Клиническая физиология и мониторинг кровообращения

ОЦК нет в природе, это – только лишь удобная умозрительная модель!

Реальность:
Не

Какова величина гематокритного показателя крови в капилляре?

Варианты ответа:
А. 6…8%
Б. 35…45%
В. 40…50%
Г.

Структура кровотока внутри сосуда

Норма Шок

Ht крупных сосудов 40-50%
Ht капилляра 6-8%
Эффект Fahraeus-Lindquist (1931): чем меньше

Какие факторы определяют
РЕОЛОГИЮ крови?

Оптимальный Ht для критического пациента – это такой минимальный Ht, при

Артерия и вена

Артерии Вены

Высокое давление, но
Малый объем
«Резистивные» сосуды
85% ОПСС
15% ОЦК
Метаболический контроль

Низкое давление, но
Большой

Волемия – это функциональное соответствие соотношения объем/емкость (т.е. преднагрузки) задаче диастолического

«Постнагрузка» (AFTERLOAD)

P/Q

ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…1500 дин⋅с⋅см-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 дин⋅с⋅см-5

Откуда взялись такие единицы?

P/Q

R = P/Q, но:
P = F/S, а
Q =

РАСТЯЖИМОСТЬ ПРЕДНАГРУЗКА КДО (EDV)

СОКРАТИМОСТЬ ПОСТНАГРУЗКА КСО (ESV)

КДО – КСО = УОК (SV) ФВ (EF) = (УОК/КДО)×100%

Влияние ритма и ЧСС

Преднагрузка?

Нормокардия:
50…100 в мин
Брадикардия и тахикардия
Синхронность работы предсердий

МОК = УОК × ЧСС ?...

Как посчитать
минутный объем?

чсс
МОК =

От чего зависит
артериальное давление?

ОЦК, МОК и ОПСС ?...

Только УОК и

Регуляция АД

Тактические реакции: соотношение симпатической и парасимпатической активности
Стратегические реакции:

Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25?

http://www.raskraska.ru/book/img/giraffe_01.jpg

6 м

240/120
мм

Зачем в артерии 120/80, если в капилляре нужно только 25?

http://www.fpl.com/business/savings/energy_advisor/art/EA23_2.gif
http://www.gokom.ru/products_pictures/05515_l.jpg

От чего зависит
расход мощности миокардом ?

N = P×Q, но
P =

Управление выбросом

УОК = КДО – КСО ~
_____________ _ ____________

Преднагрузка

Жесткость

Постнагрузка

Сократимость

Петля «Давление-Объем»

Влияние преднагрузки

Растет ФВ =
= УОК/КДО!
Мера преднагрузки – не давление, а объем

Возможности снижения преднагрузки

Поза

Венозные жгуты

Эксфузия крови

Диуретики

Венодилататоры

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (сосудорасширяющие средства)

Нитраты Сиднонимины

Нитропруссид натрия

Ганглиоблокаторы α1-адреноблокаторы β2-адреномиметики Пурины Ингибиторы АСЕ и PDE Блокаторы Са2+-каналов «Миотропные спазмолитики» Ионы Mg2+

Нитроглицерин

Рекомендуемые темпы инфузии – 0,07…7 мкг/кг в мин
Малые темпы инфузии

Группа I

Здоровые добровольцы-анестезиологи – 10 человек
Инфузия нитроглицерина в темпе

Группа I

Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Группа II

Пациенты отделения реанимации с общепринятыми показаниями к инфузии нитроглицерина

Группа II

Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Группа III

Пациенты отделения кардиохирургической реанимации, перенесших без осложнений операции реваскуляризации

Группа III

Анестезиология и реаниматология 2007; 5: 51-55

Откуда противоречие?

В основе представлений фармакологии – опыты in vitro на

А существуют ли вообще избирательные веноконстрикторы или венодилататоры?...

Возможности увеличения преднагрузки

Поза

MAST/ «Чибис»

Инфузия

Веноконстрикторы?

Влияние постнагрузки

УОК вначале падает, затем – восстанавливается!
Мера постнагрузки – напряжение стенки

Возможности снижения постнагрузки

Артериолярные дилататоры

Улучшение реологии крови…

Возможности повышения постнагрузки

Вазопрессоры:
обычные и альтернативные…

Ухудшение реологии крови?

«Альтернативные» вазопрессоры

Вазопрессин 40 ЕД в/в однократно

Налоксон 0,4 мг в/в → инфузия

Влияние сократимости

Изменения
КСО, т.е. ФВ!
Мера сократимости – напряжение стенки ЛЖ, соответствующее

Возможности повышения сократимости

ИНОТРОПЫ:
стимулирующие, субстратные и энергодающие…

Возможности снижения сократимости

β-блокаторы:
эсмолол

Влияние растяжимости

Изменения
КДО, т.е. ФВ!
Мера растяжимости – соотношение КДО/КДД

Возможности управления жесткостью

β-блокаторы
Ингибиторы ФДЭ

Все стимулирующие ИНОТРОПЫ, кроме ингибиторов ФДЭ, снижают комплайенс

НЕПРЕМЕННЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ИНОТРОПОВ

Стабильный ритм

Повышенная преднагрузка

«…Сердечная недостаточность – состояние, при котором удовлетворение гемодинамических потребностей становится невозможным

Взаимосвязь главных переменных

Взаимосвязь главных переменных

Взаимосвязь главных переменных

Monitoring (англ.): наблюдение за каким-либо процессом в реальном масштабе времени (Webster,

должен обеспечивать целенаправленность любого вмешательства - не может сам по

?

…Достаточно ли этого?

Пульсоксиметрия и капнография – это мониторинг внешнего дыхания или кровообращения?...

Периферический цианоз

Что означает наличие пульса?

Пищеводный стетоскоп

Температура покровов

Темп диуреза: - как быстро его оценить? - влияют ли диуретики на оценку

Измерение АД

Stephen Hales, 1727

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Hales_Stephen.jpg
http://cache.eb.com/eb/image?id=8428&rendTypeId=4

Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch , 1876

http://www.kup.at/kup/images/browser/7005.jpg
http://clendening.kumc.edu/dc/pc/Basch.jpg

Измерение АД

Измерение АД

Scipione Riva-Rocci, 1896

http://www.kup.at/kup/images/browser/7007.jpg
http://www.coheadquarters.com/PennLibr/MyPhysiology/lect8/RivarocciS.jpg

Николай Сергеевич Коротков, 1905

http://www.old.kurskcity.ru/people/pic/korotkov.jpg
http://en.wikipedia.org/wiki/Sphygmomanometer

Измерение АД

Измерение АД

Как определить диастолическое АД?

Осциллографический метод (Hans von Recklinghausen, 1931)

NON-INVASIVE BLOOD PRESSURE (NIBP)

!

К.М. Лебединский, 2008

L.H. Peterson et al., 1949

ПРЯМОЙ (ИНВАЗИВНЫЙ) МОНИТОРИНГ АД

К.М. Лебединский, 2008

!

К.М. Лебединский, 2008

ТЕХНИКА

http://student.bmj.com/back_issues/0496/04blood.htm

ТЕСТ E.V. Allen (1929)!!!

К.М. Лебединский, 2008

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/images/bloodtest_ABG.jpg

О ЗНАЧЕНИИ fc и δ…

!

Skeehan TM, Jopling M // In: Hensley

ТЕСТИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ БРОСКОМ ДАВЛЕНИЯ (“POP”-TEST)

Должные величины:
T = 0,1…0,05 c (fc=10…20 Гц)
А1/А2

!

К.М. Лебединский, 2008

СРЕДНЕЕ АД

Такая ПОСТОЯННАЯ величина АД, которая полностью эквивалентна реальному КОЛЕБЛЮЩЕМУСЯ

СРЕДНЕЕ АД

СрАД = ДАД + 1/3(САД—ДАД)?...

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИСТОЛИЧЕСКОГО АД
как критерий волемического статуса

Perel A, Preisman S, Berkenstadt H

Мониторинг ЭКГ: - какое отведение оптимально для мониторинга? - зачем нужны необычные отведения?

– Поддержание оптимальной величины тканевого кровотока (мл на 100 г ткани

Наилучшее из возможных приближений: сумма всех тканевых кровотоков, т.е. СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС

ШОКИ:
гемодинамический профиль

Диагностика механизма ОНК

МОК?

ОПСС?

Преднагрузка?

Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin Study.

Perel A, Maggiorini M, Malbrain M et al. The PiCClin Study.

Сердечный выброс

МОК: измерение Преднагрузка: измерение ОПСС: расчет по МОК, АД и ЦВД

ИСТОЧНИКИ

«Постнагрузка» (AFTERLOAD)

P/Q

ОПСС=(САД-ЦВД)/МОК
900…1500 дин⋅с⋅см-5
ОЛСС=(СДЛА-ДЗЛА)/МОК
100…150 дин⋅с⋅см-5

Физические принципы измерения МОК

Принцип Adolf Fick (1870):

Физика измерения МОК Принцип Stewart-Hamilton (1929)

Физика измерения МОК Термодилюция (W. Lochner, 1952)

«Компьютер сердечного выброса»

Катетер H.J. Swan и W. Ganz (1971)

SvO2REF

МОК

ДЗЛА

Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны

Физика измерения МОК Транспульмональная термодилюция и анализ формы пульсовой волны

Физика измерения МОК Частичная реверсия СО2

Физика измерения МОК Частичная реверсия СО2

Физика измерения МОК Импедансометрия (H. Cremer, 1907)

Физика измерения МОК Ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ

Дилемма: точность или неинвазивность?

ИК: совпадение ДО…

А.В. Ветчинкин, 2006

… и ПОСЛЕ

А.В. Ветчинкин, 2006

Преднагрузка (PRELOAD):
эволюция понятия
Венозный возврат (поток = МОК)
Давление заполнения

Преднагрузка: ЦВД и ДЗЛА

Преднагрузка: «визуальный» эхографический КДО

Преднагрузка: глобальный КДО

Преднагрузка: глобальный КДО

Преднагрузка: глобальный КДО

QUESTION: are volumetric criteria ALWAYS superior?...

GEDVI = 800 ml⋅m-1

GEDVI = 680

We do know the precise value, but…

1

2

3

«Uncertainty Zone»

Michard F. et al. Chest 2003; 124: 1900–8.

Орлов Л.Л., Шилов А.М., Ройтберг Г.Е. Сократительная функция и ишемия миокарда.–М.,

http://domain675291.sites.fasthosts.com/anae/svv.gif

http://www.scielo.br/img/revistas/rba/v55n1/n1a02g1i.gif

Dynamic Criteria versus Static Ones

In mechanically ventilated patients, dynamic criteria are generally superior over

There are no single preload indicator, neither static nor dynamic, able

Fluid challenge is a ‘Gold Standard’ of preload assessment in

Does it seem like a ‘Gold Standard’?...

Fluid challenge is intervention by itself, and its reversibility is

The First Way: Passive Leg Raising Test

2009

The Second Way: Early Response Detection

n2

n1

n N

Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ

The Second Way: Early Response Detection

Mikhaleva IuB, Kurapeev IS, Lebedinskiĭ KM.

For any monitoring parameter:
the more healthy is the patient,
the more time

Ventricular compliance,
Resistance between ventricle and the point of measurement,
AV valves consistency,
Pressure

Size of heart chambers,
State of contractility,
Aortic aneurism for PiCCO,
‘Thermal noise’ for

Only breathless ventilated patients,
Ventilation pattern,
Rhythm abnormalities

Dynamic Criteria: Main Limitations

Perel A. Anesthesiology

Unclear non-uniform protocol,
Requires CO monitoring,
Time-consuming,
May be dangerous itself…

Fluid Challenge: Main Limitations

Magder

Not always possible,
Requires CO monitoring

Passive Leg Raising: Main Limitations

These restrictions seem

QUESTION: what preload criterion do you prefer for this exact patient? OR:

QUESTION: what kind of a car do you prefer while driving

Fluid Challenge or Teboul test?

Numerical Criteria

Numerical Criteria

To divide ‘Spheres of Influence’?

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0d/Pisa.tower03.jpg

Are “simple” numerical
preload
criteria interchangeable?
No, since they represent
different view

If you know the mechanisms perfectly, disagreement of various preload criteria

Hemodynamic monitoring should be kept as simple
as possible.
But not simpler!
Azriel

‘Clinical impression’ isn’t reliable
There is no ‘ideal’ preload criterion
Use all the

ВЫБОР МОНИТОРИНГА
Не должен быть агрессивнее операции!
Агрессивность операции не обязывает к агрессивному

Операция: аппендэктомия Анамнез: аортальный стеноз, градиент = 85 мм Hg Выбор

Вторые сутки после АКШ: СИ и АД – удовлетворительны, а что

Диагноз: политравма Срочно необходим волюметрический мониторинг! ЦВД, газы крови – ?...

СИТУАЦИЯ III

МОНИТОРИНГ КРОВООБРАЩЕНИЯ выбор методов или выбор приоритетов?

К.M. Лебединский

«…Perfection of means and confusion of goals.» Albert Einstein, 1952

Выбор терапии при острых нарушениях кровообращения
(по W. H. Bleifeld, с изменениями).