Особенности синдрома поликистозных яичников у девушекподростков: проблемы гипердиагностики и недооценки рисков

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Особенности синдрома поликистозных яичников у девушекподростков: проблемы гипердиагностики и недооценки рисков

Содержание

2. Актуальность Приоритетные направления государственной политики Беларуси в области здравоохранения : сохранение и укрепление репродуктивного и общесоматического
3. СПКЯ (синдром поликистозных яичников) – наиболее частое эндокринное заболевание у женщин 1. Актуальность ХХI век –
4. Актуальность Несмотря на значительные достижения последних десятилетий, причины и механизмы данного расстройства продолжают оставаться не окончательно
5. Ведущее место среди гинекологических заболеваний у девушек занимают нарушения менструального цикла (НМЦ) – динамический признак дебюта
6. Синдром поликистозных яичников(СПКЯ)
7. СПКЯ Это патология структуры и функции яичников. Это полиэтиологичекое эндокринное расстройство, обусловленное как наследственными факторами, так
9. Эпидемиология Частота данной патологии — примерно 11 % среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия
10. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), достаточно хорошо изученный у взрослых, представляет значительные трудности для диагностики и лечения
11. Учитывая незавершенность развития репродуктивной системы, гинекологические заболевания у девушек-подростков протекают иначе, чем у взрослых. Нередко транзиторная
12. Патогенетические аспекты Причины: наследственная предрасположенность, в результате которой активируются эндогенные механизмы активации стероидогенеза в тека-клетках овариальной
13. «Центральная теория» нарушения цирхоральной секреции и амплитуды гипоталамусом Гн-РГ(либерина); Нарушение гонадотропной функции (гиперсекреция ЛГ) при относительно
14. Механизм развития гиперандрогении Клетки гранулёзы Имеют R к ФСГ(в норме или снижен) ↓ активность внутриклеточных ФСГ-зависимых
15. Развитие ановуляции Дефицит ФСГ и ↑ содержание андрогенов замедляет рост и созревание фолликулов Застывают на стадиях
16. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия (Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким образом ↑ продукцию овариальных и адренальных
17. Физиология в пубертатном периоде ↑ частота и сила импульсной секреции ГнРГ => ↑ уровня гонадотропинов и
19. Следует отметить, что генетически детерминированная гиперсекреция андрогенов, характерная для СПКЯ, программируется внутриутробно, а клинически проявляется в
20. Как было отмечено выше, ключевым звеном патогенеза СПКЯ является синдром ГА. Если клинические проявления ГА носят
21. Подобно взрослым, признаки ГА у подростков делят на клинические и биохимические. Клинические признаки : Гирсутизм (↑
22. Шкала Ferriman - Gallway Результаты 8 – 12 – пограничная > 12 - избыточная Баллы: 0
23. Степени тяжести акнэ
24. Биохимическое подтверждение ГА важно у подростков для уточнения диагноза СПКЯ Определение одновременно общего и свободного тестостерона
25. Биохимические признаки : умеренное ↑ содержания свободного и общего тестостерона, дегидротестостерона и андростендиона в крови ↑
26. Среди инструментальных методов исследования, одним из наиболее доступных и информативных методов оценки овуляторной функции, является ультразвуковое
27. Ультразвуковые диагностические критерии (Adams 1986,модифицированные Balen et al, 2003) Наличие поликистозных яичников( визуализация в ткани не
28. Ультразвуковые диагностические критерии (Adams 1986,модифицированные Balen et al, 2003) Уплотнение и утолщение (до 2-5 мм) белочной
29. Ультразвуковая диагностика СПКЯ
30. Для диагностики СПКЯ у взрослых женщин морфологическая визуализация яичников с помощью УЗИ имеет важное значение .
31. Морфологические критерии СПКЯ у взрослых (увеличение объема яичников более 10 мл, наличие мелких фолликулов более 12
32. «Золотого стандарта», который бы помог с достоверностью верифицировать диагноз СПКЯ, НЕ СУЩЕСТВУЕТ! И при наличии лишь
33. Потенциальные протеомные маркеры СПКЯ: sCD40L — трансмембранный гликопротеин, регулирующий клетки воспаления. HSp90B1 — стресс-индуцируемый белок шаперон,
34. Таким образом, к диагностическим критериям СПКЯ у подростков могут быть отнесены следующие: Синдром ГА, подтвержденный клинически
35. Критерии диагностики СПКЯ у подростков, в соответствии с международным консенсусом 2017 г.
36. Верификация диагноза СПКЯ у подростков: 1. Анамнез и осмотр Менструальный цикл: ( нарушения в виде олиго-/аменореи)
37. Критерии диагностики СПКЯ у взрослых женщин Критерии Национального института здоровья США (NIH) от 2012 года: Ановуляция
38. СПКЯ vs МФЯ
39. Лечение СПКЯ у подростков Нормализация массы тела и метаболических нарушений ; Восстановление овуляторных менструальных циклов -
40. Международный Консенсус по диагностике и лечению СПКЯ у подростков (2017) : низкокалорийная диета, оптимальная физическая активность.
41. Первый этап: нормализация веса диета + двигательная активность. Основа рациона - продукты с низким гликемическим индексом(Прил.1)
42. Второй этап: коррекция гормонального фона Цели терапии : восстановить цикл, запустить овуляцию, устранить симптомы гирсутизма. Гипогликемические
43. Медикаментозная терапия Гипогликемические средства(сенситайзеры инсулина ) Препараты с антиандрогенным действием. Метформин 850 мг/день для снижения ИР
44. Лечение СПКЯ у подростков Европейское агентство по контролю за оборотом лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA)
45. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), этинилэстрадиол и прогестин с антиандрогенным действием, являются первой линией терапии СПКЯ у
46. Третий этап: стимуляция овуляции Кломифен – это нестероидный синтетический эстроген. Механизм действия: блокада R эстрадиола. После
47. Критерии эффективности стимуляции овуляции : восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14
48. Локальная терапия включает косметические процедуры, такие как эпиляция. Фотоэпиляция — процедура первой линии в лечении гирсутизма
49. Базовая (общая) терапия СПКЯ (для взрослых)
50. Хирургическое лечение – в случае неэффективности медикаментозной терапии в течение одного года: Операция при поликистозе яичников
51. Хирургическое лечение СПКЯ
52. Гинекология. Гриф УМО по медицинскому образованию Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Яковлев В.Г. 2013 г. Издательство: «СпецЛит»(стр.90)
53. Выводы: 2. Изучение синдрома может значительно расширить представления о патогенезе этого состояния, улучшить результаты лечения, критерии
54. 3. Диагностика и лечение СПКЯ в подростковом возрасте существенно отличаются от таковых у взрослых женщин: Физиологические
55. 4. Диагностически значимыми симптомами СПКЯ у подростков являются :ГА (гирсутизм) в сочетании с нарушениями менструального цикла/ановуляцией
56. СПКЯ: «Новый взгляд на проблему» Информационный бюллетень под редакциейВ.Е. Радзинского, 2015
57. Спасибо за внимание!
58. Приложение Клетки theca и гранулёзные
59. Гранулёзные клетки Ооцит окружён слоем гликопротеинов, zona pellucida (zona striata). Он, в свою очередь, окружён слоем
60. Приложение Схемы по патогенезу СПКЯ
64. Приложение Сводная таблица по критериям диагностики СПКЯ
66. *Тандемная масс-спектрометрия Масс-спектрометрия — метод исследования вещества, основанный на определении отношения массы к заряду ионов, образующихся
67. Приложение Яичниково-маточный индекс
68. В.Н. Демидов предложил вычислять яичниково маточный индекс – отношение среднего объёма яичника к толщине матки: Яичниково-маточный
69. Приложение Таблица продуктов по ГИ(гликемическому индексу) P.S. Низкий ГИ 70.
71. Клинический протокол "Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии" Постановление Министерства здравоохранения
73. Приложение Современные эстроген/гестагенные препараты (КОК)
74. Низкодозированные противозачаточные таблетки
76. Скачать презентацию

Слайд 2

Актуальность
Приоритетные направления
государственной политики Беларуси в
области здравоохранения :
сохранение и укрепление

репродуктивного и общесоматического здоровья девушек-подростков;
изучение патогенеза подростковых гинекологических заболеваний, раннее выявление нарушений репродуктивной функции, их своевременная коррекция с целью предотвращения развития генеративных расстройств;
поддержка научных исследований по выявлению групп риска;

Слайд 3

СПКЯ (синдром поликистозных яичников) – наиболее частое эндокринное заболевание у женщин

Актуальность

ХХI век – это век эндокринной патологии.

Fauser B., Tarlatzis B., Rebar R. et ol. Consensus on women’s health aspects of policystic ovary syndrome(PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril 20121

Слайд 4

Актуальность
Несмотря на значительные достижения последних десятилетий, причины и механизмы данного расстройства

продолжают оставаться не окончательно ясными и, следовательно, составлять предмет научного и клинического интереса. Особый интерес приобретают вопросы ранней диагностики СПКЯ в детском и подростковом возрасте.

Слайд 5

Ведущее место среди гинекологических заболеваний у девушек занимают нарушения менструального

цикла (НМЦ) – динамический признак дебюта развивающегося патологического процесса, связанного с несостоятельностью репродуктивной функции .

Слайд 6

Синдром поликистозных яичников(СПКЯ)

Слайд 7

СПКЯ
Это патология структуры и функции яичников.
Это полиэтиологичекое эндокринное расстройство, обусловленное как

наследственными факторами, так и факторами внешней среды.
Ведущими признаками СПКЯ являются:
гиперандрогения,
менструальная и/ или овуляторная дисфункция,
поликистозная морфология яичников с исходом в ановуляцию и бесплодие у взрослых женщин.

Синонимы: болезнь поликистозных яичников, первичные
поликистозные яичники, синдром овариальной
гиперандрогении неопухолевого генеза, гиперандрогенная дисфункция яичников, синдром Штейна-Левенталя, склеро-поликистозные яичники, «волосатый синдром»(HAIR-syndrome)
КОД ПО МКБ-10: Е28.2 Синдром поликистоза яичников

Слайд 8

Слайд 9

Эпидемиология
Частота данной патологии — примерно 11 % среди женщин репродуктивного возраста,

в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%,а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65-70% наблюдений.
Гинекология. Национальное руководство..Авторы: Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.
Среди женщин, имеющих НМЦ, частота выявления СПКЯ по данным различных исследований колеблется от 17,5 % до 46,5 %.
У пациенток с клиническими проявлениями гиперандрогении СПКЯ занимает ведущее место, достигая при использовании различных критериев 72%-82%.
У женщин с ановуляторным бесплодием СПКЯ выявляется в 55%-91% случаев(МинЗдрав Российской Федерации).
По разным данным СПКЯ встречается в популяции от 10%(National Institute of Health) до 16,6%(Rotterdam Criteria).
У пациентов с СПЯ гиперандрогения встречается в 70-80% случаев.

Слайд 10

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), достаточно хорошо изученный у взрослых, представляет значительные

трудности для диагностики и лечения при дебюте в подростковом возрасте.

Слайд 11

Учитывая незавершенность развития репродуктивной системы, гинекологические заболевания у девушек-подростков протекают

иначе, чем у взрослых.
Нередко транзиторная стрессорная дисфункция яичников в пубертате, проявляющаяся лишь НМЦ, при пассивной или неадекватной врачебной тактике переходит в тяжелые заболевания, трактуемые как синдром формирующихся поликистозных яичников (СФПКЯ), гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП), гиперандрогенный и метаболический синдромы, неблагоприятно влияющие на репродуктивный прогноз, фертильность, вызывая перинатальные и онкологические катастрофы.

Слайд 12

Патогенетические аспекты
Причины:
наследственная предрасположенность, в результате которой активируются эндогенные механизмы активации

стероидогенеза в тека-клетках овариальной ткани,
эпигенетические факторы,
сопутствующие метаболические расстройства, включающие гиперинсулинизм и инсулинорезистентность , а также нарушения нейроэндокринной регуляции пубертатной реактивации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси .
Генетические детерминанты, ассоциированные с ГА:
↑ экспрессии генов ферментов стероидогенеза (P450c17, P450scc).

Патофизиологической основа СПКЯ ─ овариальная гиперандрогения , наблюдаемая у 60–80% пациентов.

Слайд 13

«Центральная теория»
нарушения цирхоральной секреции и амплитуды гипоталамусом Гн-РГ(либерина);
Нарушение гонадотропной функции

(гиперсекреция ЛГ) при относительно низком ФСГ;
Стимуляция и гиперплазия клеток тека-ткани и стромы яичников;
↑ продукции андрогенов

Слайд 14

Механизм развития гиперандрогении
Клетки гранулёзы
Имеют R к ФСГ(в норме или снижен)
↓ активность

внутриклеточных ФСГ-зависимых ароматаз

Невозможность метаболизировать избыток АНДРОГЕНОВ в ЭСТРОГЕНЫ

Клетки theca interna

Имеют R к ЛГ(повышен)

Синтез большого количества АНДРОГЕНОВ

Стойкая
гиперандрогения

Слайд 15

Развитие ановуляции
Дефицит ФСГ и ↑ содержание андрогенов замедляет рост и созревание

фолликулов

Застывают на стадиях первичных /вторичных фолликулов

Фолликулы длительно персистируют

Кистозная атрезия

Патогномоничный признак СПКЯ

Слайд 16

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия (Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким

образом ↑ продукцию овариальных и адренальных андрогенов) ;
Овариальные факторы (дисрегуляция цитохрома Р450с17 ) ;
↓ образования глобулина связывающего половые стероиды в печени (из-за гиперандрогенемии)

Таким образом, патогенез СПКЯ многофакторный, с вовлечением в патологический процесс овариальных, надпочечниковых и экстраовариальных факторов и имеет различные механизмы у пациенток с нормальной массой тела, ожирением, инсулинорезистентностью.

Другие теории патогенеза:

Слайд 17

Физиология в пубертатном периоде
↑ частота и сила импульсной секреции ГнРГ

=>
↑ уровня гонадотропинов и половых стероидов.
Наряду с этим повышается уровень и многих других гормонов —СТГ, ТТГ, АКТГ, кортизола, пролактина, инсулина, лептина и др.
Для подростков характерны физиологическая пубертатная ИР и ГИ, могут развиваться физиологический гиперкортицизм и ГА, носящие в большинстве случаев временный, обратимый характер.

Известно, что физиологический пубертат сопровождается значительными изменениями количества, суточного ритма, соотношения ряда гормонов.

Слайд 18

Слайд 19

Следует отметить, что генетически детерминированная гиперсекреция андрогенов, характерная для СПКЯ, программируется

внутриутробно, а клинически проявляется в пубертатном возрасте, под влиянием возрастающей секреции ЛГ и инсулина.
С другой стороны, физиологические изменения в этом возрасте могут также характеризоваться преходящей ГА и ИР.
!!! Трудность диагностики СПКЯ заключается в необходимости дифференцировать физиологические, т. е. транзиторные, изменения гормональной секреции в пубертате с дебютом СПКЯ.

Слайд 20

Как было отмечено выше, ключевым звеном патогенеза СПКЯ является синдром ГА.

Если клинические проявления ГА носят выраженный, быстро прогрессирующий или «галопирующий» характер и заключаются в ускорении темпов роста и дифференцировки скелета, выраженном гирсутизме, барифонии и др., следует заподозрить ГА опухолевого генеза.
При «мягкой» медленно прогрессирующей ГА следует исключить неклассическую форму врожденной гиперплазии коры надпочечников (НК ВГКН), затем — гиперпролактинемию, гиперкортизолизм и лишь потом обсудить вероятность дебюта СПКЯ .

Слайд 21

Подобно взрослым, признаки ГА у подростков делят на клинические и биохимические.

Клинические признаки :

Гирсутизм (↑ роста стержневых волос в областях,чувствителных к андрогенам);
Преждевременное изолированное пубархе (лобковое оволосение у девочек в возрасте моложе 8 лет);
Акне;
Алопеция;
НМЦ;
Хроническая ановуляция;
УЗ—признаки СПКЯ.

Слайд 22

Шкала Ferriman - Gallway
Результаты
< 7 баллов – нормальная степень оволосения;
8 –

12 – пограничная
> 12 - избыточная

Баллы:
0 — волос нет (только пушок);
1 — единичные волосы;
2 — рассеянные единичны волосы;
3 — незначительное оволосение;
4 — загущенный рост волос.

Слайд 23

Степени тяжести акнэ

Слайд 24

Биохимическое подтверждение ГА важно у подростков для уточнения диагноза СПКЯ
Определение одновременно

общего и свободного тестостерона (Т), при этом наиболее информативным считается повышение свободного Т
Методы:
Высокожидкостная хроматография;
Тандемная масс-спектрометрия;
Радиоиммунный анализ.

Следует отметить, что в настоящее время нет общепринятого значения Т, которое могло бы считаться критерием СПКЯ. Имеются лишь отдельные наработки.
Так, итальянские авторы (Gambrieri и соавт., 2013 г.) на основании результатов когортного исследования предложили в качестве диагностического уровень Т выше 42 нг/дл (1,45 нмоль/л).

Слайд 25

Биохимические признаки :
умеренное ↑ содержания свободного и общего тестостерона, дегидротестостерона и

андростендиона в крови
↑ ЛГ в крови ;
↓ ФСГ ;
↑ соотношения ЛГ/ФСГ (>2,5) ;
↓ базального уровня эстрадиола ;

↓ ГСПС (глобулин связывающий половые гормоны) ;
Низкий уровень прогестерона ;
↑ пролактина у части женщин ;
Отрицательная 3-хдневная проба с подавлением андрогенов (тестостерона) дексаметазоном (2 мг).

Слайд 26

Среди инструментальных методов исследования, одним из наиболее доступных и информативных методов

оценки овуляторной функции, является ультразвуковое исследование органов малого таза.

Слайд 27

Ультразвуковые диагностические критерии (Adams 1986,модифицированные Balen et al, 2003)
Наличие поликистозных яичников( визуализация

в ткани не менее 12 фолликулов диаметром 2-9/10 мм как минимум в одном яичнике);
Наличие в ткани яичника множества мелких гипоэхогенных образований до 5-10 мм в диаметре(фолликулы) в количестве более 10 атретичных фолликулов;
Объём яичников более 9/10мл/см3(98%) в отсутствие доминантного фолликула;
«Эффект бус», или «жемчужного ожерелья» по периферии яичника: более 8 фолликулярных кист диаметром 6-10 мм, окружённых гиперэхогенной гиперплазированной стромой, занимающей более 25% объёма яичников, гипертрофия и лютеинизация клеток theca-interna.

Слайд 28

Ультразвуковые диагностические критерии (Adams 1986,модифицированные Balen et al, 2003)
Уплотнение и утолщение (до

2-5 мм) белочной оболочки (У здоровых женщин при ультразвуковом исследовании капсула не определяется);
Увеличение площади стромы яичников на поперечном срезе;
Возрастание яичниково-маточного индекса.

Слайд 29

Ультразвуковая диагностика СПКЯ

Слайд 30

Для диагностики СПКЯ у взрослых женщин морфологическая визуализация яичников с помощью

УЗИ имеет важное значение .
У девушек-подростков, учитывая :
особенности созревания репродуктивной системы в пубертнатном возрасте,
вероятность у некоторых девушек длительной персистенции ановуляторных циклов,
физиологическую подростковую ИР и ГА,
ультразвуковые изменения яичников, типичные для СПКЯ взрослых, могут быть основанием для ошибочной диагностики патологии в подростковом возрасте
в 30–40% случаев.

Слайд 31

Морфологические критерии СПКЯ у взрослых (увеличение объема яичников более 10 мл,

наличие мелких фолликулов более 12 в срезе в отсутствие доминантного фолликула и желтого тела) у подростков не могут быть рассмотрены в качестве диагностических…
P.S. если только они не сочетаются с симптомами ГА и/или НМЦ .

Слайд 32

«Золотого стандарта»,
который бы помог с достоверностью верифицировать диагноз СПКЯ,

НЕ СУЩЕСТВУЕТ!

И при наличии лишь УЗИ-признаков поликистозных яичников без других клинико-диагностических критериев
диагноз данной патологии может быть ошибочным, особенно в подростковом возрасте.

Слайд 33

Потенциальные протеомные маркеры СПКЯ:
sCD40L — трансмембранный гликопротеин, регулирующий клетки воспаления.
HSp90B1

— стресс-индуцируемый белок шаперон, с предполагаемой его ролью в активации овариальной гранулезы.
АМГ(антимюллеров гормон), коррелирующий у взрослых женщин с количеством антральных фолликулов и обычно ↑ при СПКЯ.

ОДНАКО!
АМГ не может быть использован в диагностике данной патологии у подростков в связи с отсутствием подобных ассоциаций.

Слайд 34

Таким образом, к диагностическим критериям СПКЯ у подростков могут быть отнесены

следующие:

Синдром ГА, подтвержденный клинически (прогрессирующий гирсутизм) и биохимически (повышение общего и свободного Т);
НМЦ спустя 2 и более года после менархе (олигоменорея, вторичная аменорея), а также первичная аменорея через 3 и более года после телархе.

NB!
ИР, ГИ, ожирение, ↑АМГ, соотношение Т/ДГТ, др. протеомные маркеры СПКЯ
не могут рассматриваться в качестве диагностических критериев заболевания у подростков.

Слайд 35

Критерии диагностики СПКЯ у подростков,
в соответствии
с международным консенсусом 2017

г.

Слайд 36

Верификация диагноза СПКЯ у подростков:
1. Анамнез и осмотр
Менструальный цикл: ( нарушения

в виде олиго-/аменореи)
Осмотр: ГА( клинически – гирсутизм, биохимически – ↑ общего и свободного Т)
Дополнительно: фармакорезистентное акнэ

2. Исключить др. возможные причины олигоменореи/аменореи/гиперандрогенизма/ожирения

3. Трансвагинальное УЗИ

Слайд 37

Критерии диагностики СПКЯ у взрослых женщин
Критерии Национального института здоровья США (NIH)

от 2012 года:
Ановуляция – состояние, при котором в яичниках не созревает яйцеклетка;
Гиперандрогенемия (увеличение уровня андрогенов в крови) и/или гирсутизм (избыточное оволосение по мужскому типу).

Клинические протоколы допускают использование критериев Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE) от 2003 года:
Гирсутизм и/или гиперандрогенемия;
Ановуляция;
Эхопризнаки поликистоза яичников по УЗИ

Слайд 38

СПКЯ vs МФЯ

Слайд 39

Лечение СПКЯ у подростков
Нормализация массы тела и метаболических нарушений ;
Восстановление овуляторных

менструальных циклов - селективные модуляторов эстрогеновых рецепторов (кломифен);
Восстановление генеративной функции;
Устранение гиперпластических процессов эндометрия ;
Устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.

Слайд 40

Международный Консенсус по диагностике и лечению СПКЯ у подростков (2017) :
низкокалорийная

диета, оптимальная физическая активность.
При исходно нормальном весе физическая активность способна снизить риски метаболического синдрома.

Базисная терапия является терапией первой линии и направлена на модификацию образа жизни —

Слайд 41

Первый этап: нормализация веса
диета + двигательная активность.
Основа рациона - продукты с

низким гликемическим индексом(Прил.1) .
Общие правила:
Питание должны быть частым и дробным, 6 раз в сутки;
Общая калорийность пищи снижается до 2 000 ккал в сутки;
Доля углеводов в общем объеме составляет 50%, жиров – 30%, белка – 20%.
Ограничивается или полностью исключается употребление острой, пряной, соленой, жареной, жирной пищи;
Разгрузочные дни;
Голодание и переедание не допускается!
Смена рациона должна сопровождаться увеличением физической активности.

Слайд 42

Второй этап: коррекция гормонального фона
Цели терапии :
восстановить цикл,
запустить овуляцию,
устранить симптомы

гирсутизма.
Гипогликемические средства (Метформин): ↓уровень глюкозы и восстановить обменные процессы;
KOK с выраженным антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, Джес, Жанин) по стандартной схеме 21+7;
Антиандрогенные препараты (Андрокур) назначаются с 5-го по 15-й день цикла;
Гестагены. Они показаны при низком уровне прогестерона и недостаточности второй фазы. Эти средства помогают вызвать месячные на фоне поликистоза;
Витаминные комплексы (Цикловита и др.). Способствуют восстановлению гормонального фона и поддержанию иммунитета.

Слайд 43

Медикаментозная терапия
Гипогликемические средства(сенситайзеры инсулина )
Препараты с антиандрогенным действием.
Метформин
850 мг/день для

снижения ИР и веса у девушек с ожирением; также отмечено его позитивное влияние на овуляцию и снижение уровня тестостерона у девушек без ожирения с ИР . Курс терапии длится до 6 месяцев.

Препараты с антиандрогенным действием:
блокаторы андрогеновых рецепторов (спиронолактон, флутамид),
прогестины (гестагены) 3-й генерации (ципротерона ацетат),
ингибитор 5-альфа редуктазы (финастерид).

Слайд 44

Лечение СПКЯ у подростков
Европейское агентство по контролю за оборотом лекарственных средств

(European Medicines Agency, EMA) и Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США

(Food and Drugs Administration of the United States, FDA)
НЕ одобряют медикаментозной терапии СПКЯ в подростковом возрасте.

Слайд 45

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), этинилэстрадиол и прогестин с антиандрогенным действием, являются

первой линией терапии СПКЯ у взрослых женщин.

Однако применение у подростков ограничено в связи с недостаточно изученным профилем безопасности, при том что несколько исследований показали негативное влияние КОК на метаболический профиль.
NB! Именно поэтому КОК у подростков с СПКЯ не могут быть широко рекомендованы.
КОК применяют в особых случаях, включающих необходимость надежной контрацепции.

Слайд 46

Третий этап: стимуляция овуляции
Кломифен – это нестероидный синтетический эстроген.
Механизм действия:

блокада R эстрадиола.
После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит ↓ влияния эстрогенов на гипофиз:
↑ секреции ГнРГ
↑ продукции ФСГ
рост и созревание фолликулов в яичнике.

Стимуляция овуляции кломифеном начинается
с 5-го по 9-й день менструального цикла,
по 50 мг в день.
P.S. Если созревание яйцеклетки не произошло, в следующем месяце дозу препарата увеличивают.

Слайд 47

Критерии эффективности стимуляции овуляции :
восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной

температурой в течение 12-14 дней;
уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 5 нг/мл и более, преовуляторный пик ЛГ;

УЗ-признаки овуляции на 13-15-й день цикла;
наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм;
толщина эндометрия не менее 8-10 мм.

Слайд 48

Локальная терапия включает косметические процедуры, такие как эпиляция.
Фотоэпиляция — процедура

первой линии в лечении гирсутизма при СПКЯ, тогда как лазерная эпиляция рекомендуется при росте волос на лице.

Также может быть использован крем, содержащий эфлорнитина гидрохлорид, замедляющий рост волос.

Слайд 49

Базовая (общая) терапия СПКЯ (для взрослых)

Слайд 50

Хирургическое лечение – в случае неэффективности медикаментозной терапии в течение одного

года:

Операция при поликистозе яичников назначается на фоне бесплодия.
Все манипуляции выполняются лапароскопическим доступом.
Варианты хирургического вмешательства:
Клиновидная резекция яичника – удаление части органа;
Лапароскопическая диатермокоагуляция:
Электрокаутеризация яичников – прицельное разрушение кистозных тканей левого и правого яичника электротоком;.
Электродриллинг – полости кист удаляются при помощи электрического тока;
Декортикация, позволяющая срезать верхний слой капсулы электродом.

Слайд 51

Хирургическое лечение СПКЯ

Слайд 52

Гинекология. Гриф УМО по медицинскому образованию Айламазян Э.К., Рябцева И.Т., Яковлев

В.Г. 2013 г. Издательство: «СпецЛит»(стр.90)

Восстановление овуляторного менструального цикла происходит у 90% больных

Слайд 53

Выводы:
2. Изучение синдрома может значительно расширить представления о патогенезе этого

состояния, улучшить результаты лечения, критерии диагностики для раннего выявления овариальной дисфункции и нарушений репродуктивной сферы в последующем периоде жизни.

СПКЯ является одной из самых значимых проблем не только репродуктивного, но и пубертатного возраста, требующим оптимизации критериев диагностики и определения тактики действий в отношении пациенток.

Слайд 54

3. Диагностика и лечение СПКЯ в подростковом возрасте существенно отличаются от

таковых у взрослых женщин:
Физиологические изменения ,такие как олиго/аменорея, мультикистозные яичники при УЗ-исследовании, в пубертате могут маскироваться под дебют этой хронической патологии и претерпевать полное обратное развитие по окончании данного возрастного периода( проблема гипердиагностики) Напротив, генетически детерминированные изменения истинного СПКЯ, как правило, манифестируют именно в возрасте старта пубертата, ассоциированного с повышением уровня ЛГ у подростка (возможность недооценки риска)

Выводы:

Слайд 55

4. Диагностически значимыми симптомами СПКЯ у подростков являются :ГА (гирсутизм) в

сочетании с нарушениями менструального цикла/ановуляцией через 2 и более года после старта менархе.
5. Типичные для взрослых морфологические изменения овариальной ткани не имеют самостоятельного диагностического значения у подростка.
6. Недостаточная доказательная база в отношении профиля безопасности ряда медикаментов ограничивает рекомендации к их использованию в группе девушек-подростков с СПКЯ.
7. Требуется продолжение исследований и длительное проспективное наблюдение для получения ответа на вопросы, сохраняющиеся в отношении оказания помощи при СПКЯ с дебютом в возрасте пубертата.

Выводы:

Слайд 56

СПКЯ: «Новый взгляд на проблему» Информационный бюллетень под редакциейВ.Е. Радзинского, 2015

Слайд 57

Спасибо за внимание!

Слайд 58

Приложение
Клетки theca и гранулёзные

Слайд 59

Гранулёзные клетки
Ооцит окружён слоем гликопротеинов, zona pellucida (zona striata). Он, в свою очередь, окружён

слоем гранулёзных клеток.
Тека-клетки
Гранулёзные клетки окружены тонким слоем внеклеточного матрикса — базальной мембраной (на рисунке обозначена, как fibro-vascular coat). Вокруг базальной мембраны находятся тека-клетки.

Слайд 60

Приложение
Схемы по патогенезу СПКЯ

Слайд 61

Слайд 62

Слайд 63

Слайд 64

Приложение
Сводная таблица по критериям диагностики СПКЯ

Слайд 65

Слайд 66

*Тандемная масс-спектрометрия Масс-спектрометрия — метод исследования вещества, основанный на определении отношения массы к заряду ионов,

образующихся при ионизации представляющих интерес компонентов пробы. Один из мощнейших способов качественной идентификации веществ, допускающий также и количественное определение.

Слайд 67

Приложение
Яичниково-маточный индекс

Слайд 68

В.Н. Демидов предложил вычислять яичниково маточный индекс – отношение среднего объёма

яичника к толщине матки:
Яичниково-маточный индекс = 0,5 x [0,5 x (Олд x Олт xОлш) ++ 0,5 x (Опд x Опт x Опш)]/Мт,
где Олд, Олт, Олш, Опд, Опт, Опш — соответственно длина, толщина и ширина левого и правого яичников, выраженная в сантиметрах; Мт — толщина матки, также выраженная в сантиметрах.
NB! Установлено, что если яичниковоматочный индекс >3,5, то это в 91% случаев свидетельствует о поликистозе яичников, напротив, уменьшение данного показателя ниже пороговой величины в 85% указывает на отсутствие патологии.

Слайд 69

Приложение
Таблица продуктов по ГИ(гликемическому индексу)
P.S. Низкий ГИ <35, высокий > 70.

Слайд 70

Слайд 71

Клинический протокол "Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве

и гинекологии" Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 февраля 2018 г. № 17

Слайд 72

Слайд 73

Приложение
Современные эстроген/гестагенные препараты (КОК)

Слайд 74

Особенности синдрома поликистозных яичников у девушекподростков: проблемы гипердиагностики и недооценки рисков

Содержание

Актуальность Приоритетные направлениягосударственной политики Беларуси в области здравоохранения :сохранение и укрепление

СПКЯ (синдром поликистозных яичников) – наиболее частое эндокринное заболевание у женщин

АктуальностьНесмотря на значительные достижения последних десятилетий, причины и механизмы данного расстройства

Ведущее место среди гинекологических заболеваний у девушек занимают нарушения менструального

Синдром поликистозных яичников(СПКЯ)

СПКЯЭто патология структуры и функции яичников.Это полиэтиологичекое эндокринное расстройство, обусловленное как

Эпидемиология Частота данной патологии — примерно 11 % среди женщин репродуктивного возраста,

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), достаточно хорошо изученный у взрослых, представляет значительные

Учитывая незавершенность развития репродуктивной системы, гинекологические заболевания у девушек-подростков протекают

Патогенетические аспектыПричины: наследственная предрасположенность, в результате которой активируются эндогенные механизмы активации

«Центральная теория»нарушения цирхоральной секреции и амплитуды гипоталамусом Гн-РГ(либерина); Нарушение гонадотропной функции

Механизм развития гиперандрогенииКлетки гранулёзыИмеют R к ФСГ(в норме или снижен)↓ активность

Развитие ановуляцииДефицит ФСГ и ↑ содержание андрогенов замедляет рост и созревание

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия (Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким

Физиология в пубертатном периоде ↑ частота и сила импульсной секреции ГнРГ

Следует отметить, что генетически детерминированная гиперсекреция андрогенов, характерная для СПКЯ, программируется

Как было отмечено выше, ключевым звеном патогенеза СПКЯ является синдром ГА.

Подобно взрослым, признаки ГА у подростков делят на клинические и биохимические.

Шкала Ferriman - GallwayРезультаты< 7 баллов – нормальная степень оволосения;8 –

Степени тяжести акнэ

Биохимическое подтверждение ГА важно у подростков для уточнения диагноза СПКЯОпределение одновременно

Биохимические признаки :умеренное ↑ содержания свободного и общего тестостерона, дегидротестостерона и

Среди инструментальных методов исследования, одним из наиболее доступных и информативных методов

Ультразвуковые диагностические критерии (Adams 1986,модифицированные Balen et al, 2003)Наличие поликистозных яичников( визуализация

Ультразвуковые диагностические критерии (Adams 1986,модифицированные Balen et al, 2003)Уплотнение и утолщение (до

Ультразвуковая диагностика СПКЯ

Для диагностики СПКЯ у взрослых женщин морфологическая визуализация яичников с помощью

Морфологические критерии СПКЯ у взрослых (увеличение объема яичников более 10 мл,

«Золотого стандарта», который бы помог с достоверностью верифицировать диагноз СПКЯ,

Потенциальные протеомные маркеры СПКЯ:sCD40L — трансмембранный гликопротеин, регулирующий клетки воспаления. HSp90B1

Таким образом, к диагностическим критериям СПКЯ у подростков могут быть отнесены

Критерии диагностики СПКЯ у подростков, в соответствии с международным консенсусом 2017

Верификация диагноза СПКЯ у подростков:1. Анамнез и осмотрМенструальный цикл: ( нарушения

Критерии диагностики СПКЯ у взрослых женщинКритерии Национального института здоровья США (NIH)