Особенности анестезии в педиатрической практике

В.А.Михельсон

Э.К. Цыбулькин

Ленинград

George A. Gregory

Основные проблемы

Взаимодействие медицинского персонала различных специальностей;
Предоперационная оценка;
Интраоперационная инфузионная терапия;
Респираторная поддержка;
Температурный режим;
Обезболивание;
Инфекции.

Взаимодействие

Анамнез
Предоперационная подготовка;
Премедикация;
Использование и постановка центральных венозных линий и катетеров.

Предоперационная
оценка

Цели предоперационной оценки

Установить, что ребенок здоров, убедиться, что ребенок может быть

Голодание перед анестезией

Аллергоанамнез (латекс-аллергия!!!);
Прием медикаментов (антикоагулянты, траволечение, ингибиторы АПФ и т.п.);
Физиологические особенности («молочные»

Специфические заболевания и состояния у детей.

Респираторные;
Сердечно-сосудистые;
Недоношенность;
Детский церебральный паралич;
Ожирение.

Респираторные заболевания

Инфекция верхних дыхательных путей;
Бронхиальная астма;
Обструктивное апноэ во сне.

Инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП) по Von Ungern-Sternberg BS 2010*

*Von Ungern-Sternberg

Бронхиальная астма

Астма контроллируемая или нет;
При аускультации хрипы назначение бронходилаторов
Исчезновение хрипов Хрипы

Обструктивное сонное апноэ (ОСА)

Является показанием для тонзил- и аденоидэктомии;
Повышенная чувствительность к

Показания к поступлению в стационар накануне с ночным мониторингом при ОСА*

Возраст

Дыхательные пути

Синдром Дауна

Большой язык;
Гортань и перстневидный хрящ относительно меньшего размера (подсвязочный отек)
Атланто-аксиальная

Сердечно-сосудистые заболевания

Понимание физиологии аномалии (направление шунта);
Выполненные коррекции и паллиативные процедуры, принимаемые

Детский церебральный паралич

Судороги, противосудорожная терапия (баклосан, баклофен – стоп!)
Хронические микроаспирации

Недоношенность

Недоношенность - гестационный возраст менее 37 недель;
Риск апноэ в постконцептуальном возрасте

Ожирение

СОА, артериальная гипертензия;
Эндокринопатии (толерантность к глюкозе);
Мониторинг в постнаркозном периоде

Премедикация

Нужна ли ребенку медикаментозная премедикация?

Премедикация

Немедикаментозные методы;
Клонидин 4 мкг/кг per os,
Мидазолам 0,5 мг/кг per os.
Мидазолам

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия

Определение дефицита;
Восполнение интраоперационных потерь;
Базовая инфузионная терапия.

Предоперационная подготовка?

Нужна ли предоперационная инфузионная нагрузка?
Если нужна, то какой объем?

Новорожденные с обычной подготовкой (ASA II-III, n=21, обширные операции)

Новорожденные с инфузией 7-10 мл/кг за 1 час до операции (ASA

Цель инфузионной терапии

Поддержание адекватного внутрисосудистого объема без изменений в электролитном составе

Инфузионная терапия (базовая потребность)

Базовая потребность:
1-й день жизни 2 мл/кг/час,

Инфузионная терапия (восполнение потерь в третье пространство)

Поверхностное хирургическое вмешательство: 1-3 мл/кг

Инфузионная терапия (восполнение кровопотери)

Допустимая потеря крови 20% ОЦК;
Замещение кровопотери 3:1 (кристаллоиды),

Инфузионная терапия (проблемы)

Избегать назначение гипотонических растворов: 5% глюкоза, трисоль, ацесоль (опасность

Инфузионная терапия (артериальная гипотензия)

При возникновении артериальной гипотензии: болюс 10мл/кг 0,9% NaCl,

Коллоиды?

Альбумин;
Желатин;
Крахмалы.

ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ

• Растворы ГЭК ассоциируются с повышенным риском ОПП

Респираторная поддержка

Кислородный парадокс
Токсичность связанная с дозой.
Токсичность связанная с продолжительностью.
Значимая польза при назначении.
Назначение

Токсичность кислорода

Возникновение ретинопатии;
Возникновение бронхо-легочной дисплазии.

Антиоксидантная система

Недостаточность функции у недоношенных
О’Donovan: Mol Genet Metab, 2000
Маркеры оксидантного стресса

Кислород и неонатальная анестезия (стандартная практика)

Использование кислородно-воздушной смеси с FiO2 30%;
100%

Респираторные особенности детей младшего возраста

Низкая ФОЕ, нестабильные альвеолы;
Потеря ФОЕ/ высокая зависимость

Вентиляция легких

Gajic et al. Crit Care Med 2004;32

Дыхательный объем
4-6 мл/кг

Вентиляция легких (текущая практика - 2010)

В детских ОРИТ (исследование PALIVE 95

Связь вентиляции и летальности

Связь с пиковым давлением – прямая;
Связь с дыхательным

Концепция вентиляции с защитой легких

Малый дыхательный объем
Ограничение вентиляции по давлению

Применение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ =РЕЕР)

Улучшение оксигенации;
Снижение ателектазирования;
Опасность перерастяжения

Вентиляция легких

Santschi, Ped Crit Care Med 2010

Температурный режим

Пути передачи/потери тепла

радиация,
кондукция,
конвекция,
испарение.

Причины повышенного риска возникновения гипотермии у детей.

относительно большая поверхность тела
отсутствие мышечной

Температурный режим

Жизнеугрожающей температурой пребывания, является:
Для недоношенных: 28 °
Для доношенных: 23

Последствия гипотермии

Быстрая централизация кровообращения
Метаболический ацидоз
Гипогликемия
Возобновление фетального кровообращения
Снижение MAК обезболивающих средств
Снижение

Борьба с потерей тепла у новорожденных

Одеяла, матрацы

Системы для подогрева растворов

Частота возникновения гипотермии в ДККБ г.Краснодара (%)

Обезболиваниеи седация

Пропофол

Имеются публикации о возникающей фатальной сердечной недостаточности у детей в отделениях

Тиопентал

Быстрое перераспределение.
Действует пролонгировано у новорожденных в связи с задержкой клиренса, так

Кетамин

Остается популярным в педиатрической практике, особенно при коротких процедурах и исследованиях

Кетамин:

Преходящая артериальная гипертензия и тахикардия - во всех

Мидазолам

Высоко жирорастворимый препарат, хорошо проникающий через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Метаболиты

Опиаты

Дети склонны к возникновению побочных эффектов при назначении морфина, в особенности

Опиаты

Дети могут страдать от тошноты, рвоты, однако трудно определить возрастную группу

Опиаты

Альфентанил имеет подобные побочные эффекты по сравнению с фентанилом.
Ремифентанил, который метаболизируется

Опиаты (дозировка)

Фентанил: 0,5-2 мкг/кг в/в струйно, продолженная инфузия 0,5-10 (15-20) мкг/кг

Ограничение противовоспалительных препараты в России

Ацетилсалициловая кислота: дети до 12 лет;
Метамизол: дети

Препараты

Нейротоксичность средств для наркоза (Todorovic ,2003)

Нейротоксичность кетамина

Введение кетамина в дозе 20 мкмоль в течение 6 часов

Развитие ЦНС грызунов

Чувствительно к:
NMDA-антагонистам
ГАМК – агонистам
Комбинация значительно усиливает эффект;
Сопровождается

Исторические перспективы внутривенной анестезии

ТВВА (TIVA) показания у детей

Пациент со злокачественной гипертермией в анамнезе;
Пациент с

Злокачественная гипертермия (заболевания-указатели)

Болезнь Кинга-Денборо (низкий рост, скелетно-мышечные нарушения, крипторхизм, отствание в

Болезнь Кинга-Денборо

Мышечная дистрофия Дюшенна (Х-связанное наследование)

ТВВА (TIVA) показания у детей

Синдром тошноты и рвоты после предыдущей анестезии;
Высокий

ТВВА (TIVA) у детей: плюсы

Меньше загрязнение окружающей среды;
Меньше развитие послеоперационной тошноты

ТВВА (TIVA) у детей: минусы

Необходимость в внутривенном доступе;
Метаболизм препаратов;
Риск развития PRIS

PRIS (propofol related infusion syndrome)

жизнеугрожающее состояние, характеризующееся острой рефрактерной брадикардией переходящей

PRIS (propofol related infusion syndrome)

Факторы риска:
Детский возраст;
Острое неврологическое повреждение;
Низкое потребление

ТВВА (TIVA) у детей: опции

Ручной инфузионный режим;
Режим инфузии с достижением целевой

Ручной режим: пропофол (3 месяца)

Oliver Bagshaw, 2009

Ручной режим: пропофол (6 лет)

Oliver Bagshaw, 2009

TCI: плюсы

Учитывание фармакокинетических данных;
Использование болюса;
Быстрое достижение необходимой концентрации;
Более точное достижение концентрации

TCI: минусы

Специальные шприцевые насосы;
Не точны у детей.

Фармакокинетические модели

1.Пропофол: Marsh, Schneider, Paedfusor, Kataria, Schuttler, White-Kenny.
2. Ремифентанил:Minto.
3. Суфентанил: Gepts.
4.

Педиатрические TCI модели

Paedfusor – для пропофола с 1 года жизни;
Kataria –

Новорожденные

Отсутствуют модели;
Не используется пропофол.

Почему инфузия?

Избежать передозировки или недостаточной дозировки;
Снижение интраоперационной нагрузки на персонал;
Снижение общей

Исторические перспективы ингаляционной анестезии

Области воздействия анестетиков

Пропофол, барбитураты, бензодиазепины

Наркотические анальгетики,
миорелаксанты

Ингаляционные анестетики

1

3

2

Коэффициенты распределения ингаляционных анестетиков (кровь:газ)

Miller. Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingston,

МАК

МАK – это минимальная альвеолярная концентрация газа в головном

МАК

МАС Lma ларингеальная маска
MAC int интубация
MAC awake пробуждение
MAC bar отсутствие

МАК севоран

Новорожденные – 3,3
1-6 мес. – 3,2
6-12 мес. – 2,5
1-3

МАК (другие агенты)

Галотан: до 6 мес. - 0,8
6 мес.-1

МАК

MAC int обычно на 1,5 MAC
МАС bar севорана 1,75-2,2 МАС
MAC

Синергизм

Например, при введении 3 мкг/кг фентанила:

МАCawake практически не меняется,
МАC снижается

Ингаляционная анестезия у новорожденных

Потребление и распределение более быстрые;
Влияние внутрисердечных и внутрилегочных

Галотан

Преимущества:
дешевизна

Галотан

Недостатки:
Медленное наступление индукции,
Островатый запах,
Возникновение предсердных и желудочковых аритмий (особенно желудочковых

Севофлюран

Хорошо переносимый, нераздражающий агент с хорошим запахом;
В меньшей частоте возникает брадикардия;
Иногда

При индукции Севораном реже возникает апное и постиндукционный кашель, чем при

Время пробуждения после наркоза Севораном не зависит от продолжительности анестезии

James

Что делать, если нет газоанализатора?

Без газоанализатора

С газоанализатором

1.

Katoh T, Suzuki A,

Севоран - низкая частота возникновения аритмии по сравнению с галотаном

Севоран сохраняет стабильный сердечный индекс
у детей первого года жизни

Минимальное влияние Севорана на мозговой кровоток

Matta B et al. Direct Cerebrovasodilatory

Быстрое выведение Севорана из легких сводит к минимуму (менее 5%) метаболизм

Более быстрая индукция -Севоран

Baum и сотр. Anesth Analg 1997;85:313.

* p<0,001 vs

Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane:

Недостатки ингаляционной анестезии

Ажитация (севофлюран,редко)
Снижение сердечного выброса (кроме десфлюрана), важно при наличии

Регионарная анестезия в педиатрии

РА является альтернативой общего обезболивания у детей с

Нервно-мышечными заболеваниями
Метаболическими нарушениями
Хроническими заболеваниями

Оборудование, облегчающее поиск нервов и сплетений

Электрический стимулятор
Ультрасонография

S

Регионарная анестезия в педиатрии /

Безопасность РА и выбор местного анестетика

Спинальная анестезия - бупивакаин
Эпидуральная анестезия\анальгезия и

Показания к спинальной анестезии

Самостоятельный метод обезболивания или составная часть многокомпонентной анестезии

Абсолютные противопоказания к спинальной анестезии у детей

Отказ больного, психические заболевания

Маркаин Cпинал

Инструкция по медицинскому применению препарата Маркаин Спинал
Рег. удостоверение П

Показания к эпидуральной анестезии у детей

Хирургические вмешательства на органах грудной клетки,

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Под редакцией проф. А.М.Овечкина.

РАЗМЕРЫ ЭПИДУРАЛЬНЫХ ИГЛ

Новорожденные – 20-21G
(0,8 - 0,9мм)
Дети до 6 лет

Анатомические особенности у детей

Меньшая, чем у взрослых, плотность паравертебральных тканей и

Распространение раствора анестетика по эпидуральному пространству в грудопоясничном отделе позвоночника

*р< 0,001

Каудальная блокада у детей

Обезболивание при вмешательствах на промежности, органах нижнего этажа

Пункция

90

45

10

Игла размером 19-21G с мандреном и углом заточки 450 - 600

Абсолютные противопоказания для проведения эпидуральной анестезии у детей

Отказ больного
Аллергическая реакция на

Коагулопатии

Витамин К-зависимые кровотечения
Печеночные коагулопатии (НЭК)