Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей

Парадокс болезней

Актуальность проблемы (структура причин смерти в России по данным МЗ РФ,

Наиболее значимые проявления патологии периферических артерий

Инсульт

Инфаркт миокарда

Гангрена нижних конечностей

Частота встречаемости нарушения артериального кровообращения нижних конечностей

Частота облитерирующей болезни в общей

Заболевания, приводящие к нарушению артериального кровообращения конечностей

Хроническая артериальная недостаточность
Облитерирующий атеросклероз
Облитерирующий эндартериит
Неспецифический

Облитерирующий атеросклероз (90 % в структуре всех облитерирующих заболеваний сосудов)

Специфическое поражение

Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера)

Хроническое аутоиммунное воспаление сосудов, преимущественно артерий, с выраженным

Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)

Характеризуется хроническим аутоиммунным прогрессирующим воспалением с преимущественным

Болезнь Рейно

Ангиотрофоневроз, характеризующийся своеобразными вазомоторными и нейро-трофическими расстройствами, основными проявлениями которых

Облитерирующая болезнь артерий

Тромботические проявления облитерирующей болезни (ОКС [ИМ и НС], инсульт,

Патогенез облитерирующего артеросклероза

Норма

Липидное пятно

Атеросклероти-ческая бляшка

Окклюзия

Патогенез облитерирующей болезни сосудов

Закупорка сосуда

Снижение перфузии тканей

Нарушение микроциркуляции (при регионарном АД

Клиническая картина хронической артериальной недостаточности (факторы, определяющие выраженность клинической картины)

Локализация процесса
Протяженность

Классификация хронической артериальной недостаточности (А.В. Покровский, 1979 г.)

I степень – боль

Типичные жалобы при хронической ишемии конечностей

Зябкость
Похолодание
Парестезии
Бледность кожных покровов
Повышенная потливость
Судороги в

Симптомы, выявляемые при осмотре пациента

Бледность кожных покровов
Выпадение волос
Изменение формы ногтей (утолщение

Язвы при облитерирующей болезни

Локализация – дистальные отделы конечностей
Форма – округлая
Края

Сухая гангрена

Пальцы или стопа черного цвета мумифицированы, плотные на ощупь, деформированы
Четко

Влажная гангрена

Конечность отечная
Кожа напряжена, сквозь бледный фон просвечиваются синеватые полосы от

Топическая диагностика

Определение пульсации (отсутствие пульсации свидетельствует об окклюзии вышерасположенного сосуда)
Определение аускультативных

Определение пульсации над аортой

В норме пульсация аорты (при невыраженной толщине передней

Определение пульсации бедренной артерии

Пульсация бедренной артерии определяется в точке, находящейся на

Определение пульсации подколенной артерии

Пульсация подколенной артерии определяется в центре подколенной артерии

Определение пульсации задней большеберцовой артерии

Пульсация задней большеберцовой артерии определяется на середине

Определение пульсации передней большеберцовой артерии

Пульсация передней большеберцовой артерии определяется на передней

Определение пульсации тыльной артерии стопы

Пульсация тыльной артерии стопы определяется между I

Определение систолического шума

Систолический шум можно определить при наличии стеноза более

Функциональные пробы (симптомы плантарной ишемии)

Проба Гольдфлама (1910 г.)
Проба Оппеля (1911 г.)
Проба

Проба Голдфлама

Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под

Проба Оппеля

Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под

Проба Самуэльса

Методика: пациент находится в горизонтальном положении с ногой поднятой под

Проба Панченко

Методика: больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на

Проба Laignel-Lavastina

Методика: исследующий надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг

Инструментальные методы диагностики

Термографические методы исследования
Реовазография
Ультразвуковые методы диагностики
Ангиография

Реовазография

Реовазография

Допплерометрия

РАД/САД=ЛПИ

Ультразвуковые методы исследования

УЗИ (дуплексное сканирование) неинвазивный метод, позволяеющий определить:
Уровень и протяженность

Ультразвуковые методы исследования

Дуплексное сканирование: стеноз (65 %) артерии за счет атеросклеротической

Ультразвуковые методы исследования

Гофрированный, функционирующий протез (бранша бифуркационного протеза)

Ультразвуковые методы исследования

Аневризма дистального анастомоза

Ангиография

Ангиография инвазивный метод исследования, позволяющий определить локализацию и протяженность патологического процесса,

Аорто-артериография

Субренальная окклюзия аорты

Аорто-артериография

Окклюзия левой обшей подвздошной артерии

Ангиография (БЦА)

Сонные артерии

Ангиография

Сегментарная окклюзия подколенной артерии

Аорто-артериография

Патологическая извитость аорты и подвздошных артерий

Компьютерная томоангиография

Стеноз подвздошных артерий, окклюзия НПА слева

Компьютерная томоангиография

Стеноз сонных артрерий

Принципы консервативной терапии

устранение неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, алкоголь, диета)
Патогенетическая терапия –

«Большая тройка»

артериальная гипертония,
курение
гиперхолистеринемия

«Нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови».

Главные принципы консервативной терапии больных с перемежающейся хромотой:

пожизненность,
непрерывность лечения,

Основные направления консервативного лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей:

Методы хирургического лечения

Непрямые реваскуляризирующие операции
Реконструктивные операции
Рентгенэндоваскулярные вмешательства
Органоуносящие операции

Брюшная аорта и артерии нижних конечностей

ишемия IIБ степени и ниже

Подключичные артерии и артерии верхних конечностей

ишемия верхних конечностей IIБ стадии
стил-синдром

Стил-синдром

Сонные артерии

наличие признаков ишемии головного мозга 2 – 3 степени, бессимптомные

Поясничная или грудная симпатэктомия:

Показания дистальный уровень поражения артерий предплечья или

Реваскуляризирующая остеотрепанация:

Показания те же.
Техника выполнения: нанесение остеотрепанаций костей голени

Непрямые реваскуляризирующие операции

Операции, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения
Классификация:
Поясничная симпатэктомия
Периартериальная симпатэктомия
Реваскуляризирующая остеотрепанация
Трансплантация

Удаленный фрагмент поясничного пограничного ствола

Реконструктивные операции

Операции, направленные на восстановление магистрального кровотока
Классификация:
Протезирование
Синтетические протезы
Ауто- или алловенозные шунты
Шунтирование
Синтетические

Эндартерэктомии:

Прямая:
с первичным швом (быстро, но сужение просвета).
с заплатой – аутовенозной,

Недостатки эндартерэктомии:

При выполнении эндартерэктомии на длину более 5 – 7 см

Синтетические протезы

фторлон-лавсановый или дакроновый – тканные, пористые, продольно-растяжимые.
политетрафторэтиленовый (Горе-Текс, Экофлон,

Ранние осложнения:

Ранние тромботические реокклюзии
Кровотечения
Нагноения

Меры профилактики ранних осложнений:

Адекватный отбор больных (достаточное предоперационное обследование и соответственно

Поздние осложнения:

Поздние тромботические реокклюзии
Аневризмы
Нагноения – с исходом в аррозивное кровотечение

Протезирование протезом из ПТФЭ

Аневризма дистального анастомоза, резекция аневризмы (далее)

Каротидная эндартерэктомия

Профундопластика (далее)

Без адекватной амбулаторной терапии отдалённые результаты хирургической коррекции нарушений артериального кровотока