Оценка и ведение тягостных симптомов у паллиативных пациентов

Июль 25, 2022

Главная
Медицина
Оценка и ведение тягостных симптомов у паллиативных пациентов

Содержание

2. Задачи: • показать, что процесс лечения — это не только диагностические исследования и лечебные процедуры; при
3. показать, что для удовлетворения потребностей каждого пациента и его родственников в соответствии с их ценностями при
4. Важно учитывать «общую боль» пациента и широкий спектр потребностей за пределами онкологии При описании своих ощущений
5. Джонсон Д.С., и др. Препятствия на пути эффективной симптоматической терапии в хосписе. Журн. терапии болевой симптоматики
6. Наиболее общие симптомы пациентов с ЗНО на последних стадиях Уолш, Д., Доннелли С., Рубицки Л. Помощь
7. Астения
8. Физиологически усталость определяется, как «снижение способности выполнять физические или психологические задачи». 1 Согласно определению Национальной всеобщей
9. Усталость является наиболее распространенным симптомом, характерным для онкологических и других хронических прогрессирующих заболеваний. Диагностика и лечение
10. Для уменьшения влияния усталости, которая появляется в конце жизни, важно понимать разницу между надеждами и ожиданиями
11. До последнего времени наиболее частой рекомендацией по лечению усталости в рамках паллиативной помощи была экономия сил
12. Кахексия (60% онкологических больных) Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет истощения мышечной и жировой ткани Вызвана
13. Анорексия — отсутствие аппетита 65% онкологических пациентов на поздней стадии Выявление причин: анорексия, тошнота, рвота, боли,
14. Желудочно-кишечные симптомы
15. Нарушение вкусовой чувствительности У 50-60% онкологических больных Немедикаментозное лечение: гигиена полости рта, удовлетворение индивидуальных потребностей в
16. Тошнота и рвота до 20% пациентов с онкологией У 42% онкогинекологических пациентов У 36% больных раком
17. Тошнота и рвота до 70% пациентов с онкологией в терминальной стадии Немедикаментозное лечение: гигиена полости рта,
18. Тошнота и рвота
19. Патогенез тошноты и рвоты Метаболиты препаратов, токсины Эмоции Повышенное внутричерепное давление Центральные стимулы боль Вестибулярный центр
20. Основные группы противорвотных средств Метоклопрамид агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов - Нет или незначительный эффект + слабый ++
21. Фармакологические группы лекарственных препаратов 1. антигистаминные препараты Прометазин (пипольфен) 2. мускариновые холиноблокаторы Скопаламин (гиосцин) БУСКОПАН 3.
22. Нефармакологические методы борьбы с тошнотой и рвотой .Создайте больному покой и спокойную обстановку, уменьшите влияние факторов,
23. Принципы ведения пациентов: не заставлять пациента насильно принимать пищу; кормить только тогда, когда пациент испытывает голод,
24. Дисфагия Субъективное ощущение препятствия нормальному прохождению пищи у лиц старше 50 л в 7-10% При онкологии
25. Дисфагия
26. Запор Наиболее распространенный симптом до 95% пациентов, применяющих опиаты Немедикаментозное лечение: соблюдение диеты, питьевой режим, массаж
27. Запоры ВАЖНО!!! 1. Регулярно спрашивайте у пациента о запоре 2. Всегда давайте стимулирующие перистальтику слабительные, параллельно
28. Запор Наиболее распространенный симптом до 95% пациентов, применяющих опиаты Лечение может включать в себя назначение слабительных
29. Лечение запоров
30. Комбинированные препараты, сочетающие размягчители стула и стимуляторы перистальтики Капли: Гутталакс (натрия пикосульфат) Суппозитории (свечи) Глицериновые свечи
31. Пушистая клизма – По Огареву 50 мл вазелинового масла (чистый глицерин) 50 мл отвара ромашки 50
32. Диарея До 10% у пациентов паллиативного профиля Изменение частоты и консистенции стула (частота 3 и более
33. лечение Немедикаментозное: регидратация, диета Медикаментозное: этиологическое, индивидуальное, под контролем, внимание к деталям Лоперамид, диосмектин, танин, препараты
34. Нейропсихиатрические симптомы делирий; состояния, характеризующиеся спутанностью сознания; бессонница; депрессия и другие нарушения настроения; возбуждение и страхи;
35. Спутанность сознания частое клиническое проявление (делирий) Причины: Побочное действие лекарственных препаратов Старческое слабоумие Органическое поражение головного
36. Точная причина делирия найдена только в 40-50% случаях и этиология часто многофакторна. Медицинские причины 1. метаболические
37. Лекарственная терапия - Нейролептики с выраженным седативным действием (аминазин, галоперидол, неулептил). Галоперидол эффективнее аминазина по действию
38. Нарушение сна !!! Одно из самых частых клинических проявлений Причины многообразны: 1. Наличие хронического болевого синдрома
39. Причины бессоницы задержка мочи, стула, явления стоматита, неудобное положение тела, неудобное спальное место, неадекватная состоянию пациента
40. !!!!!Бензодиазепи́ны —седативные, снотворные, уменьшающие тревожность и противосудорожные средства, транквилизаторы Очень ограничено при оказании ПМП!!!! Препараты этой
41. Изменения личности Сосудистого генеза? Опухолевого? Спровоцировано приемом лекарственных препаратов? Депрессией/тревожностью? Гипоксией?
42. Шкала Гамильтона (оценка степени депрессии) Оценки параметров производятся на основе данных клинического интервью. Шкала состоит 23
43. Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах.
45. Эдмонтонская система оценки симптомов (ESAS, Edmonton Symptom Assessment System)
46. Оценка девяти симптомов, которые испытывали онкологические пациенты в течение предыдущих 24 часов: боль, усталость, тошнота, подавленность,
47. Индекс Бартела индекс активности в повседневной жизни Фиксируются следующие аспекты активности повседневной жизни: •Купание без посторонней
48. Шкала оценки боли PAINAD Признаки Баллы (0-2) Дыхание В норме (дыхание легкое, спокойное, ритмичное) 0 Временами
49. Выражение лица Улыбающееся (уголки губ приподняты, в глазах блеск, взгляд выражает спокойствие и удовлетворенность) или нейтральное
50. Неприятные звуки Нет 0 (звуки или слова, имеющие нейтральную или приятную окраску Временами жалобные стоны 1
51. Поза и жесты Расслабленность (спокойный, расслабленный, смягченный вид; человек кажется безучастным). Напряженность (обеспокоенный, напряженный вид; челюсти
52. Возможность утешить Не нуждается в утешении (благополучный, удовлетворенный вид) Можно отвлечь или утешить голосом или прикосновением
53. Общее количество баллов может быть в диапазоне от 0 до 10 (от 0 до 2 для
54. Отеки
55. Генерализованный может быть вызван: сердечной патологией диуретики или ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента. гипопротеинемия анемия Прием препаратов железа
56. Лечение Возвышенное положение нижних конечностей Массаж (ручной и аппаратный) Элластичное бинтование нижних конечностей Прием мочегонных средств
57. Диуретические средства производные бензотиадиазина, сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот — дихлотиазид (гипотиазид) фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит)
58. антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон), увеличивающие выделение натрия и уменьшающие выделение калия и мочевины. Диспепсические
59. ингибиторы карбоангидразы — диакарб, дихлорфенамид (диранид), являющиеся производными сульфонамида, усиливающие выделение из организма бикарбоната. Применяется при
60. Задержка мочи Каловый завал Нарушение функции тазовых органов Непроходимость мочеточников (гидронефроз) Обезвоживание (неукротимая рвота, непроходимости, диарея)
61. Недержание мочи (психоэмоционально тяжело переносится пациентом) Нарушение функции тазовых органов Инфекции мочевыводящих путей опухоли предстательной железы
62. Легочные симптомы нарушения дыхания (одышка) патофизиология респираторных симптомов; характеристика применяемых лекарственных препаратов (опиоиды, анксиолитики, стероиды); принципы
63. Одышка
64. 1. Астма: выяснить, какие препараты пациент уже принимает, проверив правильность проведения ингаляций и использования спейсера, обдумав,
65. 6. Нейромышечная патология (БАС, СМА): Взрослый или ребенок, проживание, оценить наличие развитой паллиативной службы (гос. и
68. (Borg)
69. Шкала оценки одышки MRC
70. Дыхательная недостаточность Одним из основных методов лечения дыхательной недостаточности у больных с нейромышечной патологией является применение
71. СМА Robinson VM ., 2012, Ullcrich CK., et Mayer OH., 2007, Vissers и соавт., 2008 Fraser
72. «Клинические рекомендации по респираторной поддержке у детей с нейромышечной патологией» Британское торакальное общество, глава «Качество жизни
73. сдавление спинного мозга (радиология); кишечная непроходимость (хирургическое лечени, консервативные методы); Дисфагия (гастростомирования, зондирование); задержка мочи (стентирование
74. КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА Тревожные сигналы, которые следует знать всем, включая пациентов и их родственников
75. Признаки и симптомы развивающейся компрессии спинного мозга боль на небольшом участке спины, более острая, мучительная или
76. Уровни поражения спинного мозга
77. Диагностика Срочная МРТ всего позвоночника является правильным выбором исследования при подозрении на компрессию (необходимо провести в
78. Лечение Междисциплинарная тактика ведения с учетом индивидуальных особенностей Неотложная декомпрессионная хирургия (удаление тела позвонка, стабилизация) Паллиативная
79. Заключение Пациентам на далеко зашедшей стадии онкологического заболевания, страдающим от болей в спине, необходимо проводить обследования
80. Оказание помощи умирающему больному –
81. Вопрос 1. Нужно ли назначить терминальному больному антибиотики при инфекции грудной клетки (пневмония)? ответ зависит от
82. Инфекции дыхательных путей Вопрос? Начало ли финальной фазы заболевания? Да! частая смена положения, и симптоматическая терапия:
83. Искусственное питание Вопрос 2. может ли определенный вид лечения или вмешательства повысить или сохранить качество жизни
84. Потеря веса и упадок сил на поздних стадиях рака почти всегда вызываются кахексией изменения метаболизма в
85. Преимущества энтерального питания Ближе к нормальному приему пищи Сохраняет функцию кишечника благодаря его использованию Снижает риск
86. Искусственная гидратация Вопрос 3. может ли вмешательство повысить или сохранить качество жизни больного? ДА!!! есть серьезные
87. Проявления обезвоживания у терминально больных пациентов сухость во рту Постоянные смачивания Искуственная слюна (гипосаликс) Купирование воспаления
88. Возможные преимущества обезвоживания для терминально больных пациентов
89. Возможные недостатки искусственной гидратации терминально больных пациентов могут иметь эффекты, противоположные тем, что были перечислены выше,
90. Обезвоживание у пациентов, не находящихся в терминальной стадии вызывает жажду, сухость во рту и гипотонию для
91. Виды искусственной гидратации
92. «Двойные эффекты» средства, которые используют для облегчения мучительных болей или других симптомов могут иногда ускорить наступление
93. Паллиативное использование седативных средств (паллиативная седация?) Паллиативное использование седативных средств – это использование седативных медикаментов в
94. Терминальный хрип Бускопан (гиосцин) - используется для снижения выработки секрета дыхательных путей. Он не проходит через
95. Купирование симптомов — резюме Идентифицируйте проблему и определите ее причины. Тщательно изучите историю болезни, жалобы, оцените
97. Скачать презентацию

Слайд 2

Задачи:
• показать, что процесс лечения — это не только диагностические исследования

и лечебные процедуры;
при оказании помощи пациент должен рассматриваться как единое целое, то есть лечить следует больного, а не болезнь (холистический подход);
показать, как облегчить тягостные симптомы, приносящие страдание больному, с применением фармакологических средств и нефармакологических методов;
показать, что оказание паллиативной помощи пациентам и их родственникам — это процесс, который включает не только проведение мероприятий в кризисных ситуациях, но также заблаговременное проведение терапии и внимательное наблюдение;

Слайд 3

показать, что для удовлетворения потребностей каждого пациента и его родственников в

соответствии с их ценностями при осуществлении ухода и лечения необходим индивидуальный подход;
показать, что предоставление качественной помощи в конце жизни возможно, если у лечащего врача сформировано свое собственное отношение к болезни, умиранию, смерти и гореванию;
показать, что улучшить качество медицинского обслуживания возможно путем приобретения знаний, совершенствования навыков работы в команде, искусства общения и решения этических проблем.

Слайд 4

Важно учитывать «общую боль» пациента и широкий спектр потребностей за пределами онкологии
При

описании своих ощущений пациенты часто говорят:
«Мне кажется, что у меня болит все тело».
При этом они жалуются не только на боль и другие неприятные проявления болезни, но также описывают свои тяжелые переживания, а также возникшие проблемы социального и духовного плана.
Приобретенный на сегодняшний день опыт применения паллиативной помощи, уже достигшей глобального развития, безусловно нельзя сводить лишь к пациентам и их близким. Люди, осуществляющие уход за больными, часто в течение длительного времени находятся в состоянии стресса и также нуждаются в поддержке, однако о них мало кто думает.
Кавалерственная Дама Cicely Saunders,
основательница современного движения за создание хосписов, 1964 и 2001 гг.

Слайд 5

Джонсон Д.С., и др. Препятствия на пути эффективной симптоматической терапии в

хосписе. Журн. терапии болевой симптоматики 2005 г.

Симптомы, с которыми трудно бороться

Слайд 6

Наиболее общие симптомы пациентов с ЗНО на последних стадиях
Уолш, Д., Доннелли

С., Рубицки Л. Помощь при раковых заболеваниях, 2000 г.;8:175-179.

Слайд 7

Астения

Слайд 8

Физиологически усталость определяется, как «снижение способности выполнять физические или психологические задачи».
1

Согласно определению Национальной всеобщей онкологической сети США (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), усталость, ассоциированная с онкологическим заболеванием, представляет собой «постоянное субъективное ощущение усталости или истощения, обусловленное наличием рака или проводимым лечением рака, непропорциональное предшествовавшей активности и приводящее к нарушению нормального функционирования организма».
2 В отличие от мышечной слабости, клинически усталость включает 3 основных компонента:
общую слабость, которая приводит к неспособности начать определенную деятельность;
быструю утомляемость и отсутствие сил сохранять работоспособность;
психологическое утомление, которое приводит к нарушению концентрации, снижению памяти и эмоциональной лабильности.

Слайд 9

Усталость является наиболее распространенным симптомом, характерным для онкологических и других хронических

прогрессирующих заболеваний. Диагностика и лечение усталости в конце жизни может представлять собой сложную задачу. Одной из проблем является субъективный характер симптомов со значительным разнообразием причин, способов выражения и восприятия, в связи с чем лечение должно быть основано на частоте и тяжести проявлений по оценке самого пациента.
Другими проблемами являются многофакторный характер этого состояния и недостаточное понимание его патофизиологии.
На примере 82-летней медицинской сестры, находящейся на пенсии и страдающей от усталости, которую можно объяснить рядом сопутствующих заболеваний, включая анемию, снижение веса, депрессию, изоляцию, диспноэ, ухудшение физического состояния и прием лекарственных препаратов, авторы иллюстрируют клинический подход к диагностике и лечению усталости в конце жизни.

Слайд 10

Для уменьшения влияния усталости, которая появляется в конце жизни, важно понимать

разницу между надеждами и ожиданиями пациента и тем, что он действительно испытывает.
Эта разница (которая называется «расхождением Кальмана») оказывает влияние на качество жизни пациентов. Меры, которые могут помочь скорректировать ожидания пациентов, включают замену концентрации на физической активности другими доставляющими удовольствие видами деятельности. Эффективными могут оказаться лечебная физкультура, применение ортопедических средств, инвалидных кресел, костылей и физиотерапии, что приведет к повышению качества жизни.
Большое значение имеют:
постоянная доступность врачебной помощи,
непрерывная оценка симптомов и концентрация усилий на обеспечении комфортного существования и максимально возможной активности.
Взаимодействие между врачом и пациентом, подразумевающее экспрессивную поддерживающую терапию (терапию, помогающую пациенту выразить внутренние переживания), а также способность выслушать больного, проявляя сочувствие к нему, является крайне важным, особенно в конце жизни. Это имеет особенно важное значение при перемене условий ухода за больным, чтобы у пациента и его семьи сохранялось ощущение стабильности. И, наконец, простое присутствие врача может способствовать комфортному состоянию пациента и его близких, даже при наличии прогрессирующего заболевания и тяжелых симптомов.
Oldervoll LM, Loge JH, Paltiel H, et al. The effect of a physical exercise program in palliative care. J Pain Symptom Manage. 2006;31:421-430.
Calman KC. Quality of life in cancer patients-an hypothesis. J Med Ethics. 1984;10:124-127.
Neuenschwander H, Bruera E, Cavalli F. Matching the clinical function and symptom status with the expectations of patients with advanced cancer, their families, and health care workers. Support Care Cancer. 1997;5:252-256.

Слайд 11

До последнего времени наиболее частой рекомендацией по лечению усталости в рамках

паллиативной помощи была экономия сил (energy conservation).
Тем не менее в проспективных когортных и рандомизированных контролируемых исследованиях было доказано, что такой подход приводит к дезадаптации и создает условия для формирования порочного круга, включающего усталость с дальнейшим нарушением адаптации
Ream E, Richardson A. Fatigue: a concept analysis. Int J Nurs Stud. 1996;33: 519-529.
Winningham ML. Strategies for managing cancer-related fatigue syndrome. Cancer. 2001;92(4 suppl):988-997.

Слайд 12

Кахексия (60% онкологических больных)
Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет истощения мышечной

и жировой ткани
Вызвана недоеданием или голодом

питание при помощи зонда или гастростомы может проводиться пациентам с обструкцией верхней части желудочно-кишечного тракта, поражением головного мозга не находящихся в терминальной стадии онкологического заболевания
парентеральное питание используется для больных, получающих терапию, которая в течение двух недель или больше не позволяет им есть
для пациентов с постоянной или периодически возникающей непроходимостью кишечника возможность использования парентерального питания зависит от индивидуальных мед факторов
несмотря на обилие средств для лечения кахексии, доказательная база неубедительна
Диагностика: критерии North Central Cancer Treatment Group (NCCTG)
Выявление причин: анорексия, тошнота, рвота, боли, диарея, дисфагия, мукозит, резекции органов пищеварительного тракта, дегидратация

Слайд 13

Анорексия — отсутствие аппетита
65% онкологических пациентов на поздней стадии
Выявление

причин: анорексия, тошнота, рвота, боли, диарея, дисфагия, мукозит, резекции органов пищеварительного тракта, дегидратация
Медикаментозное лечение: стероиды
Преднизолон 15-30 мг в день
дексаметазон 2-4 мг в день
!!! В утренние часы
Осторожно давать вместе с НПВС, возникновения осложнений со стороны ЖКТ резко возрастает.
Назначать гастропротекторы
Немедикаментозное лечение: дробное питание, индивидуальный подход

Слайд 14

Желудочно-кишечные симптомы

Слайд 15

Нарушение вкусовой чувствительности
У 50-60% онкологических больных
Немедикаментозное лечение: гигиена полости рта, удовлетворение

индивидуальных потребностей в пище и ее качестве,
лекарственная терапия не имеет существенной доказательной базы, фолиевая кислота, альфа–липоевая кислота, витамины группы В, препараты группы Zn
Выявление причин: заболевания полости рта, заболевания ЖКТ, железодефицитная анемия, эндокринные заболевания, побочные действия лекарств

Слайд 16

Тошнота и рвота
до 20% пациентов с онкологией
У 42% онкогинекологических пациентов
У 36%

больных раком желудка
у 1/3 пациентов на 1 нед приема опиатов

Тягостное субъективное ощущение дискомфорта, нередко предшествующее рвоте и сопровождающееся вегетативными реакциями (дурнота, головокружение, слюноотделение, бледность, снижение АД)
Рвота: акт, в котором участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма, проявляется как непроизвольное толчкообразное извержение содержимого желудка
Регургитация: внезапный, происходящий без усилия заброс небольших объемов содержимого пищевода и желудка в глотку

Слайд 17

Тошнота и рвота
до 70% пациентов с онкологией в терминальной стадии
Немедикаментозное лечение:

гигиена полости рта, удовлетворение индивидуальных потребностей в пище и ее качестве
Медикаментозное лечение: преператы постоянно, а не по потребности, постоянный контроль динамики
!!!лечение этиологическое
Диагностика: внутричерепная гипертензия, метастазы в головной мозг, опухоли органов брюшной полости и таза, кишечная непроходимость, гастростаз, гиперкальциемия, интоксикация, побочные эффекты лекарств, психогенная (тревожные расстройства)

Слайд 18

Тошнота и рвота

Слайд 19

Патогенез тошноты и рвоты
Метаболиты препаратов, токсины
Эмоции
Повышенное внутричерепное давление
Центральные стимулы
боль
Вестибулярный центр

Рвотный центр

Глотка

Блуждающий нерв

Кишечник

Механо-и хеморецепторы сосудов

Хеморецепторы триггерной
зоны

Слайд 20

Основные группы противорвотных средств
Метоклопрамид агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов
- Нет или незначительный

эффект + слабый ++ умеренный +++ выраженный

Слайд 21

Фармакологические группы лекарственных препаратов
1. антигистаминные препараты
Прометазин (пипольфен)
2. мускариновые холиноблокаторы
Скопаламин (гиосцин)

БУСКОПАН
3. антогонисты допамина
Мотилиум
Метоклопрамид
Эглонил
Аминазин (хлорпромазин), этаперазин (перфеназин)
Галоперидол
4. блокаторы 5-НТ3-рецепторов
Ондасетрон
5. антогонисты NK1=рецепторов
Апрепитант – единственный препарат
6. кортикостероиды
7. бензодиазепины

Слайд 22

Нефармакологические методы борьбы с тошнотой и рвотой
.Создайте больному покой и спокойную

обстановку, уменьшите влияние факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов.
Освободите больного от всех хозяйственных обязанностей (приготовления пищи, уборки помещения и пр.).
Исключите воздействие на больного резких и неприятных ему запахов (еды, парфюмерии, моющих средств).
Убедите больного в необходимости есть и пить понемногу, но часто.
Исключите из меню продукты, употребление которых усиливает тошноту и рвоту.
Предупреждайте появление рвотных позывов, подготовьте специальную емкость для сбора рвотных масс.

Слайд 23

Принципы ведения пациентов:
не заставлять пациента насильно принимать пищу;
кормить только тогда, когда

пациент испытывает голод, давать пищу малыми порциями;
предлагать больному его любимые блюда;
исключить насильственное кормление больного, провоцирующее усиление тошноты, рвоты и боли.

Слайд 24

Дисфагия
Субъективное ощущение препятствия нормальному прохождению пищи
у лиц старше 50 л

в 7-10%
При онкологии в 12-23%

Немедикаментозное лечение: соблюдение диеты, питьевой режим, индивидуальный подход
Медикаментозное лечение: балластные вещества, стимулирующие слабительные, осмотические слабительные, детергенты,
Диагностика: повреждение и изменения в слизистой оболочке (инфекции, опухоль, воспаление), неврологические заболевания (деменция, инсульты, поражение моторных нейронов, повреждение нервов), повреждение мышц, механические препятствия

Слайд 25

Дисфагия

Слайд 26

Запор
Наиболее распространенный симптом
до 95% пациентов, применяющих опиаты
Немедикаментозное лечение: соблюдение диеты,

питьевой режим, массаж живота, увеличение активности, индивидуальный подход
Медикаментозное лечение: балластные вещества, стимулирующие слабительные, осмотические слабительные, детергенты,
Диагностика: снижение физической активности, нарушение питания, дегидратация, нарушение моторики, гиперкальциемия, гипокалиемия, прием лекарств, депрессия

Слайд 27

Запоры
ВАЖНО!!!
1. Регулярно спрашивайте у пациента о запоре
2. Всегда давайте стимулирующие

перистальтику слабительные, параллельно с опиоидными анальгетиками.

Основные причины
Малоподвижность
Обезболивающие препараты
Мало грубых пищевых волокон
Анорексия

Слайд 28

Запор
Наиболее распространенный симптом
до 95% пациентов, применяющих опиаты
Лечение может включать в

себя назначение слабительных препаратов — размягчающих и стимулирующих перистальтику.
Размягчающие слабительные:
Лактулоза
Докузат
Вазелиновое масло
Стимулирующие перистальтику
Сенна
Бисакодил

Слайд 29

Лечение запоров

Слайд 30

Комбинированные препараты, сочетающие размягчители стула и стимуляторы перистальтики
Капли:
Гутталакс (натрия пикосульфат)
Суппозитории (свечи)

Глицериновые свечи
Свечи с бисакодилом
Клизмы
Арахисовое масло
Натрия цитрат (Микролакс)
гипертонические
«пушистая»
масляная
Мануальная эвакуация каловых масс
Может быть необходимой манипуляцией при развитии калового завала.
Должна проходить в интимной обстановке и с обезболиванием

Слайд 31

Пушистая клизма – По Огареву
50 мл вазелинового масла (чистый глицерин) 50 мл

отвара ромашки 50 мл 3% перекиси водорода 1/2ст.ложки соли (или 10% Na Cl) "Клизмы с перекисью водорода были популярны среди хирургов нашей страны в середине прошлого века. Их лечебное применение основывалось на раздражающем действии слабых растворов Н202 на слизистую прямой кишки с последующей рефлекторной стимуляцией стула (дефекации). Вводится медленно из детского резинового баллона при комнатной температуре.
В настоящее время клизма по Б. В. Огневу не имеет широкого распространения в практике. Одна из причин — тяжелые осложнения при применении этого метода в виде ожога слизистой прямой кишки с последующим развитием стриктуры (сужения) заднего прохода." http://putpoznania.ru/stati/stati-i-materialy-o-zdorove/perekis-vodoroda/ "Другой потенциальной опасностью применения Н2О2 может быть возникновение язвенного колита, то есть язвенной болезни толстого кишечника. Язвенный колит характеризуется кровавым поносом и спазмами. Врачи Йельской медицинской школы (один из крупнейших медицинских центров США) сообщили о трех случаях возникновения язвенного колита у людей, не имевших предрасположенности к этому заболеванию. Оно возникло после многократного применения этими людьми клизмы с перекисью. Все три пациента находились в тяжелом состоянии, но поправились. Медики отметили, что «при язвенном колите, вызванном введением в кишечник перекиси водорода, неизбежно возникает сепсис», то есть в кровь попадают бактерии, что может привести к смертельному исходу. http://www.redov.ru/medicina/celitelnye_svoistva_perekisi_vo

Слайд 32

Диарея
До 10% у пациентов паллиативного профиля
Изменение частоты и консистенции стула

(частота 3 и более раз в сутки)

В связи с онкологическим заболеванием
В связи с лечением (побочное действие лекарств, лучевой терапии) .
По какой-либо третьей причине.
!!!
Но особенно нужно помнить о следующих возможных причинах:
Подострой кишечной непроходимости
Мальабсорбция, мальдигестия (как следствие недостаточности поджелудочной железы)
Запоры/Недержание стула (диарея переполнения)

Слайд 33

лечение
Немедикаментозное: регидратация, диета
Медикаментозное: этиологическое, индивидуальное, под контролем, внимание к деталям
Лоперамид,

диосмектин, танин, препараты кальция, спазмолитики

Слайд 34

Нейропсихиатрические симптомы
делирий;
состояния, характеризующиеся спутанностью сознания;
бессонница;
депрессия и другие нарушения настроения;
возбуждение и

страхи;
галлюцинации.

Слайд 35

Спутанность сознания частое клиническое проявление (делирий)
Причины:
Побочное действие лекарственных препаратов
Старческое слабоумие
Органическое поражение

головного мозга
Обезвоживание
Низкий уровень сахара в крови
Запоры
Хроническая почечная недостаточность

Слайд 36

Точная причина делирия найдена только в 40-50% случаях и этиология часто

многофакторна. Медицинские причины

1. метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипергликемия, уремия), недоедания, обезвоживания, гипоксии, лихорадки, инфекции,
2. первичные опухоли и метастазы в головной мозг. неконтролируемые боли , печеночная недостаточность, 3. прием препаратов:
- особенно опиоиды после быстрой дозы эскалации, может вызвать поражение центральной нервной системы (ЦНС) токсичности, что представлена как гиперальгезия: больной бредит, гиперчувствительный даже на ощупь,+ миоклония - НПВС и высоких доз кортикостероидов, часто способствуют бред
Breitbart W, et al. J Pain Symptom Manage 1995; 10:131.
Coyle N, et al. J Pain Symptom Manage 1994; 9:44.
Massie MJ, et al. Am J Psychiatry 1983; 140:1048.
Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 1992; 7:192.
Ingham JM, Caraceni AT . In: Berger AM, et al. (Eds). Principles and Practice of Supportive Oncology Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, p 477.
Sjogren P, et al. Pain 1993; 55:93-97

Слайд 37

Лекарственная терапия
- Нейролептики с выраженным седативным действием (аминазин, галоперидол, неулептил).

Галоперидол эффективнее аминазина по действию на галлюцинаторно-бредовую симптоматику, обладал меньшей токсичностью и меньшим нежелательным седативным действием, что дало возможность использовать его для длительной поддерживающей терапии.
Однако галоперидол имеет побочный эффект при длительном использовании. У пациентов на фоне приёма этого препарата повышается мышечный тонус, дрожание конечностей, появление выраженного слюноотделения. Коррекция этих расстройств производится с помощью препаратов для лечения болезни Паркинсона. Наиболее применяемым корректором является циклодол. Нейролептики нового поколения – препараты, вызывающие значительно меньше побочных эффектов, чем типичны нейролептики (азалептин)
- Фенобарбита́л
противоэпилептическое средство из группы барбитуратов. Обычно фенобарбитал рассматривают как снотворное средство. Оказывает выраженное снотворное действие и находит применение при расстройствах сна.
Однако наибольшее значение этот препарат имеет как антиконвульсант
-Антидепрессант с седативным действием (амитриптилин, азафен)

Слайд 38

Нарушение сна
!!! Одно из самых частых клинических проявлений
Причины многообразны:
1. Наличие

хронического болевого синдрома и усиление его интенсивности в вечернее и ночное время. Подобное проявление еще больше обессиливает больного. В связи с чем целесообразно увеличить вечернюю дозу обезболивающего препарата в 2 раза
2. Депрессия и психо-эмоциональные расстройства встречаются у подавляющего большинства онкологичсеких больных. Считается, что хронический болевой синдром и депрессия развиваются независимо друг от друга и существуют параллельно. Вероятно, депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли.
ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ СПОСОБСТВУЕТ УСИЛЕНИЮ эмоциональных расстройств

Слайд 39

Причины бессоницы
задержка мочи, стула,
явления стоматита,
неудобное положение тела,
неудобное спальное место,
неадекватная

состоянию пациента температура воздуха в помещении
Находясь в тяжелом состоянии, пациент чаще не может сам понять с чем связано его нарушение сна. Для достижения результата необходимо внимательно наблюдать за страдающим человеком, обращая внимание на вышеописанные признаки.
При первых проявлениях бессонницы необходим прием слабых седативных препаратов растительного происхождения, исключить прием кофе и крепкого чая на ночь

Слайд 40

!!!!!Бензодиазепи́ны —седативные, снотворные, уменьшающие тревожность и противосудорожные средства, транквилизаторы Очень ограничено

при оказании ПМП!!!!
Препараты этой группы у пожилых людей могут вызвать:
- парадоксальный эффект, эпизоды беспокойства
-сокращают время бодрствования больных, вызывая сонливость и подавленность и в дневное время, что может быть активно использовано в терминальной стадии заболевания
-применение в сочетании с опиоидными препаратами может несколько угнетать дыхание.
-при длительном приеме может вызывать лекарственную зависимость
- обладают остаточным эффектом, если принимаются перед сном, возобновление бессонницы может произойти после отмены. Вызывают симптомы отмены на следующий день в виде усиления тревожности при длительном использовании
1. Бензодиазепины короткого действия. Период полувыведения 1-12 часов
феназепам, бротизолам, мидазолам (мезапам), триазолам
2. Бензодиазепины средней продолжительности действия. период полувыведения 12-40 часов
алпразолам, эстазолам, флунитразепам, клоназепам, лорметазепам, лоразепам,
3. Бензодиазепины длительного действия с периодом полувыведения 40-250 часов. При их приёме есть риск накопления в пожилом возрасте и при нарушениях функции печени, но они вызывают менее выраженные эффект «рикошета» и синдром отмены
диазепам (сибазон, седуксен, релиум, валиум), клоразепат, хлордиазепоксид и флуразепам.

Слайд 41

Изменения личности
Сосудистого генеза?
Опухолевого?
Спровоцировано приемом лекарственных препаратов?
Депрессией/тревожностью?
Гипоксией?

Слайд 42

Шкала Гамильтона (оценка степени депрессии)
Оценки параметров производятся на основе данных клинического

интервью.
Шкала состоит 23 пунктов
В оценках отражается состояние пациента в течение последней недели.
Сумма баллов по первым 17 пунктам шкалы Гамильтона, применительно к МКБ-10, соответствует: — 7–16 баллов — легкому депрессивному эпизоду; — 7–27 баллов — умеренному депрессивному эпизоду; — выше 27 баллов — тяжелому депрессивному эпизоду

Белова А.Н. Шкалы и опросники в неврологии и нейрохирургии. — М., 2004

Слайд 43

Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый

из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются
Открывание глаз:
спонтанное - 4 балла
как реакция на голос - 3 балла
как реакция на боль - 2 балла
отсутствует - 1 балл
Речевая реакция:
больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла
словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
отсутствие речи - 1 балл
Двигательная реакция
выполнение движений по команде - 6 баллов
целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла
патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла
патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла
отсутствие движений - 1 балл
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:
15 баллов - сознание ясное
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - гибель коры

Шкала Глазго (определение уровня сознания)

Слайд 44

Слайд 45

Эдмонтонская система оценки симптомов
(ESAS, Edmonton Symptom Assessment System)

Слайд 46

Оценка девяти симптомов, которые испытывали онкологические пациенты в течение предыдущих 24

часов:
боль,
усталость,
тошнота,
подавленность,
тревожность,
сонливость,
утрата аппетита,
общее самочувствие
одышка.
Тяжесть каждого симптома оценивалась по числовой шкале от 0 до 10 (0 — отсутствие симптома, 10 — самое тяжелое проявление симптома).
Сумма отдельных оценок симптомов (от 0 до 10) соответствует общей шкале симптомов ESAS — от 0 до 90

Эдмонтонская система оценки симптомов
(ESAS, Edmonton Symptom Assessment System)

Hui D, Shamieh O, Paiva CE, et al: Minimal clinically important differences in the Edmonton Symptom Assessment Scale in cancer patients: a prospective, multicentre study. Cancer 121: 3027-3035, 2015
Bruera E, Kuehn N, Miller MJ, et al; The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): a simple method for the assessment of palliative care patients. J Palliat Care 7:6-9, 1991
Ripamonti CI, Bandieri E, Pessi MA, et al: The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) as a screening tool for depression and anxiety in nonadvanced patients with solid or haematological malignancies on cure or follow-up. Support Care Cancer 22:783-793, 2014
Moro C, Brunelli C, Miccinesi G, et al; Edmonton symptom assessment scale: Italian validation in two palliative care settings. Support Care Cancer 14:30-37, 2006
YennurajalingamS, Frisbee-HumeS, Palmer JL, et al: Reduction of cancer-related fatigue with
dexamethasone: A double-blind, randomized, placebocontrolled trial in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 31:3076-3082, 2013

Слайд 47

Индекс Бартела индекс активности в повседневной жизни
Фиксируются следующие аспекты активности

повседневной жизни:
•Купание без посторонней помощи.
•Самостоятельное одевание.
•Пользование туалетом без посторонней помощи.
•Самостоятельный переход с кровати на стул (инвалидное кресло) и назад.
•Контроль функции тазовых органов.
•Самостоятельный прием пищи.
•Передвижение на большие расстояния и подъем по лестнице без посторонней помощи.

Слайд 48

Шкала оценки боли PAINAD
Признаки Баллы (0-2)
Дыхание
В норме
(дыхание легкое,

спокойное, ритмичное) 0
Временами затруднено
(эпизодические резкие всплески напряженных или мучительных вдохов и выдохов). 1
Краткие периоды гипервентиляции
(короткий период быстрых, глубоких вдохов) 1
Шумное, затрудненное дыхание
(неприятные звуки на вдохе или выдохе; могут быть громкими, булькающими или хриплыми и кажутся напряженными или мучительными). 2
Длительные периоды гипервентиляции 2
(продолжительное частое и глубокое дыхание).
Дыхание Чейн-Стокса 2
(периоды глубокого яростного и изнурительного дыхания, снижающегося до незначительного и поверхностного, чередующиеся с периодами
апноэ (остановки дыхания).

Слайд 49

Выражение лица
Улыбающееся (уголки губ приподняты, в глазах блеск, взгляд выражает спокойствие

и удовлетворенность)
или нейтральное
(нейтральный, ничего не выражающий спокойный или пустой взгляд)
Печальное (несчастный, унылый, горестный или удрученный вид),
испуганное
(выражение страха, тревоги, повышенного беспокойства, широко открытые глаза),
насупленное
(уголки губ опущены вниз, увеличены складки на лбу и вокруг рта).
Гримасы
(лицо перекошено, выражает страдание, брови нахмурены, складки вокруг рта, глаза могут быть зажмурены

Слайд 50

Неприятные звуки
Нет 0
(звуки или слова, имеющие нейтральную или приятную

окраску
Временами жалобные стоны 1
(скорбные, брюзжащие звуки, вопли или стенания, более громкие, чем обычные невнятные и непроизвольные звуки, часто внезапно начинаются и обрываются).
Негромкие звуки неодобрения или порицания 1
(скуление, ворчание, нытье, бормотание, или негромкая жалобная ругань в саркастическом или язвительном тоне).
Повторяющиеся беспокойные выкрики 2
(повторяющиеся фразы или слова, имеющие окраску тревожности, беспокойства или страдания).
Громкие жалобы и стоны 2
(громкие, брюзжащие звуки, вопли или стенания, гораздо более громкие, чем обычные невнятные и непроизвольные звуки, часто внезапно начинаются и обрываются).
Плач 2
(эмоции со слезами –рыданиями или тихим плачем).

Шкала оценки боли PAINAD

Слайд 51

Поза и жесты
Расслабленность
(спокойный, расслабленный, смягченный вид; человек кажется безучастным).
Напряженность
(обеспокоенный, напряженный

вид; челюсти могут быть сжаты, за исключением случаев контрактуры),
Страдальческий вид
(обычные действия нарушены, могут присутствовать более или менее выраженные элементы страха, взбудораженности, беспокойства),
суетливость
(это непрерывные движения -могут быть ерзания и покачивания на стуле, двигание стула по комнате; могут наблюдаться потягивание и потирание разных частей тела, дотрагивание до них). Жесткость (мышцы затвердевшие, руки и/или ноги напряженные и негнущиеся, тело может казаться неподатливым).
Стиснутые кулаки
(крепко сжатые или попеременно сжимающиеся и разжимающиеся).
Подтягивание коленей
(сгибание и подтягивание коленей к груди, беспокойный вид –за исключением случаев контрактуры).
Отталкивание помощи (сопротивление приближению и желанию помочь; стремление оттолкнуть приближающегося, вывернуться и избавиться от него).
Нападения
(нападение и любые способы противодействия)

Шкала оценки боли PAINAD

Слайд 52

Возможность утешить
Не нуждается в утешении
(благополучный, удовлетворенный вид)
Можно отвлечь или утешить голосом

или прикосновением
(на время контакта прекращаются признаки беспокойного поведения)
Невозможно утешить, отвлечь или успокоить
(беспокойное поведение не прекращается при любых стараниях)
ОБЩИЙ БАЛЛ* (0-10)

Шкала оценки боли PAINAD

Слайд 53

Общее количество баллов может быть в диапазоне от 0 до 10

(от 0 до 2 для пяти элементов), полученные баллы не определяют абсолютную интенсивность боли. Например, 10 баллов по PAINAD не обязательно соответствуют 10 по числовой шкале (самая сильная боль). Правильнее сравнивать полученный общий балл с предыдущим баллом.
Увеличение балла говорит об увеличении боли, в то время как более низкий балл позволяет предположить, что боль уменьшается.

Шкала оценки боли PAINAD

Слайд 54

Отеки

Слайд 55

Генерализованный может быть вызван:
сердечной патологией
диуретики или ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.
гипопротеинемия
анемия
Прием препаратов

железа внутрь, эритропоэтин, переливание крови

ухудшение функции почек

диета, ограничение жидкостей, диуретики.

Локализованный может быть вызван:

тромбоз глубоких вен

фиксация в приподнятом положении,
тщательная оценка состояния,
вопрос о назначении антикоагулянтов.

сдавление переполненными петлями кишечника (обычно только левая нога)

слабительные свечи и размягчающие слабительные.

сдавление опухолью верхней и нижней полой вены

дексаметазон 12-16 мг/сут.

Слайд 56

Лечение
Возвышенное положение нижних конечностей
Массаж (ручной и аппаратный)
Элластичное бинтование нижних конечностей
Прием

мочегонных средств как химического так и растительного происхождения
Рефлексотерапия

Слайд 57

Диуретические средства
производные бензотиадиазина, сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот —
дихлотиазид (гипотиазид)
фуросемид

(лазикс),
этакриновая кислота (урегит)
сильнейшие мочегонные средства, увеличивающие выведение натрия, оказывающие гипотензивное действие. нежелательной реакцией является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений, приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, может спровоцировать артралгии у больных с подагрой.
!!! Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным дабетом может привести к обострению заболевания.
Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).
Осложнения — развитие панкреатита, поражения ЦНС

Слайд 58

антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон), увеличивающие выделение натрия и уменьшающие

выделение калия и мочевины.
Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).
При длительном использовании совместно с препаратами калия — гиперкалиемия
Сонливость, головные боли, кожные сыпи.
Гормональные расстройства (препарат имеет стероидное строение):
у мужчин может возникнуть гинекомастия,
у женщин — вирилизация и нарушения менструального цикла. Тромбоцитопения.
осмотические — (экстраренальные) калия ацетат, маннитол, мочевина, которые выделяются почками и увлекают с собой воду, экскретируют натрий и хлор пропорционально увеличению объёма мочи и применяются для снижения внутричерепного давления и уменьшения отёка мозга;

Слайд 59

ингибиторы карбоангидразы — диакарб, дихлорфенамид (диранид), являющиеся производными сульфонамида, усиливающие выделение

из организма бикарбоната.
Применяется при поражениях головного мозга, сопровождающихся увеличением внутричерепного давления.
Диакарб назначают по 0, 25 — 1 таблетке на 1 прием в сутки (до 2 таб 2 р/сут в первой полвине дня) с обязательной коррекцией препаратами калия
ежедневно в течение 3 — 4 дней с последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют на протяжении 2-3 недель.

Слайд 60

Задержка мочи
Каловый завал
Нарушение функции тазовых органов
Непроходимость мочеточников (гидронефроз)
Обезвоживание (неукротимая рвота, непроходимости,

диарея)
Аденома предстательной железы
Спазм мочевого пузыря
Эффект лекарственных препаратов (трициклические антидепрессанты, опиаты)
Анурия (тяжелое состояние больного)
Отечный синдром (задержка жидкости в тканях и полостях, асцит, плеврит, лимфостаз)

Слайд 61

Недержание мочи (психоэмоционально тяжело переносится пациентом)
Нарушение функции тазовых органов
Инфекции мочевыводящих путей
опухоли

предстательной железы
свищи

Слайд 62

Легочные симптомы
нарушения дыхания (одышка)
патофизиология респираторных симптомов;
характеристика применяемых лекарственных препаратов (опиоиды, анксиолитики,

стероиды);
принципы кислородной терапии
тактика при «предсмертном храпе»
кашель

Слайд 63

Одышка

Слайд 64

1. Астма:
выяснить, какие препараты пациент уже принимает,
проверив правильность проведения ингаляций

и использования спейсера,
обдумав, что помогает, а что ухудшает состояние;
увеличить дозу ,
добавить еще препараты (теофиллин, стероиды)

2. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ):

ухудшение инфекционной природы (?),
назначить антибиотики, или это терминальная стадия ХОБЛ (?),
ингаляционные/пероральные стероиды (?),
кислород через кислородную маску (?)
Опиоиды (морфин)

3. Инфекция:

Лечение соответствующее стадии заболевания, и пожелания пациента и его семьи.

4. Левожелудочковая недостаточность (ЛЖН):

диуретикм,
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,
опиоиды,
дигоксином,
кислородом.

5. Раковый лимфангиит:

Лимфатические сосуды легких поражены распространением онкологического процесса.

Слайд 65

6. Нейромышечная патология (БАС, СМА):
Взрослый или ребенок,
проживание, оценить наличие развитой

паллиативной службы (гос. и НКО) в амбулаторных условиях, возсожность быть на дому
прогноз,
Использование аппаратов респираторной поддержки,
морфин, мидазолам

7. Злокачественный плевральный выпот Как результат онкологического заболевания:
Стоит ли его дренировать? Принесет ли дренирование облегчение?
Можно ли это сделать в домашних условиях?
Вы можете это сделать? Или нужен специалист?
Если рецидивирует, стоит ли установить постоянный шунт?

Слайд 66

Слайд 67

Слайд 68

(Borg)

Слайд 69

Шкала оценки одышки MRC

Слайд 70

Дыхательная недостаточность
Одним из основных методов лечения дыхательной недостаточности у больных

с нейромышечной патологией является применение респираторной поддержки, как через маску (неинвазивная вентиляция легких, НИВЛ) так и через трахеостомическую трубку (искусственная вентиляция легких, ИВЛ).
Одышка у больных, использующих НИВЛ, возобновляется:
после выключения аппарата вентиляции,
при инфекционных обострениях и застое мокроты
одышка может сохраняться в течение всего периода пользования аппаратом НИВЛ.
!!!НИВЛ доступна не для всех пациентов со СМА, а одышка наблюдается практически у всех.
Длительное (24 часа в сутки) использование НИВЛ чревато развитием пролежней лица и сильным страданием для пациента и родственников

Слайд 71

СМА
Robinson VM ., 2012,
Ullcrich CK., et Mayer OH., 2007,
Vissers

и соавт., 2008
Fraser LS., и соавт., 2012, Palliative medicine,
Garcia-Salido A., 2014, Palliative supportive care
Спинальная мышечная атрофия (СМА) генетическое заболевание гетерогенной структуры, которое проявляется прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией мышечных волокон. Течение заболевания различное, от быстрого прогрессирования на первом году жизни, до крайне медленного течения, когда первые симптомы заболевания проявляются во взрослом возрасте.
Одним из основных проявлений заболевания является дыхательная недостаточность по вентиляционному типу. Классическим симптомом дыхательной недостаточности является одышка – субъективное ощущение дыхательного дискомфорта.

Слайд 72

«Клинические рекомендации по респираторной поддержке у детей с нейромышечной патологией» Британское

торакальное общество, глава «Качество жизни и Паллиативная помощь»
!!! низкие дозы опиатов могут быть использованы для лечения тяжелой одышки… при медленной титрации опиатов развитие депрессии дыхательного центра маловероятно. В терминальной стадии заболевания... симптомы могут контролироваться при мультидисциплинарном подходе, включая назначение опиатов и психотропных препаратов.
Медицинский формуляр APPM Master Formulary 2015 год
(Ассоциация детской паллиативной медицины Великобритании)
Показаниях к назначению морфина в паллиативе:
!!! Диспноэ: морфин в дозе 30-50% от используемой для обезболивания. Показания к назначению мидазолама:
Диспноэ, вызванное беспокойством, тревогой, страхом, доза зависит от пути введения: 0,5 мг/кг разовая доза в возрасте 1мес-18 лет при приеме внутрь или через гастростому; 0,1 мг/кг - буккально; при терминальной одышке, возбуждении мидазолам может использоваться подкожно или в/в за 24 часа в размере 30-50% от той, что используется для контроля судорог в конце жизни (50 мкгр/кг/час стартовая доза до 300 мкгр/кг/час(максимум 100 -150 мг/сут)

Слайд 73

сдавление спинного мозга (радиология);
кишечная непроходимость (хирургическое лечени, консервативные методы);
Дисфагия (гастростомирования, зондирование);
задержка

мочи (стентирование мочеточников, наложение цистостомы)

Синдром верхней полой вены)

Экстренные состояния в паллиативной помощи

Слайд 74

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Тревожные сигналы, которые следует знать всем, включая

пациентов и их родственников

Слайд 75

Признаки и симптомы развивающейся компрессии спинного мозга

боль на небольшом участке

спины, более острая, мучительная или просто отличающаяся от обычно возникающих болей в спине;
боль охватывает грудную клетку, как пояс;
новые ощущения слабости в ногах или трудности при ходьбе;
онемение или покалывание в пальцах ног, рук или по поверхности ягодиц;
проблемы с мочеиспусканием или с контролем выделения содержимого кишечника.

Слайд 76

Уровни поражения спинного мозга

Слайд 77

Диагностика
Срочная МРТ всего позвоночника является правильным выбором исследования при подозрении на

компрессию (необходимо провести в течение 24 часов!)
2. Если выполнение МРТ невозможно или противопоказано, необходимо выполнить КТ является менее чувствительным методом (риск ложно отрицательных результатов)

Слайд 78

Лечение Междисциплинарная тактика ведения с учетом индивидуальных особенностей
Неотложная декомпрессионная хирургия (удаление тела

позвонка, стабилизация)
Паллиативная радиотерапия (консолидация) всего шейного отдела позвоночника (всего: 20 Гр)
Начало курса химиотерапии
!!!! Немедленное назначение кортикостероидов
(дексаметазон 16 мг/сут в 2 приема по 8 мг).

Слайд 79

Заключение
Пациентам на далеко зашедшей стадии онкологического заболевания, страдающим от болей в

спине, необходимо проводить обследования на наличие метастазов в позвоночник и помнить о риске развития компрессии спинного мозга опухолевого генеза, которое несет чудовищные последствия

Слайд 80

Оказание помощи умирающему больному –

Слайд 81

Вопрос 1.
Нужно ли назначить терминальному больному антибиотики при инфекции грудной

клетки (пневмония)?
ответ зависит от многих факторов:
ожидаемая продолжительность жизни пациента
желание пациента и его семьи
ожидаемые преимущества с точки зрения пациента
Антибиотики:
1. только продлят процесс умирания, то от них, вероятно, следует отказаться
2. помогут контролировать тревожные симптомы, такие как лихорадка или бред, то они могут оказаться полезными

Слайд 82

Инфекции дыхательных путей
Вопрос?
Начало ли финальной фазы заболевания?
Да!
частая смена положения,

и симптоматическая терапия:
одышка — морфин и бензодиазепины;
боль — морфин;
нарушение дренажа бронхолегочного секрета («предсмертный хрип») — антихолинергические средства, лучше на раннем этапе, когда пациент еще только начинает входить в бессознательное состояние, чтобы предотвратить появление хрипов)
Кислород применяется редко в подобных случаях, а санация чаще вызывает лишь дискомфорт у пациента и не оказывает пользы!!!

Слайд 83

Искусственное питание
Вопрос 2.
может ли определенный вид лечения или вмешательства повысить

или сохранить качество жизни больного?
ДА!!!
есть серьезные медицинские основания сделать это, то сделать это будет этически правильно
НЕТ!!!
то этого не следует делать
важным дополнительным фактором может быть стоимость лечения

Слайд 84

Потеря веса и упадок сил на поздних стадиях рака
почти всегда вызываются

кахексией
изменения метаболизма в результате ЗНО
не поддаются лечению
Искусственное питание бесполезно
Парэнтеральное питание (центральный венозный катетер)
инфекции
расходы
Энтеральное питание вызывает
Абдоминальные спазмы
диарею
трубками для питания

Слайд 85

Преимущества энтерального питания
Ближе к нормальному приему пищи
Сохраняет функцию кишечника благодаря его

использованию
Снижает риск инфекции по сравнению с ПП (Marik, 2001)
Менее затратно, чем парэнтеральное питание
Улучшается усвояемость, т.е. быстрее выздоровление и короче пребывание в стационаре (Green 1999, Marik, 2003)
Противопоказание:
Механическая кишечная непроходимость
Желудочно-кишечные кровотечения
Непереносимость компонентов энтеральной смеси

Слайд 86

Искусственная гидратация
Вопрос 3.
может ли вмешательство повысить или сохранить качество жизни

больного?
ДА!!!
есть серьезные медицинские основания сделать это, то сделать это будет этически правильно
НЕТ!!!
то этого не следует делать
принцип «Надо сделать хоть что-то!»
не может быть оправданием для искусственной гидратации

Слайд 87

Проявления обезвоживания у терминально больных пациентов
сухость во рту
Постоянные смачивания
Искуственная слюна (гипосаликс)
Купирование

воспаления
Коррекция лекарственных препаратов
жажда
умирающие не жалуются на жажду
Желание пить «большими глотками»
Искусственная гидратация (!!!!!)
состояние угасающего сознания
некоторые сообщения, а также единственный тест с контролем случайности показали отсутствие корреляции между гидратацией и сознанием больных
Положительно для паациента

Слайд 88

Возможные преимущества обезвоживания для терминально больных пациентов

Слайд 89

Возможные недостатки искусственной гидратации терминально больных пациентов
могут иметь эффекты, противоположные тем,

что были перечислены выше, и ухудшить положение больного
могут дать пациенту или его семье неоднозначные сигналы и необоснованные надежды
капельницы могут создать физический барьер между пациентом и его семьей

Слайд 90

Обезвоживание у пациентов, не находящихся в терминальной стадии
вызывает жажду, сухость во

рту и гипотонию
для больных, которые не могут принимать или удерживать жидкость, оправдана парентеральная гидратация

Слайд 91

Виды искусственной гидратации

Слайд 92

«Двойные эффекты»
средства, которые используют для облегчения мучительных болей или других симптомов

могут иногда ускорить наступление смерти – это так называемый двойной эффект
нет никаких свидетельств того, что паллиативная помощь сокращает жизнь
эффективный контроль над симптомами может как продлить, так и сократить жизнь
исследования показывают, что правильное использование седативных и снотворных средств в конце жизни не приводит к ее сокращению
использование правильно подобранных наркотических средств в соответствии с медицинскими показаниями и в соответствующих дозах не является эвтаназией
сокращение жизни иногда может, а иногда не может быть предсказано заранее, однако оно никогда не является намеренным

Слайд 93

Паллиативное использование седативных средств (паллиативная седация?)
Паллиативное использование седативных средств – это

использование седативных медикаментов в конце жизни с целью облегчения упорных невыносимых симптомов (боли, одышки, бреда) в тех случаях, когда другие средства не помогают

Паллиативная седация
с информированного согласия больного или лица уполномочен принимать за него решения, с использованием правильно подобранных НС и ПВ в соответствующих дозах и с титрованием

Терминальная седация

с намерением держать пациентов в бессознательном состоянии до момента смерти

этически приемлема и не является эвтаназией

Слайд 94

Терминальный хрип
Бускопан (гиосцин) - используется для снижения выработки секрета дыхательных путей.

Он не проходит через гематоэнцефалический барьер, и поэтому не обладает седативным эффектом. Отсутсвует в растворе!!!
Атропин — единственный антихолинергический препарат, зарегистрированный и имеющийся в наличии.
Снижает выработку секрета, скапливающегося в дыхательных путях, но обладает побочным эффектом — вызывает беспокойство, с которым можно справиться с помощью небольших доз бензодиазепина.
Вариант!!!
300 мкг подкожно каждые 4-6 часов, или 1200-2400 мкг в сутки подкожно с использованием шприцевой помпы.

Слайд 95

Купирование симптомов — резюме
Идентифицируйте проблему и определите ее причины.
Тщательно изучите

историю болезни, жалобы, оцените частоту возникновения симптома, можно использовать «Краткий опросник по оценке боли»
Не забывайте про общение:
поговорите с пациентом и его семьей;
записывайте ваши назначения и действия в истории болезни, чтобы информировать коллег;
обсудите случай с коллегами, чтобы все участники были осведомлены о том, что происходит.

Оценка и ведение тягостных симптомов у паллиативных пациентов

Содержание

Задачи: • показать, что процесс лечения — это не только диагностические исследования

показать, что для удовлетворения потребностей каждого пациента и его родственников в

Важно учитывать «общую боль» пациента и широкий спектр потребностей за пределами онкологии При

Джонсон Д.С., и др. Препятствия на пути эффективной симптоматической терапии в

Наиболее общие симптомы пациентов с ЗНО на последних стадияхУолш, Д., Доннелли

Астения

Физиологически усталость определяется, как «снижение способности выполнять физические или психологические задачи».1

Усталость является наиболее распространенным симптомом, характерным для онкологических и других хронических

Для уменьшения влияния усталости, которая появляется в конце жизни, важно понимать

До последнего времени наиболее частой рекомендацией по лечению усталости в рамках

Кахексия (60% онкологических больных)Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет истощения мышечной

Анорексия — отсутствие аппетита 65% онкологических пациентов на поздней стадии Выявление

Желудочно-кишечные симптомы

Нарушение вкусовой чувствительностиУ 50-60% онкологических больныхНемедикаментозное лечение: гигиена полости рта, удовлетворение

Тошнота и рвотадо 20% пациентов с онкологиейУ 42% онкогинекологических пациентовУ 36%

Тошнота и рвотадо 70% пациентов с онкологией в терминальной стадииНемедикаментозное лечение:

Тошнота и рвота

Патогенез тошноты и рвотыМетаболиты препаратов, токсины ЭмоцииПовышенное внутричерепное давлениеЦентральные стимулыбольВестибулярный центр

Основные группы противорвотных средствМетоклопрамид агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов - Нет или незначительный

Фармакологические группы лекарственных препаратов1. антигистаминные препараты Прометазин (пипольфен)2. мускариновые холиноблокаторыСкопаламин (гиосцин)

Нефармакологические методы борьбы с тошнотой и рвотой.Создайте больному покой и спокойную

Принципы ведения пациентов: не заставлять пациента насильно принимать пищу; кормить только тогда, когда

Дисфагия Субъективное ощущение препятствия нормальному прохождению пищиу лиц старше 50 л

Дисфагия

Запор Наиболее распространенный симптомдо 95% пациентов, применяющих опиатыНемедикаментозное лечение: соблюдение диеты,

Запоры ВАЖНО!!!1. Регулярно спрашивайте у пациента о запоре2. Всегда давайте стимулирующие

Запор Наиболее распространенный симптомдо 95% пациентов, применяющих опиатыЛечение может включать в

Лечение запоров

Комбинированные препараты, сочетающие размягчители стула и стимуляторы перистальтикиКапли:Гутталакс (натрия пикосульфат)Суппозитории (свечи)

Пушистая клизма – По Огареву50 мл вазелинового масла (чистый глицерин) 50 мл

Диарея До 10% у пациентов паллиативного профиляИзменение частоты и консистенции стула

лечение Немедикаментозное: регидратация, диетаМедикаментозное: этиологическое, индивидуальное, под контролем, внимание к деталямЛоперамид,

Нейропсихиатрические симптомы делирий; состояния, характеризующиеся спутанностью сознания;бессонница;депрессия и другие нарушения настроения;возбуждение и

Спутанность сознания частое клиническое проявление (делирий) Причины:Побочное действие лекарственных препаратовСтарческое слабоумиеОрганическое поражение

Точная причина делирия найдена только в 40-50% случаях и этиология часто

Лекарственная терапия - Нейролептики с выраженным седативным действием (аминазин, галоперидол, неулептил).

Нарушение сна !!! Одно из самых частых клинических проявлений Причины многообразны:1. Наличие

Причины бессоницызадержка мочи, стула,явления стоматита, неудобное положение тела, неудобное спальное место,неадекватная

!!!!!Бензодиазепи́ны —седативные, снотворные, уменьшающие тревожность и противосудорожные средства, транквилизаторы Очень ограничено

Изменения личностиСосудистого генеза?Опухолевого?Спровоцировано приемом лекарственных препаратов?Депрессией/тревожностью?Гипоксией?

Шкала Гамильтона (оценка степени депрессии)Оценки параметров производятся на основе данных клинического

Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый

Эдмонтонская система оценки симптомов (ESAS, Edmonton Symptom Assessment System)

Оценка девяти симптомов, которые испытывали онкологические пациенты в течение предыдущих 24

Индекс Бартела индекс активности в повседневной жизниФиксируются следующие аспекты активности

Шкала оценки боли PAINAD Признаки Баллы (0-2) Дыхание В норме (дыхание легкое,

Выражение лица Улыбающееся (уголки губ приподняты, в глазах блеск, взгляд выражает спокойствие

Неприятные звуки Нет 0(звуки или слова, имеющие нейтральную или приятную

Поза и жесты Расслабленность(спокойный, расслабленный, смягченный вид; человек кажется безучастным).Напряженность (обеспокоенный, напряженный

Возможность утешитьНе нуждается в утешении(благополучный, удовлетворенный вид) Можно отвлечь или утешить голосом

Общее количество баллов может быть в диапазоне от 0 до 10

Отеки

Генерализованный может быть вызван:сердечной патологиейдиуретики или ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.гипопротеинемияанемия Прием препаратов

Лечение Возвышенное положение нижних конечностейМассаж (ручной и аппаратный)Элластичное бинтование нижних конечностейПрием

Диуретические средствапроизводные бензотиадиазина, сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот — дихлотиазид (гипотиазид) фуросемид

антагонисты альдостерона — спиронолактон (альдактон, верошпирон), увеличивающие выделение натрия и уменьшающие

ингибиторы карбоангидразы — диакарб, дихлорфенамид (диранид), являющиеся производными сульфонамида, усиливающие выделение

Задержка мочиКаловый завалНарушение функции тазовых органовНепроходимость мочеточников (гидронефроз)Обезвоживание (неукротимая рвота, непроходимости,

Недержание мочи (психоэмоционально тяжело переносится пациентом) Нарушение функции тазовых органовИнфекции мочевыводящих путейопухоли

Легочные симптомынарушения дыхания (одышка)патофизиология респираторных симптомов;характеристика применяемых лекарственных препаратов (опиоиды, анксиолитики,

Одышка

1. Астма:выяснить, какие препараты пациент уже принимает, проверив правильность проведения ингаляций

6. Нейромышечная патология (БАС, СМА):Взрослый или ребенок, проживание, оценить наличие развитой

(Borg)

Шкала оценки одышки MRC

Дыхательная недостаточность Одним из основных методов лечения дыхательной недостаточности у больных

СМАRobinson VM ., 2012, Ullcrich CK., et Mayer OH., 2007, Vissers

«Клинические рекомендации по респираторной поддержке у детей с нейромышечной патологией» Британское

сдавление спинного мозга (радиология);кишечная непроходимость (хирургическое лечени, консервативные методы);Дисфагия (гастростомирования, зондирование);задержка

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗАТревожные сигналы, которые следует знать всем, включая

Признаки и симптомы развивающейся компрессии спинного мозга боль на небольшом участке

Задачи:
• показать, что процесс лечения — это не только диагностические исследования

Важно учитывать «общую боль» пациента и широкий спектр потребностей за пределами онкологии
При

Наиболее общие симптомы пациентов с ЗНО на последних стадиях
Уолш, Д., Доннелли

Физиологически усталость определяется, как «снижение способности выполнять физические или психологические задачи».
1

Кахексия (60% онкологических больных)
Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет истощения мышечной

Анорексия — отсутствие аппетита
65% онкологических пациентов на поздней стадии
Выявление

Нарушение вкусовой чувствительности
У 50-60% онкологических больных
Немедикаментозное лечение: гигиена полости рта, удовлетворение

Тошнота и рвота
до 20% пациентов с онкологией
У 42% онкогинекологических пациентов
У 36%

Тошнота и рвота
до 70% пациентов с онкологией в терминальной стадии
Немедикаментозное лечение:

Патогенез тошноты и рвоты
Метаболиты препаратов, токсины
Эмоции
Повышенное внутричерепное давление
Центральные стимулы
боль
Вестибулярный центр

Основные группы противорвотных средств
Метоклопрамид агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов
- Нет или незначительный

Фармакологические группы лекарственных препаратов
1. антигистаминные препараты
Прометазин (пипольфен)
2. мускариновые холиноблокаторы
Скопаламин (гиосцин)

Нефармакологические методы борьбы с тошнотой и рвотой
.Создайте больному покой и спокойную

Принципы ведения пациентов:
не заставлять пациента насильно принимать пищу;
кормить только тогда, когда

Дисфагия
Субъективное ощущение препятствия нормальному прохождению пищи
у лиц старше 50 л

Запор
Наиболее распространенный симптом
до 95% пациентов, применяющих опиаты
Немедикаментозное лечение: соблюдение диеты,

Запоры
ВАЖНО!!!
1. Регулярно спрашивайте у пациента о запоре
2. Всегда давайте стимулирующие

Запор
Наиболее распространенный симптом
до 95% пациентов, применяющих опиаты
Лечение может включать в

Комбинированные препараты, сочетающие размягчители стула и стимуляторы перистальтики
Капли:
Гутталакс (натрия пикосульфат)
Суппозитории (свечи)

Пушистая клизма – По Огареву
50 мл вазелинового масла (чистый глицерин) 50 мл

Диарея
До 10% у пациентов паллиативного профиля
Изменение частоты и консистенции стула

лечение
Немедикаментозное: регидратация, диета
Медикаментозное: этиологическое, индивидуальное, под контролем, внимание к деталям
Лоперамид,

Нейропсихиатрические симптомы
делирий;
состояния, характеризующиеся спутанностью сознания;
бессонница;
депрессия и другие нарушения настроения;
возбуждение и

Спутанность сознания частое клиническое проявление (делирий)
Причины:
Побочное действие лекарственных препаратов
Старческое слабоумие
Органическое поражение

Лекарственная терапия
- Нейролептики с выраженным седативным действием (аминазин, галоперидол, неулептил).

Нарушение сна
!!! Одно из самых частых клинических проявлений
Причины многообразны:
1. Наличие

Причины бессоницы
задержка мочи, стула,
явления стоматита,
неудобное положение тела,
неудобное спальное место,
неадекватная

Изменения личности
Сосудистого генеза?
Опухолевого?
Спровоцировано приемом лекарственных препаратов?
Депрессией/тревожностью?
Гипоксией?

Шкала Гамильтона (оценка степени депрессии)
Оценки параметров производятся на основе данных клинического

Эдмонтонская система оценки симптомов
(ESAS, Edmonton Symptom Assessment System)

Индекс Бартела индекс активности в повседневной жизни
Фиксируются следующие аспекты активности

Шкала оценки боли PAINAD
Признаки Баллы (0-2)
Дыхание
В норме
(дыхание легкое,

Выражение лица
Улыбающееся (уголки губ приподняты, в глазах блеск, взгляд выражает спокойствие

Неприятные звуки
Нет 0
(звуки или слова, имеющие нейтральную или приятную

Поза и жесты
Расслабленность
(спокойный, расслабленный, смягченный вид; человек кажется безучастным).
Напряженность
(обеспокоенный, напряженный

Возможность утешить
Не нуждается в утешении
(благополучный, удовлетворенный вид)
Можно отвлечь или утешить голосом

Лечение
Возвышенное положение нижних конечностей
Массаж (ручной и аппаратный)
Элластичное бинтование нижних конечностей
Прием

Диуретические средства
производные бензотиадиазина, сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот —
дихлотиазид (гипотиазид)
фуросемид

Задержка мочи
Каловый завал
Нарушение функции тазовых органов
Непроходимость мочеточников (гидронефроз)
Обезвоживание (неукротимая рвота, непроходимости,

Недержание мочи (психоэмоционально тяжело переносится пациентом)
Нарушение функции тазовых органов
Инфекции мочевыводящих путей
опухоли

1. Астма:
выяснить, какие препараты пациент уже принимает,
проверив правильность проведения ингаляций

6. Нейромышечная патология (БАС, СМА):
Взрослый или ребенок,
проживание, оценить наличие развитой

Дыхательная недостаточность
Одним из основных методов лечения дыхательной недостаточности у больных

СМА
Robinson VM ., 2012,
Ullcrich CK., et Mayer OH., 2007,
Vissers

КОМПРЕССИЯ СПИННОГО МОЗГА ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА
Тревожные сигналы, которые следует знать всем, включая

Признаки и симптомы развивающейся компрессии спинного мозга

боль на небольшом участке