Клиническая симптоматика и лечение сахарного диабета 2 типа

+ инсулинорезистентность

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА определение

Среди других форм диабета доля СД 2 типа составляет 85 - 90%
Фактическая распространенность в 2- 3 раза превышает регистрируемую по обращаемости

Сахарный диабет 2 типа – гетерогенное состояние:

либо

- 50%
Сердечно-сосудистые заболевания - 30%
Диабетическая ретинопатия, нейропатия - 30%
Диабетическая нефропатия - 5%

Ретинопатия

Патология ЦНС

Сердечно-сосудистые заболевания

Нефропатия

Нейропатия + макроангиопатия

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА дебют заболевания

очевидных причин, нарушающих углеводный обмен (панкреатит, прием глюкокортикоидов и др.)
Отсутствие потери веса к моменту установления диагноза
Случайное выявление заболевания
(отсутствие яркой клинической симптоматики СД и кетоацидоза)
Отягощенный анамнез по СД 2 типа
ИМТ > 30 кг/м2
ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин
Отсутствие антител к островковым клеткам
Отсутствие дефицита инсулина

без ожирения
В дебюте - удовлетворительный контроль диетой либо пероральными препаратами
Развитие инсулинозависимости в течение 1 - 3 лет
Наличие маркеров СД 1 типа:
Низкий уровень С-пептида в сыворотке
наличие аутоантител к бета - клетке (ICA) и/или глютаматдекарбоксилазе (GAD)
P. Zimmet, 1996

факторы

Образ жизни,
особенности
питания, ожирение

Липотоксичность

Глюкозотоксичность

Повышение продукции
глюкозы печенью

Гипергликемия

Инсулинорезистентность

Нарушение функции β-клеток

к базальному уровню между приемами пищи
Нарушение пульсирующего типа секреции
Прандиальный инсулиновый ответ снижен в 2 раза
Скорость секреции инсулина снижена
Уровень инсулина не возвращается к исходному между приемами пищи

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДЕФЕКТ β- КЛЕТОК: секреция инсулина

В норме:

У больного СД 2 типа (базальная секреция в норме либо гиперинсулинемия)

СД 2 типа

Время

Время

Введение глюкозы

1-я фаза быстрая

2-я фаза медленная

Выпадение первой секреторной фазы

Базальная гиперинсулинемия

Двухфазная секреция инсулина в норме

Секреция инсулина при СД 2 типа

железы , эпителии тонкого кишечника, почках

ГЛЮТ 3. Транспорт глюкозы в нейронах

ГЛЮТ 4. Транспорт глюкозы в мышечной и жировой ткани

ГЛЮТ 5. Транспорт в клетках кишечника

ИЗОФОРМЫ ТРАНСПОРТЕРОВ ГЛЮКОЗЫ

«UKPDS»)

При уменьшении уровня HbAlc на 0,9% снижается риск:
развития любого осложнения или смерти,
связанной с СД, - на 12%
развития микроангиопатии- на 25%
инфаркта миокарда - на 16 %
катаракты - на 24%
развития ретинопатии - на 33 %
При повышении уровня HвAlc выше 7%
риск развития фатального инфаркта миокарда возрастает в 4,5 - 6 раз

: группа А (без лечения). Цель - АД до 180 /105 мм рт ст
группа Б (каптоприл, атенолол). Цель - АД до 150 / 85 мм рт ст
В динамике : группа А - АД =154 / 87 мм рт ст
группа Б - АД =144 / 82 мм рт ст
При строгом контроле АД снижается риск:
развития осложнений СД - на 24%
смерти, связанной с осложнениями СД - на 32%
развития микроангиопатии- на 37%
инсульта - на 44 %
сердечной недостаточности - на 56%
развития ретинопатии - на 34 %

сохранный интеллект
наличие личных средств самоконтроля
высокий уровень знаний о СД
отсутствие в анамнезе ОНМК
отсутствие нестабильной стенокардии
отсутствие гипогликемии

углеводов, поступающих из ЖКТ

Синтез и секреция инсулина

Уровень глюкозы

сахароснижающие средства:
ингибиторы альфа-глюкозидазы
бигуаниды
препараты сульфонилмочевины
комбинированные препараты (бигуаниды + СМ)
прандиальные регуляторы гликемии
тиазолидиндионы
инкретиномиметики
Инсулинотерапия
комбинированная с ПССП
монотерапия
Профилактика и лечение поздних осложнений

дислипидемии
сокращение потребления соли (при артериальной гипертензии), белка (при нефропатии)

Основные принципы:
сокращение потребления калорий (15-17 ккал/кг при ожирении)
углеводы-50-60 %, белки 15-20%, жиры 30 %
дробное питание (5-6 раз в день)
исключение моно- и дисахаридов
ограничение потребления насыщенных жиров
ограничение потребления холестерина (менее 300 г в сутки)
употребление продуктов с высоким содержанием пищевых волокон
сокращение приема алкоголя

моносахаридов из кишечника (предупреждение постпрандиальной гипергликемии)
Режим дозирования: по 50-100 мг 3 раза в день, средняя доза - 300 мг в сутки
Побочные эффекты: метеоризм, диарея, повышение активности трансаминаз, снижение сывороточного железа
Противопоказания: грыжи, неспецифический язвенный колит, диабетическая энтеропатия, гастропарез.

жировых
и мышечных тканях

БИГУАНИДЫ: Метформин

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Лактацидоз
Снижение всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты
Диспептические явления

Повышение утилизации глюкозы тканями:
увеличение числа и аффинности
рецепторов инсулина, стимуляция
транспортеров глюкозы

Снижение продукции глюкозы печенью:
подавление глюконеогенеза

ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ:

Оценка функции печени и почек, уровня лактата, коагулограмма, исключение анемии, сердечно-сосудистой недостаточности
Дозы: от 500 до 2500 мг/сут

(таблетки по 500, 850, 1000 мг)

клиренс креатинина < 50 мл/ мин)
Гипоксия любой этиологии (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, анемия, инфекции)
Временная отмена метформина:
острые осложнения СД
злоупотребление алкоголем
беременность и лактация
лактацидоз в анамнезе
исследования с в/в введением йод-контрастных веществ
хирургические вмешательства

1 генерации (толбутамид, карбутамид и др.) - не применяются с 1998 г.
Препараты 2 генерации
глибенкламид (Манинил, Даонил, Эугликон)
глипизид (Минидиаб, Глюкотрол)
гликлазид (Диабетон, Диамикрон, Предиан)
гликвидон (Глюренорм)
Препараты 3 генерации
глимепирид (Амарил)

Механизм действия

начало действия (связывается с субъединицей рецептора 65 кДа)
Низкий риск гипогликемии (быстрая диссоциация с рецептором)
Однократный режим приема (пролонгированое действие)
Выраженное внепанкреатическое действие : усиление захвата глюкозы тканями (стимуляция транслокации ГЛЮТ 4)
Антиатерогенный эффект (подавление агрегации тромбоцитов)
Отсутствие негативного влияния на сердечно-сосудистую систему (не взаимодействует с АТФ-зависимыми К+ - каналами миокарда)

и 2 мг
Макс. доза 16 мг в сутки
Коррекция дозы не чаще одного раза в неделю

Натеглинид (Старликс)
производное фенилаланина
Таблетки по 60 и 120 мг
Макс. доза 540 мг в сутки

Быстрое начало действия
Короткий период полувыведения (30-60 мин)
Короткая продолжительность действия (до 1,5 часа),
Низкий риск гипогликемии

+

+

- табл. по 15, 30, 45 мг
Регулируют транскрипцию генов, кодирующих пептиды, воздействующие на углеводный, жировой и белковый обмен
Повышают чувствительность тканей
к инсулину, снижают инсулинорезистентность:
ремоделирование жировой ткани
блокада действия α-фактора некроза опухоли
повышение активности транпортеров глюкозы
повышение уровня ЛПВП, снижение уровня триглицеридов

механизму
Снижает продукцию глюкозы печенью путем подавления секреции глюкагона
Подавляет перистальтику желудка, снижает аппетит
Усиливает пролиферацию и неогенез β-клеток
Эксенатид – синтетический аналог белка слюнных желез ящерицы Gila Monster (эксендин-4)
Связывается с рецепторами ГПП-1
НАЗНАЧАЕТСЯ с метформином, препаратами сульфонилмочевины или их комбинацией
Подкожные инъекции по 5 мкг за 1 час до еды дважды в сутки (ч-з месяц при необходимости по 10 мкг дважды)

Глюкагоноподобный пептид-1

Эксенатид (Баета)

β-клеток (%)*

Прогрессирующее снижение функции β-клеток
отмечается уже до постановки диагноза

*Beta-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA).
Adapted from UKPDS 16 Group. Diabetes. 1995;44:1249–1258.

Диагностика

Утрата ~ 4% в год

Diabetologia 2006;49:1711−21.

Диагноз СД 2

Изменение образа жизни + метформин

HbA1c ≥7%

Нет

Да

Добавление базального инсулинаc − наиболее эффективно

Добавление ПСМ − наиболее дешево

Добавление глитазона − нет гипогликемии

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%

Нет

Да

Нет

Да

Нет

Да

Добавление глитазонаb

Более интенсивная инсулинотерапияc

Добавление базального инсулина

Добавление ПСМab

HbA1c ≥7%

HbA1c ≥7%

Нет

Да

Нет

Да

Инсулинотерапия + метформин +/− глитазон

Базальный инсулин либо короткий инсулинc

Проверка HbA1c каждые 3 месяца до HbA1c <7%, затем каждые 6 месяцев

Тактика терапии СД 2 типа