兒童氣喘保養控制藥物使用與核刪問題之探討

健保一直在虧損

衛生署長 葉金川 12.09 ：明年底健保虧損金額將高達600億 (中時電子報) 至於健保虧損問題，葉金川說，健保目前已經虧損268億元，若持續惡化不救，明年底健保虧損金額將高達600億，要解決健保財務缺口問題，如果不希望健保給付縮水，就是得推動1.5代健保，擴大費基，將個人所得納入保費計算，否則巧婦也難為無米之炊。
健保局總經理朱澤民12.09 ：明年底，健保財務缺口將達324億元（中時電子報）
衛生署長葉金川 11.04 ：目前虧損約280億元，明年虧損大概會再增加 200億元--->所以明年底會虧損480億（中央社）

不用懷疑

更能消幾番風雨。

時機不對 1.5代健保喊卡2009/02/18 【聯合晚報／記者李樹人／台北報導】

大環境更差 衛署暫時不提了 才推出兩天的「1.5代健保」方案極可能胎死腹中！衛生署長葉金川上午表示，「1.5代健保」是最快、最容易上路的方案之一，但推出時間點確實不適當。因為健保財務狀況吃緊，但大環境更差。衛生署決定暫時不討論這個規畫案。 至於日益擴大的健保財務缺口，葉金川指出，未來重點將放在開源節流與預算補助，他已要求健保局力行節流措施，務必讓今年度虧損控制在400億以內，另外，他也會積極與爭取政府預算，他拍胸脯保證，「1.5代健保」今年一定不會實施。 健保局在周一對外正式公布「1.5代健保」方案，沒想到，遭受到外界嚴厲批評，甚至連執政黨立委也槍口對內，認為健保局選錯了時機，恐將引起民怨。

忽喇喇。似大廈傾。昏慘慘。似燈將盡。

醫師最在意的是〝健保會不會核刪？〞〝怎樣核刪？〞〝如何避免被冤枉核刪？〞
總額制度下，是給病人〝適當的〞治療，而不是〝最好的〞治療。(只怕每個人心中所謂的〝適當的〞治療，各有不同的定義。)
在有限的醫療費用內，醫療提供者(醫師)必須認清現實，提供有效的治療以及避免醫療費用過度使用。
就總額醫療契約範圍內，健保局及病人都不能指定特定的醫療項目或藥物，其依據為 : 民法第  200 條  （種類之債） 給付物僅以種類指示者，依法律行為之性質或當事人之意思不能定其品質時，債務人應給以中等品質之物。 前項情形，債務人交付其物之必要行為完結後，或經債權人之同意指定其應交付之物時，其物即為特定給付物。

總額制度下的健保

些須做得工夫處。莫損心頭一寸天

Seasonal variation of asthma symptoms

Kao CC. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:408-15

小兒科業績圖？

U shape

1興2勝3多4危5窮6竭7零8落9轉10回11旺12肥

幾回缺月還圓月。數陣南風又北風。

3S+ICS事件主角 (白璧無罪，懷璧其罪)

Singulair (oral)
4mg 26.3x30=789
5mg 29.6x30=888
10mg 44x30=1320
Symbicort (1444,inhaled steroid with LABA)
Seretide (1394,inhaled steroid

symbicort

Seretide

Singulair

氣喘專案照護費今昔

P1601 950 ? P1612 400 + 診察費
P1602 650 ? P1613 200

西醫基層總額支付制度台北區委員會小兒科審查共識要點 94年12月7日第一版 95年6月4日修訂

同一院所同一病人就診超過7次以上加重審查。
申報12031C (IgE)、30021C(過敏原篩檢)加總件數以不超過總申報件數之0.3%為原則，超過者加重審查，必要時實地訪查。
同一院所同一病人申報30022C (特異過敏原檢查)原則上至少間隔二年，二年內重覆申報者予以核刪。申報30022C者加重審查。
過敏藥使用，原則上口服與吸入不同時使用，合併使用者加重審查。
Singulair（欣流）、Symbicort、Seretide依健保藥品給付規定從嚴審查（323A），並列入加強抽審指標。
兒科病患因病情變化或服藥服從性不高等因素，造成院所重覆給藥，檢送專審時須在病歷上詳細記載其原因，否則不予給付。
處置費用比例高者，嚴格審查。

山雨欲來風滿樓 許渾

氣喘收案96-01-01

1. 收案對象需於最近60天曾在同診所同醫師以主診斷為氣喘ICD-9-CM前3碼為493，至少就醫達2次(含)以上者，才可收案。 2. 收案前需與病人解釋本試辦計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，經病人同意配合方得收案並將病人或親屬簽名黏貼於病歷表上，未黏貼者，不予支付疾病管理照護費。 3. 年齡14歲(含)以上診斷氣喘者，需要有肺功能或尖峰流速值的紀錄，否則不得收案。

流水落花春去也 李煜

1台北會議經驗
96年6月28日 台北小兒科審查會議
1. A抗生素使用以三日為限 三日以上 得備相關病歷資料或檢驗報告 以備抽查.第一次使用抗生素.可申報第一線..syrup亦可.但總量不得over 3 days
2. 30022c (CAP, MAST)

幾人識我知我？

GINA

申覆與刪除原因

病歷簡陋(茅草屋；千篇一律copy)前後病歷，申覆>>>原病歷
知識不足(牛頭不對馬嘴)
造假病歷(過度裝潢) (eg. PEF, VARIATION)
殺雞皆用牛刀(不符比例原則)(吾道一以貫之)(殺你千遍不厭倦)
亂槍打鳥(大S加小s)(散彈槍)
以拖待變(消極治療，積極高價藥物保養) (膿瘡)
秀才遇到兵(審查大人不專業prednisolone, pulmicort)
刻意謀殺(政策謀殺)(互相殘殺)(固定比率殺無赦)
造假(虛給實報)

如果病人願意自費 那以下處方都不是問題

Seretide + Singulair + Ventolin MDI
Seretide + Oxis (Formoterol)
Symbicort + Singulair
ICS

名醫成名之道之ㄧ

花最少的時間。
傷最少的腦筋。
依最多的可能。
驗最多的檢查。
用最廣的療效。
開最貴的藥物。
賺最多的金錢。

Asthma severity in Taiwan

AIRIAP study

殺雞皆用牛刀
亂槍打鳥

the asthma insights and reality in Asia-Pacific

South Korea

Mild intermittent 42.3%
Mild persistent 43.8%

不符比例原則

此案件恐怕是審核委員審錯了，Pulmicort turbuhaler (不是nasal aqua)是asthma吸入性用藥，不是鼻噴劑，Mekin是口服抗組織胺，是給allergic rhinitis用的。刪除理由說我給鼻噴劑同時給口服藥之事，似乎差了10萬八千里，請詳察。

爭審

都是Pulmicort，只是turbuhaler 與aqua之差，嘴巴與鼻子，差一點卻差很多。

此案件為嚴重allergic rhinitis病患又有atopic dermatitis已於內文病歷表述，嚴重病患合併steroid nasal aqua及口服抗組織胺是合理的，另外antihistamine用於atopic dermatitis也是合理的，Subilin (Pseudoephedrine)為鼻塞用藥，我並沒有所有病例皆合用，有些case用antihistamine alone，有些用steroid nasal aqua alone。刪除理由說給鼻噴劑只能同時給口服藥1星期之事，應是一般而言，不是法條，本病人也尚有atopic

初審
如何知道比例異常？

323A未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品

申覆

請小兒氣喘過敏專科醫師審核。
本人為小兒氣喘過敏專科醫師，開立氣喘過敏特別門診，來診病患也多數為氣喘過敏為主，已從事此行業20餘年，自認憑良心與專業知識治療病人。病人XXX才3歲多，卻有多次氣喘記錄(幾乎所有看診病歷皆是氣喘)，歸屬MILD TO MODERATE PERSISTENT ASTHMA，於市立忠孝醫院使用過Duasma (Budesonide) and Singulair依然反覆氣喘，本人覺得奇怪，為何無效？請她在本人面前示範如何使用inhaled steroid，發現她緊閉雙唇，完全沒有吸藥動作(已於病歷中述明)，幾經教導依然故我，因病人已用完藥物且欲在本診所看診而開立Singulair給病人。核刪理由說[高價藥品比例異常]，我歉難同意，因為我氣喘收案140餘案，幾乎2/3皆不開controller，Singulair也幾乎只使用於5歲以下不易使用inhaled steroid之患者，5歲以上則儘量用inhaled steroid

Summary

病人XXX才兩歲多，卻有多次氣喘記錄
使用過oral steroid and bronchodilator依然反覆氣喘，
inhaled steroid之療效大於Singulair。但是要5歲以下病人吸steroid是很困難的一件事

申覆結局111A，323A
未經認定使用同藥理或同成分之常用藥無效，即逕採用高價藥
？？？

請賜知那個藥是同藥理或同成份之常用藥且價位較低者，又適合此幼兒使用。
病人才3歲多，又無法合作吸入steroid (已於病歷中述明)，即使使用steroid價位也相差無幾，因此才使用Singulair。
本人自認憑良心與專業知識治療病人。病人陳家嬅才3歲多，卻有多次氣喘記錄(幾乎所有看診病歷皆是氣喘)，歸屬MILD TO MODERATE PERSISTENT ASTHMA，於市立忠孝醫院使用過Duasma (Budesonide) and Singulair依然反覆氣喘，本人覺得奇怪，為何無效？請她在本人面前示範如何使用inhaled steroid，發現她緊閉雙唇，完全沒有吸藥動作(已於病歷中述明)，幾經教導依然故我，核刪理由說[高價藥品比例異常]，我歉難同意，因為我氣喘收案140餘案，幾乎2/3皆不開controller，Singulair也幾乎只使用於5歲以下不易使用inhaled steroid之患者，5歲以上則儘量用inhaled

黑名單！？

專業審查不予支付理由代碼編碼說明

不予支付理由採「原則」來敘明：各項理由，不針對個別支付項目列出(例如EPO、Albumin)，而以「原則」方式說明。
112A病歷記錄內容揣測描述甚多但不具體，且不符合醫學常理，無法支持其診斷與治療內容
323A未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品
326A無醫學上之特殊理由，同一療程不需併用多種類之藥物

玄虛的制式代碼

以數字代碼坑殺

代碼編碼方式：大分類＋序號＋A
第一碼：大分類(數字碼)
0診療品質
1病歷紀錄
2基本診療
3藥品、特材
4手術、麻醉、處置、血液使用
5檢查、檢驗(含血袋篩檢)
6論病例計酬
7復健治療、精神治療、居家照護、精神社區復健、預防保健
8其他不符健保支付或審查規定
9其他違反相關法令
第二、三碼：前(第一)碼各分類下之序號。
第四碼：一律為「A」，作為新舊碼識別之用，且易於審查醫事人員記憶。

不教而殺謂之虐

子張問于孔子曰：“何如斯可以從政矣？”子曰：“尊五美，屏四惡，斯可以從政矣。”子張曰：“何謂五美？”子曰：“君子惠而費，勞而不怨，欲而不貪，泰而不驕，威而不猛。”子張曰：“何謂惠而不費？”子日：“因民之所利而利之，斯不亦惠而不費乎？ 擇勞而勞之，又誰怨？欲仁而得仁，又焉貪？君子無眾寡，無小大，無敢慢，斯不亦泰而不驕乎？君子正其衣冠，尊其瞻視，儼 然人望而畏之，斯不亦威而不猛乎？”子張曰：“何謂四惡？”子曰： “不教而殺謂之虐；不戒視成謂之暴；慢令致期謂之賊；猶之與人也，出納之吝謂之有司。”  

告天下兒科同仁書 台灣兒科醫學會秘書長 林應然

我們固然希望申請慢性病與專案的醫師必須寫好病歷，對症下藥，節約健保資源，也強烈要求健保審查醫師必須公佈核刪尺度，公正審核，甚至應該主動說明審核細節要點，而不是以制式數碼為理由核刪
請健保審核大人為兒科天下大計盡一份心力，萬分感激！

兩腳踢翻塵世路。一肩擔盡古今愁。

這次第。怎一個愁字了得 。

檢察官
我起訴你是在警告你，不表示你違法。
不服就去抗告上訴
審查醫師
我核刪你是在警告你，不表示你有問題。
不服就去申覆爭審

法界=？醫界

使用氣喘控制藥物之比率與頻率應依醫師之專業符合比例原則。

有些異常是正常
太多異常是異常
全部正常是異常
全部異常是異常

自由心證

收益?

日漸減少的門診人次！
虛胖的申報所得!
申覆的瑣碎作業!
核刪的危機!
放大回推!
血本無歸!
無語問蒼天！
七竅生煙！
暗夜哭泣的醫生！

夕陽西下，斷腸人在天涯。馬致遠

不教而殺謂之虐！

不戒視成謂之暴 ！

慢令致期謂之賊 ！

猶之與人也，出納之吝，謂之有司 ！

四惡之首

舉證之所在
敗訴之所在

法界名言

天人交戰

病患利益 vs 健保核刪 vs 養家活口 vs 作功德
幫全民省錢卻被當做花錢，越專科，越異常。(散彈槍與狙擊槍)
氣喘過敏專科醫師無用論，因為鐵定異常申報。
綁手綁腳的專科醫師
General physician > specialist
簡表01>慢病04 or

臺灣兒科醫學會 函 受文者：全民健康保險基層總額支付制度台北區委員會 發文日期：中華民國95年9月14日 速 別：最速件

主　 旨：建議修改「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案(草案)」，敬請查照。
說　 明：
1.對於全民健康保氣喘醫療給付改善方案(草案)內容，本會建議如下：
(1)肆、計畫內容一第二項：參與本方案之醫師，醫院部門其半年病人追蹤率小於7%（以收案病人追蹤率40%）者、基層部門其半年病人追蹤率小於14%（以收案病人追蹤率30%）者，加強稽核。
(2)肆、計畫內容二第二項第二點：最近60天曾在該院所由符合收案醫師資格以主診斷為氣喘（ICD-9-CM前三碼為493）至少就醫達二次(含)以上者，才可收案。
(3)肆、計畫內容二第四項第一點：結案條件第一小點可歸因於病人者，如失聯超過一年(≧365天)、拒絕再接受治療等。

臺灣兒科醫學會 函 受文者：全民健康保險基層總額支付制度台北區委員會 發文日期：中華民國95年9月14日 速 別：最速件

2.兒童氣喘病之治療，氣喘嚴重度分類為第二級之病人長期用藥依據規範，應以Singulair或inhaled corticosteroid為首要，若無效才使用inhaled corticosteroid + long-acting β2-agonist (即Seretide或Symbicort)，氣喘嚴重度分類為第三級以上者則可直接使用inhaled corticosteroid +

Big Changing of LTRA in 2006 GINA

mostly starts from step 2

3至5歲兒童的氣喘治療

0至2歲兒童的氣喘治療

PRACTicing ALLergology
EAACI/AAAAI

Assessing Asthma Control

950

950?

$ 使用pressurized ICS最好加spacer(錢)！

NT 950

NT 750

NT 1000?

Turbuhaler都保

Accuhaler胖胖魚

至少5歲以上才用。

Scope of the Problem
Administration

At least 5 years old

With spacer

小孩哭大人也哭，
小孩氣大人也氣。

Key Issues with

Pharmacologic Management of Asthma

Effectiveness = Efficacy x Compliance

(real world)

(ideal)

Inhaler technique

Patient education

Dosing

林翠

崔愛蓮

2001-10-03

1995-05-08

1995-02-

Steroid phobia，Pt. and Dr.
成也由他。敗也由他。

千里孤墳。無處話淒涼。

Seretide Evohaler

四歲以上之兒童，每次吸兩下(25 ug salmeterol及50ug fluticasone propionate)。
目前還沒有四歲以下幼兒使用Seretide的資料。

Recommendations Serevent and Seretide
Physicians with asthma patients using Serevent, or who

Recommendations Oxis and Symbicort
Physicians with asthma patients using Foradil Aerolizer, or

warning

FDA therefore advises it only be started in asthma patients who

氣喘發作頻率：初診病患一個月內有3次急性氣喘診療紀錄。[非發作次數] SOAP相符，經常需使用氣管擴張劑且非加上口服類固醇不易控制者。 [已在其他醫療院所有診療記錄者不在此限]
氣喘發作嚴重度：三個月內有2次急性氣喘急診或六個月有2次住院紀錄。病歷須有急診或住院時間地點之描述。
有任何危及生命之氣喘發作之描述。
符合 1. 或 2. 或 3. 之一者得使用3S。
盡量先使用ICS或LTRA(欣流)之一(2006GINA guideline step

3S(Singulair, Seretide, Symbicort) + ICS(inhaled corticosteroid) 兒科基層醫療委員會

若已在其他地方使用ICS或LTRA (欣流)控制不好時可以第三階(increase ICS dose or

幾人識我知我？

GINA

頻繁度

嚴重度

氣喘收案(60天內有兩次氣喘診療記錄 『493診斷碼』)不必然要開3S+ICS 因為大部分的氣喘是mild intermittent asthma

收案=開保養藥3S+ICS？

Big Changing of LTRA in 2006 GINA

Asthma severity in Taiwan

AIRIAP study

the asthma insights and reality in Asia-Pacific

感慨與建議

審核醫師審核案件時必須考量被審醫師的專業背景與看病疾病類別分佈。
玄虛式的制式數碼核刪無法服人也無法避免重蹈覆轍。
審查醫師之資格與受訓比照醫院評鑑委員，慎選、受訓、受評。
各科各醫師審核必須尺度齊一。

欲將心事付瑤琴。知音少。弦斷有誰聽。