Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца.
Это такие пороки, которые обусловлены
приобретенными
морфологическими изменениями
клапанного

Терминология и классификация пороков сердца:

Различают пороки сердца:
Простой порок – поражение одного

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (МС) – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к

Стеноз митрального отверстия (stenosis ostii venosi sinistri)

Этиология. В норме площадь атриовентрикулярного

ЭТИОЛОГИЯ

Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Инфекционный эндокардит.
Болезни соединительной ткани (эндокардит Лимбана-Сакса, ревматоидный артрит).
Сочетание

СТРОЕНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

4-6 cm²

1.5 cm²

Митральный стеноз

асцит

Порт. гипертензия

Повыш.
венозн.
давления

отеки

Лев.жел.

Лев.предсердие

Уменьш.
наполн.ЛЖ

Уменьш.
выброса ЛЖ

одышка

отек
легких

Легочная гипертензия и
атеросклероз

Жалобы больного

В стадии декомпенсации (возникают симптомы характерны для сердечной недостаточности)
- Одышка

Осмотр.
При выраженной декомпенсации,
вынужденное положение – ортопноэ
Facies mitralis
Акроцианоз.
Набухание

Осмотр.

сердечный толчок и "Сердечный горб".
пульпация в эпигастрии.
увеличение живота (симптомы асцита).
пальцы в

Facies mitralis

Анасарка (водянка) –
отеки
асцит
гидроторакс
гидроперикард

Анасарка

Сердечный толчок.
Это видимая
пульсация в 3, 4, 5
межреберьях
и эпигастральной

Гипертрофия правого желудочка, возникшая в
раннем возрасте приводит к деформации
грудины

При пороках
возникших в раннем детстве:
- отставание в развитии
- центральный или

Пальцы в виде
«барабанных
палочек»
ногти в виде
«часовых
стекол»

Пальпация.

На верхушке
«кошачье мурлыканье»
в фазу диастолы.

Пальпация.

Симптом двух молоточков. Если положить основание ладони на верхушку сердца,

Отеки на ногах.

Пальпация.

Увеличенная, болезненная печень, поверхность её гладкая, край закруглен.

Пальпация.

Пульс малый, нередко на
лучевой артерии слева
меньше, чем справа.
Аритмичный.

Перкуссия.

Относительная
граница сердечной
тупости верхняя,
смещена вверх,
правая - вправо.

Перкуссия.

Увеличение размеров печени по Курлову.
Симптомы асцита (симптом флюктуации, изменение

Стеноз митрального отверстия
Аускультация.

Турбулентное
движение крови

Аускультация.

Хлопающий I тон на верхушке.
Акцент II тона на легочном

Аускультация.

Диастолический шум на верхушке
Диастолический шум Грэхема-Стилла (относительная недостаточность

ФКГ при стенозе митрального отверстия

Комбинированный митральный порок.
Ритм «перепела»

Функциональный
шум
Грэхема-Стилла

Артериальное
давление
снижено.

ЭКГ.

Аритмия (экстрасистолия, мерцательная аритмия)
Признаки гипертрофии левого предсердия ( Р-mitrale) широкий, увеличенный,

ЭКГ: Р-mitrale – расширенный двугорбый Р в I,II отведениях; мерцательная аритмия.

Отклонение ЭОС вправо,
признаки гипертрофии левого предсердия

Отклонение ЭОС вправо,
признаки гипертрофии левого предсердия

Рентгенологическая картина.
Митральная конфигурация сердца. Талия сглажена. Признаки гипертрофии правого желудочка.

Рентгенограмма ОГК: талия сердца сглажена за счет увеличения ЛП, расширение дуги

Эхо КГ

однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в

Эхо КГ

Допплер - ЭхоКГ: однонаправ-ленное движение обоих створок МК, кальциноз и ограничение

КЛАССИФИКАЦИЯ I СТАДИЯ – КОМПЕНСАЦИИ.

ЖАЛОБЫ ОТСУТСТВУЮТ,
АУСКУЛЬТАТИВНО - ПРИЗНАКИ МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА.
НА

II СТАДИЯ – ЛЕГОЧНОГО ЗАСТОЯ

ЖАЛОБЫ – НА ОДЫШКУ ПРИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ.
ЧАСТО

II СТАДИЯ – ЛЕГОЧНОГО ЗАСТОЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ – НЕБОЛЬШОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЛП И ЛА,

III СТАДИЯ – ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

СТОЙКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В МКК С ПРИЗНАКАМИ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ

IV СТАДИЯ - ДИСТРОФИЧЕСКАЯ

ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МКК И БКК.
МОЖЕТ

V СТАДИЯ - ТЕРМИНАЛЬНАЯ

НЕОБРАТИМЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, КОТОРЫЕ СООТВЕТСТВУЮТ III КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ

Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровохарканье;
Приступы сердечной астмы;
Мерцательная аритмия;
Тромбоэмболии;
Редко – парез гортани, сдавление левого основного бронха.

ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА:

Механический протез
искусственные клапаны
Биологический протез
из тканей свиньи,

ИСКУССТВЕННЫЕ КЛАПАНЫ СЕРДЦА:

Шариковые механические искусственные клапаны сердца

Дисковые механические искусственные клапаны сердца:
Однодисковые (одностворчатые) клапаны
Двустворчатые механические искусственные клапаны
1 2

Механические протезы клапанов сердца

«+»
Теоретически неограниченный срок
работы клапана
«-»
Необходима пожизненная антикоагулянтная терапия
Шум работы

Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС) - гетеро- (ксено) клапаны

Биологические протезы клапанов сердца

Ксенографты
«+»
Отсутствие необходимости в антикоакуляционной терапии
Отсутствие шума

Биологические протезы клапанов сердца

Гомографты
«+»
после 20 лет около 40% пациентов не

ПРОГНОЗ

При адекватно проведенном хирургическом лечении условно благоприятный, возможна полная компенсация

Недостаточность
митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: Изолированная недостаточность митрального клапана составляет примерно 5–10% от

Недостаточность митрального клапана. (Insufficientia valvulae mitralis)

Этиология: Этот порок возникает при
ревматизме,
атеросклерозе,

Увеличение печени

Жалобы больного

В стадии декомпенсации (возникают симптомы характерны для сердечной недостаточности)
- Одышка

Осмотр больного

- Ортопноэ
- Facies mitralis
- Акроцианоз
- Смешанный тип дыхания.
- Набухание

Вынужденное
положение - ортопное

Расширенная яремная вена на шее

Набухание шейных вен

Цианоз и отеки на нижних конечностях

Пальпаторное исследование
Верхушечный толчок смещен влево, разлитой, усиленный.

Печень: увеличена, болезненная.
Край её закругленный,
поверхность гладкая.

Отеки на ногах.

Границы относительной
сердечной тупости:
- левая смещена влево;
- верхняя -

Перкуторное исследование
Размеры печени
по Курлову увеличены.

Аускультация сердца
- Ослабление I тона на верхушке.
- Акцент и расщепление II

Недостаточность
митрального
клапана

Систолический шум
на верхушке, лучше
выслушивается на
левом боку

ФКГ у больного
с недостаточностью митрального клапана

Функциональный
шум Кумбса.
Это относительный
стеноз при
органической
недостаточности
митрального клапана

Данные ЭКГ
- Признаки гипертрофии левого предсердия ( P-mitrale): широкий, увеличенный, двугорбый

ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ, мерцательная аритмия.

Отклонение ЭОС влево и признаки
гипертрофии предсердия

Рентгенологическая картина.

Митральная конфигурация сердца (сглаженность талии).
Признаки гипертрофии левого предсердия и

Митральная
конфигурация
сердца

Рентгенограмма ОГК: расширение границ сердца за счет левых, затем правых отделов

ЭхоКГ. Режим В. Поражение митрального клапана

Допплер ЭхоКГ

Допплер - ЭхоКГ: митральная регургитация, гипертрофия и дилатация ЛЖ и ЛП,

КЛАССИФИКАЦИЯ I СТАДИЯ - КОМПЕНСАЦИИ

МИНИМАЛЬНІЙ ОБРАТНЫЙ ТОК КРОВИ ЧЕРЕЗ МИТРАЛЬНОЕ ОТВЕРСТИЕ. НЕБОЛЬШОЙ

II СТАДИЯ - СУБКОМПЕНСАЦИИ

ДИЛЯТАЦИЯ ЛП И ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ,
АУСКУЛЬТАТИВНО – СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ

III СТАДИЯ – ДЕКОМПЕНСАЦИИ

ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ КРОВИ В ЛП. ВЫРАЖЕННАЯ ДИЛЯТАЦИЯ ЛЖ.

III СТАДИЯ – ДЕКОМПЕНСАЦИИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ – ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ И ПУЛЬСАЦИЯ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ

IV СТАДИЯ - ДИСТРОФИЧЕСКАЯ

ПРИСОЕДИНЕНИЕ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, МОЖЕТ БЫТЬ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО

IV СТАДИЯ - ДИСТРОФИЧЕСКАЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ - СЕРДЦЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО РАСШИРЕНО, ПРИЗНАКИ ЗАСТОЯ В

V СТАДИЯ - ТЕРМИНАЛЬНАЯ

СООТВЕТСТВУЕТ III КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХСН.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПОКАЗАНО!

Классификация митральной регургитации (критерии АСС/АНА - Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца) 

ДИФ. ДИАГНОЗ

Стеноз устья аорты.
Трикуспидальная недостаточность.
Врожденные пороки сердца.
Относительная митральная недостаточность.
Пролапс митрального

ПРОГНОЗ

При адекватно проведенном хирургическом лечении условно благоприятный, возможна полная компенсация

Старосты!

Подайте сведения об отсутствующих на лекции паразитах!

Приобретенные пороки сердца

Клинические и инструментальные особенности

Сужение устья аорты. (stenosis ostii aortae).

Этиология. Данный порок может возникать при

Различают три основные формы аортального стеноза:

клапанную (врожденную или приобретенную);
подклапанную

ЭТИОЛОГИЯ

Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Атеросклероз.
Инфекционный эндокардит.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: Стеноз устья аорты выявляется у

Строение аортального клапана

Жалобы:

В стадии компенсации клинических проявлений нет.
В стадии декомпенсации:
Головокружение.

Приступы сердечной астмы;
Сжимающие боли за грудиной, особенно при физической нагрузке (вследствие

Осмотр.

Бледность кожных покровов и видимых слизистых.
Акроцианоз при выраженной декомпенсации.

Бледность кожных
покровов и видимых
слизистых.

Пальпация области сердца.

Систолическое
дрожание во втором
межреберье справа.

Пальпация верхушечного толчка.

Верхушечный толчок
усилен, расширен
и смещен влево
и вниз.

Пульс на лучевой артерии.

Пульс малый,
медленный.

Перкуссия.

1. Границы относительной сердечной тупости. Левая смещена влево.
2. Расширение сосудистого пучка

Аускультация.

Ослабление I тона на верхушке в стадии декомпенсации.
Ослабление II тона на

Артериальное
давление
снижено.

ФКГ:

На аорте ромбовидный
систолический шум.

Аускультация.

Шум на
сонных
артериях.

ЭКГ.

Признаки гипертрофии левого желудочка.
В тяжелых случаях блокада левой ножки пучка

ЭКГ: гипертрофия ЛЖ, проявления коронарной недостаточности (негативные зубцы Т в I-

Рентгенологическая картина.

Аортальная конфигурация сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка и расширение сосудистого

Аортальная
конфигурация
сердца

Рентгенограмма ОГК: увеличения левого желудочка без выраженной дилатации, расширение восходящей части

Эхо КГ:

утолщение створок клапана аорты,
утолщение стенок и увеличение размеров полости левого

КЛАССИФИКАЦИЯ I СТАДИЯ – КОМПЕНСАЦИИ

ЖАЛОБЫ ОТСУТСТВУЮТ.
АУСКУЛЬТАТИВНО – СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА АОРТЕ.
ЭХОКГ

II СТАДИЯ – СКРЫТАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЖАЛОБЫ – НА ПОВЫШЕННУЮ УТОМЛЯЕМОСТЬ,

III СТАДИЯ – ОТНОСИТЕЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ЖАЛОБЫ – СТЕНОКАРДИТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА, ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ОДЫШКА.
НА

IV СТАДИЯ – ВЫРАЖЕННОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ЖАЛОБЫ НА ЗАТОРМОЖЕННОСТЬ И ПОТЕРИ СОЗНАНИЯ

V СТАДИЯ - ТЕРМИНАЛЬНАЯ

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЖ И ПЖ.
ВЫРАЖЕНЫ ВСЕ ПРИЗНАКИ ПОРОКА,

Степени аортального стеноза

ПРОГНОЗ

Бессимптомный период может длиться до 15 лет. При градиенте на

Недостаточность клапана аорты (Insufficientia valvulae aortae).

Этиология. Данный порок развивается при
ревматизме,

Недостаточность
клапана аорты

Недостаточность аортального клапана

ЭТИОЛОГИЯ

органическая и относительная
Приобретенный:
Хроническая ревматическая болезнь сердца (60-80%).
Инфекционный эндокардит.
Сифилитический аортит.
Диффузные заболевания соединительной

ЭТИОЛОГИЯ

Относительная недостаточность вследствие увеличения полости ЛЖ.
ВРОЖДЕННЫЙ: двустворчатый клапан аорты.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: встречается в

Жалобы.

1. Боли в области сердца.
2. Ощущение пульсации в области шеи и

Осмотр.

1. Бледность кожных покровов при декомпенсации - акроцианоз.
2. Видимая пульсация сонных

Осмотр.

4. Видимая пульсация во втором межреберье справа
5. Сужение зрачка при

« Пляска каротид»
встречается при
недостаточности
аортальных клапанов,
мерцательной аритмии.

Систола

Диастола

Симптом Мюссе синхронное
покачивание головы с пульсацией
сонных артерий

Видимый разлитой верхушечный толчок
кнаружи от L.Medioclavicularis или
в 6 межреберье – симптом

Видимая пульсация во втором межреберье справа может определяться при аневризме восходящей

Пальпация артериального пульса.
Пульс быстрый и высокий (celer et altus). Твердый и

Пальпация верхушечного толчка.

Верхушечный толчок
смещен влево и вниз,
разлитой, усиленный.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости, левая смещена влево.
Сосудистый пучок расширен за счет

Аускультация.

1. Ослабление I тона на верхушке.
2. II тон на аорте, при

Аускультация.

3. В точке Боткина выслушивается протодиастолический шум.
4. На верхушке может выслушиваться

ФКГ.

Функциональный
шум Флинта при
недостаточности
аортального
клапана

Артериальное давление

Систолическое - повышено, диастолическое - снижено, в тяжелых случаях вплоть

Аускультация бедренной артерии.

На бедренной артерии прослушивается
-двойной тон Траубе,

Место
аускультации
бедренной
артерии

ЭКГ:

признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенологическая картина

Аортальная конфигурация сердца.
Гипертрофия левого желудочка.
Расширение аорты.

Рентгенограм-ма ОГК: расширение границ сердца влево, подчеркнута талия сердца, тень сердца

Эхо КГ:

Выраженная аортальная недостаточность (транспищеводная ЭхоКГ): эксцентрическая аортальная недостаточность.

В зависимости от объёма регургитации в процентах по отношению к ударному

КЛАССИФИКАЦИЯ I СТАДИЯ – ПОЛНОЙ КОМПЕНСАЦИИ

НАЧАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПОРОКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ЖАЛОБ.
ЭХОКГ –

II СТАДИЯ – СКРЫТОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

СНИЖЕНИЕ РАБОТОСПОСОБНОСТИ.
ХАРАКТЕРНЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ, ПОВЫШЕНИЕ ПУЛЬСОВОГО

III СТАДИЯ – СУБКОМПЕНСАЦИИ

АНГИНОЗНАЯ БОЛЬ, «ПЛЯСКА КАРОТИД».
АУСКУЛЬТАТИВНО – ДИАСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ –

IV СТАДИЯ – ДЕКОМПЕНСАЦИИ

ОБЪЕКТИВНО – ВЫРАЖЕННАЯ ОДЫШКА И АНГИНОЗНАЯ БОЛЬ

V СТАДИЯ - ТЕРМИНАЛЬНАЯ

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЖ И ПЖ, ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРЕННИХ

ПРОГНОЗ

БЛАГОПРИЯТНОЕ ТЕЧЕНИЕ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ.
ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ –СОСТАВЛЯЕТ 2-7 ЛЕТ