Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х)

Июль 23, 2022

Главная
Медицина
Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х)

Содержание

2. Не путать с метаболичеким синдромом Х
3. Как только в клиническую практику стала внедряться коронароангиография, стало ясно, что у многих пациентов, подвергшихся этому
4. Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х) Синдромом Х называют синдром стенокардии (или боль в груди, похожая на стенокардию)
6. Микроваскулярная стенокардия диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными тестами, ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными
7. Термин «Синдром Х» был введен в 1973 году Harvey Kemp В рекомендациях ESC 2013 года используется
8. Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina: A Systematic Review of Therapies Mark A Marinescu, MD, Adrián
9. Актуальность проблемы Стенокардия без значимого поражения коронарных артерий встречается в 10-30% случаев (1) у 50-60% этих
10. Эпидемиология Наблюдается как у женщин, так и у мужчин Большинство пациентов – женщины в пременопаузе, с
11. Патогенез Микроваскулярная и/или эндотелиальная дисфункция Вегетативный дисбаланс (повышенный симпатический тонус) Повышенная чувствительность к вазоконстрикторам Нарушение перцепции
12. Воспаление Воспаление является возможным патогенетическим механизмом в развитии микроваскулярной дисфункции Tousoulis et al. выявили повышенную концентрацию
13. Понижение уровня NO с одновременным повышением эндотелина-1 может вносить вклад в уже нарушенный микрососудистый тонус Повышенный
14. Всегда ли есть ишемия? ишемия Снижение порога перцепции боли Дисфункция ЛЖ во время нагрузки, электрокардиографические и
15. Микроваскулярная стенокардия – диагноз исключения?
16. Клиническая классификация боли в груди
17. Вероятность стенокардии напряжения до проведения инструментальных исследований
18. вероятность менее 15% Следует вести пациента без дополнительных исследований вероятность 15-65% – нагрузочная проба с ЭКГ-контролем
19. Диагностика поражения коронарных артерий
20. Показания для проведения коронарной ангиографии Подозрение на стенокардию при невозможности использования неинвазивных методов Пациенты с типичными
21. Микроваскулярная стенокардия – диагноз исключения?
22. Клинические особенности Зачастую симптомы напоминают «классическую» стенокардию напряжения У половины пациентов за ангинозной болью, возникающей во
23. Обзор возможностей диагностики Инвазивная Коронарная ангиография с определением резерва коронарного кровотока Эндотелий зависимая вазодилатация (вводимый агент
24. Диагностика (1) Диагноз микроваскулярной стенокардии может быть поставлен при положительном нагрузочном тесте и нормальной ангиограмме или
25. Как правило, при стресс-ЭХО с добутамином гипокинез стенок левого желудочка обнаружить не удается (1) (1) Ong
26. Диагностика (2) Определение резерва коронарного кровотока (CFR Coronary flow reserve) Определение резерва перфузии миокарда (MPR Myocardial
27. Определение резерва коронарного кровотока c помощью ЭХО
28. Женщина 49 лет с болью в груди Минимальные изменения на КАГ Внутрисосудистое УЗИ бляшка с 15%
29. Трудности диагностики (1) Диффузное поражение эпикардиальных артерий у пациентов с доказанной ишемией Определение фракционного резерва кровотока
30. Микроваскулярная стенокардия может сосуществовать с гемодинамически значимыми стенозами. Приблизительно 20% пациентов после проведения успешной реваскуляризации не
31. Рекомендации по диагностике микроваскулярной стенокардии
32. Цели лечения Улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов стенокардии, улучшение толерантности к нагрузке) Продление жизни без
33. Так как у многих больных с микроваскулярной стенокардией есть факторы риска атеросклероза, неудивительно что у них
34. Лечение (2) Зачастую эмпирическое ввиду недостаточного знания патогенеза Результаты клинических исследований неубедительны ввиду различных критериев отбора,
35. Нитраты Эффективность нитратов не изучалась в больших рандомизированных исследованих, данные наблюдательных ииследований показали их ограниченную эфективность.
36. B-адреноблокаторы У 75% пациентов было отмечено улучшение состояния, толерантности к нагрузкам и улучшение результатов стресс-проб (1)
37. Антагонисты кальция Была показана эффективность верапамила и нефидипина по сравнению с плацебо. В/в введение дилтиазема не
38. Ранолазин Ранолазин –антиангинальный препарат Ранолазин является ингибитором позднего тока ионов натрия в клетки миокарда. Снижение внутриклеточного
39. Ингибиторы АПФ Эналаприл увеличивает длительность нагрузки, удлиняет время до появления депрессии ST, и уменьшает глубину депрессии
40. Производные ксантинов Аденозин выделяется во время ишемии миокарда и модулирует болевую реакцию. Аминофиллин, блокирует рецепторы аденозина,
41. Трициклические антидепрессанты Помимо прямого антидепрессивного эффекта, трициклические антидепрессанты оказывают анальгетическую активность благодаря сбалансированной блокаде обратного захвата
42. Нефармакологические методы лечения
43. Нефармакологические методы лечения Когнитивная терапия 8 недель когнитивной терапии у женщин привели к снижению тревожности, симптомов
45. Результаты систематического обзора 2015 года Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina: A Systematic Review of Therapies
46. Прогноз Риск сердечно-сосудистых катастроф выше, чем в популяции Развитие ишемии при тесте с ФН ассоциируется с
48. Скачать презентацию

Слайд 2

Не путать с метаболичеким синдромом Х

Слайд 3

Как только в клиническую практику стала внедряться коронароангиография, стало ясно, что

у многих пациентов, подвергшихся этому исследованию, отсутствовали гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий.

Слайд 4

Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х)
Синдромом Х называют синдром стенокардии (или боль в

груди, похожая на стенокардию) у пациентов с нормальной коронарной ангиограммой

Слайд 5

Слайд 6

Микроваскулярная стенокардия диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными

тестами, ангиографически нормальными эпикардиальными коронарными артериями и отсутствием клинических или ангиографических доказательств наличия спазма коронарных артерий

Слайд 7

Термин «Синдром Х» был введен в 1973 году Harvey Kemp
В рекомендациях

ESC 2013 года используется термин Стенокардия с «нормальными» коронарными артериями. Данное состояние включает микроваскулярную и вазоспастическую стенокардию.

Слайд 8

Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina: A Systematic Review of Therapies
Mark

A Marinescu, MD, Adrián I. Löffler, MD, Michelle Ouellette, MD, Lavone Smith, MD, Christopher M. Kramer, MD, FACC, and Jamieson Bourque, MD, MHS, FACC

Слайд 9

Актуальность проблемы
Стенокардия без значимого поражения коронарных артерий встречается в 10-30% случаев

(1)
у 50-60% этих пациентов выявляется микроваскулярная дисфункция
Боль в груди может тяжелой и приводить к потере трудоспособности
(1) Farrehi PM, Bernstein SJ, Rasak M, et al. Frequency of negative coronary arteriographic findings in patients with chest pain is related to community practice patterns. Am J Manag Care. 2002;8:643–648.;Bradley SM, Maddox TM, Stanislawski MA, et al. Normal coronary rates for elective angiography in the Veterans Affairs Healthcare System: insights from the VA CART program (veterans affairs clinical assessment reporting and tracking) J Am Coll Cardiol. 2014

Слайд 10

Эпидемиология
Наблюдается как у женщин, так и у мужчин
Большинство пациентов – женщины

в пременопаузе, с началом заболевания между 40 и 50 годами.
До 70% больных страдают психическими расстройствами

Слайд 11

Патогенез
Микроваскулярная и/или эндотелиальная дисфункция
Вегетативный дисбаланс (повышенный симпатический тонус)
Повышенная чувствительность к

вазоконстрикторам
Нарушение перцепции боли
Пониженный резерв коронарного кровотока
Может развиваться вторично при ГКМП, аортальном стенозе

Слайд 12

Воспаление
Воспаление является возможным патогенетическим механизмом в развитии микроваскулярной дисфункции
Tousoulis et al.

выявили повышенную концентрацию растворимых молекул адгезии VCAM-1 и межклеточных молекул адгезии ICAM-1 в плазме у женщин с микроваскулярной стенокардией по сравнению с контрольной группой.
У пациентов с микроваскулярной стенокардией был выявлен повышенный уровень С-реактивного белка по сравнению с контрольной группой (1)
(1) Inflammation and microvascular dysfunction in cardiac syndrome X patients without conventional risk factors for coronary artery disease.Recio-Mayoral A, Rimoldi OE, Camici PG, Kaski JC,JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Jun; 6(6):660-7.

Слайд 13

Понижение уровня NO с одновременным повышением эндотелина-1 может вносить вклад в

уже нарушенный микрососудистый тонус
Повышенный уровень гомоцистеина, связанный с мутацией в гене метилентетрагидрофолат редуктазы, был выявлен у женщин с микроваскулярной стенокардией, что свидетельствует о роли гомоцистеина в эндотелиальной дисфункции

Burke et al. Продемонстрировали, что у женщин больше вероятность эрозирования атеросклеротической бляшки и микроэмболизации ее фрагментами, что может приводить к микроваскулярной дисфункции

Эндотелиальная дисфункция

Слайд 14

Всегда ли есть ишемия?
ишемия
Снижение порога перцепции боли
Дисфункция ЛЖ во время нагрузки,

электрокардиографические и сцинтиграфические нарушения

Безусловные доказательства ишемии отсутствуют

Слайд 15

Микроваскулярная стенокардия – диагноз исключения?

Слайд 16

Клиническая классификация боли в груди

Слайд 17

Вероятность стенокардии напряжения до проведения инструментальных исследований

Слайд 18

вероятность менее 15% Следует вести пациента без дополнительных исследований
вероятность 15-65% –

нагрузочная проба с ЭКГ-контролем
вероятность 66-85% – нагрузочная проба с эхокардиграфическим или радионуклидным контролем
вероятность более 85% – диагноз стенокардии напряжения не вызывает сомнений. Требуется лишь стратификация риска.

Слайд 19

Диагностика поражения коронарных артерий

Слайд 20

Показания для проведения коронарной ангиографии
Подозрение на стенокардию при невозможности использования неинвазивных

методов
Пациенты с типичными жалобами и ФВ<50% при возможности последующей реваскуляризации
Пациентам с неинформативными результатами неинвазивных методов исследования
При наличии рефрактерности к проводимой антиангинальной терапии
При необходимости исключения коронарной патологии у лиц определенных профессий (пилоты)

Слайд 21

Микроваскулярная стенокардия – диагноз исключения?

Слайд 22

Клинические особенности
Зачастую симптомы напоминают «классическую» стенокардию напряжения
У половины пациентов за

ангинозной болью, возникающей во время нагрузки, следует дискомфорт в груди длительностью 15-20 минут
Возможны симптомы стенокардии в покое
Диагноз микроваскулярной стенокардии более вероятен при замедленном ответе на нитроглицерин
Боль может быть тяжелой и приводить к потере трудоспособности

Слайд 23

Обзор возможностей диагностики
Инвазивная
Коронарная ангиография с определением резерва коронарного кровотока
Эндотелий зависимая

вазодилатация (вводимый агент ацетилхолин)
Эндотелий независимая вазодилатация (вводимый агент – аденозин)
Исследование маркеров воспаления и модификаторов сосудистого тонуса:
С-реактивный белок
Гомоцистеин
Эндотелин-1

Неинвазивная
Стресс-ЭХО
ЭХО с контрастированием
ПЭТ
МР – спектрометрия
Стресс МРТ
Исследование вегетативной нервной системы (вариабельность сердечного ритма при мониторировании по Холтеру)

Слайд 24

Диагностика (1)
Диагноз микроваскулярной стенокардии может быть поставлен при положительном нагрузочном тесте

и нормальной ангиограмме или отсутствии гемодинамически значимых стенозов

Слайд 25

Как правило, при стресс-ЭХО с добутамином гипокинез стенок левого желудочка обнаружить

не удается (1)

(1) Ong P, Athanasiadis A, Mahrholdt H, Borgulya G, Sechtem U, Kaski JC. Increased coronary vasoconstrictor response to acetylcholine in women with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Clin Res Cardiol 2012; 101(8):673 – 81

Слайд 26

Диагностика (2)
Определение резерва коронарного кровотока (CFR Coronary flow reserve)
Определение резерва

перфузии миокарда (MPR Myocardial perfusion reserve)
МРТ сердца?

Слайд 27

Определение резерва коронарного кровотока c помощью ЭХО

Слайд 28

Женщина 49 лет с болью в груди
Минимальные изменения на КАГ
Внутрисосудистое УЗИ

бляшка с 15% стенозом в ПМЖВ
Снизу – определение CFR до и после введения аденозина
CFR 1.2 – микроваскулярная дисфункция

Слайд 29

Трудности диагностики (1)
Диффузное поражение эпикардиальных артерий у пациентов с доказанной ишемией
Определение

фракционного резерва кровотока (FFR) для исключения гемодинамической значимости выявленной атеросклеротической бляшки

Слайд 30

Микроваскулярная стенокардия может сосуществовать с гемодинамически значимыми стенозами. Приблизительно 20% пациентов

после проведения успешной реваскуляризации не отмечают улучшения состояния, либо отмечают незначительное улучшение симптомов стенокардии. Причиной является наличие у них микроваскулярной стенокардии.

Трудности диагностики (2)

Слайд 31

Цели лечения
Улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов стенокардии, улучшение толерантности к

нагрузке)
Продление жизни без сердечно-сосудистых катастроф

Слайд 33

Так как у многих больных с микроваскулярной стенокардией есть факторы риска

атеросклероза, неудивительно что у них в последствии может развиться атеросклеротическое поражение эпикардиальных артерий
Достижение оптимального контроля факторов риска (Модификация образа жизни + вторичная профилактика)

Лечение (1)

Слайд 34

Лечение (2)
Зачастую эмпирическое ввиду недостаточного знания патогенеза
Результаты клинических исследований неубедительны

ввиду различных критериев отбора, малых групп, неудачного дизайна.
Первым этапом лечения являются традиционные антиишемические препараты
Эффект от применения антиишемических препаратов может варьировать в связи с неоднородностью популяции больных

Слайд 35

Нитраты
Эффективность нитратов не изучалась в больших рандомизированных исследованих, данные наблюдательных ииследований

показали их ограниченную эфективность.
Приемом сублингвального НГ ангинозные боли купировались у 42% пациентов (1)

(1)Kaski JC, Rosano GM, Collins P, Nihoyannopoulos P, Maseri A, Poole-Wilson PA. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. Mar 15; 1995 25(4):807–814. [PubMed: 7884081]

Слайд 36

B-адреноблокаторы
У 75% пациентов было отмечено улучшение состояния, толерантности к нагрузкам и

улучшение результатов стресс-проб (1)
Небиволол и карведилол обладают дополнительным вазодилатирующими свойствами и могут быть эффективнее других В-блокаторов
Была показана большая эффективность небиволола по сравнению с метопрололом (2)

(2)Sen N, Tavil Y, Erdamar H, et al. Nebivolol therapy improves endothelial function and increases exercise tolerance in patients with cardiac syndrome X. Anadolu Kardiyol Derg. Oct; 2009 9(5): 371–379. [PubMed: 19819787]

(1)Cotrim C, Almeida AG, Carrageta M. Cardiac syndrome X, intraventricular gradients and, beta- blockers. Rev Port Cardiol. Feb; 2010 29(2):193–203. [PubMed: 20545247]

Слайд 37

Антагонисты кальция
Была показана эффективность верапамила и нефидипина по сравнению с плацебо.
В/в

введение дилтиазема не оказало влияние на резерв коронарного кровотока у пациентов с симптомами стенокардии, «чистыми» коронарными артериями и сниженным CFR. (1)
Было показано, что В-блокаторы эффективнее БМКК, пропранолол показал большую эффективность по сравнению с верапамилом, а атенолол – по сравнению с амлодипином (2)

(2)Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5- mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol. Oct 1; 1999 84(7):854–856. A858. [PubMed: 10513787]

(1)Sutsch G, Oechslin E, Mayer I, Hess OM. Effect of diltiazem on coronary flow reserve in patients with microvascular angina. Int J Cardiol. Nov 24; 1995 52(2):135–143. [PubMed: 8749873]

Слайд 38

Ранолазин
Ранолазин –антиангинальный препарат
Ранолазин является ингибитором позднего тока ионов натрия в

клетки миокарда. Снижение внутриклеточного накопления натрия ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов кальция. Снижение избытка внутриклеточного кальция способствует расслаблению миокарда и снижает диастолическое напряжение стенки желудочков.
Mehta et al. показали, что 4-недельная монотерапия ранолазином улучшает толерантность к нагрузке и качество жизни у женщин без обструтивного поражения коронарных артерий и доказанной ишемией миокарда.

Слайд 39

Ингибиторы АПФ
Эналаприл увеличивает длительность нагрузки, удлиняет время до появления депрессии ST,

и уменьшает глубину депрессии ST при проведении стресс-проб по сравнению с плацебо (1,2)
Chen et al. Показали, что эналаприл улучшает эндотелиальную функцию снижая уровень фактора фон Виллебранда и ADMA, в то же время увеличивая уровень NO и L-аргинина в плазме крови.

1. Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on exercise-induced angina and ST segment depression in patients with microvascular angina. J Am Coll Cardiol. Mar 1; 1994 23(3):652–657. [PubMed: 8113548]
2. Nalbantgil I, Onder R, Altintig A, et al. Therapeutic benefits of cilazapril in patients with syndrome X. Cardiology. 1998; 89(2):130–133. [PubMed: 9524014]

Слайд 40

Производные ксантинов
Аденозин выделяется во время ишемии миокарда и модулирует болевую

реакцию. Аминофиллин, блокирует рецепторы аденозина, улучшает состояние больных, урежает число приступов, улучшает толерантность к нагрузке

Слайд 41

Трициклические антидепрессанты
Помимо прямого антидепрессивного эффекта, трициклические антидепрессанты оказывают анальгетическую активность

благодаря сбалансированной блокаде обратного захвата норадреналина и серотонина.
Во время лечения имипрамином было отмечено снижение эпизодов ангинозных болей на 52% (1)
Cox et al. тоже показали снижение частоты приступов боли в груди при лечении имипрамином

(1)Cannon RO 3rd, Quyyumi AA, Mincemoyer R, et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med. May 19; 1994 330(20):1411–1417. [PubMed: 8159194]

Слайд 42

Нефармакологические методы лечения

Слайд 43

Нефармакологические методы лечения
Когнитивная терапия
8 недель когнитивной терапии у женщин привели к

снижению тревожности, симптомов депрессии, в то же время увеличив толерантность к нагрузке(1)
Усиленная наружная контрпульсация
Kronhaus and Lawson показали эффективность данного метода у больных с синдромом Х.
Нейростимуляция
Может быть чрезкожной (TENS) и непосредственной стимуляцией спинного мозга
После 5 лет нейростимуляции пациенты отметили снижение ангинозных болей и улучшение толерантности к нагрузке (2)
Удаление звездчатого ганглия
Модификация образа жизни

(2)de Vries J, Dejongste MJ, Durenkamp A, Zijlstra F, Staal MJ. The sustained benefits of long-term neurostimulation in patients with refractory chest pain and normal coronary arteries. Eur J Pain. Apr; 2007 11(3):360–365. [PubMed: 16762572]

(1)Potts SG, Lewin R, Fox KA, Johnstone EC. Group psychological treatment for chest pain with normal coronary arteries. Qjm. Feb; 1999 92(2):81–86. [PubMed: 10209659]

Слайд 44

Слайд 45

Результаты систематического обзора 2015 года Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina:

A Systematic Review of Therapies

Оценка лечебных тактик является сложной задачей ввиду отсутствия стандартного определения микроваскулярной стенокардии
Сила доказательной базы ограничена размерами исследований: в среднем 11 человек на исследование
Была показана эффективность силденафила, квинаприла, препаратов эстрогена, чрезкожной нейростимуляции (TENS)
L-аргинин, доксазозин, правастатин и дилтиазем не показали эффекта в конечных точках
Конечные точки исследований включали симптомы болезни, толерантность к нагрузке, маркеры ишемии и оценку коронарного кровотока
Mark A Marinescu, MD,* Adrián I. Löffler, MD,* Michelle Ouellette, MD,* Lavone Smith, MD,* Christopher M. Kramer, MD, FACC,*† and Jamieson Bourque, MD, MHS, FACC*†

Слайд 46

Прогноз
Риск сердечно-сосудистых катастроф выше, чем в популяции
Развитие ишемии при тесте с

ФН ассоциируется с увеличением смертности
Упорная ангинозная симптоматика у женщин ассоциируется с более чем двукратным увеличением риска сердечно-сосудистых событий (по данным исследования WISE - Women’s Ischemia Syndrome Evaluation)

Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х)

Содержание

Не путать с метаболичеким синдромом Х

Как только в клиническую практику стала внедряться коронароангиография, стало ясно, что

Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х)Синдромом Х называют синдром стенокардии (или боль в

Микроваскулярная стенокардия диагностируется у больных с типичными загрудинными болями, положительными нагрузочными

Термин «Синдром Х» был введен в 1973 году Harvey KempВ рекомендациях

Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina: A Systematic Review of TherapiesMark

Актуальность проблемыСтенокардия без значимого поражения коронарных артерий встречается в 10-30% случаев

ЭпидемиологияНаблюдается как у женщин, так и у мужчинБольшинство пациентов – женщины

ПатогенезМикроваскулярная и/или эндотелиальная дисфункция Вегетативный дисбаланс (повышенный симпатический тонус)Повышенная чувствительность к

ВоспалениеВоспаление является возможным патогенетическим механизмом в развитии микроваскулярной дисфункцииTousoulis et al.

Понижение уровня NO с одновременным повышением эндотелина-1 может вносить вклад в

Всегда ли есть ишемия?ишемияСнижение порога перцепции болиДисфункция ЛЖ во время нагрузки,

Микроваскулярная стенокардия – диагноз исключения?

Клиническая классификация боли в груди

Вероятность стенокардии напряжения до проведения инструментальных исследований

вероятность менее 15% Следует вести пациента без дополнительных исследованийвероятность 15-65% –

Диагностика поражения коронарных артерий

Показания для проведения коронарной ангиографииПодозрение на стенокардию при невозможности использования неинвазивных

Микроваскулярная стенокардия – диагноз исключения?

Клинические особенности Зачастую симптомы напоминают «классическую» стенокардию напряженияУ половины пациентов за

Обзор возможностей диагностики ИнвазивнаяКоронарная ангиография с определением резерва коронарного кровотокаЭндотелий зависимая

Диагностика (1)Диагноз микроваскулярной стенокардии может быть поставлен при положительном нагрузочном тесте

Как правило, при стресс-ЭХО с добутамином гипокинез стенок левого желудочка обнаружить

Диагностика (2)Определение резерва коронарного кровотока (CFR Coronary flow reserve) Определение резерва

Определение резерва коронарного кровотока c помощью ЭХО

Женщина 49 лет с болью в грудиМинимальные изменения на КАГВнутрисосудистое УЗИ

Трудности диагностики (1)Диффузное поражение эпикардиальных артерий у пациентов с доказанной ишемиейОпределение

Микроваскулярная стенокардия может сосуществовать с гемодинамически значимыми стенозами. Приблизительно 20% пациентов

Рекомендации по диагностике микроваскулярной стенокардии

Цели леченияУлучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов стенокардии, улучшение толерантности к

Так как у многих больных с микроваскулярной стенокардией есть факторы риска

Лечение (2) Зачастую эмпирическое ввиду недостаточного знания патогенезаРезультаты клинических исследований неубедительны

НитратыЭффективность нитратов не изучалась в больших рандомизированных исследованих, данные наблюдательных ииследований

B-адреноблокаторыУ 75% пациентов было отмечено улучшение состояния, толерантности к нагрузкам и

Антагонисты кальцияБыла показана эффективность верапамила и нефидипина по сравнению с плацебо.В/в

Ранолазин Ранолазин –антиангинальный препаратРанолазин является ингибитором позднего тока ионов натрия в

Ингибиторы АПФЭналаприл увеличивает длительность нагрузки, удлиняет время до появления депрессии ST,

Производные ксантинов Аденозин выделяется во время ишемии миокарда и модулирует болевую

Трициклические антидепрессанты Помимо прямого антидепрессивного эффекта, трициклические антидепрессанты оказывают анальгетическую активность

Нефармакологические методы лечения

Нефармакологические методы леченияКогнитивная терапия8 недель когнитивной терапии у женщин привели к

Результаты систематического обзора 2015 года Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina:

ПрогнозРиск сердечно-сосудистых катастроф выше, чем в популяцииРазвитие ишемии при тесте с

Похожие презентации

Микроваскулярная стенокардия (Синдром Х)
Синдромом Х называют синдром стенокардии (или боль в

Термин «Синдром Х» был введен в 1973 году Harvey Kemp
В рекомендациях

Coronary Microvascular Dysfunction and Microvascular Angina: A Systematic Review of Therapies
Mark

Актуальность проблемы
Стенокардия без значимого поражения коронарных артерий встречается в 10-30% случаев

Эпидемиология
Наблюдается как у женщин, так и у мужчин
Большинство пациентов – женщины

Патогенез
Микроваскулярная и/или эндотелиальная дисфункция
Вегетативный дисбаланс (повышенный симпатический тонус)
Повышенная чувствительность к

Воспаление
Воспаление является возможным патогенетическим механизмом в развитии микроваскулярной дисфункции
Tousoulis et al.

Всегда ли есть ишемия?
ишемия
Снижение порога перцепции боли
Дисфункция ЛЖ во время нагрузки,

вероятность менее 15% Следует вести пациента без дополнительных исследований
вероятность 15-65% –

Показания для проведения коронарной ангиографии
Подозрение на стенокардию при невозможности использования неинвазивных

Клинические особенности
Зачастую симптомы напоминают «классическую» стенокардию напряжения
У половины пациентов за

Обзор возможностей диагностики
Инвазивная
Коронарная ангиография с определением резерва коронарного кровотока
Эндотелий зависимая

Диагностика (1)
Диагноз микроваскулярной стенокардии может быть поставлен при положительном нагрузочном тесте

Диагностика (2)
Определение резерва коронарного кровотока (CFR Coronary flow reserve)
Определение резерва

Женщина 49 лет с болью в груди
Минимальные изменения на КАГ
Внутрисосудистое УЗИ

Трудности диагностики (1)
Диффузное поражение эпикардиальных артерий у пациентов с доказанной ишемией
Определение

Цели лечения
Улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов стенокардии, улучшение толерантности к

Лечение (2)
Зачастую эмпирическое ввиду недостаточного знания патогенеза
Результаты клинических исследований неубедительны

Нитраты
Эффективность нитратов не изучалась в больших рандомизированных исследованих, данные наблюдательных ииследований

B-адреноблокаторы
У 75% пациентов было отмечено улучшение состояния, толерантности к нагрузкам и

Антагонисты кальция
Была показана эффективность верапамила и нефидипина по сравнению с плацебо.
В/в

Ранолазин
Ранолазин –антиангинальный препарат
Ранолазин является ингибитором позднего тока ионов натрия в

Ингибиторы АПФ
Эналаприл увеличивает длительность нагрузки, удлиняет время до появления депрессии ST,

Производные ксантинов
Аденозин выделяется во время ишемии миокарда и модулирует болевую

Трициклические антидепрессанты
Помимо прямого антидепрессивного эффекта, трициклические антидепрессанты оказывают анальгетическую активность

Нефармакологические методы лечения
Когнитивная терапия
8 недель когнитивной терапии у женщин привели к

Прогноз
Риск сердечно-сосудистых катастроф выше, чем в популяции
Развитие ишемии при тесте с