Плацентарная недостаточность

ПЛАЦЕНТА

Плацента (англ., фр., исп.: placenta; нем.: plazenta) является провизорным органом, обеспечивающим

История изучения плаценты

Первые упоминания – в архиве древнеегипетского фараона Аменхотепа IV

Функции плаценты

обменная (трофическая, выделительная, дыхательная)
барьерная
синтетическая (синтез гормонов и

СТРОЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Материнская часть: утолщенная децидуальная оболочка с проходящими в ней спиральными

СТРОЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Плодовая часть: ворсины хориона
Каждая ворсинка покрыта синцитием и

СТРОЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Ворсины хориона – многократно ветвящиеся образования с проходящими внутри сосудами.
Отдельные

СТРОЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Процесс формирования плаценты начинается со взаимодействия цитотрофобласта ворсин хориона с

СТРОЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

1- пупочные артерии
2 -ворсинка
3,4 – децидуа
5,

ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

В норме при физиологически протекающей беременности происходит 2 волны инвазии

ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

В норме эндотелиальный и мышечный слои спиральных артерий полностью замещаются

ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

При недостаточной инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии, в

ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Неполное преобразование спиральных артерий в плацентарные лежит в основе развития

ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Патология маточно-плацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами:
- нарушением притока

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

снижение объемной скорости кровотока вмежворсинчатом пространстве
ишемия, активация

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
снижается синтез эндотелиальных факторов дилатации, возрастает выделение

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

недостаточная плацентарная перфузия
снижение поступления к плоду кислорода

плацентарная недостаточность
Гипоксия Гипотрофия
плода (ЗРП)
Внутриутробная гибель

Определение

Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и проявляющийся

Актуальность проблемы

1. Высокая частота при акушерских и экстрагенитальных заболеваниях матери
при угрозе

Актуальность проблемы

2. Высокая перинатальная заболеваемость и смертность
Перинатальная смертность при ПН
среди доношенных

Актуальность проблемы

3. Повышенный риск травматизации плода в родах
4. Перинатальное поражение ЦНС

Актуальность проблемы
6. Люди, родившиеся с ЗРП, имеют высокий риск развития в

Основные факторы риска развития плацентарной недостаточности

4 группы:
Социально-бытовые факторы
Особенности соматического анамнеза и

Социально-бытовые факторы:
Возраст < 17 или > 35 лет
Семейное неблагополучие
Профессиональные вредности
Тяжелый физический

Особенности соматического статуса

Хронические специфические и неспецифические инфекции
Экстрагенитальные заболевания

Особенности акушерско-гинекологического анамнеза и статуса:
инфантилизм и нарушение менструального цикла
первичное бесплодие
гинекологические

Особенности течения настоящей беременности
Ранний токсикоз
Гестоз
Угроза прерывания беременности
Гипо- и гипертензия
Анемия
Многоплодие
Предлежание и преждевременная

Классификация плацентарной недостаточности

По механизму нарушения функции плаценты:
Гемодинамическая
Плацентарно-мембранная
Клеточно-паренхиматозная
Смешанная

Классификация плацентарной недостаточности

Гемодинамическая:
Вызвана нарушениями в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейне

Классификация плацентарной недостаточности

Плацентарно-мембранная:
Характеризуется снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов

Классификация плацентарной недостаточности

Клеточно-паренхиматозная:
Связана с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты

Классификация плацентарной недостаточности

По клинико-морфологическим признакам
Первичная:
Развивается до 16 недель беременности в период

Классификация плацентарной недостаточности
По клинико-морфологическим признакам
Вторичная:
Развивается после 16 недель беременности на фоне

Классификация плацентарной недостаточности

По скорости развития:
Острая:
Вызванная преждевременной отслойкой плаценты
Возникает острое

Классификация плацентарной недостаточности

По скорости развития:
Хроническая:
Постепенное ухудшение функции плаценты в результате

Классификация плацентарной недостаточности
По степени тяжести
Компенсированная – нарушены метаболические процессы в плаценте,

Классификация плацентарной недостаточности
Декомпенсированная – нарушены метаболические процессы в плаценте и кровообращение

Диагностика плацентарной недостаточности

Методы обследования
Прямые, позволяющие судить о степени и характере

Диагностика плацентарной недостаточности

1. Анамнез
2. Физикальное исследование
3. Инструментальные методы
4. Лабораторные методы

Анамнез
Возраст;
Условия жизни и труда;
Вредные привычки;
Экстрагенитальные заболевания;
Гинекологические заболевания;
Особенности течения и исход предыдущих

Физикальное обследование

Рост и вес беременной;
Измерение ОЖ и ВДМ
(отставание прироста ВДМ

Физикальное обследование

Осмотр шейки матки и слизистой влагалища в зеркалах!!! (наличие

Инструментальные методы

УЗИ
Допплерометрическое исследование кровотока в артериях и венах функциональной

УЗ-диагностика плацентарной недостаточности
УЗ - маркеры первичной ПН:
Предлежание и низкое расположение плаценты;
Двудолевая

УЗ-диагностика плацентарной недостаточности

УЗ - маркеры вторичной ПН:
Выраженное утолщение плаценты > 5

УЗ-диагностика плацентарной недостаточности
Основные показатели УЗ фетометрии:
Бипариетальный размер головки плода;
Окружность живота и

УЗ-диагностика плацентарной недостаточности

УЗ- фетометрия позволяет установить диагноз, определить форму и степень

УЗ-диагностика плацентарной недостаточности

Формы ЗРП:
Симметричная – пропорциональное уменьшение всех фетометрических показателей (размеров

УЗ-диагностика плацентарной недостаточности

Степени ЗРП:
I ст. – отставание УЗ-параметров плода от

Допплерометрия в диагностике плацентарной недостаточности

1. Исследование кровотока в артериях:
- маточных

Допплерометрия в диагностике плацентарной недостаточности

Практическое значение имеет анализ кривых скоростей кровотока
При

Допплерометрия в диагностике плацентарной недостаточности
Максимальная скорость систолического кровотока определяется насосной функцией

Допплерометрия в диагностике плацентарной недостаточности
Эти показатели используются для вычисления индексов

Индексы сосудистого сопротивления

Систоло-диастолическое соотношение:
СДО = МССК / КДСК
Индекс

Допплерометрия в диагностике плацентарной недостаточности

В случае плацентарной недостаточности при ДМ отмечается

Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (А.Н. Стрижаков, 1989)

В норме маточно-плацентарный

Классификация нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (А.Н. Стрижаков, 1989)

II степень: нарушение

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)

Возможность визуализации
мельчайших сосудов микроциркуляторного русла.
Используется для диагностики

Кардиотокография плода (КТГ)

Метод применим с 32 недель беременности.
Основные показатели КТГ:
Базальный ритм

Кардиотокография плода (КТГ)

Акцеллерации – повышение ЧСС на 15-20 в мин по

Кардиотокография плода (КТГ)

При нарушении состояния плода:
Изменение базального ритма (тахикардия/брадикардия);
Снижение числа акцелераций,

Кардиотокография плода
8 -10 баллов – нормальная сердечная деятельность
6 - 7

Кардиотокография плода

Интерпретация данных КТГ проводится по системе W.Fischer в различных

Гормональное исследование
ХГЧ (остановка в развитии эмбриона)
Прогестерон ( при ЗРП ниже нормы

Гормональное исследование

Эстриол (при страдании плода снижается его продукция в печени плода)

Гормональное исследование

АФП - плохо как ↑ так и ↓ его

Исследование системы гемостаза !!!!
Совместно с гемостазиологом

Исследование гемостаза

Гемостазиограмма
Исследование на генетические тромбофилии
Д-димер
Гемостазиграмма должна исследоваться не менее 4 раз

Исследование системы гемостаза

Диагностические критерии в ранние сроки гестации
↑ агрегации эритроцитов на

Определение термостабильной щелочной фосфотазы (ТЩФ)

ТЩФ – специфичный для плаценты фермент.
Определяется

Диагноз ПН после родов подтверждается

- при осмотре новорожденного
(рост, вес,

Лечение плацентарной недостаточности

Цели лечения:
Поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод;
Своевременное родоразрешение.

Лечение плацентарной недостаточности

Лечение должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного кровотока:
Интенсификацию газообмена
Коррекцию

Мероприятия общего характера

Устранение физических и эмоциональных нагрузок, дозированный режим труда

Лечение плацентарной недостаточности

Выявление
и лечение причины ХПН!!!!
(чаще хронический эндометрит
и

Лечение ПН инфекционного генеза

Антибактериальная терапия проводится с учетом выявленных возбудителей.
Системно а/б

Метаболическая терапия

Актовегин 2-4 мл на 200 мл 5 % глюкозы в/в

Коррекция тромбофилических нарушений

НМГ (клексан, фраксипарин) 0,3 мл -0,6 п/к №10
Курантил 0,25

Профилактику и лечение плацентарной недостаточности проводить на максимально ранних сроках с

Алгоритм ведения родов у пациенток с ПН в зависимости от результатов

Алгоритм ведения родов у пациенток с ПН в зависимости от результатов

Алгоритм ведения родов у пациенток с ПН в зависимости от результатов

«…..Благополучное материнство – это не только предотвращение смерти,
- это здоровье