Острый панкреатит

Август 10, 2022

Главная
Медицина
Острый панкреатит

Содержание

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острый панкреатит (ОП) –острое асептическое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) с возможным вовлечением прилежащих тканей, в
3. ЧАСТОТА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 4 – 9% ургентных хирургических больных; 9–12% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной
4. АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
6. ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I.Экзокринная функция. А. Стимулированные секретином центральные клетки аци-нусов и вставочные протоковые клетки продуцируют
7. в. Фосфолипазу А, активируемую трипсином также в двенадцатиперстной кишке. г. Рибонуклеазу. В. Самопереваривание предотвращается за счет:
8. ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 1. Билиарный (40%), (холангиогенный) механизм. 2. Употребление алкоголя (менее вероятен при употреблении пива)
9. ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
10. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ШАЛИМОВ А.А. И СОАВТ., САВЕЛЬЕВ В.С.) I. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ 1) отёчный панкреатит:
11. II. ПО СТЕПЕНИ ТЯЖСТИ 1) легкая, 2) средняя, 3) тяжелая, 4) крайне тяжелый (молниеносный). III. ПО
12. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА 1) Стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока – начинается с начала болезни
13. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует
14. ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на
15. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Боль возникает обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности
16. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Рвота также является практически постоянным признаком острого деструктивного панкреатита. Обычно она многократная, изнуряющая,
17. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер. При развитии распространённых стерильных
18. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У больных панкреонекрозом часто наблюдаются объективные признаки паралитической кишечной непроходимости, выражающиеся во вздутии
19. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Существуют ряд цветовых признаков, которые могут свидетельствовать о наличии острого панкреатита. Один из
20. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Английский хирург Грей Тернер сообщил о другом цветовом признаке, свойственном этому заболеванию -
21. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Дж.А. Фокс (J.A. Fox) в 1966 году описал наличие при остром панкреатите подкожных
22. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА с-м Лагерлефа – цианоз лица и конечностей, с-м Мондора – фиолетовые пятна на
23. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Живот при осмотре участвует в акте дыхания. Во время вдоха видно, что нет
24. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях
25. КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА С-м Щёткина-Блюмберга наблюдается примерно у 1/3 больных. Как правило, данный признак выявляется у
26. ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ (ОМЕНТОБУРСИТ) является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина
27. ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ АБСЦЕСС является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4 неделе заболевания и в более
28. ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания.
29. НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной
30. ДИАГНОСТИКА ЖАЛОБЫ АНАМНЕЗ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И МОЧИ(АМИЛАЗА КРОВИ И МОЧИ, ЛИПАЗА КРОВИ, С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК, ЛЕЙКОЦИТОЗ,
31. Аускультация брюшной стенки: выявляются специфические симптомы для острого панкреатита: Отсутствие перистальтики кишечника; ОАК позволяет выявить неспецифические
32. ДИАГНОСТИКА Кистовидное расширение панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма).
33. ДИАГНОСТИКА Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. а – снимок выявляет нормальный панкреатический проток. б – снимок демонстрирует хронический
34. ДИАГНОСТИКА Панкреонекроз с наличием полости распада (стрелка) и включениями (эхограмма поджелудочной железы, поперечное сканирование).
35. ДИАГНОСТИКА Компьютерная томограмма (острый панкреатит, осложненный псевдокистой поджелудочной железы).
36. УЗ- ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость контуров, увеличение расстояния между
37. КТ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Крупноочаговый панкреонекроз.
38. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА бляшки стеатонекроза геморрагический выпот гипертензия желчного пузыря токсический гепатит
39. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Шкала Ranson (1974) для оценки степени тяжести больного острым панкреатитом
40. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Острый аппендицит. Прободная язва желудка и 12 – перстной кишки. Обострение язвенной
41. 11. Желчнокаменная болезнь. 12. Разрыв селезёнки. 13. Гнойный паранефрит. 14. Острый деструктивный холецистит. 15. Отравления. 16.
42. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В настоящее время при лечении острого панкреатита наиболее приемлемой является выжидательная тактика
44. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к хирургическому лечению: Абсолютные: Инфицированный панкреонекроз Панкреатогенный абсцесс Сочетание с деструктивным холециститом Септическая
45. ОБЪЕМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.
46. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕРИЛЬНЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
47. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
48. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. 1.При остром панкреатите: А. Удаление некротизированных тканей или дренирование - при абсцессе
49. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. 2. При хроническом панкреатите: А. Продольная панкреатоеюностомия (операция Пуестов - Джилсби). Б.
50. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. 3. При псевдокисте: А. Наружное дренирование (если стенка псевдокисты слишком тонка для
51. ПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
52. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. Хирургические доступы к поджелудочной железе. Схема подходов к поджелудочной железе.
53. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. Операция при остром панкреатите. Рассечение капсулы поджелудочной железы в продольном направлении.
54. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. Операция при остром панкреатите. Подведение марлевых тампонов к месту рассечения капсулы поджелудочной
55. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. Внутренний дренаж псевдокисты поджелудочной железы. Цистоэнтеростомия (схема).
56. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ. Наружный дренаж псевдокисты поджелудочной железы. Чрезбрюшинный способ. В полость кисты введен резиновый
57. Холецистостома А – по Керу; Б– по Сельдингеру, В – по А.В. Вишневскому; Г – по
58. САНАЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
59. ДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ЧЕРЕЗ ОМЕНТОПАНКРЕАТОБУРСОСТОМУ
60. ДРЕНИРОВАНИЕ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПРОСТРАНСТВ ЧЕРЕЗ ПОЯСНИЧНЫЙ ДОСТУП
61. ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
62. ЗОНЫ ДЕКОМПРЕССИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
63. «ЗАКРЫТЫЙ» МЕТОД ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ
64. «ПОЛУОТКРЫТЫЙ» МЕТОД, ДРЕНИРОВАНИЯ ПАРАПАНКРЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
65. ВАРИАНТЫ «ОТКРЫТОГО» ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
66. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 1.Местные осложнения: Перитонит (отграниченный и распространённый). Забрюшинная флегмона. Абсцессы брюшной полости, сальниковой сумки.
67. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 2.Общие осложнения : Печеночная недостаточность. Сепсис. Механическая желтуха. Психоз. Сахарный диабет.
68. ПРОФИЛАКТИКА Диспансеризация больных с факторами риска ОП. Санация желчных путей. Соблюдение диеты и исключение злоупотребления алкоголем.
69. Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и
70. ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА систематическое употребление алкоголя заболевания билиарной системы заболевания большого дуоденального соска травмы поджелудочной железы
71. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА повышение давления в протоковой системе, запускающее процесс активации ферментов поджелудочной железы
72. КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА По этиологии: Алкогольный Билиарнозависимый Ассоциированный с гастродуоденальной патологией Лекарственный Токсический Инфекционный Ишемический Идиопатический
73. ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА болевой диспепсический внешнесекреторная панкреатическая недостаточность скрытый либо явный сахарный диабет, реже
74. ЛОКАЛИЗАЦИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ ПАЛЬПАТОРНОЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ Панкреатическая точка Дежарена, которая располагается на линии, проведенной от
75. БОЛЕВЫЕ ТОЧКИ И ЗОНЫ ПРИ ХП ∇ АВС – зона Шоффара ∇ АDС – зона Губергрица-Скульского
76. ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Начальный, протекающий с абдоминальным болевым синдромом и неспецифическими диспепсическими расстройствами Развернутой клиники,
77. ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Холестаз (желтушный и безжелтушный) Реактивный гепатит Инфекционные осложнения: воспалительные инфильтраты гнойный холангит септические
78. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ обзорная рентгенография брюшной полости контрастное рентгенологическое исследование желудка в условиях
79. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ уменьшенный размер либо локальное увеличение некоторых отделов
80. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Экзокринная недостаточность: снижение уровня общего белка и фракции альбуминов, факторов
81. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА купирование боли уменьшение и ликвидация интоксикации купирование отечно-интерстициальной реакции поджелудочной
82. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА обеспечение функционального покоя поджелудочной железы путем длительного назначения блокаторов желудочной секреции (блокаторы
83. ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Голод первые 3 дня и по показаниям парентеральное питание
84. ПРИНЦИПЫ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА пожизненное соблюдение диеты! полный отказ от приема алкоголя частый прием пищи
85. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА некупирующиеся боли формирование псевдокист рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения
87. Скачать презентацию

Слайд 2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый панкреатит (ОП) –острое асептическое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) с

возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат дегенеративно – воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными её ферментами, цитокинами, оксидативной аутоагрессией, с последующим развитием некроза, дегенерации железы, присоединением вторичной инфекции и поражением органов – мишений.
ОП впервые был описан в 1641 году Тульписом

Слайд 3

ЧАСТОТА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
4 – 9% ургентных хирургических больных;
9–12% всех острых хирургических

заболеваний органов брюшной полости;
среди форм «острого живота» на 3 – м месте (после аппендицита и холецистита);
от 47 до 238 и более на 1 млн. населения в год;
сейчас деструктивные формы составляют 30 –33%.
ОП – чаще (70 – 80,4%) у женщин 50-70 лет, а до 40 лет – в 2 раза чаще у мужчин.
Летальность в поздней стадии ОП составляет 22-100%

Слайд 4

АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Слайд 5

Слайд 6

ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
I.Экзокринная функция.
А. Стимулированные секретином центральные клетки аци-нусов и

вставочные протоковые клетки продуцируют 1—2 л/сутки прозрачного раствора щелочной реакции, содержащего натрий, калий, воду, бикарбонаты, хлориды.
Б. Стимулированные панкреатозимином ацинарные клетки секретируют:
а. В активной форме липазу и амилазу.
б. Протеолитические ферменты, которые активируются энтерокиназой в двенадцатиперстной кишке.

Слайд 7

в. Фосфолипазу А, активируемую трипсином также в двенадцатиперстной кишке.
г.

Рибонуклеазу.
В. Самопереваривание предотвращается за счет:
а. Накопления зимогена в виде гранул.
б. Секреции ферментов в неактивной форме.
в. Наличия ингибиторов протеолитических ферментов в поджелудочной железе.
II. Эндокринная функция.
А. Инсулин (полипептид из 51 аминокислоты).
Б. Глюкагон.

Слайд 8

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
1. Билиарный (40%), (холангиогенный) механизм.
2. Употребление алкоголя (менее вероятен

при употреблении пива) - 40% .
3. Идиопатический (14%).
4. Другие причины (5%) - ( гиперпаратиреоидизм, гиперлипидемия, послеоперационный, семейный панкреатит, дефицит белка, терапия стероидными гормонами, после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, беременность).

Слайд 9

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Слайд 10

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ШАЛИМОВ А.А. И СОАВТ., САВЕЛЬЕВ В.С.)
I. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ

ИЗМЕНЕНИЯМ
1) отёчный панкреатит:
а) серозный
б)серозно-геморрагический
2) некротический панкреатит (панкреанекроз):
а) геморрагический (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный)
б) жировой в)смешанный
3) гнойный панкреатит:
а) первично гнойный
б) вторично гнойный
в) обострение хронического гнойного панкреатита

Слайд 11

II. ПО СТЕПЕНИ ТЯЖСТИ
1) легкая,
2) средняя,
3) тяжелая,
4)

крайне тяжелый (молниеносный).
III. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
1) регрессирующий,
2) прогрессирующий,
3) рецидивирующий.
IV. ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ
1) местные (в самой железе),
2) внутрибрюшные,
3) внебрюшные.
V. ПО РАСПРОСТРАНЁННОСТИ
1) Локальный (очаговый)
2) Субтотальный панкреонекроз
3)Тотальный панкреонекроз

Слайд 12

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
1) Стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока –

начинается с начала болезни и продолжается 3-5 суток; в это время превалируют симптомы ферментативной токсемии, чрезмерного образования и накопления в крови биологически активных веществ (различного рода кининов, продуктов распада белковых тел) в самой железе и окружающем клетчаточном пространстве;
2) Стадия функциональной недостаточности внутренних органов, когда именно в этот период клинического течения панкреонекроза местные признаки болезни выражены наиболее отчётливо, хотя преобладают симптомы полиорганной недостаточности, что в основном зависит от площади поражения поджелудочной железы (начинается с третьих суток);
3) Стадия местных осложнения - парапанкреатический инфильтрат, «незрелая» псевдокиста поджелудочной железы, абсцесс или флегмона железы или забрюшинной клетчатки, поддиафрагмальный абсцесс или распространённый гнойный перитонит.

Слайд 13

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём

каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
I фаза - ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый острый панкреатит.
Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5 %, летальность - 50-60 %. Морфологическим субстратом тяжёлого острый панкреатит является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95 %, летальность - 2-3 %. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

Слайд 14

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания),

характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.
III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:
асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Слайд 15

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Боль возникает обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное

время вскоре после погрешности в диете (употребления жаренных или жирных блюд, алкоголя). У большинства пациентов они интенсивные, без светлых промежутков, у некоторых приобретают «шокогенный» характер, когда наблюдается выраженная реакция, вплоть до потери сознания. Наиболее типичной её локализацией является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению поджелудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль рёберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый рёберно-позвоночный угол. Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча.

Слайд 16

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Рвота также является практически постоянным признаком острого деструктивного панкреатита.

Обычно она многократная, изнуряющая, приводящая к обезвоживанию организма, нарушению кислотно-основного состояния. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют фекалоидного характера. В ряде случаев отмечается задержка стула и отхождения газов.
Почти одновременно с внезапной жесточайшей болью и рвотой обнаруживаются и чрезвычайно тяжёлые общие проявления заболевания. Они будут налицо уже при первом исследовании. Среди них следует выделить шок, испуг, изменение черт лица, участки цианоза, одышка, расхождение пульса и температуры.

Слайд 17

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер.

При развитии распространённых стерильных и разнообразных инфицированных форм панкреонекроза отмечается гектическая лихорадка. В первой стадии клинического течения панкреонекроза характерными также являются выраженная тахикардия и гипотония, обусловленные децентрализацией кровообращения вследствие повышенной концентрации в крови биологически активных веществ и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.
Можно обнаружить полезный для клинициста контраст: при пульсе 120-140' температура держится в пределах 37,8-38,2˚. Это расхождение чрезвычайно ценно для распознавания. Температура постоянно остаётся на одном уровне, пульс же слабеет и ускоряется.

Слайд 18

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
У больных панкреонекрозом часто наблюдаются объективные признаки паралитической кишечной

непроходимости, выражающиеся во вздутии живота преимущественно в верхних отделах (с-м Гейнеке), что связано с расширением желудка и двенадцатиперстной кишки. Вздутие не появляется в начале заболевания, оно почти всегда непостоянно, постепенно увеличивается, имеет ограниченный или разлитой характер, никогда не доходит до таких размеров, как при кишечной непроходимости; неподвижно, без заметной перистальтики.

Слайд 19

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Существуют ряд цветовых признаков, которые могут свидетельствовать о наличии

острого панкреатита. Один из них был описан в 1918 году канадским гинекологом, профессором Госпиталя Джона Хопкинса (Балтимор) Томасом Калленом (Thomas S. Cullen (1868–1953)) у пациентки с гемоперитонеумом вследствие внематочной беременности, диагностированным по наличию поверхностного отёка и кровоподтеков в подкожной жировой клетчатке вокруг пупка. Этот признак известен также как периумбиликальные экхимозы.

Слайд 20

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Английский хирург Грей Тернер сообщил о другом цветовом признаке,

свойственном этому заболеванию - наличию синюшных пятен на коже боковых отделов живота. Считается, что один или оба указанных признака присутствуют у 1-3 % пациентов с острым панкреатитом. Их наличие может свидетельствовать о тяжёлом панкреонекрозе с летальностью, достигающей 37 %.
Окрашивание околопупочной области может отличаться по цвету от зеленого/желтого до фиолетового и меняться в зависимости от стадии разрушения эритроцитов. Предполагалось, что это вызвано воздействием на них ферментов поджелудочной железы, что не было широко принято в связи с присутствием данного признака и при других заболеваниях.

Слайд 21

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Дж.А. Фокс (J.A. Fox) в 1966 году описал наличие

при остром панкреатите подкожных кровоизлияний в верхней части бедра, связанных с перемещением жидкости из забрюшинного пространства по фасциям поясничной и подвздошной мышцы под паховую связку, П. Вальцель (Р. Walzel) в 1927 году - сетчатую мраморность на животе и/или грудной клетке и бедерах вследствие трипсин-индуцированного повреждения подкожной венозной сети, Грюнвальд (Grünwald) – экхимозы околопупочной области и на ягодицах из-за местного токсического повреждения сосудов.

Слайд 22

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
с-м Лагерлефа – цианоз лица и конечностей,
с-м Мондора

– фиолетовые пятна на лице и туловище, могут быть связаны с быстропрогрессирующими гемодинамическими и микроциркуляторными расстройствами, гиперферментемией вследствие тяжёлого течения острого панкреатита.
Кроме того, по этой же причине в поздние сроки заболевания цианоз лица может сменяться яркой гиперемией кожных покровов ("калликреиновое лицо").

Слайд 23

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Живот при осмотре участвует в акте дыхания. Во время

вдоха видно, что нет сокращения мышц живота. Для хирурга это почти равносильно другому утверждению: нет перитонита, вызванного прободением.
Даже при поверхностной пальпации живот резко чувствителен, а при глубокой пальпации боли усиливаются и порой носят нестерпимый характер. Прежде, чем приступить к ней, приходится больных упрашивать и уговаривать. Обычно в этих случаях ожирение ещё более затрудняет её. Иные пациенты до того напуганы, что категорически отказываются от пальпации. Но именно она и даёт полезные указания.

Слайд 24

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота,

богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Одним из признаков деструктивного панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки (с-м Воскресенского).
При локализации патологического процесса в дистальной части тела и хвоста поджелудочной железы возникает резкая болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу (с-м Мейо-Робсона).
При сотрясении нижней части живота может отмечаться боль в области поджелудочной железы (с-м Чухриенко).
Появление боли и тошноты при поколачивании по мечевидному отростку определяется как (с-м Френкеля).

Слайд 25

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
С-м Щёткина-Блюмберга наблюдается примерно у 1/3 больных. Как правило,

данный признак выявляется у лиц с геморрагическим панкреонекрозом и скоплением экссудата, богатого ферментами поджелудочной железы в сальниковой сумке или в свободной брюшной полости. Следует отметить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными. Это связанно с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита.
При распространённых формах панкреонекроза можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости.
На стадии функциональной недостаточности внутренних органов кроме симптомов острого панкреатита выявляются также признаки нарушения функции жизненно важных внутренних органов – лёгких, печени, почек, сердца, надпочечников и др.

Слайд 26

ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ (ОМЕНТОБУРСИТ)
является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса

в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости.

Слайд 27

ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ АБСЦЕСС
является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4

неделе заболевания и в более поздние сроки. Этому может предшествовать период «мнимого благополучия», протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляется гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко.
При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, который проявляется рвотой. При его локализации в теле и хвосте органа возможна локализация болей в пояснице, иррадиация болей в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита.

Слайд 28

ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ
имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние

(на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений.
Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства.

Слайд 29

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ
сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза.

Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения

Слайд 30

ДИАГНОСТИКА
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И МОЧИ(АМИЛАЗА КРОВИ И МОЧИ, ЛИПАЗА КРОВИ, С-РЕАКТИВНЫЙ

БЕЛОК, ЛЕЙКОЦИТОЗ, ПОВЫШЕНИЕ СОЭ)
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТЕЙ
УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
КТ
СКТ
ЭРХПГ
ЛАПАРОСКОПИЯ

Слайд 31

Аускультация брюшной стенки: выявляются специфические симптомы для острого панкреатита: Отсутствие перистальтики кишечника; ОАК

позволяет выявить неспецифические признаки воспаления: Может увеличиваться число лейкоцитов ( > 9*109); Увеличение СОЭ (>15мм/ч); Гематокрит высокий. Б/Х АК: Резкое увеличение уровня амилазы в несколько раз (норма 28-104 Ед/л); Увеличение липазы примерно в 2 раза, через 3-4 сутки после начала заболевания (норма 105Ед/л); Увеличение глюкозы > 5,5 ммоль/л; Снижение общего белка < 60г/л, и альбуминов < 35г/л; глобулины 7-13%; С – реактивный белок > 7 ммоль/л; Повышение мочевины > 8 ммоль/л (повышается в случае распространения патологического процесса на левую почку). Ионограмма указывает на признаки обезвоживания в результате неукротимой рвоты: Снижение уровня кальция < 2,15ммоль/л; Снижение натрия < 135 ммоль/л; Снижение калия < 3,5 ммоль/л. Анализ мочи: Амилаза (диастаза) мочи в период обострения увеличивается (норма 1-17Ед/ч); В случае поражения почек, в моче наблюдаются: белки, эритроциты, лейкоциты.

ДИАГНОСТИКА

Слайд 32

ДИАГНОСТИКА
Кистовидное расширение панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма).

Слайд 33

ДИАГНОСТИКА
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. а – снимок выявляет нормальный панкреатический проток. б

– снимок демонстрирует хронический известковый панкреатит с множественными деформациями, стриктурами и кальцификацией.

Слайд 34

ДИАГНОСТИКА
Панкреонекроз с наличием полости распада (стрелка) и включениями (эхограмма поджелудочной железы,

поперечное сканирование).

Слайд 35

ДИАГНОСТИКА
Компьютерная томограмма (острый панкреатит, осложненный псевдокистой поджелудочной железы).

Слайд 36

УЗ- ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость

контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и ПЖ

Острый панкреатит, деструктивная форма. Дифференциация ПЖ от окружающих тканей нарушена, т.к. эхогенность железы сравнялась с эхогенностью окружающей клетчатки

Слайд 37

КТ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Крупноочаговый панкреонекроз.

Слайд 38

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
бляшки стеатонекроза
геморрагический выпот
гипертензия желчного пузыря
токсический гепатит

Слайд 39

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Шкала Ranson (1974) для оценки степени

тяжести больного острым панкреатитом

Слайд 40

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Острый аппендицит.
Прободная язва желудка и 12 – перстной

кишки.
Обострение язвенной болезни.
Острая кишечная непроходимость.
Почечная колика.
Стенокардия, инфаркт миокарда.
Тромбоз брыжеечных сосудов.
Внематочная беременность.
Ущемлённая грыжа.
Забрюшинная гематома.

Слайд 41

11. Желчнокаменная болезнь.
12. Разрыв селезёнки.
13. Гнойный паранефрит.
14. Острый деструктивный холецистит.
15. Отравления.
16.

Цирроз печени.
17. Диабетическая кома.
18. Печеночно – почечная недостаточность.
19. Острый гастрит.
20. Пищевая токсикоинфекция.

Слайд 42

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В настоящее время при лечении острого панкреатита наиболее

приемлемой является выжидательная тактика с широким использованием эндоскопических технологий и малоинвазивных методов. Показания к операции определяются в зависимости от тяжести клинического течения и характера полиорганных осложнений.
Традиционное консервативное лечение острого панкреатита в настоящее время проводится по следующим направлениям:
Базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция).
Патогенетическая терапия: коррекция ферментноингибиторного дисбаланса в ткани поджелудочной железы и в крови; улучшение микроциркуляции, коррекция дисбаланса системы гемостаза, профилактика ДВС-синдрома; антиоксидантная терапия; иммуномодуляция; нивелирование волемических и гемодинамических расстройств; борьба с эндотоксикозом; восстановление водно-электролитных нарушений; лечение пареза кишечника.
Симптоматическая терапия: адекватное обезболивание.

Слайд 43

Слайд 44

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к хирургическому лечению:
Абсолютные:
Инфицированный панкреонекроз
Панкреатогенный абсцесс
Сочетание с деструктивным холециститом
Септическая флегмона

забрюшинной клетчатки
Гнойный перитонит
Относительные:
Стерильный некроз более 50 % ткани железы
Абактериальный некроз забрюшинной клетчатки
Сочетание с холелитиазом и механической желтухой
Прогрессирующее ухудшение состояния
Стойкая полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция

Слайд 45

ОБЪЕМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ.

Слайд 46

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕРИЛЬНЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Слайд 47

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМАХ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Слайд 48

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
1.При остром панкреатите:
А. Удаление некротизированных тканей

или дренирование - при абсцессе или некротическом панкреатите.
Б. Сфинктеропластика, дренирование Т-образным дренажом общего желчного протока или холецистостомия - при инфекции или обструкции желчных путей.

Слайд 49

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
2. При хроническом панкреатите:
А. Продольная панкреатоеюностомия (операция

Пуестов - Джилсби).
Б. Каудальная панкреатоеюностомия (операция Дюваля).
В. 95%-ая дистальная панкреатэктомия (субтотальная резекция).
Г. Операция Уиппла (панкреатодуоденальная резекция) - выполняется редко.

Слайд 50

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
3. При псевдокисте:
А. Наружное дренирование (если стенка псевдокисты

слишком тонка для внутреннего дренирования).
Б. Внутреннее дренирование (цистогастростомия, цистоеюностомия с У-образным анастомозом по Ру или цистодуоденостомия).

Слайд 51

ПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ПСЕВДОКИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Слайд 52

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
Хирургические доступы к поджелудочной железе.
Схема подходов к поджелудочной

железе.

Слайд 53

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
Операция при остром панкреатите. Рассечение капсулы поджелудочной железы

в продольном направлении.

Слайд 54

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
Операция при остром панкреатите. Подведение марлевых тампонов к

месту рассечения капсулы поджелудочной железы.

Слайд 55

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
Внутренний дренаж псевдокисты поджелудочной железы. Цистоэнтеростомия (схема).

Слайд 56

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ.
Наружный дренаж псевдокисты поджелудочной железы. Чрезбрюшинный способ. В

полость кисты введен резиновый дренаж. Подшивание края желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине.

Слайд 57

Холецистостома
А – по Керу;
Б– по Сельдингеру,
В – по А.В.

Вишневскому;
Г – по Керте.

Слайд 58

САНАЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Слайд 59

ДРЕНИРОВАНИЕ
САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ЧЕРЕЗ ОМЕНТОПАНКРЕАТОБУРСОСТОМУ

Слайд 60

ДРЕНИРОВАНИЕ ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ПРОСТРАНСТВ ЧЕРЕЗ
ПОЯСНИЧНЫЙ ДОСТУП

Слайд 61

ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЯ
ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Слайд 62

ЗОНЫ ДЕКОМПРЕССИИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Слайд 63

«ЗАКРЫТЫЙ» МЕТОД ДРЕНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Слайд 64

«ПОЛУОТКРЫТЫЙ» МЕТОД, ДРЕНИРОВАНИЯ ПАРАПАНКРЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Слайд 65

ВАРИАНТЫ «ОТКРЫТОГО» ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Слайд 66

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
1.Местные осложнения:
Перитонит (отграниченный и распространённый).
Забрюшинная флегмона.
Абсцессы брюшной полости,

сальниковой сумки.
Некрозы стенки желудка, поперечной ободочной кишки.
Панкреатические свищи (внутренние и наружные).
Псевдокиста поджелудочной железы.
Аррозивное кровотечение.

Слайд 67

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
2.Общие осложнения :
Печеночная недостаточность.
Сепсис.
Механическая желтуха.
Психоз.
Сахарный диабет.

Слайд 68

ПРОФИЛАКТИКА
Диспансеризация больных с факторами риска ОП.
Санация желчных путей.
Соблюдение диеты

и исключение злоупотребления алкоголем.
В период ремиссии – санаторно – курортное лечение (Железноводск, Боржоми, Трускавец, Краинка, Карловы Вары).

Слайд 69

Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими

изменениями, которые вызывают боль и (или) стойкое нарушение функции органа

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Слайд 70

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
систематическое употребление алкоголя
заболевания билиарной системы
заболевания большого дуоденального соска
травмы поджелудочной

железы
прием панкреатотоксичных лекарств
вирусные инфекции
гиперпаратиреоз
гиперлипидемии
атеросклероз мезентериальных артерий
наследственные факторы

Слайд 71

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
повышение давления в протоковой системе, запускающее процесс

активации ферментов поджелудочной железы
отложение белковых преципитатов в мелких протоках поджелудочной железы
микроциркуляторные расстройства, усугубляющие апоптоз и дистрофию тканей железы
непосредственное вирусное повреждение клеток железы с прогрессированием фиброзных изменений

Слайд 72

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
По этиологии:
Алкогольный
Билиарнозависимый
Ассоциированный с
гастродуоденальной патологией
Лекарственный
Токсический
Инфекционный
Ишемический
Идиопатический
По клиническому течению:

Болевой
Диспепсический
Латентный
С экзокринной и эндокринной
недостаточностью ПЖ
По степени тяжести:
Легкое течение
Среднетяжелое течение
Тяжелое течение
По морфологии:
Паренхиматозный
Фиброзно-склеротический
Псевдотуморозный (гиперпластический)

Слайд 73

ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
болевой
диспепсический
внешнесекреторная панкреатическая недостаточность
скрытый либо явный сахарный

диабет, реже – гипогликемический синдром
холестаз
нарушение дуоденальной проходимости
сегментарная портальная гипертензия
воспалительные и гнойные осложнения

Слайд 74

ЛОКАЛИЗАЦИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ ПАЛЬПАТОРНОЙ БОЛЕЗНЕННОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Панкреатическая точка Дежарена, которая располагается

на линии, проведенной от пупка к правой подмышечной впадине на расстоянии 5-7 см от пупка и сооответствует проекции головки поджелудочной железы
Панкреатико-дуоденальная зона Шоффара определяется следующим образом: от точки Дежарена проводят перпендикуляр к срединной линии живота, образовавшийся треугольник и представляет собой зону повышенной болезненности
Точка Мейо-Робсона определяется на расстоянии 5-7 см от пупка по линии, проведенной от пупка к середине левой реберной дуги, она соответствует проекции хвоста поджелудочной железы

Слайд 75

БОЛЕВЫЕ ТОЧКИ И ЗОНЫ ПРИ ХП
∇ АВС – зона Шоффара
∇ АDС

– зона Губергрица-Скульского
∙ Е – т. Дежардена – на 6 см выше от пупка по линии СК
∙ F – т. Губергрица – на 6 см выше от пупка по линии СН
∙ М – т. Мейо-Робсона на границе наружней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги

∙

Слайд 76

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Начальный, протекающий с абдоминальным болевым синдромом и неспецифическими

диспепсическими расстройствами
Развернутой клиники, характеризующийся сформированной внешнесекреторной панкреатической недостаточностью (синдромы мальабсорбции и мальдигестии), упорной желудочной и кишечной диспепсией
Тотальной функциональной недостаточности ПЖ, протекающий с присоединением нарушений углеводного отмена (сахарный диабет с абсолютной инсулярной недостаточностью) при утрате 90%паренхимы органа

Слайд 77

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Холестаз (желтушный и безжелтушный)
Реактивный гепатит
Инфекционные осложнения:
воспалительные инфильтраты
гнойный

холангит
септические состояния
реактивный плеврит
пневмония
Редкие осложнения:
подпеченочная форма портальной гипертензии
хроническая дуоденальная непроходимость
эрозивный эзофагит
гастродуоденальные изъязвления с кровотечением
синдром Мэллори-Вейсса
гипогликемические кризы
абдоминальный ишемический синдром

Слайд 78

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
обзорная рентгенография брюшной полости
контрастное рентгенологическое исследование

желудка в условиях гипотонии
ультразвуковое сканирование
компьютерная томография
магнитно-резонансная томография
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
сцинтиграфия с мечеными гранулоцитами

Слайд 79

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПО ДАННЫМ УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
уменьшенный размер либо

локальное увеличение некоторых отделов поджелудочной железы
гетерогенное повышение эхогенности ткани органа за счет участков воспалительного отека, фиброза и кальцификатов
неровные, с зазубринами контуры поджелудочной железы
неравномерное расширение главного панкреатического протока, уплотнение и деформация его стенок
деформация верхней брыжеечной и нижней полой вен

Слайд 80

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Экзокринная недостаточность:
снижение уровня общего белка

и фракции альбуминов, факторов свертывания крови, кальция, витамина В12
копрологический тест (стеаторея, креаторея, амилорея)
функциональные тесты - секретин-панкреозиминовый, Лунда, бентироминовый, двойной тест Шиллинга
Опоределение панкреатических ферментов в кале
Эндокринная недостаточность:
гипергликемия, глюкозурия, нарушение толерантности к глюкозе

Слайд 81

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
купирование боли
уменьшение и ликвидация интоксикации
купирование отечно-интерстициальной

реакции поджелудочной железы для предотвращения «хирургических» осложнений
создание функционального покоя органа
лечение и профилактика осложнений

Слайд 82

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
обеспечение функционального покоя поджелудочной железы путем длительного назначения

блокаторов желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина – ранитидин, фамотидин и ингибиторы протонной помпы – омепразол, лансопразол, пантопразол)
купирование гастро- и дуоденостаза прокинетиками (мотилиум), спазмолитиками (но-шпа), холинолитиками (бускопан)
коррекция внешнесекреторной панкреатической недостаточности (полиферментные препараты)
коррекция внутрисекреторной панкреатической недостаточности (инсулин)

Слайд 83

ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Голод первые 3 дня и

по показаниям парентеральное питание
Непрерывная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд при явлениях гастро- и дуоденостаза
Ввведение октреотида (соматостатина) по 100 мкг 3 раза в день п/к с целью снижения давления в протоковой системе поджелудочной железы и опосредованно за счет снижения желудочной секреции
При отсутствии октреотида назначается внутривенно струйно ранитидин по 150 мг или фамотидин 40-80 мг каждые 8 часов
Инфузионное введение реологических и дезинтоксикационных растворов – полиглюкина, гемодеза, 5-10% глюкозы
Назначение аналгетиков в комбинации со спазмолитиками, нейролептиками, аналогами опиатов (трамадол), нестероидными противовоспалительными средствами
Эффективность использования ингибиторов протеолитических ферментов (контрикала, гордокса, апротинина, габексата) не является доказанной

Слайд 84

ПРИНЦИПЫ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
пожизненное соблюдение диеты!
полный отказ от приема алкоголя
частый

прием пищи (4-6 разовое питание)
общая энергетическая ценность рациона 2500-3000 ккал на фоне адекватной заместительной ферментной терапии
снижение количества жиров до 60 г/сутки (540 ккал), углеводов – до 300-400 г (1200-1600 ккал), белков – до 60-120 г (320-480 ккал)
коррекция имеющейся инсулиновой недостаточности

Слайд 85

Острый панкреатит

Содержание

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Острый панкреатит (ОП) –острое асептическое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) с

ЧАСТОТА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА4 – 9% ургентных хирургических больных;9–12% всех острых хирургических

АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫI.Экзокринная функция. А. Стимулированные секретином центральные клетки аци-нусов и

в. Фосфолипазу А, активируемую трипсином также в двенадцатиперстной кишке. г.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА1. Билиарный (40%), (холангиогенный) механизм.2. Употребление алкоголя (менее вероятен

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (ШАЛИМОВ А.А. И СОАВТ., САВЕЛЬЕВ В.С.)I. ПО МОРФОЛОГИЧЕСКИМ

II. ПО СТЕПЕНИ ТЯЖСТИ 1) легкая, 2) средняя, 3) тяжелая, 4)

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА1) Стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока –

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТАОстрый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём

ФАЗЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТАII фаза - реактивная (2-я неделя заболевания),

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАБоль возникает обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАРвота также является практически постоянным признаком острого деструктивного панкреатита.

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАТемпература тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный характер.

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАУ больных панкреонекрозом часто наблюдаются объективные признаки паралитической кишечной

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАСуществуют ряд цветовых признаков, которые могут свидетельствовать о наличии

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТААнглийский хирург Грей Тернер сообщил о другом цветовом признаке,

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАДж.А. Фокс (J.A. Fox) в 1966 году описал наличие

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАс-м Лагерлефа – цианоз лица и конечностей, с-м Мондора

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАЖивот при осмотре участвует в акте дыхания. Во время

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАКак правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота,

КЛИНИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАС-м Щёткина-Блюмберга наблюдается примерно у 1/3 больных. Как правило,

ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ (ОМЕНТОБУРСИТ) является одним из промежу­точных вариантов эволюции патоморфологического процесса

ПАНКРЕАТОГЕННЫЙ АБСЦЕСС является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза, формирующимся на 3-4

ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ имеющий в большинстве наблюдений распро­страненный характер, формируется в ранние

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза.

ДИАГНОСТИКАЖАЛОБЫАНАМНЕЗЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ И МОЧИ(АМИЛАЗА КРОВИ И МОЧИ, ЛИПАЗА КРОВИ, С-РЕАКТИВНЫЙ

Аускультация брюшной стенки: выявляются специфические симптомы для острого панкреатита: Отсутствие перистальтики кишечника; ОАК

ДИАГНОСТИКАКистовидное расширение панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма).

ДИАГНОСТИКАЭндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. а – снимок выявляет нормальный панкреатический проток. б

ДИАГНОСТИКАПанкреонекроз с наличием полости распада (стрелка) и включениями (эхограмма поджелудочной железы,

ДИАГНОСТИКАКомпьютерная томограмма (острый панкреатит, осложненный псевдокистой поджелудочной железы).

УЗ- ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАОстрый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров ПЖ, нечеткость

КТ ПРИЗНАКИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Крупноочаговый панкреонекроз.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАНКРЕОНЕКРОЗАбляшки стеатонекрозагеморрагический выпотгипертензия желчного пузырятоксический гепатит

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Шкала Ranson (1974) для оценки степени

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАОстрый аппендицит.Прободная язва желудка и 12 – перстной

11. Желчнокаменная болезнь.12. Разрыв селезёнки.13. Гнойный паранефрит.14. Острый деструктивный холецистит.15. Отравления.16.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТАВ настоящее время при лечении острого панкреатита наиболее