Курація тематичного хворого

Июль 25, 2022

Главная
Медицина
Курація тематичного хворого

Содержание

2. Паспортна частина ПІП: Привика Святослав Васильович Дата народження: 20.10.1951 р.н. Вік: 65 р. Стать: чоловіча Професія:
3. Скарги На момент поступлення хворий скаржився на виражений пекучий біль за грудниною, який іррадіював у ліву
4. Анамнез захворювання Захворів гостро 02.03.17 коли з’явились вищеперелічені скарги. Бригадою ШМД доставлений у ВАІТ Верховинської ЦРЛ
5. Анамнез життя Хворий Привика Святослав Васильович народився 20.10.1951 року, ріс і розвивався у задовільних матеріально-побутових умовах.
6. Дані об’єктивного обстеження Загальний стан важкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, бліді, холодні на дотик, покриті
7. Дані об’єктивного обстеження Органи дихання При огляді – форма грудної клітки звичайна, носове дихання вільне. Число
8. Дані об’єктивного обстеження Органи травлення Язик вологий, чистий. Живіт правильної форми, не збільшений, приймає участь в
9. План обстеження Тропінін І ЕКГ в динаміці Коронарографія Вибір стратегії реваскуляризації за шкалами SYNTAX І та
10. Тропонін І 03.03.17 53.7 НГ/МЛ
11. ЕКГ 02.03.17 р.
12. 100% TIMI-0 Діагностична коронарографія (03.03.17)
13. Правий тип коронарного кровопостачання. КА атеросклеротично змінені на всьому протязі. ПМШГ ЛКА: оклюзія проксимального сегменту –
14. Оцінка ризику за шкалою SYNTAX
15. Вибір стратегії реваскуляризації міокарда за шкалою SYNTAX ІІ (для хворого Р.,68 р.)
16. Черезшкірні коронарні втручання чи аортокоронарне шунтування у стабільних хворих з ІХС без ураження стовбуру лівої коронарної
17. Коронарне стентування(03.03.17) DES Resolute Integrity 4.0 - 38 mm TIMI-3
18. Протокол реваскуляризації міокарда 03.03.17 З правого трансрадіального доступу в проксимальний відділ ПМШГ ЛКА встановлено провідниковий катетер
19. ЕКГ 13.03.17 р.
20. EКГ 14.03.17
21. Ехокардіографія (02.03. 17р) Аорта 3,4 см (N до 2,6); на рівні синуса Вальсальви 3,6 см; 3,4
22. Уражено 31,25% міокарду лівого шлуночка (за даними ЕхоКГ)
23. Загальний аналіз крові 02.03.17 р.
24. Загальний аналіз крові 06.03.17 р.
25. Загальний аналіз сечі 02.03.17 р.
26. Біохімічний аналіз крові 02.03.17 р.
27. Біохімічний аналіз крові 06.03.17 р. Дисліпідемія IV за Фредріксоном
28. Коагулограма 02.03.17
29. Коагулограма 06.03.17
30. Оцінка коронарного ризику (SCORE) Чоловік 65 років АТ - 140/80 мм. ст. ст. Холестерин – 4.6
31. Фактори ризику Не модифіковані: Чоловіча стать Вік – 65 років Модифіковані: Гіпертонічна хвороба , ступінь 2,
32. Клінічний діагноз ІХС. Гострий трансмуральний (Q) інфаркт міокарда передньо-перегородково-верхівково-бокової ділянки ЛШ(02.03.17) Діагностична коронарографія (03.03.17): КА атеросклеротично
33. Рекомендації ESC 2016: стратифікація ризиків у пацієнта з ФП (уточнені формулювання) 2016 ESC Guidelines for the
34. Інтерпретація шкали CHA2DS2-VASc
35. Рекомендації ESC 2016 : стратифікація ризику геморагічних ускладнень 2016 ESC Guidelines for the management of atrial
36. Значення 2 і більше асоційоване з сприятливим співвідношенням користь/ризик для подовження ДАТ, в той час як
37. Лікування Модифікація способу життя. Фаза – кардіореабілітації - 1. DASH-дієта (обмеження солі, обмежується вживання тваринних жирів,
38. Виписка 1 місяць 3 місяці 6 місяців 1 рік Потрійна терапія: НОАК (Riva) + Аспірин +
39. Лікування Антикоагулянтна терапія: Еноксипарин (Клексан) – 0,8 мл п\ш параумбілікально 2 р\день 3 дні, 0,6 мл
40. Лікування Метаболічна терапія: Корвітин - у першу добу вводити по 0,5 г у 50мл 0,9% NaCl
42. Скачать презентацию

Слайд 2

Паспортна частина
ПІП: Привика Святослав Васильович
Дата народження: 20.10.1951 р.н.
Вік: 65 р.
Стать: чоловіча
Професія:

пенсіонер
Домашня адреса: Івано-Франківська обл., Верховинський р-н, с. Довгополе
Ким направлений: Верховинська ЦРЛ
Дата, час госпіталізації : у Верховинську ЦРЛ 02.03.2017 о 19.00
Скерований: у відділенні ІМДЛ ЦМКЛ 03.03.17 р. 10.00
Переведений 13.03.17р. в ОККД - інфарктне відділення №1.

Слайд 3

Скарги
На момент поступлення хворий скаржився на виражений пекучий біль за грудниною,

який іррадіював у ліву руку та міжлопаткову ділянку, без зв’язку з фізичним чи психоемоційним навантаженням, тривав більше 30хв., не знімався прийомом нітрогліцерину.
Посилається також на потемніння в очах, задишку, відчуття нестачі повітря,виражену загальну слабкість.
На момент курації скарги відсутні.

Слайд 4

Анамнез захворювання
Захворів гостро 02.03.17 коли з’явились вищеперелічені скарги. Бригадою ШМД доставлений

у ВАІТ Верховинської ЦРЛ о 19.00. Хворому було проведене наступне лікування (NaCl 200,0+Ізокет 10,0+Гепарин 10000 од в/в; Клексан п/ш 0,6 мл). Після чого стан хворого стабілізувався. Для дообстеження, уточнення діагнозу, подальшого лікування хворого скерована у відділення ІМДЛ ЦМКЛ м. Івано-Франківська.
Після госпіталізації у відділення ІМДЛ ЦМКЛ 03.02.17р. о 10.00, вирішено проводити діагностичну коронарографію з подальшим вибором стратегії реваскуляризації міокарда.

Слайд 5

Анамнез життя
Хворий Привика Святослав Васильович народився 20.10.1951 року, ріс і розвивався

у задовільних матеріально-побутових умовах.
У фізичному та розумовому розвитку від однолітків не відставав.
Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання у себе та родичів заперечує. Контакту з інфекційними хворими за останній місяць не було.
Спадковий анамнез обтяжений (дід помер від ІМ).
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички – куріння 20-пачко років.
Хворіє на гіпертонічну хворобу протягом 10 років, систематично отримує антигіпертензивні препарати ( берліприл плюс 10/25 мг (зранку); берліприл 10 мг (ввечері)), цільового значення АТ менше 140/90 мм.рт.ст. досягає.

Слайд 6

Дані об’єктивного обстеження
Загальний стан важкий. Свідомість ясна.
Шкірні покриви чисті, бліді,

холодні на дотик, покриті холодним потом. Ділянок депігментації, патологічних елементів не виявлено.
Слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Склери звичайні. Язик вологий.
Підшкірна клітковина розвинута надмірно, з нерівномірним розподіленням. Ріст 172см, вага 110 кг
ІМТ- 37.1 кг/м2 (Ожиріння ІІ ступеня) Лімфатичні вузли не пальпуються.
Периферійні набряки відсутні.

Слайд 7

Дані об’єктивного обстеження
Органи дихання
При огляді – форма грудної клітки звичайна, носове

дихання вільне. Число дихальних рухів – 20/хв. Перкуторно – ясний легеневий звук на всьому протязі легень. Аускультативно: дихання жорстке на всьому протязі.
Органи кровообігу
При огляді серцевої ділянки видимих змін не виявлено. Перкуторно – права межа на 0,5 см. виступає назовні від правого краю груднини, верхня – на рівні нижнього краю III ребра, ліва – на 2,0 см. назовні від l. medioclavicularis sinistra. Аускультативно – діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. Пульс слабкого наповнення та напруження
ЧСС – 64/хв.
АТ -130/90 мм. рт. ст.

Слайд 8

Дані об’єктивного обстеження
Органи травлення
Язик вологий, чистий. Живіт правильної форми, не збільшений,

приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, неболючий. Симптоми подразнення від’ємні. Перистальтика звичайна. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення в нормі.
Сечовидільна система
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, 5-6 разів на добу, характер сечі не змінений.

Слайд 9

План обстеження
Тропінін І
ЕКГ в динаміці
Коронарографія
Вибір стратегії реваскуляризації за шкалами SYNTAX І

та SYNTAXІІ
Повторна ЕКГ –контроль резолюції cегмента ST
ЕхоКГ
Коагулограма:
(гематокрит,фібриноген,МНС,ПІ)
Ліпідограма: (заг. холестерин,
триацилгліцерини, ЛПВГ,ЛПНГ)
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові
(АЛТ, АСТ, загальний білок,
білірубін, креатинін, сечовина,
глюкоза)
Оцінка загального ризику по шкалі SCORE

Слайд 10

Тропонін І 03.03.17
53.7 НГ/МЛ

Слайд 11

ЕКГ 02.03.17 р.

Слайд 12

100%
TIMI-0
Діагностична коронарографія (03.03.17)

Слайд 13

Правий тип коронарного кровопостачання.
КА атеросклеротично змінені на всьому протязі.
ПМШГ ЛКА:

оклюзія проксимального сегменту – (100%) ,TIMI – 0.
Інші коронарні артерії без гемодинамічно значимих звужень.

Висновок:

Слайд 14

Оцінка ризику за шкалою SYNTAX

Слайд 15

Вибір стратегії реваскуляризації міокарда за шкалою SYNTAX ІІ (для хворого Р.,68

р.)

Слайд 16

Черезшкірні коронарні втручання чи аортокоронарне шунтування у стабільних хворих з ІХС

без ураження стовбуру лівої коронарної артерії

Кількість КА зі значущим стенозом у проксимальному сегменті*

1 чи 2 судини уражені

3 судини уражені

Проксимальне ураження ПМШГ ЛКА

Syntax Індекс ≥ 23

Syntax Індекс ≤ 23

Кардіологічний консіліум

Низький операційний ризик**

ЧКВ

АКШ

НІ

ТАК

Рятівне

Слайд 17

Коронарне стентування(03.03.17)
DES Resolute Integrity 4.0 - 38 mm TIMI-3

Слайд 18

Протокол реваскуляризації міокарда 03.03.17
З правого трансрадіального доступу в проксимальний відділ

ПМШГ ЛКА встановлено провідниковий катетер типу 6F. Топографічно має місце оклюзія проксимального сегменту ПМШГ ЛКА (100%)(ІМ-залежна артерія), ТІМІ-0. Інтракоронарно введено 5000 МО гепарину. По провіднику в місце оклюзії проведено та встановлено стент коронарний DES Resolute Integrity 4.0-38 mm та імплантовано його розправлення балону тиском 10 атмосфер. Контрольна ангіографія показала 100% відновлення просвіту проксимального відділу ПМШГ ЛКА ,TIMI-3. Катетер забрано. Інтродюсер забрано. Накладена асептична тиснуча пов`язка.

Слайд 19

ЕКГ 13.03.17 р.

Слайд 20

EКГ 14.03.17

Слайд 21

Ехокардіографія (02.03. 17р)
Аорта 3,4 см (N до 2,6); на рівні

синуса Вальсальви 3,6 см; 3,4 см
Аортальний клапан : фіброз, максимальний градієнт 24,2 мм.рт.ст
Ліве передсердя: 4,3 см (N до 3,8 см)
Мітральний клапан: М-тип, фіброз, регургітація (+)
Лівий шлуночок: КДР 6,0 см (3.7-5.8см) КДО 167 мл (ч.до 170 мл)
КСР 4,9 см (2.3-3.6см) КСО 88 мл (N 16-76)
ФВ 48 % (55-70 %)
Зони гіпокінезу: перегородкової ділянки ЛШ.
Міжшлуночкова перегородка: в д. 0,9 cм
в с. 1,5 см
Задня стінка ЛШ: в д. 1,2 см
в с. 1,4 см
Правий шлуночок вихідний тракт 3,1см (N до 2,7)
Трікуспідальний клапан: регургітація (+)
Легенева артерія: 2,2 см
Перикард сепарація: 0.4- 0.5 см
Висновок
Фіброз аорти, стеноз отвору аортального клапана І ст.
Дифузний кардіосклероз
Гіпертрофія ЛШ
Гіпокінез перегородкової ділянки ЛШ
Дилятація ЛП та ПШ
Сумарна скоротлива здатність міокарда ЛШ знижена.

Слайд 22

Уражено 31,25% міокарду лівого шлуночка
(за даними ЕхоКГ)

Слайд 23

Загальний аналіз крові 02.03.17 р.

Слайд 24

Загальний аналіз крові 06.03.17 р.

Слайд 25

Загальний аналіз сечі 02.03.17 р.

Слайд 26

Біохімічний аналіз крові 02.03.17 р.

Слайд 27

Біохімічний аналіз крові 06.03.17 р.
Дисліпідемія IV за Фредріксоном

Слайд 28

Коагулограма 02.03.17

Слайд 29

Коагулограма 06.03.17

Слайд 30

Оцінка коронарного ризику (SCORE)
Чоловік
65 років
АТ - 140/80 мм. ст. ст.
Холестерин

– 4.6 ммоль/л
Ризик – 13%

Стандартна шкала

Шкала з урахуванням ЛПВГ

Чоловік
65 років
АТ - 140/80 мм. ст. ст.
Холестерин – 4.6 ммоль/л
Ризик – 4%
ЛПВГ – 1,2 ммоль/л
Ризик – 13%

Слайд 31

Фактори ризику
Не модифіковані:
Чоловіча стать
Вік – 65 років
Модифіковані:
Гіпертонічна хвороба , ступінь 2,

стадія ІІІ, ризик 4.
Ожиріння 2 ступеня
Куріння
Дисліпідемія IV за Фредріксоном

Слайд 32

Клінічний діагноз
ІХС. Гострий трансмуральний (Q) інфаркт міокарда передньо-перегородково-верхівково-бокової ділянки ЛШ(02.03.17)
Діагностична

коронарографія (03.03.17): КА атеросклеротично змінені на всьому протязі. Оклюзія 100% проксимального сегменту ПМШГ ЛКА (ІМ-залежна) ТІМІ-0;
Ad hoc ЧКВ(03.03.17): стентування проксимального сегменту ПМШГ ЛКА стентом коронарним DES Resolute Integrity 4,0-38 mm, після встановлення – ТІМІ – 3.
Кардіосклероз атеросклеротичний, ХСН ІІА за Василанко В.Х., Стражеско М.Д. (стадія С за критеріями ACC/AHA), із зниженою систолічною функцією ЛШ, ФК ІІІ за критеріями NYHA.
Коморбідні захворювання:
Гіпертонічна хвороба , ступінь 2, стадія ІІІ, ризик 4. Ожиріння 2 ступеня.
Дисліпідемія IV за Фредріксоном.

Слайд 33

Рекомендації ESC 2016: стратифікація ризиків у пацієнта з ФП (уточнені формулювання)
2016

ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration withEACTS European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Слайд 34

Інтерпретація шкали CHA2DS2-VASc

Слайд 35

Рекомендації ESC 2016 : стратифікація ризику геморагічних ускладнень
2016 ESC Guidelines for

the management of atrial fibrillation developed in collaboration withEACTS European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210

Слайд 36

Значення 2 і більше асоційоване з сприятливим співвідношенням користь/ризик для подовження

ДАТ, в той час як значення менше 2 вказує на несприятливий характер цього співвідношення.

Шкала DAPT

Слайд 37

Лікування
Модифікація способу життя. Фаза – кардіореабілітації - 1.
DASH-дієта (обмеження солі, обмежується вживання

тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин, тарілка здорового харчування, правидьне пиття).
Антитромбоцитарна терапія:
Аспірин (аспірин-кардіо) – 300 мг. 1 раз в день протягом 3 днів, потім по 100 мг 1 р/д-постійно.
Тикагрелор (Брилінта) – в 1 день 180мг за один прийом, потім з 2-го дня 90мг 2р/д впродовж 1 року.

Слайд 38

Виписка
1 місяць
3 місяці
6 місяців
1 рік
Потрійна терапія:
НОАК (Riva) + Аспірин +

Клопідогрель

Подвійна терапія:
НОАК (Riva) + Аспірин або Клопідогрель

Монотерапія НОАК

Альтернатива: тільки подвійна АТТ, якщо CHA2DS2-VASc = 1 (чол) або 2 (жін) (тільки ІХС) і підвищений ризик кровотечі

Потрійна терапія:
НОАК (Riva) + Аспірин + Клопідогрель

Подвійна терапія:
НОАК (Riva) + Аспірин або Клопідогрель

Монотерапія НОАК

Гострий коронарний синдром

Планове ЧКВ
новими поколіннями DES або BMS стентом

Розглянути зменшення тривалості комбінованої терапії при наявності факторів:

(Неконтрольований) високий ризик кровотечі
Низький атеротромботичний ризик (по шкалі REACH або SYNTAX, якщо планово; GRACE ≥ 118, якщо ГКС)

Розглянути продовження комбінованої терапії при наявності факторів:

DES стенти
Високий атеротромботичний ризик (по шкалам CHA2DS2-VASc і HAS-BLED; стентування основного стовбура лівої коронарної артерії, проксимального сегменту лівої передньої міжшлуночкової гілки ЛКА, проксимальної біфуркації, повторний ІМ) і низький ризик кровотечі

Потрійна/подвійна антитромботична терапія НОАК і фактори, які впливають на її тривалість у хворих з СІХС + ФП та ГКС + ФП

Updated EHRA practical guide for use of the non-VKA oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation

Ривароксабан 20 мг

пожиттєво:

ФП + СІХС

ФП +

Слайд 39

$Лікування Антикоагулянтна терапія: Еноксипарин (Клексан) – 0,8 мл п\ш параумбілікально 2$

Лікування
Антикоагулянтна терапія:
Еноксипарин (Клексан) – 0,8 мл п\ш параумбілікально 2 р\день 3

дні, 0,6 мл 2 р/д 2 дні; 0,4 мл 2 р/д 2 дні; 0.2 мл 2 р/д 1 день (під контролем коагулограми)
Підтримуюча терапія (після відміни еноксипарину):
Ривароксабан 2,5 мг 2 р\добу протягом 12 місяців (під контролем коагулограми) оскільки показник CHA2DS2-VASc=3 бали, а ризик геморагічних ускладнень низький.
Антиішемічна терапія:
Бісопролол(Конкор) по 2,5 мг 2 рази на добу
(під контролем АТ та ЧСС)
Триметазидин (Предуктал MR) 35 мг по 2 таб 2 рази на добу
(під контролем ЕхоКГ)
Інгібітори АПФ:
Раміприл (амприл) 2,5 мг х 2 рази на добу (під контролем АТ та ЕхоКГ)

Слайд 40

Лікування
Метаболічна терапія:
Корвітин - у першу добу вводити по 0,5 г

у 50мл 0,9% NaCl в/в через 2 і 12 год ; по 0,5 г на 2-3 день; по 0.25 г на 4-5 день.
Ліпідознижувальні препарати:
Розувастатин (Роксера) - 40 мг 1 раз на добу (до досягнення цільового значення ЛПНГ <1,8 ммоль/л)
Інгібітор ПП:
Омепразол - 20 мг 1 р/д на час прийому аспірину.

Курація тематичного хворого

Содержание

Паспортна частинаПІП: Привика Святослав ВасильовичДата народження: 20.10.1951 р.н.Вік: 65 р.Стать: чоловічаПрофесія:

СкаргиНа момент поступлення хворий скаржився на виражений пекучий біль за грудниною,

Анамнез захворюванняЗахворів гостро 02.03.17 коли з’явились вищеперелічені скарги. Бригадою ШМД доставлений

Анамнез життяХворий Привика Святослав Васильович народився 20.10.1951 року, ріс і розвивався

Дані об’єктивного обстеженняЗагальний стан важкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви чисті, бліді,

Дані об’єктивного обстеженняОргани диханняПри огляді – форма грудної клітки звичайна, носове

Дані об’єктивного обстеженняОргани травленняЯзик вологий, чистий. Живіт правильної форми, не збільшений,

План обстеженняТропінін ІЕКГ в динаміціКоронарографіяВибір стратегії реваскуляризації за шкалами SYNTAX І

Тропонін І 03.03.1753.7 НГ/МЛ

ЕКГ 02.03.17 р.

100%TIMI-0Діагностична коронарографія (03.03.17)

Правий тип коронарного кровопостачання.КА атеросклеротично змінені на всьому протязі. ПМШГ ЛКА: