Клинический разбор

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Клинический разбор

Содержание

2. Паспортная часть ФИО: Владислав Борисович Возраст: 34 года (20.07.1985) Профессия: юрист
3. Жалобы при поступлении асимметрия лица невозможность полностью закрыть правый глаз опущение правого угла рта
4. Анамнез заболевания
5. Анамнез жизни: Хронические и перенесенные заболевания, операции: детские инфекции (ветрянка), хронический гастрит, вне обострения. Аллергологический анамнез:
6. Неврологический статус Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. ЧМН: I
7. Оценка тяжести состояния У пациента 4 степень поражения по шкале Хауса-Браакмана.
8. Неврологический статус Двигательная сфера: гипотрофий нет. Сила аксиальной мускулатуры достаточная. Сила в руках и ногах –
9. Неврологические синдромы Периферический парез мимической мускулатуры справа
10. Топический диагноз Поражение правого лицевого нерва ниже места выхода из шилососцевидного отверстия
11. Характер пареза Иннервация мышц лица Слабость мышц нижних и верхних отделов лица справа Парез периферический
12. Паралич Бела. T1-взвешенное изображение с контрастным усилением
13. Петля AICA на уровне мостомозжечкового угла. Т2-взвешенное изображение + TOF-ангиограмма
14. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования ОАК, ОАМ, БАК: без клинически значимых отклонений МРТ головы- без патологии ЭНМГ:
15. Виды электродиагностики
16. Методика проведения стимуляционной ЭНМГ Большая гусиная лапка
17. Основные понятия М-ответ, М-волна – суммарный потенциал действия мышцы Латентное время М-ответа – время между стимуляцией
18. Увеличение латентного времени M-ответа 2
20. Анатомия мигательного рефлекса
21. R1 – ранний компонент на стороне стимуляции R2 – поздний компонент на стороне стимуляции R2’ –
22. Заключение: аксонально-демиелинизирующее поражение II ветви справа, демиелинизирующее поражение III ветви справа
23. Дифференциальный диагноз Болезнь лайма Синдром Рамсея-Ханта
24. Обоснование диагноза: Исходя из Жалоб больного: на слабость мимических мышц справа, невозможность полностью закрыть правый глаз,
25. Преднизолон 60мг перорально 1 раз в день с постепенным снижением дозы Омез 20мг/сутки за 30 минут
27. Скачать презентацию

Слайд 2

Паспортная часть
ФИО: Владислав Борисович
Возраст: 34 года (20.07.1985)
Профессия: юрист

Слайд 3

Жалобы при поступлении
асимметрия лица
невозможность полностью закрыть правый глаз
опущение правого угла

рта

Слайд 4

Анамнез заболевания

Слайд 5

Анамнез жизни:
Хронические и перенесенные заболевания, операции: детские инфекции (ветрянка), хронический гастрит,

вне обострения.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает.
Семейный анамнез: без особенностей
Трудовой анамнез: Работа в офисе. Профессиональных вредностей нет.
Соматический статус: Состояние по основному заболеванию средней тяжести. Нормостенического телосложения. Кожа, видимые слизистые чистые, нормальной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 75 в мин. Пульс ритмичный 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицателен с 2х сторон. Стул, диурез в норме.

Слайд 6

Неврологический статус
Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. В месте, времени, собственной личности

ориентирован правильно.
ЧМН:
I пара - запахи различает.
II пара- поля зрения ориентировочно немизменены, зрачки округлые, D=S, фотореакции прямые и содружественные живые D=S.
III,IV,VI пары - глазодвигательных расстройств нет.
V пара – чувствительность на лице не изменена, корнеальные рефлексы D=S. Точки Вале безболезненные. Движения нижней челюсти не ограничены.
VII пара - лицо в покое асимметрично – сглажены лобные и носогубгная складка справа, не смыкается правая глазная щель, сухость правого глаза, опущен правый угол рта, вкусовая чувствительность не нарушена, гиперакузиса нет.
VIII пара — нистагма нет, признаков вестибулярной атаксии нет. Слух не нарушен, шума в ушах нет.
IX,X пары - глотание и фонация не нарушены, глоточные и небные рефлексы живые D=S.
XI пара – поднимание плеч и повороты головы не ограничены. Гипотрофий мышц нет.
XII пара - язык по средней линии, атрофии, фасцикуляций нет.
Рефлексы орального автоматизма : хоботковый, ладонно-подбородочный – отр.

Слайд 7

Оценка тяжести состояния
У пациента 4 степень поражения по шкале Хауса-Браакмана.

Слайд 8

Неврологический статус
Двигательная сфера: гипотрофий нет. Сила аксиальной мускулатуры достаточная. Сила в

руках и ногах – 5 б. Пассивные и активные движения в полном объёме. Тонус мышц конечностей не изменён. Сухожильные рефлексы на: руках с 2-х главой, 3-х главой мышц, карпорадиальные вызываются, живые, симметричные; коленные и ахилловы вызываются, средней живости, симметричные.
Патологических кистевых знаков нет. Клонусов стоп нет.
Чувствительная сфера: поверхностная и глубокая чувствительность не изменена
Координаторная сфера: Пальце-носовую и пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. Походка не изменена. В позе Ромберга устойчив.
Тазовые функции: не нарушены

Слайд 9

Неврологические синдромы
Периферический парез мимической мускулатуры справа

Слайд 10

Топический диагноз
Поражение правого лицевого нерва ниже места выхода из шилососцевидного отверстия

Слайд 11

Характер пареза
Иннервация мышц лица
Слабость мышц нижних и верхних отделов лица

справа
Парез периферический

Слайд 12

Паралич Бела. T1-взвешенное изображение с контрастным усилением

Слайд 13

Петля AICA на уровне мостомозжечкового угла. Т2-взвешенное изображение + TOF-ангиограмма

Слайд 14

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
ОАК, ОАМ, БАК: без клинически значимых отклонений
МРТ головы-

без патологии
ЭНМГ: аксонально-демиелинизирующее поражение правого лицевого нерва.

Слайд 15

Виды электродиагностики

Слайд 16

Методика проведения стимуляционной ЭНМГ
Большая гусиная лапка

Слайд 17

Основные понятия
М-ответ, М-волна – суммарный потенциал действия мышцы
Латентное время М-ответа –

время между стимуляцией нерва и регистрацией ответа = скорость проведения по волокну
Амплитуда – отражает количество синхронно активированных двигательных единиц мышцы

Лат

Амп

Слайд 18

Увеличение латентного времени M-ответа 2

Слайд 19

Слайд 20

Анатомия мигательного рефлекса

Слайд 21

R1 – ранний компонент на стороне стимуляции
R2 – поздний компонент на

стороне стимуляции
R2’ – поздний компонент на противоположной стимуляции стороне

Мигательный рефлекс в норме

Слайд 22

Заключение: аксонально-демиелинизирующее поражение II ветви справа, демиелинизирующее поражение III ветви справа

Слайд 23

Дифференциальный диагноз
Болезнь лайма
Синдром Рамсея-Ханта

Слайд 24

Обоснование диагноза:
Исходя из
Жалоб больного: на слабость мимических мышц справа, невозможность полностью

закрыть правый глаз, опущение правого угла рта
Анамнеза заболевания: остро развившийся после ОРВИ односторонний парез верзхней и нижней порции лицевой маскулатуры
Данных объективного обследования: правосторонний периферический парез мимической мускулатуры
Результатов ЭНМГ: аксонально-демиелинизурующее поражение лицевого нерва справа.
Исключения иных причин (болезнь Лайма, синдром Рамсея-Ханта)
Диагноз: паралич Белла

Слайд 25

Преднизолон 60мг перорально 1 раз в день с постепенным снижением

дозы
Омез 20мг/сутки за 30 минут до завтрака
Искусственная слеза по 1-2 капли 6 раз в сутки
Двигательная реабилитация – ЛФК, массаж, электростимуляция

Лечение:

Клинический разбор

Содержание

Паспортная частьФИО: Владислав БорисовичВозраст: 34 года (20.07.1985)Профессия: юрист

Жалобы при поступлении асимметрия лицаневозможность полностью закрыть правый глазопущение правого угла

Анамнез заболевания

Анамнез жизни:Хронические и перенесенные заболевания, операции: детские инфекции (ветрянка), хронический гастрит,

Неврологический статусСознание ясное. Менингеальных симптомов нет. В месте, времени, собственной личности

Оценка тяжести состоянияУ пациента 4 степень поражения по шкале Хауса-Браакмана.

Неврологический статусДвигательная сфера: гипотрофий нет. Сила аксиальной мускулатуры достаточная. Сила в

Неврологические синдромыПериферический парез мимической мускулатуры справа

Топический диагнозПоражение правого лицевого нерва ниже места выхода из шилососцевидного отверстия

Характер парезаИннервация мышц лица Слабость мышц нижних и верхних отделов лица