Обзор рекомендаций ЕSC/ЕАCTS 2017 года по клапанным порокам

рекомендации 2012 года

Ключевые положения и изменения
Выбор вмешательства при симптоматическом аортальном стенозе
Внесены изменения в показания для хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом
Новое показание для хирургического вмешательства у бессимптомных пациентов с аортальным стенозом
Новые рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у пациентов с пороками клапанов сердца
Показания для антитромботической терапии у пациентов с искусственным клапаном сердца или с пластикой клапана

только в специализированных центрах по лечению пороков сердца (heart valve centres), где имеются оба отделения – кардиологии и кардиохирургии, налажено взаимодействие между ними
Выбор вмешательства должен основываться на тщательной индивидуальной оценке, взвешивании рисков и преимуществ каждого метода
Хирургическое протезирование аортального клапана (SAVR) рекомендуется пациентам с низким операционным риском (STS или EuroSCORE II < 4% или логистический EuroSCORE I < 10%, никакие другие факторы риска – «frailty» – «старческая астения», «фарфоровая аорта», последствия облучения грудной клетки – не включены в эти оценки)
Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) рекомендуется пациентам, которые не подходят для SAVR, необходимость процедуры оценивает Heart Team – мультидисциплинарная команда специалистов с компетенциями в области кардио- и эндоваскулярной хирургии

вмешательства решение между SAVR и TAVI должна принимать Heart Team в соответствии с индивидуальными характеристиками пациента. Проведение TAVI предпочтительней у пожилых пациентов, у которых возможен трансфеморальный доступ
Баллонная аортальная вальвулотомия (BAV) может быть рассмотрена как «мост» к SAVR или TAVI у гемодинамически нестабильных пациентов или у пациентов с симптоматическим тяжелым аортальным стенозом, которым требуется неотложное некардиальное хирургическое вмешательство
BAV может рассматриваться как диагностическое средство у пациентов с тяжелым аортальном стенозом или другими возможными причинами для развития симптомов (например, заболевания легких), у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда или другой органной дисфункции, которая может быть обратимой c BAV, когда процедура выполняется в центрах и может перерасти в TAVI

стенозом
Значительное повышение уровня натрийуретического пептида типа В (BNP) (трехкратное повышение от диапазона нормальных значений с учетом возраста и пола), подтвержденное повторными измерениями и не имеющее других объяснений

Тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии в состоянии покоя > 60 мм рт. ст., подтвержденное инвазивным измерением), не имеющая других объяснений

сердца

Антикоагулянтная терапия
Пероральные антикоагулянты не антагонисты витамина К (НОАК) следует рассматривать как альтернативу антагонистам витамина К (АВК) у пациентов с аортальным стенозом, аортальной и митральной регургитацией с фибрилляцией предсердий (ФП)
НОАК следует рассматривать как альтернативу АВК после третьего месяца имплантации у пациентов с ФП, связанной с хирургическим или транскатетерным биопротезом аортального клапана

сердца

Антикоагулянтная терапия
Использование НОАК не рекомендуется пациентам с ФП и митральным стенозом - от умеренного до тяжелого!!!
НОАК противопоказаны пациентам с механическим клапаном!!!

сердца

Хирургические вмешательства
Хирургическую абляцию при ФП следует рассматривать у пациентов с симптоматической ФП, которые подвергаются операции на клапанах сердца
Хирургическая абляция при ФП может быть рассмотрена у пациентов с бессимптомной ФП, которые подвергаются операции на клапанах сердца, если осуществимо - с минимальным риском

с пластикой клапана

Внесенные изменения
Добавление низких доз аспирина (75-100 мг/сутки) к антагонисту витамина К (АВК) можно рассматривать в случае сопутствующего атеросклеротического заболевания (механические клапаны)

качества лечения
У пациентов, получивших имплантацию коронарного стента, тройную терапию аспирином (75-100 мг/сутки), клопидогрелом (75 мг/сутки) и антагонистам витамина К (АВК) следует рассматривать в течение 1 месяца независимо от типа используемого стента и клинических проявлений
Тройную терапию, включающую аспирин (75-100 мг/сутки), клопидогрел (75 мг/сутки) и АВК от 1 до 6 месяцев следует рассматривать у пациентов с высоким риском ишемии из-за острого коронарного синдрома или других анатомических/процедурных характеристик, которые перевешивают риск кровотечения

рассматривать как альтернативу тройной антитромботической терапии в течение 1 месяца у тех пациентов, где риск кровотечения перевешивает риск ишемии
У пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство, прекращение антиагрегантной терапии следует рассматривать через 12 месяцев
У пациентов, нуждающихся в аспирине и/или клопидогреле в дополнении к АВК, интенсивность дозы последнего следует тщательно регулировать с помощью целевого МНО из нижней части рекомендуемого целевого диапазона и времени в терапевтическом диапазоне >65-70%
Использование пероральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К (НОАК) противопоказано!!!

TAVI с последующей пожизненной терапией одним препаратом у пациентов, которые не нуждаются в приеме пероральных антикоагулянтов по другим причинам
Антиагрегантная терапия одним препаратом может быть рассмотрена после TAVI в случае высокого риска кровотечения