Содержание
- 2. Пациентка Поплавская Г.Н., 07.11.1964 г.р. в возрасте 53 лет, поступила в нефрологическое отделение 15 ГКБ 29.11.2017
- 3. В период с 25.05.2015 по 15.06.2015 находилась на стационарном лечении в 18 ревматологическом отделении ГКБ №
- 4. Объективно: Температура 36,7 Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение-вынужденное (сидит в постели). Телосложение правильное. Кожные
- 5. Общий осмотр Общее состояние: средней степени тяжести, телосложение: правильное, питание нормальное, кожный покров обычной окраски, чистый,
- 6. УЗИ органов брюшной полости и почек Исследование проведено на аппарате ESAOTE3.5 мгц Ф.И.О. Поплавская Г. Н.
- 7. ПОЧКИ: размеры: правой почки 12,0x5,2см; левой почки 11,5x5,5см; Толщина паренхимы правой почки 1,7см; левой почки 1,7см
- 8. Клинический анализ мочи от 30.11.2017.
- 9. ОАК от 01.12.2017г ОАК от 3
- 10. Биохимия крови от 01.12.2017
- 11. Суточная протеинурия
- 13. План лечения: Основными направлениями медикаментозного лечения хронического течения системной склеродермии является сосудистая, антифиброзная и иммуносупрессивная терапия.
- 14. Дневник 05.12.17. Состояние ср ст тяжести. На момент осмотра жалобы на слабость, головокружение, потерю аппетита. Дыхание
- 16. Скачать презентацию
Пациентка Поплавская Г.Н., 07.11.1964 г.р. в возрасте 53 лет, поступила в
Пациентка Поплавская Г.Н., 07.11.1964 г.р. в возрасте 53 лет, поступила в
Жалобы при поступлении: на отеки левой нижней конечности и культи правого бедра, слабость
Анамнез: В 1985г диагностирована системная склеродермия, с этого периода принимает ГКС.
В 1993г – некроз пальцев правой стопы с последующей ампутацией.
В 1998г эндопротезирование левого тазобедренного сустава в связи с переломом шейки бедра.
В 2000г - ОНМК с нарушением слуха.
В 2006г синдром мальабсорбции, анемия.
В 2008г ампутация правой нижней конечности в нижней трети в связи с влажной гангреной правой голени.
В июне 2010г – окклюзия поверхностной большеберцовой артерии слева, применялся актовегин, трентал с положительным эффектом. Лечение синдрома Рейно-лечение вазопростаном.
В период с 25.05.2015 по 15.06.2015 находилась на стационарном лечении в
В период с 25.05.2015 по 15.06.2015 находилась на стационарном лечении в
В 2016 оперирована в ГКБ № 15 по поводу острого деструктивного холецистита с развитием перитонита.
В период с 18.11.2017 по 29.11.2017 находилась на стационарном лечении в 10 ХО ГКБ № 15 по поводу острого левостороннего илеофеморального тромбоза.
Вредные привычки: отрицает
Наследственность: не отягощена
Аллергоанамнез: отрицает
В настоящее время находится на лечении в нефрологическом отделении ГКБ № 15
Объективно: Температура 36,7
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение-вынужденное (сидит в
Объективно: Температура 36,7
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение-вынужденное (сидит в
Органы дыхания: форма грудной клетки правильная, равномерно участвует в акте дыхания, пальпация ее безболезненная. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту.
Органы кровообращения: АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС 90уд/ мин, ритмичные. Область сердца не изменена, граница сердца в пределах нормы, шумов нет. Пульсация периферических сосудов не сохранена.
Органы пищеварения: язык чистый, глотание свободное, живот увеличен за счет асцита. Симатом Ортнера, Мюсси отрицательные. Печень не увеличена. Стул нормальный.
Органы мочевыделения: Диурез адекватный. Сиптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, никтурии нет.
Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет, очаговой симптоматики нет.
Клинический диагноз:
Основной: Системная склеродермия, хронического течения, лимитированная форма. CREST –синдром. Хроническая болезнь почек стадия С3а.
Осложнения: нефротический синдром. Медикаментозный синдром Кушинга.
Сопутствующие: Острый левосторонний илеофеморальный тромбоз от 18.11.2017 года. Гипертоническая болезнь 1 степени III стадии.
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и лабораторных показателей.
План обследования: ОАМ, суточная протеинурия, ОАК, Б/Х крови, проба Реберга, ЭКГ, УЗИ брюшной полости
Общий осмотр
Общее состояние: средней степени тяжести, телосложение: правильное, питание нормальное, кожный
Общий осмотр
Общее состояние: средней степени тяжести, телосложение: правильное, питание нормальное, кожный
Органы дыхания: ЧДД 16 в минуту. Грудная клетка правильной формы, перкуторный звук лёгочный. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет
Органы кровообращения: пульс 90 уд/мин удовлетворительного напряжения. ЧСС 90 уд/мин ритм правильный. Тоны сердца приглушены. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. АД 140/90 мм.рт.ст. Патологическая пульсация не определяется. Границы сердца: верхняя-3 ребро, правая-правый край грудины, левая +1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, шумов нет.
Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Живот обычной формы, мягкий безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень: не увеличена. Размеры по Курлову: 9*8*7. Желчный пузырь безболезненный. Селезенка перкуторно определяется на уровне 9 ребра, не пальпируется.
Органы мочеиспускания: мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
Диагноз: Системная склеродермия, хронического течения, лимитированная форма. CREST – синдром. С-м Шегрена Хронический болезнь почек стадия С3а Сопутствующие: острый левосторонний илеофеморальный тромбоз от 18.11.2017 года. Гипертоническая болезнь 1 степени III стадии.
УЗИ органов брюшной полости и почек
Исследование проведено на аппарате ESAOTE3.5
УЗИ органов брюшной полости и почек Исследование проведено на аппарате ESAOTE3.5
ПОЧКИ: размеры: правой почки 12,0x5,2см; левой почки 11,5x5,5см;
Толщина паренхимы правой почки
ПОЧКИ: размеры: правой почки 12,0x5,2см; левой почки 11,5x5,5см;
Толщина паренхимы правой почки
Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, выделенность пирамид:
Эхогенность паренхимы немного повышена;
Контур неровный;
Подвижность сохранена; Расположение типичное;
ЧЛС правой ночки не расширена;
левой почки не расширена;
Объемные образовании в правой почке не выявлены;
в левой почке не выявлены;
Конкременты не выявлены;
ОБЛАСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ не изменена
БРЮШНАЯ АОРТА не дифференцируется
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УЗ – признаки состояния после холецистэктомии, диффузные изменения паренхимы почек, свободная жидкость брюшной полости, правосторонний плевральный выпот, выраженный пневматоз кишечника.
Клинический анализ мочи от 30.11.2017.
Клинический анализ мочи от 30.11.2017.
ОАК от 01.12.2017г
ОАК от 3
ОАК от 01.12.2017г
ОАК от 3
Биохимия крови от 01.12.2017
Биохимия крови от 01.12.2017
Суточная протеинурия
Суточная протеинурия
План лечения:
Основными направлениями медикаментозного лечения хронического течения системной склеродермии является
План лечения:
Основными направлениями медикаментозного лечения хронического течения системной склеродермии является
Метипред 4 мг -1 табл
Плаквенил (аминохинолон) 200 мг – 1 табл (сочетает в себе противовоспалительные и умеренные иммуносупрессивные эффекты гидроксихлорохина)
Трентал 100 мг – 3 раза в день, Актовегин 10 мл- 2 раза в/в кап
Эналаприл 5 мг – 2 р,
Нифедипин (произв. дигидропиридина) 20 мг (среди всех БКК проявляют наибольшую селективность в отношении гладкомышечных клеток сосудов и соответственно дают вазодилятационный эффект
Омез 20 мг, мезим 3 р/день по 1 табл
Дневник
05.12.17. Состояние ср ст тяжести. На момент осмотра жалобы
Дневник
05.12.17. Состояние ср ст тяжести. На момент осмотра жалобы
Проводится лечение в соотв. с назначениями лечащего врача.