Как заставить больных правильно лечиться союз кардиологов и клинических фармакологов

al. BMJ 2007;334:942

Simon Stewart

Professor, PHD, FCSANZ, FESC, The Head of Preventative Health at the world-renowned Baker IDI Heart & Diabetes Institute in Melbourne, and a National Health & Medical Research Council of Australia Senior Research Fellow, Australia

О причинах неудач в амбулаторной терапии ХСН

Симон Стюарт

принимать по крайней мере один из рекомендованных при выписке препаратов 96 %
были ознакомлены со своим листом назначений 28%
44% были уверены, что получали в стационаре препараты, которые на самом деле им не назначали…

Ethan Cumbler, M.D., assistant professor of medicine and director of the University of Colorado Hospital’s Acute Care for the Elderly Service

Lack of patient knowledge regarding hospital medications. Cumbler E., Wald H., Kutner J. Journal of Hospital Medicine. 2009; 2(5): 83-86

Этан Кумблер

Директор службы неотложной помощи для престарелых клиники Колорадского университета

пациентов с ХСН, 241 центр исследований
12 565 (28,8%) имели показания для назначения антагонистов альдостерона
4 087 (32,5%) больным антагонисты альдостерона были назначены
Креатинин и ионизированный калий определялись в редких случаях

Albert NM, Yancy CW, Liang L, et al. Use of aldosterone antagonists in heart failure. JAMA. 2009;302(15):1658-1665

Nancy M. Albert, PhD, CCNS, CCRN, CNA, FAHA, FCCM Director, Nursing Research and Innovation-Division of Nursing and Clinical Nurse Specialist – Kaufman Center for Heart Failure Cleveland Clinic, Cleveland, OH

Результаты проекта Get With guidelines-HF, 2005-2007 гг.

Нэнси Альберт

Руководитель инновационно-исследовательского отдела службы медицинских сестер Кауфман-центра терапии ХСН, Кливленд, США

сравнение результатов терапевтического менеджмента 402 пациентов с «неконтролируемой» АГ, средний возраст 58,3 года
Рандомизация на 2 группы: с активным участием клинического фармаколога и без
Строгое соответствие национальным «гайдлайнам» в обоих случаях
Количество назначаемых препаратов не учитывалось, но не выходило за рамки действующих руководящих принципов

Barry L. Carter, PharmD
Professor and Associate Head for Research Department of Family Medicine Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine and Professor Division of Clinical and Administrative Pharmacy College of Pharmacy

Arch Intern Med. 2009;169(21):1996-2002.

Барри Картер

Профессор и соруководитель департамента исследований семейной медицины медицинского колледжа Роя и Карвера, Айова, США

клинических фармакологов и в контрольной группе

Arch Intern Med. 2009;169(21):1996-2002.

June), doi:10.1136/bmj.326.7404.1427

Professor Sir Nicholas Wald MB BS DSc (Lond) FRCP FFPH FRCOG FMedSci CBiol FlBiol FRS, Institute Director, Wolfson Institute of Preventive Medicine

Сэр Николас Валд

Директор института превентивной медицины Волфсона, Лондон, Соединенное Королевство Великобритания

Мета-анализ 354 исследований, около 40 000 пациентов, 2003 г.

(март 2005)

в г.Тюмени

Не принимали медикаментозную терапию 13,8 % больных

Зыбина Н.В., 2007

группового воздействия на население, направленная на повышение уровня знаний граждан и формирования у них практических навыков для безопасной жизнедеятельности, профилактики осложнений и повышения качества жизни при социально значимых заболеваниях
Терапевтическое обучение по определенной программе

Раздел: улучшение терапевтического комплайенса

Школа здоровья для пациентов с ХСН ГП г. Тюмени активно работает с 2005 г.

это совокупность средств и методов индивидуального и группового воздействия на население, направленная на повышение уровня знаний граждан и формирования у них практических навыков для безопасной жизнедеятельности, профилактики осложнений и повышения качества жизни при социально значимых заболеваниях с использованием социальных технологий.

Определение:

Раздел: улучшение терапевтического комплайенса

ОШЗ организована на базе стандартной модели школы здоровья в

для участия в профилактических мероприятиях
Повышение дисциплины участия граждан в терапевтическом обучении
Упорядочивание процедуры получения медицинского VIP-сервиса
Упрощение технологии учета и контроля профилактических услуг
Улучшение информационной поддержки пациентов

слабовидящих
Решение вопросов о госпитализации
Принятие решения о необходимости вызова ССМП
Вызов участкового терапевта
Оперативная коррекция режимов дозирования медикаментов
Консультирование по результатам исследований
Советы по питанию

ХСН (01.01.2008-31.12.2008)

Расширенная
Организационная
Модель ШЗ
(РОМ)
n=103

Стандартная
Организационная
Модель ШЗ
(СОМ)
n=104

Контрольная
группа (К)
n=107

Лечение и Наблюдение согласно ИПДН

Терапевтическое Обучение
(теория 24 час + практика 12 час)

Дополнительные консультации
вне плана ИПДП

Телефонные контакты
между врачом и пациентами

Интернет-сайт
по проблемам ССЗ и ХСН

Общественный секретариат
и актив школы

Больные
с ХСН из
числа
пациентов
ГП
г.Тюмени
n=314

Лечение и Наблюдение согласно ИПДН

Терапевтическое Обучение
(теория 24 час + практика 12 час)

Лечение и Наблюдение согласно ИПДН

группового воздействия на население, направленная на повышение уровня знаний граждан и формирования у них практических навыков для безопасной жизнедеятельности, профилактики осложнений и повышения качества жизни при социально значимых заболеваниях с преимущественным использованием групповых и индивидуальных технологий управления заболевания.

Раздел: рациональная фармакотерапия

консультация

Школа
менеджмента ХСН (теория 4 часа + практика 1 час)

ПАЦИЕНТ

здоровья для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и Инструкции о порядке направления пациентов на обучение в Школу здоровья»

В целях внедрения новой технологии «Общественная Школа здоровья для пациентов», организации работы по первичной и вторичной профилактике заболеваний системы кровообращения, направленной на получение результата по снижению случаев обострения заболевания и экстренных госпитализаций, обращений на ССМП, формирование мотивации пациентов на улучшение качества жизни, ПРИКАЗАВАЮ
Ввести в действие с 01.07.2009 г. Положение о Школе здоровья для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ( далее Школа здоровья ) и Инструкцию о порядке направления пациентов на обучение в Школу здоровья первой и второй ступеней, согласно Приложения № 1,№ 2, а также соответствующую форму бланка направления, согласно Приложения № 3.
Заместителю главного врача по медицинской части,
2.1. включить первый этап обучения в Школе здоровья в стандарты оказания медицинской помощи пациентам с ССЗ, раздел профилактическая работа, довести до всех медицинских работников поликлиники;
2.2. Согласно правилам лечебно-охранительного режима, считать профилактические мероприятия обязятельными к выполнению для пациентов; В случая отказа пациента от участия в первом этапе обучения в Школе здоровья, после разъяснения необходимости и важности выполнения этой медицинской услуги, расценивать такие отказы как нарушение амбулаторного лечебно-охранительного режима с соответствующими последствиями вплоть до внесения отметки в листки нетрудоспособности (для работающих граждан)
3. Считать проведение Школы здоровья профилактической услугой, обязательной к выполнению работниками участковой службы, согласно утвержденного план-задания по ТПГГ на 2009г., персональных планов-заданий.

считать факультативным.
5. Заведующим в срок до 30.06.09 разработать, утвердить по каждому врачу-терапевту ежемесячные персональные планы-задания по направлению пациентов на первый этап обучения в Школе здоровья (согласно Приложения № 4), под подпись.
организовать работу врачей с 01.07.09 и направление пациентов на первый этап обучения в Школе здоровья в соответствии с планами-заданиями и утвержденным графиком.
организовать регистрацию получения пациентами данной медицинской профилактической услуги, которую осуществлять путем занесения в медицинскую карту амбулаторного больного (ф.025/у) контрольного талона - свидетельства о прохождении первого этапа обучения в Школе здоровья с подписью ответственного специалиста
6. Заведующей отделением профилактики,
6.1. Приступить с 01.07.2009 к проведению первого этапа обучения в Школе здоровья пациентов с ССЗ, организовать работу согласно Положения (Приложение 1) и утвержденного графика (Приложение 5),
6.2. Контроль за выполнением планов-заданий врачей осуществлять по факту прохождения пациентами первого этапа обучения в Школе здоровья, согласно отчета в ежемесячном режиме по утвержденной форме.
6.3 Предупредить о персональной ответственности участковых врачей-терапевтов за выполнение ежемесячных планов-заданий по направлению пациентов на первый этап обучения в Школе здоровья, согласно должностных обязанностей, трудовых договоров, Положения о системе оплаты и стимулирования труда, критериев оценки эффективности деятельности.
7. Назначить ответственным за проведение первого этапа обучения в Школе здоровья врача-кардиолога ПОТАПОВА А.П., в рамках его должностных обязанностей и условий трудового договора.
8. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя главного врача
по медицинской части
9. ОК ознакомить под подпись всех обозначенных лиц с приказом.

с ХСН первой и второй ступеней
1. Настоящая инструкция определяет сроки, условия и порядок направления пациентов на обучение в школу здоровья для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (далее — школа здоровья для пациентов с ССЗ) первой и второй ступеней 2. Обучению в школе здоровья для пациентов с ССЗ подлежат все пациенты с установленными рисками сердечно-сосудистых заболеваний независимо от возраста, первично или повторно обратившиеся за оказанием медицинской помощи к участковым врачам-терапевтам ММЛПУ 3. Предусматривается этапность (ступенчатость) обучения в школе для пациентов с ССЗ: первый этап (ступень) обучения — обязательный для всех пациентов с ССЗ - первичный инструктаж по основам безопасного поведения при наличии сердечно-сосудистых рисков. Включает в себя краткое обучение пациентов по следующим темам:
основные навыки самоконтроля;
принципы здорового питания (пищевая пирамида);
понятия о рациональном режиме физических нагрузок;
средства доврачебной помощи при гипертонических кризах, приступах стенокардии и острой сердечной недостаточности;
порядок обращения за скорой и неотложной помощью на ССМП и в поликлинику по месту жительства
Второй этап обучения в школе для пациентов является факультативным и не требует предоставлению пациентам специального направления. Участковые врачи-терапевты обязаны информировать пациентов о двухэтапной структуре обучения, и разъяснять необходимость и важность как получения начальных сведений о профилактике ССЗ, так и развернутой информации о болезнях органах кровообращения и современных подходах к их лечению, предусмотренных на втором этапе обучения. 4. Количество и возрастной состав пациентов, направляемых участковым врачом-терапевтом на первый этап обучения в школе здоровья для пациентов с ССЗ по календарным периодам определяется в индивидуальных планах-заданиях, ежемесячно утверждаемых главным врачом ЛПУ. 5. Направление на первый этап обучения в школе здоровья для пациентов с ССЗ оформляется на бланке установленного образца с указанием Ф.И.О, пола, даты рождения, домашнего адреса, рода занятий, № амбулаторной карты, № и серии полиса ОМС, СНИЛС, основного диагноза. Допускается оформление направления с использованием АРМ участкового врача-терапевта (направление на консультацию к кардиологу) с обязательным указанием № амбулаторной карты и СНИЛС и росписью пациента. 6. После прохождения первого этапа обучения в школе здоровья для пациентов с ССЗ контрольный талон выполнения этой медицинской услуги заносится в медицинскую карту амбулаторного больного (ф.025/у). 7. В случае отказа пациента от участия в первом этапе обучения в школе здоровья для пациентов с ССЗ, а также невыполнения этой медицинской услуги по какие-либо иным зависящим от пациента причинам ему должны быть разъяснены все возможные для его здоровья последствия недостаточных знаний и навыков по профилактике осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а также указано на недопустимость нарушения лечебного режима. 8. При повторном невыполнении пациентом врачебного предписания о первого этапа обучения в школе здоровья для пациентов с ССЗ с него может быть получено письменное объяснение о причине такого поведения и сделана соответствующая отметка в листке нетрудоспособности (для работающих граждан).

медицинской профилактической услуги - первого этапа обучения в школе здоровья для пациентов
с хронической сердечной недостаточностью на период _________________________

доступности лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан

Приказ «О создании врачебной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи и за соблюдением стандартов оказания медицинской помощи населению в поликлинике»
Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
Приказ «Об усилении контроля за назначением и выпиской лекарственных средств льготной категории граждан»
Приказ «О выписке фельдшерами лекарственных препаратов»
Приказ «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи населению и об организации обеспечения отдельных категорий граждан в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными средствами»

рождения________________________________________________
Место проведения экспертизы(консультации): амбулаторно-поликлиническое учреждение -1, стационар – 2
Номер истории болезни________________________________________________________________________
Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное – 1, повторное – 2
Госпитализация по данному заболеванию в текущем году : первичное – 1, повторное – 2
Диагноз заключительный: _____________________________________________________________________
Код по МКБ -10________________________________________________________________________________
Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и инструментальных исследований:
Оценка качества фармакотерапии:

Заключение: проводимая фармакотерапия: 1 – коррекции не требует, 2 – требует частичной коррекции, 3 – требуется изменение схемы лечения
Рекомендации (для протокола консультации): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Врач клинический фармаколог _______________________ ________________________________
Ф.И.О. подпись
«______»________20____г.

УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Ф.И.О. больного__________________________________________________ Дата рождения________________
Домашний адрес_______________________________________________________________________________
Отделение____________________________Ф.И.О. лечащего врача_____________________________________
Период наблюдения______________________ лист нетрудоспособности с____________по________________
Диагноз (код МКБ)______________________дата проведения экспертизы_______________________________
Характеристика случая__________________________________________________________________________
Оценка ведения больного (0 баллов – грубый дефект, 1-балл – выполнено не в полном объеме, 2 балла – отсутствие дефекта поставить в соответствующей графе)
Дефекты качества оказания медицинской помощи:____________0б______________1б____________2б
Дефект обследования______________________________________________________________________________________________________
Дефект диагностики_______________________________________________________________________________________________________
Дефект лечения___________________________________________________________________________________________________________
Дефект ведения медицинской документации________________________________________________
Неразборчивые записи
Краткое описание жалоб, данных анамнеза
Краткое неполное описание статуса
ИТОГО:______________________________________________________________________________________
Дефекты проведения экспертизы ВУТ_________________0б. наличие дефекта________ 1б. отсутствие дефекта
Обоснованность выдачи (продления) л/нетр._________________________________________
Не указан № л/нетр.______________________________________________________________
Не назначена повторная явка______________________________________________________
Необоснованное превышение либо укорочение средних ориентировочных сроков_________
Несвоевременное представление на ВК_____________________________________________
Выписка л/нетр. за прошедший период единолично___________________________________
Продление л/нетр. свыше 30 кал. дней единолично___________________________________
Дефекты заполнения бланка л/нетр. (для уч. врачей)__________________________________
Некачественное ведение мед. документации_________________________________________
Отсутствие контроля зав. отд._____________________________________________________
До 30 календарных дней______________________________________________________
Совместный осмотр перед ВК_________________________________________________
Свыше 30 календарных дней__________________________________________________
ИТОГО:______________________________________________________________________________
Экспертные выводы:__________________________________________________________________________________________________________
Экспертные рекомендации_____________________________________________________________________________________________________
Экспертиза проведена в составе КЭК:
председатель – главный врач
Члены комиссии : зам.глав. врача по мед. части., зам.гл.врача по ЭКМП и ЭВН, зав. отделением.
Врач ознакомлен (указать дату):
Согласие врача:

(01.07.2009 – 28.02.2010)

Группа
вмешательства
n=349

Контрольная
группа (К)
n=357

Лечение и Наблюдение согласно ИПДН

Клинико-фармакологический контроль

Больные
с ХСН из
числа
пациентов
ММЛПУ ГП
г.Тюмени
n=706

Лечение и Наблюдение согласно ИПДН

Школа менеджмента ХСН
(теория 4 час + практика 1 час)

О качестве терапевтического комплайенса судили по результатам объективных исследований и частоте наступления неблагоприятных событий

группами контроля и вмешательства достоверны, p<0,05

между группами контроля и вмешательства достоверны, p<0,05

госпитализированных
больных

p<0,05

ХСН

p<0,05

p<0,05

охвата пациентов с ССЗ профилактическими мероприятиями в виде школ здоровья
Недостаточная интерактивность при проведении школ здоровья
Неэффективность в женской популяции
Отсутствие реального механизма повышения комплайенса

Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы кардиологии в России в XXI веке», 08-10 июня 2009 г. г.Москва РКНПК

(социальная реклама)
Социальные сети
Использование современных средств коммуникации
Мобильная связь
Электронные рассылки
Информационные интернет-технологии
Дополнительная мотивация граждан
Бонусный медицинский сервис
Участие в волонтерском (благотворительном) движении

1492 г.