Острые лейкозы у детей

Июль 27, 2022

Главная
Медицина
Острые лейкозы у детей

Содержание

2. Лимфобластный лейкоз
3. Лейкоз (в англоязычной литературе лейкемия) - злокачественное новообразование кроветворных клеток. Острый лейкоз – состояние, характеризующееся нарушением
4. Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная онкологическая патология
5. Острые лимфобластные лейкозы у детей история первый случай ОЛ -1827 год описание и термин «лейкемия» -1845
6. Острые лимфобластные лейкозы у детей эпидемиология Заболеваемость в РФ 2,5-3/100тыс.детей 0-14 лет возрастной пик 2 -
7. Заболеваемость 2-5 на 100000 детей Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой природы: семейный рак конституция (лимфатизм)
8. Пик заболеваемости приходится на 3,5 - 4 года. При этом наиболее распространён острый лимфобластный лейкоз (70%).
9. Схема кроветворения моноциты
10. Normal Hematopoiesis Нормальное кроветворение
11. Схема эритропоэза IL-3 Stem-cell factor
12. Схема эритропоэза
14. Этиология Генез острого лейкоза не установлен. Наиболее распространённая теория гласит, что в организме человека могут находиться
15. Наследственную склонность. Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у обоих близнецов. Кроме того, не
16. Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов Ионизирующая радиация. Внутриутробное облучение внутриутробное при рентгенологическом обследовании беременной матери
17. Иммунологические факторы. Врождённые и приобретенные иммунодефицитные состояния. Гормональные факторы - избыточная гормональная стимуляция СТГ и другими
18. Схема развития лейкоза Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию мутантных клеток, рост которых до
19. Схема кроветворения моноциты
20. Лимфобластный лейкоз Миелобластный лейкоз Монобластный лейкоз Мегакариобластный лейкоз
21. В течение острого лейкоза выделяют пять стадий: Предлейкоз, который часто остается незамеченным. Первую атаку – острую
22. Классификации лейкозов Лейкозы согласно современным классификациям, классифицироваться по следующим критериям: морфологическим, иммунологическим, биохимическим и цитогенетическим. Морфологическая
23. Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов. 15%-25% - Т-клеточный лейкоз, 1-3% - В-клеточный
25. Цитогенетическая классификация. Если лейкемические клетки имеют гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом), это дает хороший прогноз по
26. . ПАТОГЕНЕЗ Лейкозные клетки происходят от одной клетки - родоначальника, прекратившей дифференцировку на ранней стадии развития.
27. Острые лейкозы у детей клинические проявления Основные симптомы лейкоза: Нарушение мозгового кровоснабжения. Ребенок с трудом запоминает
28. Острые лейкозы у детей клинические проявления Физикальные изменения: бледность, геморрагический синдром увеличение лимфоузлов: периферических (шейных, любой
29. Наиболее типичны: Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия связана с тем, что
30. Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов. Лейкемиды (пролифераты лейкозных клеток)- образования темно-желтого или бурого
31. Лимфоаденопатия - патогномоничный признак лейкоза. Лимфоаденопатия, как правило, генерализованная. Наиболее часто увеличиваются передне и заднешейные, подчелюстные
32. Острые лейкозы у детей обследование Анализ крови клинический - лейкоцитоз/лейкопения - анемия, тромбоцитопения - относительный лимфоцитоз,
40. Острые лейкозы у детей обследование Рентгенография грудной клетки УЗИ брюшной полости в стационаре: исследование костно-мозгового субстрата
41. Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностика Основа диагноза - исследование субстрата опухоли: костномозговая пункция морфологическое и
42. Диагноз острого лейкоза ставится клинически, но всегда должен быть подтверждён лабораторно: Периферическая кровь: бластные клетки, анемия,
43. ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗА
44. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение 1948 первая успешная индукция ремиссии ОЛЛ у ребенка (S.Farber, L.K.Diamond
45. Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов Химиотерпия Биологическая терапия Лучевая терапия
46. Классическая схема терапии рака кроветворного ростка (ЛЕЙКОЗА) включает 3 стадии: Интенсивная терапия нарушений костномозгового кровоснабжения. -Ликвидация
47. Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения
48. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение Базовые принципы ПХТ в лечении ОЛЛ (D.Pinkel, D.Simone, США) индукция
49. Прогресс в лечении ОЛЛ стал возможным в связи с : определением биологической гетерогенности и введением системы
50. Общие принципы лечения: Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим: Предусматриваются гигиенические ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий
51. Группа неблагоприятного прогноза Возраст менее 2 лет или более 10 лет Начальное количество лейкоцитов более 50000
52. Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов). Существует большое количество местных и многоцентровых протоколов лечения
55. Лимфобластный лейкоз
56. Острые лимфобластные лейкозы у детей современные тенденции в терапии «смягчение» терапии для больных с благоприятным прогнозом
57. Острые лимфобластные лейкозы у детей результаты терапии по протоколам БФМ 1983 1986 1990 EFS 6 лет
60. Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами Германии и Австрии (ALL-BFM-90). 1.Индукция
61. . Поддерживающая терапия 6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма ежедневно Метотрексат 20 мг/м2 в
62. Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол ОЛЛ-БФМм Интенсивная двухфазная индукция ремиссии - 8 препаратов высокие (средние)
63. Острые лимфобластные лейкозы у детей первый отечественный протокол Принципиальные требования лечение пациентов максимально внестационарно уменьшение потребности
64. Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол Москва-Берлин 91 (МВ91) Принципиальные компоненты: замена преднизолона дексаметазоном в индукции
65. Острые лимфобластные лейкозы у детей Протокол MB-91 Индукция: DEXA+ Vc + RB +LP N6 Консолидация (N3):
66. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение: современные направления индивидуализация на основании четко разработанных факторов риска цитостатики
67. Острые лимфобластные лейкозы у детей заключение первые 100 лет - абсолютная фатальность последние 50 лет -торжество
68. Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы Определение: в зависимости от времени возникновения очень ранний - первые
69. Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы Определение по локализации изолированный костно-мозговой >25% бластов в костном мозге
70. Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение Опыт международных мультицентровых исследований кооперативной группы ALL-REZ BFM
71. Острые лимфобластные лейкозы у детей. Рецидивы, лечение Стратегия получить 2-ю ремиссию (70-80%) высокоинтенсивная терапия с введением
72. Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение Протоколы ALL-REZ BFM 83 - 87 Альтернирующие блоки химиотерапии
73. Лабораторные исследования: Общий анализ крови 2-3 раза в месяц Общий анализ мочи 1 раз 3-6 месяцев.
74. Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых. Связано это, во-первых, с более
75. ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ У ДЕТЕЙ
78. Острым миелобластным лейкозом называют злокачественные изменения кроветворной системы, характеризующиеся бесконтрольным размножением незрелых клеток-миелобластов. Структурные изменения начинают
79. Общими факторами, которые предположительно влияют на развитие лейкоза у детей, являются: радиоактивное излучение, воздействие химических веществ,
80. При сочетании этих факторов может наступить мутация материнской клетки крови и её стремительное и бесконтрольное деление,
81. Диагностика миелобластного лейкоза у детей Диагноз миелобластного лейкоза у ребёнка ставится на основе общей клинической картины,
83. Миелобластный лейкоз
86. Лейкоз (в англоязычной литературе лейкемия) - злокачественное новообразование кроветворных клеток. Острый лейкоз – состояние, характеризующееся нарушением
87. Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз – самая распространенная онкологическая патология
88. Схема кроветворения моноциты
89. ОМЛ - Группа разнородных по патогенезу клиническому течению и ответу на цитотоксическую терапию заболеваний в основе
90. ОМЛ у детей Эпидемиология 7-8 / 1 000 000 в год 20% от всех лейкемий 6%
91. М0 - недифферендированный М1 - миелобластный без дозревания - миелобласты - 30-89% гранулоциты моноцитарные клетки в
92. ОМЛ с t(8;21) Инфильтрация орбиты
99. ОМЛ с t(8;21) После ADE-HAM
100. ОМЛ с t(8;21) Парез n. facialis
102. ОМЛ у детей Неотложные ситуации Лейкостаз Группа риска: моноцитарные варианты с лейкоцитозом >50 000/мкл другие варианты
103. ОМЛ у детей Неотложные ситуации Лейкостаз Клиника Дыхательная недостаточность Судороги ….Кома Фокальные ЦНС-симптомы Начало или быстрое
104. ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА
105. Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение 1948 первая успешная индукция ремиссии ОЛЛ у ребенка (S.Farber, L.K.Diamond
106. Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов Химиотерпия Биологическая терапия Лучевая терапия
107. ОМЛ у детей лечение Современная концепция Интенсивная индукция (Cтандартные дозы AraC+ антрациклины ±Vp16) Интенсивный тайминг индукции
108. Классическая схема терапии рака кроветворного ростка (ЛЕЙКОЗА) включает 3 стадии: Интенсивная терапия нарушений костномозгового кровоснабжения. -Ликвидация
109. Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного мозга. Протоколы лечения (схемы назначения
110. Прогресс в лечении ОЛЛ стал возможным в связи с : определением биологической гетерогенности и введением системы
111. Общие принципы лечения: Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим: Предусматриваются гигиенические ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий
112. Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов). Существует большое количество местных и многоцентровых протоколов лечения
113. постремиссионная терапия “Низкодозовая» поддерживающая терапия Высокие дозы AraC Интенсивный тайминг химиотерапии Аллогенная трансплантация Миелоаблативные «Мини» Иммунотерапия
114. ОМЛ у детей Классификация Диагностика Факторы прогноза Лечение ◉ Индукция ремиссия препараты тайминг ◉ Постремиссионная терапия
116. ОМЛ у детей Индукция ремиссии Первичная доза лечения называется индукционной химиотерапией. Наиболее эффективными препаратами являются цитарабин
121. Флюдарабин Побочные эффекты ОМЛ у детей Миелосупрессия Тошнота и рвота Нейропатии Аутоиммунный гемолиз Тяжелая иммуносупрессия Профилактика
124. аEFS 52% 63% Экстенсивная РТПХ – 0/13
125. ОМЛ: дифференцировочная терапия Промиелоцитарный лейкоз 5-10% от всех острых лейкозов Лейкопения ~ 80- 90% Гиперлейкоцитоз 10-
126. Миелограмма: >25% атипичных промиелоцитов с яркой aзурофильной зернистостью “Пучки” палочек Ауэра Яркая (+) реакция на МП
127. Микрогранулярный вариант М3v Гемограмма: Гиперлейкоцитоз Бластные клетки крупные, моноцитоидные с бобовидным ядром Скудная зернистость или ее
128. ОМЛ: Промиелоцитарный лейкоз Микрогранулярный вариант М3v
129. Tранслокация t (15;17)(q22;q12-21) Ген PML на 15-й хромосоме Ген RAR-α на 17-й хромосоме Образование химерного гена
131. Самый эффективный метод лечения - пересадка костного мозга. Такой способ позволяет достичь продолжительной ремиссии и полного
132. Острый миелобластный лейкоз – это клональное злокачественное новообразование, в основе которого лежит дефект, стволовых клеток различного
133. иммунофенотипирование бластных клеток – для определения клеточной принадлежности бластной популяции и прогноз заболевания (важно для выбора
134. цитохимическое исследование бластных клеток:
136. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз
138. у 15-30% больных леченых ATRA • Лихорадка Легочные инфильтраты Отеки Респираторный дистресс-синдром Мультиорганная недостаточность Часто гиперлейкоцитоз
139. Лечение Дексаметазон 20 мг/м2 Отрицательный водный баланс Инотропные препараты Оксигенация/ИВЛ синдром ATRA Промиелоцитарный лейкоз
140. As2O3 Промиелоцитарный лейкоз Активен при ОПЛ, резистентном к АТRА (ремиссия ~ 90%) Доза 0,06-0,15 мг/кг Синдром
141. ОМЛ у больных с синдромом Дауна Часто - на 1-м году транзиторный миелопролиферативный синдром (транзиторный аномальный
142. ОМЛ у детей: Цитозаровое легкое Патогенез «Сенсибилизация» легочного эндотелия HDAraC Стрептококковая бактериемии (Str. Viridans) на фоне
143. ОМЛ у больных с синдромом Дауна влияние тайминга индукции Тайминг Стандартный Интенсивный DS DS(-) DS DS(-)
146. Скачать презентацию

Слайд 2

Лимфобластный лейкоз

Слайд 3

Лейкоз
(в англоязычной литературе лейкемия) - злокачественное новообразование кроветворных клеток.
Острый

лейкоз – состояние, характеризующееся нарушением пролиферации клеток белого кроветворного ростка (лейкоциты, лимфоциты) с бесконтрольным размножением.

Слайд 4

Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз

– самая распространенная онкологическая патология в детском возрасте.
Острый лейкоз впервые описан Вирховым в 1845 г., но до сих пор продолжает оставаться тяжелым и во многих случаях смертельным заболеванием.

Слайд 5

Острые лимфобластные лейкозы у детей история
первый случай ОЛ -1827 год
описание и

термин «лейкемия» -1845 г., Рудольф Вирхов
первый случай излечения -1930 г., клиника Негели., Швейцария: облучение, мышьяк
первые цитостатики :1948г. метотрексат, 1960 г. 6-МП
первая программа терапии: 1962г. Дон Пинкель, St.Jude Children Hospital
НИИ детской гематологии

Слайд 6

Острые лимфобластные лейкозы у детей эпидемиология
Заболеваемость в РФ 2,5-3/100тыс.детей 0-14 лет
возрастной

пик 2 - 5 лет
соотношение мальчики/девочки 1,2-1,5: 1
смертность от ОЛ < 2,0 после 1990г.
Острые лейкозы у детей первичное обращение
Жалобы
анамнез
данные осмотра
первичное обследование
лабораторные исследования
рентгенографические и ультразвуковые исследования
консультация гематолога/госпитализация
стационарное обследование
НИИ детской гематологии

Слайд 7

Заболеваемость
2-5 на 100000 детей
Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой

природы:
семейный рак
конституция (лимфатизм)
подверженность канцерогенным воздействиям.
Для здорового ребёнка риск заболеть лейкозом составляет 1:23750, но если один из идентичных близнецов заболевает лейкозом, то вероятность заболеть для сибса составляет уже

Слайд 8

Пик заболеваемости приходится на 3,5 - 4 года.
При этом наиболее

распространён острый лимфобластный лейкоз (70%).
Только в США ежегодно регистрируется 2500 новых случаев острого лимфобластного лейкоза.
В Европейских странах частота лейкоза 3 – 4 случая на 100 тысяч детского населения

Слайд 9

Схема кроветворения
моноциты

Слайд 10

Normal Hematopoiesis
Нормальное кроветворение

Слайд 11

Схема эритропоэза
IL-3
Stem-cell factor

Слайд 12

Схема эритропоэза

Слайд 13

Слайд 14

Этиология Генез острого лейкоза не установлен. Наиболее распространённая теория гласит, что в

организме человека могут находиться в репрессированном состоянии онкогены, передающиеся по вертикали.
В определённых условиях онкогены активируются, и начинается безудержное размножение кроветворной клетки, теряющей способность к дифференцировке. Теории возникновения и факторы риска возникновения лейкозов

Слайд 15

Наследственную склонность. Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у

обоих близнецов. Кроме того, не редкими являются случаи возникновения острой лейкемии у нескольких членов семьи. Синдромно-генетическое предрасположение
лейкозы у однояйцовых близнецов
дети с синдромом Дауна 1%. Относительный риск (ОР) возникновения лейкоза увеличивается в 50 раз
синдром Луи-Бар (атаксия-телеангиэктазия)
синдром Блума
Воздействие химических веществ (в частности бензола). ОМЛ может развиться после химиотерапии, проведенной по поводу другого заболевания.
Радиоактивное облучение.
Гематологические заболевания – апластическую анемию, миелодисплазию и т.п.
Вирусные инфекции, а вероятнее всего аномальный иммунный ответ на них.
Однако в большинстве случаев острой лейкемии врачам так и не удается выявить факторы, спровоцировавшие мутацию клеток.

Слайд 16

Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов
Ионизирующая радиация.
Внутриутробное облучение внутриутробное

при рентгенологическом обследовании беременной матери
Атомные катастрофы - бомбардировка Хиросимы, Чернобыльская авария Доказательства - возрастание количества случаев лейкоза после бомбардировки Хиросимы.
Знаменитый физик Мария Складовская Кюри умерла от лейкоза после неконтролируемых экспериментов над радиоактивными веществами.
Воздействие электромагнитных полей
Токсические и лекарственные препараты, применяемые матерью.
Цитотоксические агенты и химиопрепараты (например, циклофосфан), бензол, ядохимикаты.
Вирусные факторы - Ретровирусы (особенно Т - клеточные лейкозы), вирус Эпстайна-Бар, генные мутации (траслокации - «филадельфийская" хромосома при хроническом миелолейкозе).

Слайд 17

Иммунологические факторы. Врождённые и приобретенные иммунодефицитные состояния.
Гормональные факторы - избыточная

гормональная стимуляция СТГ и другими гормонами способствующими росту.
Гипопластические состояния - анемия типа Фанкони, Блекфена-Дайемонда. Анемия Фанкони увеличивает ОР возникновения острого миелобластного лейкоза в 1000 раз.
Акселерация физического развития
Спленэктомия в анамнезе увеличивает так же существенно повышает ОР острого миелобластного лейкоза

Слайд 18

Схема развития лейкоза
Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию

мутантных клеток, рост которых до поры сдерживается, или же они уничтожаются. (первое событие).
В трансформированном клоне перинатально или постнатально при воздействии провоцирующих факторов (вирусные инфекции или другие экзогенные причины) при наличии соответствующих констуциональных условий и преморбидных причин происходит вторая мутация (второе событие).

Слайд 19

Схема кроветворения
моноциты

Слайд 20

Лимфобластный лейкоз
Миелобластный лейкоз
Монобластный лейкоз
Мегакариобластный лейкоз

Слайд 21

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:
Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
Первую

атаку – острую стадию.
Ремиссию (полную или неполную).
Рецидив (первый, повторный).
Терминальную стадию.

Слайд 22

Классификации лейкозов Лейкозы согласно современным классификациям, классифицироваться по следующим критериям: морфологическим, иммунологическим,

биохимическим и цитогенетическим. Морфологическая классификация: Выделяют две большие основные группы лейкозов
Лимфобластные лейкозы
Нелимфобластные лейкозы
Франко-Американско-Британская рабочая группа (FAB) по лейкемии в 1976 г. приняла общепринятую в настоящее время классификацию лейкозов по морфологическим характеристикам лейкозных лимфобластов. А) L1 мелкие с узким ободком цитоплазмы и трудно различимым ядрышком клетки. Наиболее распространённая клетка при всех типах ОЛЛ у детей В) L2 - крупнее L1, более широкий ободок цитоплазмы, одно или больше выраженных ядрышек. Клетки менее типичны, чем L1, их иногда ошибочно принимают за миелобласты. С) L3 крупные клетки с базофильной вакуолизированной цитоплазмой и чётко выраженными ядрышками. Встречаются редко и, как правило, являются маркерами В-клеточного варианта ОЛЛ. 85% пациентов имеют L1 субтип ОЛЛ, менее 2% L3, 13%-L2. Такое деление практически важно, так как L1 имеют более благоприятный прогноз.

Слайд 23

Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов.
15%-25% - Т-клеточный

лейкоз,
1-3% - В-клеточный и пре-В-клеточный
0 клеточный - неидентифицируемый

Слайд 24

Слайд 25

Цитогенетическая классификация. Если лейкемические клетки имеют гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом),

это дает хороший прогноз по выживаемости. Ферментная терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза (её нахождение в 90% случаев характерно для ОЛЛ у детей). Таким образом, дифференцируют ОЛЛ от ОНЛ. Среди острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ) выделяют:
Острый миелоидный лейкоз: М0- недифференцированный М1 - острый миелобластный лейкоз недифференцированный М2 - острый миелобластный лейкоз с дифференциацией М3 – острый промиелоцитарный лейкоз М4 – острый миеломонобластный лейкоз М5 – острый монобластный лейкоз М6- острый эритролейкоз М7 - острый мегакариобластный лейкоз
При Хроническом миелолейкозе выделяют взрослый тип, ювенильный тип, бластный криз.
Врождённый лейкоз является особой формой острого лейкоза

Слайд 26

. ПАТОГЕНЕЗ
Лейкозные клетки происходят от одной клетки - родоначальника, прекратившей дифференцировку

на ранней стадии развития. Вероятнее всего, первая мутация клеток происходит еще внутриутробно
Лейкозный клон состоит из двух фракций - активно пролиферирующей и "дремлющей"фракции. Дремлющая фракция периодически пополняет пролиферирующую популяцию, начиная так же активно делиться.

Слайд 27

Острые лейкозы у детей клинические проявления
Основные симптомы лейкоза:
Нарушение мозгового кровоснабжения.
Ребенок с

трудом запоминает информацию, нарушена концентрация;
Недомогание, постоянная слабость;
Бледность кожных покровов;
Синяки под глазами;
Нарушение репаративной функции кожных покровов;
Боли костей- оссалгии и артралгии без признаков воспаления
Усиленное потоотделение;
Учащенное сердцебиение;
Обмороки и головокружения;
Увеличение селезенки и печени;
Простудные болезни;
Частое необоснованное повышение температуры
повторные инфекционные эпизоды
«общие» симптомы: слабость, утомляемость, потеря аппетита
гиперпластический синдром: Увеличение периферических лимфатических узлов
Увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
боли в животе
геморрагический синдром
другие . . .

Слайд 28

Острые лейкозы у детей клинические проявления
Физикальные изменения:
бледность, геморрагический синдром
увеличение лимфоузлов: периферических

(шейных, любой локализации);
медиастинальных (с-м сдавления)
стоматит, гингивит, ангины
гепатоспленомегалия
увеличение яичек
судороги, парезы, нарушения зрения
НИИ детской гематологии

Слайд 29

Наиболее типичны:
Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия

связана с тем, что лейкозные клетки могут продуцировать эндогенные пирогены, а у части больных в силу бактериемии или вирусемии.
Костно-суставной синдром (иногда ложный ревматизм) - боли в трубчатых костях нижних и реже верхних конечностей, позвоночнике, ребрах. В некоторых случаях, а наблюдается ограничение подвижности, нарушение походки.

Слайд 30

Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов.
Лейкемиды (пролифераты лейкозных

клеток)- образования темно-желтого или бурого цвета, выступающие над поверхностью тела в области грудной клетки, волосистой части головы, таза. Пролифераты в костях орбиты могут приводить к экзофтальму. Со стороны полости рта за 1-5% месяца до начала заболевания могут проявляться кровоточивость и гиперплазия дёсен, герпетические периоральные высыпания. Сухость и заеды красной каймы губ. Стоматит от катарального до язвенного.
Геморрагический синдром. Кровоизлияния чаще на коже нижних конечностей и реже на туловище. Необильные носовые кровотечения, кровотечения из дёсен. Редко - желудочно-кишечные кровотечения и гематурия.

Слайд 31

Лимфоаденопатия - патогномоничный признак лейкоза. Лимфоаденопатия, как правило, генерализованная. Наиболее часто

увеличиваются передне и заднешейные, подчелюстные и паховые лимфоузлы. Более значительное увеличение лимфоузлов характерно для нелимфобластных вариантов лейкоза.
Гепатолиенальный синдром - чаще имеет место умеренно выраженная гепатоспленомегалия. Печень и селезенка, гладкие при пальпации.
Изменения со стороны нервной системы на ранних этапах в виде астеноневротического и астеновегетативного синдромов. На поздних стадиях в виде нейролейкоза. Клинические проявления нейролейкоза - тошнота, рвота, нарушения сознания, поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, судороги.
Поражения слюнных желёз - синдром Микулича.
Редкие проявления виде пневмониеподобного синдрома, кардиоваскулярные расстройства по типу функциональной кардиопатии, увеличение почек, лейкозная инфильтрация яичек др.

Слайд 32

Острые лейкозы у детей обследование
Анализ крови клинический
- лейкоцитоз/лейкопения
- анемия, тромбоцитопения

- относительный лимфоцитоз,
- бластоз
Биохимический анализ крови - ЛДГ,
другие показатели, определение «иммунного статуса» - неинформативны!

Слайд 33

Слайд 34

Слайд 35

Слайд 36

Слайд 37

Слайд 38

Слайд 39

Слайд 40

Острые лейкозы у детей обследование
Рентгенография грудной клетки
УЗИ брюшной полости
в стационаре:
исследование костно-мозгового

субстрата - передне/заднеподвздошная пункция
исследование ликвора - люмбальная пункция
НИИ детской гематологии

Слайд 41

Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностика
Основа диагноза - исследование субстрата опухоли: костномозговая

пункция
морфологическое и цитохимические исследования: L1, L2, L3
МПО/липиды негативны
иммунофенотипирование:
лимфоидная линия дифференцировки
СD3, СD2, СD7, СD22, СD19, СD79-
ОЛЛ Т- или В-линии
определение варианта Т1-1V, В1-1V

Слайд 42

Диагноз острого лейкоза ставится клинически, но всегда должен быть подтверждён лабораторно:

Периферическая кровь: бластные клетки, анемия, тромбоцитопения
В типичных случаях "лейкемический провал" - отсутствие переходных форм между юными недифференцированными и зрелыми кровяными клетками
Миелограмма - обилие бластов. Количество бластов превышающее30% в костномозговом аспирате - необходимый критерий для диагноза острой лейкемии
Угнетение эритро и -тромбоцитопоэза
Цитохимические критерии дифференциальной диагностики ОЛЛ и ОНЛ.
(!) Диагноз острого лейкоза без пункции костного мозга и цитологического исследования аспирата костного мозга неправомерен

Слайд 43

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗА

Слайд 44

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
1948 первая успешная индукция ремиссии
ОЛЛ

у ребенка (S.Farber, L.K.Diamond )
1967 разработка базовых принципов
полихимиотерапии ОЛЛ у детей (D.Pinkel)
1972 введение комбинированной
профилактики нейролейкемии (St.Jude CRH)
1970 образование группы БФМ
формирование кооперативных групп и
создание национальных протоколов
лечения ОЛЛ у детей.
НИИ детской гематологии

Слайд 45

Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов

Химиотерпия
Биологическая терапия
Лучевая терапия
Трансплантация костного мозга

Слайд 46

Классическая схема терапии рака кроветворного ростка (ЛЕЙКОЗА) включает 3 стадии:
Интенсивная терапия

нарушений костномозгового кровоснабжения. -Ликвидация бластных клеток проводится химиотерапией. Использование цитостатиков не безопасно для здоровья, но альтернативы нет. Поддерживающее лечение глюкокортикоидами, антрациклинами позволяет лишь устранить сопутствующие симптомы поражения внутренних органов;
Закрепление ремиссии имеет длительность до 6 месяцев. Лечение на данном этапе включает преднизолон, метотрексат, 6-меркаптопурин для предотвращения размножения раковых клеток, которые не подверглись влиянию химиотерапии;
Поддерживающая терапия в домашних условиях – дополнение общего курса лечения лейкоза у детей. Для уменьшения психологического дискомфорта нужно оптимально приблизить медикаментозные процедуры к естественной среде проживания ребенка.

Слайд 47

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного

мозга. Протоколы лечения (схемы назначения лекарственных препаратов) при ОЛЛ и ОМЛ применяются различные.
Первый этап химиотерапии – это индукция ремиссии, основная цель которой заключается в уменьшении количества бластных клеток до необнаруживаемого доступными методами диагностики уровня. Второй этап – консолидация, направленная на ликвидацию оставшихся лейкозных клеток. За этим этапом следует реиндукция – повторение этапа индукции. Помимо этого, обязательным элементом лечения является поддерживающая терапия оральными цитостатиками.
Выбор протокола в каждом конкретном клиническом случае зависит от того, в какую группу риска входит больной (играет роль возраст человека, генетические особенности заболевания, количество лейкоцитов в крови, реакция на проводимое ранее лечение и т.п.). Общая длительность химиотерапии при острых лейкозах составляет около 2 лет.

Слайд 48

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
Базовые принципы ПХТ в лечении ОЛЛ

(D.Pinkel, D.Simone, США)
индукция ремиссии винкристином и преднизолоном
поддерживающая терапии 6-МП и метатрексатом
комбинированная профилактика нейролейкемии,
эндолюмбально метатрексат и краниальное
облучение
НИИ детской гематологии

Слайд 49

Прогресс в лечении ОЛЛ стал возможным в связи с :
определением биологической

гетерогенности и введением системы цитоиммунологической классификации ОЛЛ
разработкой системы прогностических факторов и разделением больных на группы риска
совершенствованием профилактики нейролейкемии
введением интенсивных высокодозовых режимов ПХТ
интенсивным развитием принципов

Слайд 50

Общие принципы лечения:
Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим:
Предусматриваются гигиенические

ванны, ежедневная смена белья. Ухаживающий персонал и родители два раза в сутки принимают душ и моют волосы.
Медикаментозное лечение начинают на фоне деконтаминации кишечника колистатином, полимиксином, нистатином. Тщательно соблюдают гигиену полости рта.
Лечение проводят дифференцированно, предварительно устанавливают группу риска - стандартную, среднюю или высокую.

Слайд 51

Группа неблагоприятного прогноза
Возраст менее 2 лет или более 10 лет

Начальное количество лейкоцитов более 50000 тыс.
Мужской пол
Выраженная органомегалия и поражения средостения
Тромбоцитопения, иммунофенотип пре - В, В-клеточный, Т-клеточный.
Для групп неблагоприятного прогноза показано проведение более агрессивных видов терапии лейкоза.

Слайд 52

Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов). Существует большое количество

местных и многоцентровых протоколов лечения лейкемии употребляемых для лечения во всем мире. Большинство из них имеют 4 главных компонента:
индукция ремиссии,
консолидация или интенсификация терапии
профилактическая менингеальная терапия поддерживающая терапия.

Слайд 53

Слайд 54

Слайд 55

Лимфобластный лейкоз

Слайд 56

Острые лимфобластные лейкозы у детей современные тенденции в терапии
«смягчение» терапии для больных

с благоприятным прогнозом
минимизация риска вторичных опухолей:
тактика применения эпиподофилотоксинов и алкилирующих препаратов
отказ от профилактического γ -облучения
снижение суммарной дозы антрациклинов
увеличение времени поддерживающей терапии у мальчиков
использование препаратов, не обладающих миелотоксическим действием

Слайд 57

Острые лимфобластные лейкозы у детей результаты терапии по протоколам БФМ
1983 1986

1990
EFS 6 лет 64% 72% 78%
высокий
риск - 47% 34%
нейрорецидив - 12,8% 4,5%
вторичные опухоли (1990): 10 больных, через 15-68 мес после отмены лечения: ОМЛ, оп.мозга(2), ЛГМ, карцинома, злокачественный гистиоцитоз

Слайд 58

Слайд 59

Слайд 60

Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами

Германии и Австрии (ALL-BFM-90). 1.Индукция ремиссии. 4-6 недель Винкристин 1,5 мг/м2 один раз в неделю в\в Преднизолон 40 мг/м2 через рот на 2-3 приема утром и днём Жидкостная терапия в сочетании с аллопуринолом для ликвидации последствий гиперурикемии. 2. Консолидация L-аспарагиназа 6000 ед/м2 в/в 14 дней, эндолюмбальное введение метотрексата, гидрокортизона, цитозинорабинозида. или облучение головного мозга.

Слайд 61

. Поддерживающая терапия 6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма

ежедневно Метотрексат 20 мг/м2 в сутки Винкристин 1,5 мг/м2 каждые 8 недель внутривенно. Преднизолон 40 мг/м2 в сутки внутрь 4 недели через каждые 8-12 недель внутривенно

Слайд 62

Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол ОЛЛ-БФМм
Интенсивная двухфазная индукция ремиссии - 8

препаратов
высокие (средние) дозы метотрексата
интенсивная двухфазная консолидация
кумулятивная доза антрациклинов - 240 мг/кв.м
краниальное облучение для 60% больных
НИИ детской гематологии

Слайд 63

Острые лимфобластные лейкозы у детей первый отечественный протокол
Принципиальные требования
лечение пациентов максимально

внестационарно
уменьшение потребности в интенсивных сопроводительных мероприятиях
уменьшение трансфузионной потребности
отказ от применения высокодозной интенсивной химиотерапии
отказ от краниального облучения у большинства больных

Слайд 64

Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол Москва-Берлин 91 (МВ91)
Принципиальные компоненты:
замена преднизолона дексаметазоном

в индукции
длительный режим применения L-аспарагиназы
редукция кумулятивной дозы антрациклинов
профилактика нейролейкемии э/л введениями 3-х препаратов
отсутствие высокодозной химиотерапии (HD MTX, HD AraC, HD Cph)

Слайд 65

Острые лимфобластные лейкозы у детей Протокол MB-91
Индукция:
DEXA+ Vc + RB +LP

N6
Консолидация (N3):
6-MP + MTX + L-ASP
Реиндукция (N3):
DEXA + Vc + LP
[ облучение 18 Гр]
поддерживающая терапия (1,5 года) 6-MP + MTX + реиндукции

УМЕНЬШЕНИЕ
Миелотоксичности
Сопроводительной терапии
Потребности в трансфузиях
Необходимости госпитализаций
Превентивного облучения ЦНС
Применения антрациклинов
Стоимости
ОТКАЗ
от высокодозной терапии

Слайд 66

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение: современные направления
индивидуализация на основании четко

разработанных факторов риска
цитостатики с другими механизмами действия
принципиально другие подходы: дифференцировочная, иммуно- и генная терапия
определение чувствительности опухолевых клеток с ПХТ
определение и терапия минимальной резидуальной болезни
преодоление резистентности к терапии
развитие методов трансплантации стволовых гемопоэтических клеток
…. . . . . .⇒ ∞

Слайд 67

Острые лимфобластные лейкозы у детей заключение
первые 100 лет - абсолютная фатальность

последние 50 лет -торжество комбинированной полихимио/лучевой терапии + начало использования методов иммунотерапии, включая ТГСК
будущее - расшифровка молекулярных основ патогенеза, разработка геннообоснованной терапии и совершенствование методов иммунотерапии
НИИ детской гематологии

Слайд 68

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы
Определение:
в зависимости от времени возникновения
очень ранний

- первые 18 мес. терапии
ранний - >18 мес. терапии, <6 мес. после окончания с терапии
поздний - > 6 мес. после окончания терапии

Слайд 69

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы
Определение
по локализации
изолированный костно-мозговой >25% бластов

в костном мозге
экстрамедуллярный - тестикулярный, нейролейкемия, другие
комбинированный -экстрамедуллярный + > 5% бластов в костном мозге

Слайд 70

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение
Опыт международных мультицентровых исследований кооперативной группы

ALL-REZ BFM

Слайд 71

Острые лимфобластные лейкозы у детей. Рецидивы, лечение
Стратегия
получить 2-ю ремиссию (70-80%)
высокоинтенсивная терапия

с введением препаратов, не использовавшихся в 1-м остром периоде
профилактика ЦНС-поражения в полном объеме
решение вопроса об АЛЛО-ТКМ

Слайд 72

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение Протоколы ALL-REZ BFM 83 - 87
Альтернирующие

блоки химиотерапии R1 и R2.
Группа А: ранние КМ рецидивы - 10 против 9 блоков
Группа В: поздние КМ рецидивы - 8 блоков
Группа С: изолированные экстрамедуллярные рецидивы - 6 блоков

Слайд 73

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови 2-3 раза в месяц
Общий анализ мочи

1 раз 3-6 месяцев.
Билирубин, трансаминазы, остаточный азот сыворотки крови 2 раза в год.
Стернальная и люмбальная пункции 1 раз в 3-4 месяца.

Слайд 74

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых.

Связано это, во-первых, с более высокой реактогенностью детского организма на лечение, а во-вторых, с наличием у пожилых пациентов массы сопутствующих заболеваний, не позволяющих проводить полноценную химиотерапию. Кроме того, взрослые пациенты чаще обращаются к врачам, когда заболевание уже запущенно, к здоровью же детей родители относятся обычно более ответственно.
Если же оперировать цифрами, то пятилетняя выживаемость при ОЛЛ у детей, по разным данным, составляет от 65 до 85%, у взрослых – от 20 до 40%. При ОМЛ прогноз несколько отличается: пятилетняя выживаемость отмечается у 40-60% пациентов моложе 55 лет, и всего у 20 % больных старшего возраста.
Подводя итог, хочется отметить, что острый лейкоз – это тяжелая болезнь, но излечимая. Эффективность современных протоколов ее лечения достаточно высокая, а рецидивы недуга после пятилетней ремиссии практически никогда не возникают.

Слайд 75

ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ У ДЕТЕЙ

Слайд 76

Слайд 77

Слайд 78

Острым миелобластным лейкозом называют злокачественные изменения кроветворной системы, характеризующиеся бесконтрольным размножением

незрелых клеток-миелобластов.
Структурные изменения начинают происходить в костном мозге, распространяясь с перифирической кровью по всему организму. Патология обуславливает нарушение работы всех органов и систем организма. /

Слайд 79

Общими факторами, которые предположительно влияют на развитие лейкоза у детей, являются:

радиоактивное излучение, воздействие химических веществ, гормональные или иммунные нарушения, прием отдельных групп медикаментов, рентгеновское облучение, вирусные заболевания, перенесённые в младенчестве.

Слайд 80

При сочетании этих факторов может наступить мутация материнской клетки крови и

её стремительное и бесконтрольное деление, в результате которого опухолевые клетки разносятся по всему организму, поражая органы и системы. Мутация клеток может отмечаться уже у новорождённого ребёнка, но проявления заболевания могут быть замечены через несколько лет, особенно, при хронической форме заболевания. Также на развитие патологии влияют частые стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка в регионе.

Слайд 81

Диагностика миелобластного лейкоза у детей
Диагноз миелобластного лейкоза у ребёнка ставится

на основе общей клинической картины, общих и биохимических анализов крови. Обязательными диагностическими мероприятиями также являются стернальная пункция и исследования миелограммы. Исследование костного мозга позволяет определить количество содержания незрелых клеток в крови.
анализ и исследование иммунологических реакций проводится для определения типа лейкоза.
Подтверждение диагноза проводится на основе таких исследований, как:
люмбальная пункция,
анализ цереброспинальной жидкости,
рентгенография черепа,
офтальмоскопия.
В качестве вспомогательной диагностики проводится ультразвуковое исследование лимфаузлов, слюнных желёз, а также печени и селезёнки, рентгенография органов дыхания, компьютерная томография, МРТ, ЭКГ.

Слайд 82

Слайд 83

Миелобластный лейкоз

Слайд 84

Слайд 85

Слайд 86

Лейкоз
(в англоязычной литературе лейкемия) - злокачественное новообразование кроветворных клеток.
Острый

Слайд 87

Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз

Слайд 88

Схема кроветворения
моноциты

Слайд 89

ОМЛ - Группа разнородных по
патогенезу
клиническому течению и

ответу на цитотоксическую терапию
заболеваний
в основе которых лежит пролиферация
малигнизированных
более или менее ранних
миелоидных предшественников

Слайд 90

ОМЛ у детей
Эпидемиология
7-8 / 1 000 000 в год
20% от всех

лейкемий
6% от всех опухолей у детей
Взрослые 12 - 20/ 1 000 000 в год
Пожилые 40-60/ 1 000 000 в год

Слайд 91

М0 - недифферендированный
М1 - миелобластный без дозревания -
миелобласты - 30-89%

гранулоциты <10%
моноцитарные клетки в костном мозге< 20%
моноциты в крови < 5000/мкл
М2- миелобластный с дозреванием
миелобласты - 30-89%
гранулоциты >10%
моноцитарные клетки в костном мозге< 20%
моноциты в крови < 5000/мкл
М3 - промиелоцитарный
М4 - миеломонобластный
миелобласты - > 20 %
моноцитарные клетки в костном мозге >20%
или М2+моноциты в крови > 5000/мкл
М5 -монобластный
М5а монобласты > 80%
М5в монобласты <80% промоноциты >10%
М6 -эритромиелоз
М7 -мегакариоцитарный

Слайд 92

ОМЛ с t(8;21)
Инфильтрация орбиты

Слайд 93

Слайд 94

Слайд 95

Слайд 96

Слайд 97

Слайд 98

Слайд 99

ОМЛ с t(8;21)
После ADE-HAM

Слайд 100

ОМЛ с t(8;21)
Парез n. facialis

Слайд 101

Слайд 102

ОМЛ у детей Неотложные ситуации
Лейкостаз
Группа риска:
моноцитарные варианты с лейкоцитозом >50 000/мкл
другие

варианты с лейкоцитозом > 100 000/мкл
экспрессия CD 56
Патогенез
Адгезия бластных клеток к эндотелию сосудов
Увеличение проницаемости и повреждение сосудов
Усиление под влиянием х/т (особенно AraC)
Ишемия
Кровоизлияния в легкие и мозг

Слайд 103

ОМЛ у детей Неотложные ситуации
Лейкостаз
Клиника
Дыхательная недостаточность
Судороги ….Кома
Фокальные ЦНС-симптомы
Начало или быстрое ухудшение после

начала ХТ
Терапия
Лейкаферез - эффективноcть ???
Глюкокортикоиды - эффективноcть ???
Циторедукция без АraС (VP-16+Dnr)

Слайд 104

ЛЕЧЕНИЕ МИЕЛОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА

Слайд 105

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
1948 первая успешная индукция ремиссии
ОЛЛ

Слайд 106

Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов

Химиотерпия
Биологическая терапия
Лучевая терапия
Трансплантация костного мозга

Слайд 107

ОМЛ у детей лечение Современная концепция
Интенсивная индукция
(Cтандартные дозы AraC+ антрациклины

±Vp16)
Интенсивный тайминг индукции
Интенсивная постремиссионная терапия с HDAraC
ATRA для М3
Отстутствие поддерживающего лечения (кроме М3)
Отсутствие краниального облучения(кроме М4Ео?)
Аллогенная ТКМ в 1 ремиссии
для промежуточного и плохого прогноза
Ауто-ТКМ для промежуточного прогноза?

Слайд 108

Классическая схема терапии рака кроветворного ростка (ЛЕЙКОЗА) включает 3 стадии:
Интенсивная терапия

Слайд 109

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного

Слайд 110

Прогресс в лечении ОЛЛ стал возможным в связи с :
определением биологической

гетерогенности и введением системы цитоиммунологической классификации ОЛЛ
разработкой системы прогностических факторов и разделением больных на группы риска
совершенствованием профилактики нейролейкемии
введением интенсивных высокодозовых режимов Паллиативная химиотерапии
интенсивным развитием принципов

Слайд 111

Общие принципы лечения:
Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим:
Предусматриваются гигиенические

Слайд 112

Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов). Существует большое количество

Слайд 113

постремиссионная терапия
“Низкодозовая» поддерживающая терапия
Высокие дозы AraC
Интенсивный тайминг химиотерапии
Аллогенная трансплантация
Миелоаблативные
«Мини»

Иммунотерапия
IL-2
Вакцины
Иммуноконъюгаты
Дифференцировочная терапия

Слайд 114

ОМЛ у детей
Классификация
Диагностика
Факторы прогноза
Лечение
◉ Индукция ремиссия
препараты
тайминг

◉ Постремиссионная терапия
высокие дозы цитозара
ТКМ
Краниальное облучение
Поддерживающая терапия

Слайд 115

Слайд 116

ОМЛ у детей Индукция ремиссии
Первичная доза лечения называется индукционной химиотерапией.
Наиболее

эффективными препаратами являются цитарабин
( ара-Д.) и антрациклин (даунорубицин)

Слайд 117

Слайд 118

Слайд 119

Слайд 120

Слайд 121

Флюдарабин
Побочные эффекты
ОМЛ у детей
Миелосупрессия
Тошнота и рвота
Нейропатии
Аутоиммунный гемолиз
Тяжелая иммуносупрессия
Профилактика пневмоцистоза
Облучение и фильтрация

тромбо взвеси
эритроцитной массы
гранулоцитарной массы

Не менее 6 месяцев!!!

Слайд 122

Слайд 123

Слайд 124

аEFS 52% 63%
Экстенсивная РТПХ – 0/13

Слайд 125

ОМЛ: дифференцировочная терапия
Промиелоцитарный лейкоз
5-10% от всех острых лейкозов
Лейкопения

~ 80- 90%
Гиперлейкоцитоз 10- 20%
Коагулопатия:
Гиперфибринолиз
ДВС-синдром
Высокая ранняя смертность (кровотечения)
40-50% - долгосрочная безрецидивная выживаемость при высоких дозах антрациклинов

Слайд 126

Миелограмма:
>25% атипичных промиелоцитов с яркой aзурофильной зернистостью
“Пучки” палочек Ауэра
Яркая

(+) реакция на МП и судан
Цитогенетика:
Tранслокация t (15;17)(q22;q12-21)
Иммунофенотип
CD 34 (-) HLA DR(-)
CD 13(+) CD 33(+)
СD 2(+) CD9(+) СD68(+)

ОМЛ: Промиелоцитарный лейкоз

Слайд 127

Микрогранулярный вариант М3v
Гемограмма:
Гиперлейкоцитоз
Бластные клетки крупные, моноцитоидные с
бобовидным ядром
Скудная

зернистость или ее отсутствие
Яркая (+) реакция на МПО и судан
Цитогенетика:
Транслокация t (15;17)(q22;q12-21)

ОМЛ: Промиелоцитарный лейкоз

Слайд 128

ОМЛ: Промиелоцитарный лейкоз
Микрогранулярный вариант М3v

Слайд 129

Tранслокация t (15;17)(q22;q12-21)
Ген PML на 15-й хромосоме
Ген RAR-α на 17-й хромосоме
Образование

химерного гена PML - RAR- α

ОМЛ: Промиелоцитарный лейкоз

Слайд 130

Слайд 131

Самый эффективный метод лечения - пересадка костного мозга. Такой способ позволяет

достичь продолжительной ремиссии и полного выздоровления. Донором в таком случае выступает близкий родственник. Если трансплантация костного мозга невозможна, в таком случае применяются другие методы лечения. Сюда входит химиотерапия, направленная на уничтожение раковых клеток крови. Зависимо от подтипа лейкоза назначаются разные комбинации химиопрепаратов. Для каждого конкретного клинического случая определяется доза и способ введения. Помимо химиотерапии может быть назначена лучевая терапия, когда облучается центральная нервная система. В некоторых случаях проводится высокодозная химиотерапия, после которой делают пересадку стволовых клето

Слайд 132

Острый миелобластный лейкоз – это клональное злокачественное новообразование, в основе которого

лежит дефект, стволовых клеток различного уровня, либо поражение клеток-предшественников. Примечание*: Морфологическим субстратом заболевания являются неопластически трансформированные клетки, обладающие способностью к подавлению нормального гемопоэза и инфильтрирующие костный мозг, постепенно вытесняя и угнетая нормальные ростки кроветворения. В процессе лейкозной трансформации бласты постепенно утрачивают необходимость в стромальной поддержке (становятся строма-независимыми) и заселяют органы, которые принимали участие в гемопоэзе на различных стадиях эмбриогенеза. Дальнейшая опухолевая прогрессия приводит к тому, что бласты могут поражать практически любой орган.

Слайд 133

иммунофенотипирование бластных клеток – для определения клеточной принадлежности бластной популяции и

прогноз заболевания (важно для выбора терапии). Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции позволяет указать к какой (Т- или В-) линии относится лейкемический клон у данного больного; · ликворограмма – перед началом циторедуктивной профазы, при проведении люмбальной пункции оценивается степень давления спиномозговой жидкости, прозрачность и цвет ликвора. Проводится биохимическое исследование ликвора на количества белка, сахара и хлоридов. Морфологическое исследование ликвора включает оценку клеточности ликвора (в норме ликвор клеток не содержит), определение всех типов имеющихся клеток. При подозрении на поражение ЦНС обязательным условием является приготовление цитопрепарата на цитоцентрифуге; · цитогенетическое исследование (стандартное, D-FISH), и молекулярно-генетические – для оценки состояния хромосомного аппарата (количество хромосом и их структурные изменения - транслокации, инверсии, делеции);

Слайд 134

цитохимическое исследование бластных клеток:

Слайд 135

Слайд 136

Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз

Слайд 137

Слайд 138

у 15-30% больных леченых ATRA
• Лихорадка
Легочные инфильтраты
Отеки
Респираторный дистресс-синдром

Мультиорганная недостаточность
Часто гиперлейкоцитоз
синдром ATRА

Промиелоцитарный лейкоз

Слайд 139

Лечение
Дексаметазон 20 мг/м2
Отрицательный водный баланс
Инотропные препараты
Оксигенация/ИВЛ
синдром ATRA
Промиелоцитарный лейкоз

Слайд 140

As2O3
Промиелоцитарный лейкоз
Активен при ОПЛ, резистентном к АТRА
(ремиссия ~ 90%)
Доза 0,06-0,15

мг/кг
Синдром ОПЛ (гиперлейкоцитоз, РДС, лейкостаз,
задержка жидкости)

Слайд 141

ОМЛ у больных с синдромом Дауна
Часто - на 1-м году

транзиторный миелопролиферативный синдром
(транзиторный аномальный гемопоэз)
по гематологическим признакам
мегакариобластный лейкоз
проходит самостоятельно
~80% ОМЛ при с-ме Дауна - мегакариобластные

Слайд 142

ОМЛ у детей: Цитозаровое легкое
Патогенез
«Сенсибилизация» легочного эндотелия HDAraC
Стрептококковая бактериемии

(Str. Viridans) на фоне агранулоцитоза
Источник - мукозит на фоне агранулоцитоза
Повторное повреждение легочного эндотелия вследствие гиперцитокинемии
?
Некардиогенный отек легких
Профилактика
Антистрептококковые препараты (пенициллин,макролиды)
Зовиракс
Лечение
Высокие дозы метилпреднизолона
Ванкомицин

Слайд 143

ОМЛ у больных с синдромом Дауна
влияние тайминга индукции
Тайминг
Стандартный Интенсивный

DS DS(-) DS DS(-)
Кол-во больных 85 300 25 652
Токсическая смерть 2% 5% 32% 11%
Полная ремиссия 95% 73% 64% 79%
Нет ремиссии 3% 22% 4% 10%

Слайд 144

Острые лейкозы у детей

Содержание

Лимфобластный лейкоз

Лейкоз (в англоязычной литературе лейкемия) - злокачественное новообразование кроветворных клеток. Острый

Лейкозы составляют 25-30% всех онкологических заболеваний у детей. Острый лимфобластный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы у детей историяпервый случай ОЛ -1827 годописание и

Острые лимфобластные лейкозы у детей эпидемиологияЗаболеваемость в РФ 2,5-3/100тыс.детей 0-14 летвозрастной

Заболеваемость 2-5 на 100000 детей Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой

Пик заболеваемости приходится на 3,5 - 4 года. При этом наиболее

Схема кроветворениямоноциты

Normal HematopoiesisНормальное кроветворение

Схема эритропоэзаIL-3Stem-cell factor

Схема эритропоэза

Этиология Генез острого лейкоза не установлен. Наиболее распространённая теория гласит, что в

Наследственную склонность. Некоторые варианты ОЛЛ практически в 100% случаев развиваются у

Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов Ионизирующая радиация. Внутриутробное облучение внутриутробное

Иммунологические факторы. Врождённые и приобретенные иммунодефицитные состояния. Гормональные факторы - избыточная

Схема развития лейкоза Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию

Схема кроветворениямоноциты

Лимфобластный лейкозМиелобластный лейкозМонобластный лейкозМегакариобластный лейкоз

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:Предлейкоз, который часто остается незамеченным.Первую

Классификации лейкозов Лейкозы согласно современным классификациям, классифицироваться по следующим критериям: морфологическим, иммунологическим,

Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов.15%-25% - Т-клеточный

Цитогенетическая классификация. Если лейкемические клетки имеют гипердиплоидный кариотип (более 50 хромосом),

. ПАТОГЕНЕЗ Лейкозные клетки происходят от одной клетки - родоначальника, прекратившей дифференцировку

Острые лейкозы у детей клинические проявления Основные симптомы лейкоза:Нарушение мозгового кровоснабжения. Ребенок с

Острые лейкозы у детей клинические проявления Физикальные изменения:бледность, геморрагический синдромувеличение лимфоузлов: периферических

Наиболее типичны:Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия

Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов. Лейкемиды (пролифераты лейкозных

Лимфоаденопатия - патогномоничный признак лейкоза. Лимфоаденопатия, как правило, генерализованная. Наиболее часто

Острые лейкозы у детей обследованиеАнализ крови клинический - лейкоцитоз/лейкопения - анемия, тромбоцитопения

Острые лейкозы у детей обследованиеРентгенография грудной клеткиУЗИ брюшной полости в стационаре:исследование костно-мозгового

Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностикаОснова диагноза - исследование субстрата опухоли: костномозговая

Диагноз острого лейкоза ставится клинически, но всегда должен быть подтверждён лабораторно:

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗА

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение1948 первая успешная индукция ремиссии ОЛЛ

Различают следующие основные виды лечения, которые применяются для лечения острых лейкозов

Классическая схема терапии рака кроветворного ростка (ЛЕЙКОЗА) включает 3 стадии:Интенсивная терапия

Существует два метода лечения острых лейкозов: многокомпонентная химиотерапия и трансплантация костного

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечениеБазовые принципы ПХТ в лечении ОЛЛ

Прогресс в лечении ОЛЛ стал возможным в связи с :определением биологической

Общие принципы лечения: Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим: Предусматриваются гигиенические

Группа неблагоприятного прогноза Возраст менее 2 лет или более 10 лет

Лечение проводят со строгим соблюдением определенных схем (протоколов). Существует большое количество

Лимфобластный лейкоз

Острые лимфобластные лейкозы у детей современные тенденции в терапии«смягчение» терапии для больных

Острые лимфобластные лейкозы у детей результаты терапии по протоколам БФМ 1983 1986

Наиболее часто в терапии острого лимфобластного лейкоза применяют протокол, разработанный педиатрами-гематологами

. Поддерживающая терапия 6-меркаптопурин 50 мг/м2 в сутки в 3 приёма

Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол ОЛЛ-БФМмИнтенсивная двухфазная индукция ремиссии - 8

Острые лимфобластные лейкозы у детей первый отечественный протоколПринципиальные требованиялечение пациентов максимально

Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол Москва-Берлин 91 (МВ91)Принципиальные компоненты:замена преднизолона дексаметазоном

Острые лимфобластные лейкозы у детей Протокол MB-91 Индукция: DEXA+ Vc + RB +LP

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение: современные направленияиндивидуализация на основании четко

Острые лимфобластные лейкозы у детей заключение первые 100 лет - абсолютная фатальность

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивыОпределение:в зависимости от времени возникновения очень ранний

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивыОпределение по локализации изолированный костно-мозговой >25% бластов

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечениеОпыт международных мультицентровых исследований кооперативной группы

Острые лимфобластные лейкозы у детей. Рецидивы, лечениеСтратегияполучить 2-ю ремиссию (70-80%)высокоинтенсивная терапия

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение Протоколы ALL-REZ BFM 83 - 87 Альтернирующие

Лабораторные исследования:Общий анализ крови 2-3 раза в месяц Общий анализ мочи

Прогноз у детей с острой лейкемией намного лучше, чем у взрослых.

ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ У ДЕТЕЙ

Лейкоз
(в англоязычной литературе лейкемия) - злокачественное новообразование кроветворных клеток.
Острый

Острые лимфобластные лейкозы у детей история
первый случай ОЛ -1827 год
описание и

Острые лимфобластные лейкозы у детей эпидемиология
Заболеваемость в РФ 2,5-3/100тыс.детей 0-14 лет
возрастной

Заболеваемость
2-5 на 100000 детей
Группы повышенного риска по заболеваниям опухолевой

Пик заболеваемости приходится на 3,5 - 4 года.
При этом наиболее

Схема кроветворения
моноциты

Normal Hematopoiesis
Нормальное кроветворение

Схема эритропоэза
IL-3
Stem-cell factor

Факторы, связываемые с риском возникновения лейкозов
Ионизирующая радиация.
Внутриутробное облучение внутриутробное

Иммунологические факторы. Врождённые и приобретенные иммунодефицитные состояния.
Гормональные факторы - избыточная

Схема развития лейкоза
Онкогены передаются антенатально вертикально и приводят к образованию

Схема кроветворения
моноциты

Лимфобластный лейкоз
Миелобластный лейкоз
Монобластный лейкоз
Мегакариобластный лейкоз

В течение острого лейкоза выделяют пять стадий:
Предлейкоз, который часто остается незамеченным.
Первую

Иммунологическая классификация основана на происхождении от Т или В-лимфоцитов.
15%-25% - Т-клеточный

. ПАТОГЕНЕЗ
Лейкозные клетки происходят от одной клетки - родоначальника, прекратившей дифференцировку

Острые лейкозы у детей клинические проявления
Основные симптомы лейкоза:
Нарушение мозгового кровоснабжения.
Ребенок с

Острые лейкозы у детей клинические проявления
Физикальные изменения:
бледность, геморрагический синдром
увеличение лимфоузлов: периферических

Наиболее типичны:
Повышение температуры тела на субфебрильных цифрах или умеренный фебрилитет. Гипертермия

Кожные покровы и слизистые оболочки. Бледность кожных покровов.
Лейкемиды (пролифераты лейкозных

Острые лейкозы у детей обследование
Анализ крови клинический
- лейкоцитоз/лейкопения
- анемия, тромбоцитопения

Острые лейкозы у детей обследование
Рентгенография грудной клетки
УЗИ брюшной полости
в стационаре:
исследование костно-мозгового

Острые лимфобластные лейкозы у детей диагностика
Основа диагноза - исследование субстрата опухоли: костномозговая

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
1948 первая успешная индукция ремиссии
ОЛЛ

Классическая схема терапии рака кроветворного ростка (ЛЕЙКОЗА) включает 3 стадии:
Интенсивная терапия

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение
Базовые принципы ПХТ в лечении ОЛЛ

Прогресс в лечении ОЛЛ стал возможным в связи с :
определением биологической

Общие принципы лечения:
Строго соблюдается оптимальный гигиенический противоэпидемический режим:
Предусматриваются гигиенические

Группа неблагоприятного прогноза
Возраст менее 2 лет или более 10 лет

Острые лимфобластные лейкозы у детей современные тенденции в терапии
«смягчение» терапии для больных

Острые лимфобластные лейкозы у детей результаты терапии по протоколам БФМ
1983 1986

Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол ОЛЛ-БФМм
Интенсивная двухфазная индукция ремиссии - 8

Острые лимфобластные лейкозы у детей первый отечественный протокол
Принципиальные требования
лечение пациентов максимально

Острые лимфобластные лейкозы у детей протокол Москва-Берлин 91 (МВ91)
Принципиальные компоненты:
замена преднизолона дексаметазоном

Острые лимфобластные лейкозы у детей Протокол MB-91
Индукция:
DEXA+ Vc + RB +LP

Острые лимфобластные лейкозы у детей лечение: современные направления
индивидуализация на основании четко

Острые лимфобластные лейкозы у детей заключение
первые 100 лет - абсолютная фатальность

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы
Определение:
в зависимости от времени возникновения
очень ранний

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы
Определение
по локализации
изолированный костно-мозговой >25% бластов

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение
Опыт международных мультицентровых исследований кооперативной группы

Острые лимфобластные лейкозы у детей. Рецидивы, лечение
Стратегия
получить 2-ю ремиссию (70-80%)
высокоинтенсивная терапия

Острые лимфобластные лейкозы у детей рецидивы, лечение Протоколы ALL-REZ BFM 83 - 87
Альтернирующие

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови 2-3 раза в месяц
Общий анализ мочи