Массивное послеродовое кровотечение

A. Placenta accreta: villi are attached to myometrium. B. Placenta increta: villi have invaded the myometrium. C. Placenta percreta: villi have penetrated through the myometrium and serosa. (Reproduced with permission from Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al (eds): Obstetrical hemorrhage. In Williams Obstetrics, 24th ed. New York, McGraw-Hill Education, 2014.)

женщин: полиморфизм G-тканевого фактора продемонстрировал протективное действие (увеличение экспрессии протеина на клетке)
Biguzzi et al. Haemophilia 2014; Nov 20 epub

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина повышают риск вдвое
Lindqvist et al. J Thromb Haemost 2014; Oct 16 epub

Performance
Плохая Производительность

представление о происходящем.
Аристотель, 384–322 гг. до н. э.

объём которой не был сообщен анестезиологу в операционной

Не дайте себя ввести в заблуждение результатом ранней однократной пробы гемоглобина, которая отражает начальное состояние, но не кровопотерю

НЕТ – чрезмерной инфузионной терапии,
НЕ ДОПУСКАТЬ гемодилюцию
При массивной кровопотере как можно раньше введите рекомбинанатный VIIa

Следующие 2 500 мл пациентка потеряла во время операции. Перелита всего 1 доза крови в связи с тем, что анестезиолог был успокоен показателем срочного анализа гемоглобина

женщины в результате плановой операции КС составил 2 000 мл.
У пациентки отмечалась одышка, тахикардия,резкое снижение АД
Объём терапии не увеличили за исключением очень озабоченного и ухудшившего ситуацию наблюдения (паника). В конце концов, выявили серьезное скрытое кровотечение.
Пациентка умерла

объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации. 2В

Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from European Society of Anaesthesiology. Kozek-Langenecker S.A. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30:270–382

Placenta Previa Totalis Abruption. ESA 2016, London

У гемодинамически нестабильной пациентки и в случаях некоррегируемой гиповолемии, в ситуации нарушенного гемостаза или при риске со стороны дыхательных путей (спутанное сознание или бессознательное состояние), показана общая анестезия

сравнению с визуальным 34.2±32.2
Даже при больших объемах кровопотери погрешность при гравиметрическом методе была в пределах 10%
Гравиметрический метод показал хорошую корреляцию с изменением уровня гемоглобина при кровопотере. Эта тенденция прослеживалась при кровопотере более 1500 мл. При кровопотере менее 1500 мл корреляции не прослеживалось

Lilley G., Burkett-St-Laurent D., Precious E., Bruynseels D., Kaye A., Sanders J., Alikhan R., Collins P.W., Hall J.E., Collis R.E. Measurement of Blood Loss During Postpartum Haemorrhage. Int. J. Obstet. Anest. 2015;24(1):8–14

Оценка кровопотери

весом 120 кг

ожирением может быть выше)

с кровотечением, а не объем кровопотери

считайте, оптимизируйте, снижайте, оценивайте
Быстро
ЕТ: корпоративное обучение

Золотой час

«Час» после Золотого часа

ROTEM, тромбоэластография
Четкое представление

Карбоксимальтоза

Протокол массивной трансфузии

Тренинги по кровотечению

Укладка на кровотечение

Транексам

ГЕМО

СТАЗ

Активация протокола массивной трансфузии

Утеротоники

Фибриноген

Быстрая инфузия, теплые растворы

Рекомбинантный фактор VIIa

Аппаратная реинфузия крови

Интервенционный Гемостаз

Гемодинамика

Рекомбинантный фактор VIIa

и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса. 1В

Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from European Society of Anaesthesiology. Kozek-Langenecker S.A. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30:270–382

отсрочки

САД
Нормальный показатель: примерно 0,5
Геморрагический шок (повышение частоты пульса с понижением давления): индекс может достигать 1,0
Кровотечение: при индексе 1,5 кровопотеря около 2,5 л

мин.: 0,74 (диапазон 0,4–1,1)
На 30 мин.: 0,76 (диапазон (0,5–1,1), соответственно
Значение АШИ при массивном послеродовом кровотечении
На 10 мин.: 0,91 (диапазон 0,4–1,5) потребность в препаратах крови 64%
На 30 мин.: 0,90 (диапазон 0,5–1,4) потребность в препаратах крови в 75%
89% женщин АШИ > 1,1 на 10 мин. нуждаются в трансфузии
75% с АШИ > 1,1 на 30 мин. нуждаются в трансфузии
Нормальный индекс шока в акушерстве: 0,7–0,9
АШИ >1 при массивном послеродовом кровотечении – дайте ЭМ и СЗП

Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S. Use of the "obstetric shock index" as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Mar;124(3):253-5

возрастает > 30 уд./мин.
ЧДД > 30/мин.
Систолическое АД – снижается на 30 мм рт. ст.
Выделение мочи < 30 мл/час
Снижение гематокрита > 30%
(должен поддерживаться на абсолютном значении > 30)

…Параметры, которые необходимо контролировать
…Необходимы немедленные действия

+ 10 доз криопреципитата + ТРАНЕКСАМ+ rVIIa

с мочой в неизмененном виде
время полужизни – 3 часа

https://www.drugs.com/pro/tranexamic-acid-injection.html

Utako Okamoto 1918 – 2016

пригодны в качестве плазмозаменителей по причине того, что они увеличивают вязкость крови, уменьшают образование кровяных сгустков и увеличивают время кровотечения. Approval of the NDA for Knox Special Gelatine Solution Intravenous-6 percent was withdrawn on April 19, 1978 see the Federal Register of April 7, 1978 (43 FR 14743)

1978 – FDA приостановило применение желатина по причине уменьшения свертывания крови и удлинения времени кровотечения

результате приводит, например, к изменениям структуры и формы тромбоцитов и снижению активности комплексов факторов коагуляции на поверхности клеток, которые ведут к нарушению образования тромбина
Вместе гипотермия и ацидоз нарушают доступность фибриногена, так как гипотермия ингибирует синтез фибрина, а ацидоз ускоряет его распад, что приводит к гипофибриногенемии

Stensballe J., Ostrowski S., Johansson P.L. Haemostatatic resuscitation in trauma: next generation. 2016 Walters Kluwer Health, Inc.

при такой температуре быстро снижает температуру тела реципиента и приводит к дальнейшим нарушениям гемостаза

Гипотермия

= нет функции тромбоцитов

…восстанавливайте фибриноген как можно раньше

matter c 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2013.01.002
.
Для лечения гипофиброгенемии используют СЗП и криопреципитат
СЗП – относительно низкая концентрация фибриногена – 2 г/л
Криопреципитат – более высокое содержание 388 мг/ед

3 г/л и, особенно < 2 г/л соответствует отрицательным исходам
Фибриноген > 2 г/л дает адекватный гемостаз во время акушерского кровотечения
Фибриноген < 2 г/л регистрируется в 1–2 случаях на 1000 родов

лечении тяжёлых рефрактерных послеродовых кровотечений: мультицентровое, рандомизированное, открытое контролируемое исследование

Lavigne-Lissade J. et al. J. Trombosis haemostasis; 2015

Инвазивное: 42 пациентки.
Раннее введение единственной дозы фактора VIIa 60 мкг/кг-1

Тяжёлое послеродовое кровотечение (I очередь)
неэффективность окситоцина;
)

Неинвазивное: 42 пациентки
Клиническое наблюдение без лечения

Эффективное
лечение

Лечение
без эффекта

«Сердобольная» терапия
VIIa фактор 60 мкг/кг-1

Рандомизация

Программирование
инвазивных мероприятий
II очереди

Время 30 мин
ИТ (22–60 мин)

Время 30 мин
ИТ (15–80 мин)

Обычная практика
по клинической ситуации

Эффективное
лечение

Лечение
без эффекта

Эффективное
лечение

Лечение
без эффекта

увеличивают риск артериальных, а не венозных тромбозов, особенно у лиц пожилого возраста.

Levi M, Levy JH, Andersen HF, Truloff D. Safety of recombinant activated factor VII in randomized clinical trials. N Engl J Med 2010; 363: 791–800

(1С)

Триггеры трансфузии

Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from European Society of Anaesthesiology. Kozek-Langenecker S.A. et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30:270–382

гипертония во время беременности

Длительное присутствие мертвого
плода в матке

Амниотическая эмболия

Острая жировая дистрофия печени

Перипартальное кровотечение
Сепсис

методы, особенно: рекомбинантный фактор VIIa и транексам
хирургические вмешательства, особенно швы на матку по B-Lynch, компрессионные швы, гистерэктомия после КС, перевязка сосудов
мониторинг гемодинамики – инвазивный и не инвазивный
аппаратная реинфузия крови, интервенционная радиология, особенно: балонная тампонада приводящего артериального русла

без коагуляционных проб или полного подсчета кровопотери
регулярный контроль коагулограммы и эритроцитов для определения необходимого количества компонентов крови
протромбиновое время/АЧТВ > 1,5 – ввести СЗП
фибриноген < 2 – ввести криопреципитат/фибриноген
тромбоциты < 50 – ввести тромбоциты
Транексам
VII рекомбинантный фактор
тромбопрофилактика

Федерации
(материал опубликован 12 октября 2017)

От маточных кровотечений на селе умирают в 4,3 раза больше беременных женщин, пожелавших рожать рядом с домом – в родильных домах первого уровня, предназначенных только для физиологических родов  
От преэклампсии и эклампсии – в 2,6 раза больше От аборта, начатого вне лечебного учреждения, – в 1,8 раза

мониторинга
Своевременная интенсивная терапия
Препараты, повышающие свертываемость (активированный фактор VIIa, транексам)
Аппаратная реинфузия крови
Доступность смежных специалистов, способных уменьшить или устранить причину кровопотери или помочь в интенсивной терапии