
Производные бипиридина:
Амринон
Милринон
Производные имидазола
Эноксимон
Говорова Н.В. 2019

Слайд 108

Ингибиторы фосфодиэстераз, эффекты
Увеличение СВ
Уменьшение ДЗЛК, ОПСС и СЛС – за счет

вазодилатации сосудов малого и большого круга кровообращения
Несколько снижают АД
Не вызывают тахикардии
Не повышают потребность миокарда в кислороде

Говорова Н.В. 2019

Слайд 109

Ингибиторы фосфодиэстераз
Преимущество – можно использовать совместно с β- блокаторами (т.к. инотропные

свойства этих препаратов реализуются не через адренергические структуры)
Совместное назначение с адреностимуляторами повышает положительное инотропное действие

Говорова Н.В. 2019

Слайд 110

Коротроп (Milrinon, Sanofi)
Форма выпуска – ампулы 1 мл (1 гр)
Фармакокинетика
Связывание с

белками 70%
Объем распределения 0,38-0,45 л/кг
Средний период полувыведения 2,3 – 2,6 ч
Выделяется с мочой в неизмененом виде (83%) и в виде глюкуронидного метаболита (12%).

Говорова Н.В. 2019

Слайд 111

Коротроп, дозирование
Ударная доза 50 мкг/кг в течение 10 мин
Поддерживающая доза 0,375-0,75

мкг/кг/мин
Максимальная суточная доза 1,13 мг/кг

Говорова Н.В. 2019

Слайд 112

Коротроп противопоказан пациентам с тяжелыми пороками клапана аорты или легочной артерии,

с гипертрофическим субаортальным стенозом
С острожностью в остром периоде ИМ
Коррекция дозы при почечной недостаточности
Осторожно – после терапии диуретиками

Говорова Н.В. 2019

Слайд 113

Левосимендан
Первый представитель нового класса препаратов - сенситизаторов кальция.
Обладает двойным механизмом

действия - инотропным и сосудорасширяющим.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 114

Левосимендан
Гемодинамический эффект левосимендана принципиально отличается от такового у широко используемых инотропных

агентов.
Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию.
При этом концентрация внутриклеточного кальция и цАМФ не изменяется.
Левосимендан открывает калиевые каналы в гладкой мускулатуре, в результате чего расширяются вены и артерии, в т.ч. коронарные.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 115

Левосимендан
Препарат имеет активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения

~ 80 часов, что обуславливает сохранение гемодинамического эффекта в течение нескольких дней после прекращения в/в инфузии.
Основные сведения о клинической эффективности левосимендана получены в исследованиях с инфузией препарата в течение 6-24 часов.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 116

Левосимендан
Показан при ОСН с низким CВ у больных с систолической дисфункцией

ЛЖ (низкой ФВ) при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (САД <85 мм рт.ст.).
Препарат обычно вводят в/в в нагрузочной дозе 12-24 мкг/кг в течение 10 минут с последующей длительной инфузией со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг мин
При необходимости скорость инфузии может быть увеличена до 0,2 мкг/кг мин

Говорова Н.В. 2019

Слайд 117

Левосимендан
Инфузия левосимендана дозозависимо
Увеличивает СВ, УО,
Уменьшает ДЗЛА,
Уменьшает системное и легочное

сосудистое сопротивления,
умеренно повышает ЧСС
снижает АД
Уменьшает симптомы декомпенсации ХСН.
До начала введения препарата необходимо обеспечить достаточное наполнение желудочков сердца - устранить гиповолемию.

Говорова Н.В. 2019

Слайд 118

Левосимендан
На фоне лечения левосименданом в рекомендуемых дозах не выявлено увеличения частоты

серьезных аритмий, ишемии миокарда и заметного увеличения потребности миокарда в кислороде.
В отличие от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном применении БАБ.

Говорова Н.В. 2019

Инотропные и вазопрессорные средства

Содержание

Гипотензия во время анестезииГипотензией считается снижение артериального давления более чем на 20%

Гиповолемическая гипотензия Может быть в результате неадекватной инфузионной терапии вследствие:хирургического кровотечениянекоррегиррованных

Распределительная (дистрибутивная) гипотензия ведущий механизм нарушений снижение постнагрузки, может быть

Лекарственные препараты, снижающие ОПССвнутривенные анестетики – барбитураты, пропофол; - вазодилататоры (нитропруссид

Фактор снижения преднагрузкиувеличение давления в правом предсердии и, следовательно, развитие гипотензии

Кардиогенная гипотензия Ведущий механизма снижение сократимость миокарда. инфаркт миокарда;гипотермия (температурой тела

ПроявленияСнижающееся или низкое артериальное давление (систолическое, диастолическое или среднее). Ослабление или

В зависимости от причины гипотензии могут использоваться приемыоценка и (или) уменьшении

Алгоритм действий1. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.Проверьте насыщение О2. При

3. Уменьшите либо прекратите введение любых вазодилататоров. Примите меры по увеличению

4. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением вазопрессоров и инотропов: введите

Помнить, что гипотония приобретает особое значение, если она сопровождается клиникой циркуляторных

Структурный подход к проблеме шока1. Показатели группы давление/кровоток:Сердечный выбросОПССДЗЛК2. Показатели транспорта

Доставка кислородаD О 2 = СИ • (1.3 • Нв •

Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции кровиГоворова Н.В. 2019

Говорова Н.В. 2019Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови

Шок – состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям

Основные патогенетические составляющие нарушений циркуляторного гомеостаза при шоке:ГиповолемияНарушение сократительной способности миокардаНарушение

Малый гемодинамический профиль («формула») шокаГоворова Н.В. 2019

Говорова Н.В. 2019Основные виды шока и их гемодинамические профилиГиповолемическийСВ ОПСС ДЗЛККадиогенныйСВ

Шок – это не только артериальная гипотензия и гипоперфузия, но и

Поддержание адекватного системного и регионарного транспорта кислорода при критических состояниях является

Меры, обеспечивающие доставку кислорода к тканямоптимизация преднагрузки желудочков сердцаповышение содержания кислорода

Основные ЦЕЛИ применения инотропных и вазоактивных препаратов:Поддержание кровообращения с уровнем АД

Классификация лекарственных средств с положительным инотропным эффектом:I класс – цАМФ-зависимые кардиотоники:

Адренорецепторы α β α 1 α 2 β 1 β 2 допаминовые рецепторы DA

Говорова Н.В. 2019

В настоящее время различают 9 подтипов:α 1А, α 1В, α 1Dα

Эффекты активации АР реализуются с помощью различных вторичных посредников , специфичных

α - 1 адренорецепторыЭто постсинаптические рецепторыРасполагаются в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов,

α-2-адренорецепторыРасполагаются пресинаптически, на нервных окончаниях. Активация α-2-адренорецепторов угнетает активность аденилатциклазы, что

β - 1-адренорецепторыРасположены постсинаптически, в подавляющем большинстве сосредоточены в сердце.Стимуляция приводит

β - 2 – адренорецепторыЭто постсинаптические рецепторы, расположенные в гладкомышечных и

Дофаминовые рецепторыDA1 – постсинаптические рецепторыDA2 - пресинаптические рецепторыВозбуждение DA1 приводит к

ТахифилаксияВ основе феномена тахифилаксии лежит свойство адренергических рецепторов изменять свою

ДесенситизацияФеномен изменения количества рецепторов и их сродства к катехоламинам получил название

Исходя из патофизиологии СННеобходим препарат, увеличивающий сократительную способность миокарда без стимулирования

Характеристика «идеального» инотропного средства увеличивает сократимость миокардаувеличивает ударный объем и сердечный

Допамин Является естественным предшественником в синтезе норадреналина и адреналина в нейронах

Допамин1-2 мкг/кг х мин - стимуляция дофаминовых рецепторов – увеличение почечного

Millers Anesthesia, 2015Говорова Н.В. 2019

Гемодинамические эффекты допаминаГоворова Н.В. 2019

Millers Anesthesia, 2015Говорова Н.В. 2019

Фармакокинетика допамина25% захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образование норадреналина

Показания к введению допаминаШок различного генезаОстрая сердечная недостаточностьНачальная стадия ОПН (если

Допамин при острой сердечной недостаточности Вводится со скоростью от 3 до

Критерии эффективности и безопасностиИнфузия дофамина должна производиться под постоянным контролем за

Нежелательные эффектыСвязаны со стимуляцией α - 1 -адренорецепторов:тошнота, рвотааритмиитахикардиястенокардитическая и головная

Стандартные формы разведенияФорма выпуска препарата: ампулы по 5 мл 0,5% и

25 мг препарата на 125 мл изотонического раствора -1 мл такого

Расчет скорости внутривенного введения (Marino et al., 1998)Если объем растворителя =

ДобутаминСинтетический катехоламинПрямо и избирательно действует на β - 1 и β

Добутаминувеличивает сократительную функцию миокарда в большей степени, чем ЧССспособен вызывать перераспределение

Фармакокинетика добутаминадействие начинается через 2 минуты максимальный эффект через 10 минутвремя

Показаниясостояния, сопровождающиеся низким СВ острый инфаркт миокарда, шок различной этиологии, снижение

ДобутаминДоказана высокая эффективность добутамина в интенсивной терапии септического шока, когда его

Нежелательные эффектыДобутамин может менять свои свойства инотропного вазодилататора на вазоконстрикторные, в

Критерии эффективности и безопасностиСтандарты разведения: 250 мг добутамина на 400 мл

Адреналин (эпинефрин)является катехоламином прямого действия секретируется в мозговом веществе надпочечников и

Адреналин (эпинефрин)1894 г. - G. Oliver и E. Schafer и вскоре

Адреналин (эпинефрин)Нобелевский лауреат Henry H. Dale в своих работах отстоял использование

Адреналин (эпинефрин)Действие адреналина определяется его влиянием на α и β адренорецепторы

Адреналин (эпинефрин)увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, УО, АД, ОПССувеличивает потребность

АдреналинРезко повышает порог возбудимости миокарда и способен провоцировать аритмию вплоть до

Фармакокинетика адреналинаПодвергается биотрансформации во всех тканях организма путем метилирования и дезаминирования

Гемодинамические эффекты адреналинаГоворова Н.В. 2019А.А. Бунятян,Н.А. Трекова, 2005.

Скорость введения эпинефрина и его преобладающие эффектыβ 2- эффекты соответствуют скорости

Адреналин в дозе более 0,1 мкг/кг в минУсиление работы сердца происходит

Адреналин, эффектыРасслабление мускулатуры бронхов и кишечникаУсиление тканевого обмена Улучшение функциональной способности

Адреналин, показанияСЛРАнафилактический шокОстрая сердечная недостаточность – синдром «малого выброса» на фоне

Стандартные формы разведенияРаствор с адреналином для коррекции артериальной гипотонии приготавливается путем

Адреналин, взаимодействие с другими препаратамиПредшествующая α1 – блокада парадоксальное явление -

Адреналин, противопоказанияВыраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, беременность (исключения – СЛР,

Гипотензия во время анестезии
Гипотензией считается снижение артериального давления более чем на 20%

Гиповолемическая гипотензия
Может быть в результате неадекватной инфузионной терапии вследствие:
хирургического кровотечения
некоррегиррованных

Распределительная (дистрибутивная) гипотензия
ведущий механизм нарушений снижение постнагрузки, может быть

Лекарственные препараты, снижающие ОПСС
внутривенные анестетики – барбитураты, пропофол;
- вазодилататоры (нитропруссид

Фактор снижения преднагрузки
увеличение давления в правом предсердии и, следовательно, развитие гипотензии

Кардиогенная гипотензия
Ведущий механизма снижение сократимость миокарда.
инфаркт миокарда;
гипотермия (температурой тела

Проявления
Снижающееся или низкое артериальное давление (систолическое, диастолическое или среднее).
Ослабление или

В зависимости от причины гипотензии могут использоваться приемы
оценка и (или) уменьшении

Алгоритм действий
1. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Проверьте насыщение О2. При

4. Тяжелую гипотензию корригируйте болюсным в/в введением вазопрессоров и инотропов:
введите

Структурный подход к проблеме шока
1. Показатели группы давление/кровоток:
Сердечный выброс
ОПСС
ДЗЛК
2. Показатели транспорта

Доставка кислорода
D О 2 = СИ • (1.3 • Нв •

Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови
Говорова Н.В. 2019

Говорова Н.В. 2019
Нормативные значения параметров кислородтранспортной функции крови

Основные патогенетические составляющие нарушений циркуляторного гомеостаза при шоке:
Гиповолемия
Нарушение сократительной способности миокарда
Нарушение

Малый гемодинамический профиль («формула») шока
Говорова Н.В. 2019

Говорова Н.В. 2019
Основные виды шока и их гемодинамические профили
Гиповолемический
СВ ОПСС ДЗЛК
Кадиогенный
СВ

Меры, обеспечивающие доставку кислорода к тканям
оптимизация преднагрузки желудочков сердца
повышение содержания кислорода

Основные ЦЕЛИ применения инотропных и вазоактивных препаратов:
Поддержание кровообращения с уровнем АД

Классификация лекарственных средств с положительным инотропным эффектом:
I класс – цАМФ-зависимые кардиотоники:

Адренорецепторы

α β
α 1 α 2 β 1 β 2
допаминовые
рецепторы
DA

В настоящее время различают 9 подтипов:
α 1А, α 1В, α 1D
α

α - 1 адренорецепторы
Это постсинаптические рецепторы
Располагаются в гладкой мускулатуре кровеносных сосудов,

α-2-адренорецепторы
Располагаются пресинаптически, на нервных окончаниях.
Активация α-2-адренорецепторов угнетает активность аденилатциклазы, что

β - 1-адренорецепторы
Расположены постсинаптически, в подавляющем большинстве сосредоточены в сердце.
Стимуляция приводит

β - 2 – адренорецепторы
Это постсинаптические рецепторы, расположенные в гладкомышечных и

Дофаминовые рецепторы
DA1 – постсинаптические рецепторы
DA2 - пресинаптические рецепторы
Возбуждение DA1 приводит к

Тахифилаксия
В основе феномена тахифилаксии лежит свойство адренергических рецепторов изменять свою

Десенситизация
Феномен изменения количества рецепторов и их сродства к катехоламинам получил название

Исходя из патофизиологии СН
Необходим препарат, увеличивающий сократительную способность миокарда без стимулирования

Характеристика «идеального» инотропного средства
увеличивает сократимость миокарда
увеличивает ударный объем и сердечный

Допамин
Является естественным предшественником в синтезе норадреналина и адреналина в нейронах

Допамин
1-2 мкг/кг х мин - стимуляция дофаминовых рецепторов – увеличение почечного

Millers Anesthesia, 2015
Говорова Н.В. 2019

Гемодинамические эффекты допамина
Говорова Н.В. 2019

Millers Anesthesia, 2015
Говорова Н.В. 2019

Фармакокинетика допамина
25% захватывается нейросекреторными везикулами, где происходит гидроксилирование и образование норадреналина

Показания к введению допамина
Шок различного генеза
Острая сердечная недостаточность
Начальная стадия ОПН (если

Допамин при острой сердечной недостаточности
Вводится со скоростью от 3 до

Критерии эффективности и безопасности
Инфузия дофамина должна производиться под постоянным контролем за

Нежелательные эффекты
Связаны со стимуляцией α - 1 -адренорецепторов:
тошнота, рвота
аритмии
тахикардия
стенокардитическая и головная

Стандартные формы разведения
Форма выпуска препарата: ампулы по 5 мл 0,5% и

Расчет скорости внутривенного введения (Marino et al., 1998)
Если объем растворителя =

Добутамин
Синтетический катехоламин
Прямо и избирательно действует на β - 1 и β

Добутамин
увеличивает сократительную функцию миокарда в большей степени, чем ЧСС
способен вызывать перераспределение

Фармакокинетика добутамина
действие начинается через 2 минуты
максимальный эффект через 10 минут
время

Показания
состояния, сопровождающиеся низким СВ острый инфаркт миокарда,
шок различной этиологии,
снижение

Добутамин
Доказана высокая эффективность добутамина в интенсивной терапии септического шока, когда его

Нежелательные эффекты
Добутамин может менять свои свойства инотропного вазодилататора на вазоконстрикторные, в

Критерии эффективности и безопасности
Стандарты разведения: 250 мг добутамина на 400 мл

Адреналин (эпинефрин)
является катехоламином прямого действия
секретируется в мозговом веществе надпочечников и

Адреналин (эпинефрин)
1894 г. - G. Oliver и E. Schafer и вскоре

Адреналин (эпинефрин)
Нобелевский лауреат Henry H. Dale в своих работах отстоял использование

Адреналин (эпинефрин)
Действие адреналина определяется его влиянием на α и β адренорецепторы

Адреналин (эпинефрин)
увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, УО, АД, ОПСС
увеличивает потребность

Адреналин
Резко повышает порог возбудимости миокарда и способен провоцировать аритмию вплоть до

Фармакокинетика адреналина
Подвергается биотрансформации во всех тканях организма путем метилирования и дезаминирования

Гемодинамические эффекты адреналина
Говорова Н.В. 2019
А.А. Бунятян,Н.А. Трекова, 2005.

Скорость введения эпинефрина и его преобладающие эффекты
β 2- эффекты соответствуют скорости

Адреналин в дозе более 0,1 мкг/кг в мин
Усиление работы сердца происходит

Адреналин, эффекты
Расслабление мускулатуры бронхов и кишечника
Усиление тканевого обмена
Улучшение функциональной способности

Адреналин, показания
СЛР
Анафилактический шок
Острая сердечная недостаточность – синдром «малого выброса» на фоне

Стандартные формы разведения
Раствор с адреналином для коррекции артериальной гипотонии приготавливается путем

Адреналин, взаимодействие с другими препаратами
Предшествующая α1 – блокада парадоксальное явление -

Адреналин, противопоказания
Выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, беременность (исключения – СЛР,