Практическая фармакотерапия возрастных гормональных нарушений

без баластного масла)
Второе условие: соотношение Омега-3 и других составляющих капсулы. Должны преобладать Омега-3 ПНЖК в чистом виде
Третье условие: «чистота» продукта (тест с холодильником)

1000 мг

1000 мг

3500 мг
Омакор (1 капсула= 1000 мг ЭПК/ДГК) – не менее 4 капсул/сутки в 2 приема
Тройная Омега Солгар (1 капсула= 950 мг ЭПК/ДГК) – не менее 4 капсул/сутки в 2 приема
Омега-3 NFO (1 капсула =800 мг ЭПК/ДГК) – не менее 5 капсул/сутки в 2 приема
Омега-3 NFO (1 ч.л. (5 мл) = 1500 мг ЭПК/ДГК) - не менее 3 ч.л./сутки в 2 приема

носит ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ ПОЖИЗНЕННЫЙ ХАРАКТЕР

Достижение целевого уровня Омега-3-индекса здорового человека (8-12%)

Рекомендуемые профилактические дозы Омега-3 ПНЖК в РФ – примерно 2г/сутки

у «здоровых» взрослых людей не существует в виду того, что он является полифункциональным стероидным гормоном, регулирующим 3% генома человека (800-2000 генов), включая гены инсулинового рецептора и стероидогенеза.

Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)-D – неактивной транспортной формы витамина D, отражающего его общий статус в организме - в сыворотке крови надежным методом.
«Золотой» стандарт – тандемная хромато-масс-спектрометрия
При определении уровней 25(OH)-D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода.

D его определение и компенсация целесообразны у всех людей, особенно проживающих в зоне географической «витаминной зимы»

публикации, показывающие целесообразность поддержания физиологического уровня 25(ОН)-D в пределах 50-100 нг/мл

препаратов

Препараты, содержащие растительный D2 (эргокальциферол) не подходят для коррекции дефицита витамина D у человека (но допускается их применение как профилактических средств в отношении ликвидированных дефицита/недостаточности витамина D)

Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3) (Уровень доказательности А I).

Аквадетрим (500 МЕ в 1 капле)
Вигантол ( 500 МЕ в 1 капле)
Минисан (400 ЕД в 1 таблетке, 100 ЕД в 1 капле) специально для детей
D-сан (200 МЕ в капле) специально для детей
D3-Солгар (600 ЕД в 1 капсуле)
Ультра Д (1000 EД в капсуле)
Детримакс (1000 ЕД в 1 таблетке)

МЕ в 1 табл.

100 000 МЕ в 1 амп.

10 000 МЕ в 1 капс.

В Российской Федерации доступно ограниченное количество препаратов колекальциферола, отсутствуют «взрослые» (таблетки, капсулы), парентеральные формы препарата и капсулы с высоким содержанием витамина D (>50 000 МЕ), которые широко применяются за рубежом

000 МЕ ежедневно или 100 000 МЕ/неделю при наличии его дефицита/недостаточности.
Уровень инсоляции не влияет на суточную потребность.

Vieth R J Bone Miner Res. 2007

>50 нг/мл и переход на пожизненную поддерживающую терапию

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЕФИЦИТ ВИТАМИНА D У ВЗРОСЛЫХ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ФГБУ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» Москва, 2015

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010

D3 активирует К2-зависимые транспортные белки, переносящие кальций в депо -костную систему (включая зубную эмаль), а не в стенки артерий или почки
Эффективность терапии витамином D3 предопределяется нормальным уровнем витамина К2 и магния крови
Менахинон (витамин К2) имеет даже более приоритетное значение, чем кальций, так как без достаточного количества К2 тот просто не будет нормально усваиваться.
Витамин К2 (менахинон) является производным 2-метил-1,4-нафтохинона. Он участвует в целом ряде реакций и превращений. Одна из функций вещества — превращение остатков глутаминовой кислоты в Gla-радикалы. Эти соединения участвуют в связывании кальция, а также обеспечивают биологическую активность Gla-белков. Последние отвечают за свёртываемость крови, метаболизм костей (синтез остеокальцина) и структуру сосудов.

тощей массы тела (ожирение),
уменьшение мышечной силы и выносливости (саркопения);
нарушение обмена глюкозы (инсулинорезистентность),
снижение уровня основного обмена,
снижение минеральной плотности кости,
снижение размеров сердца и его сократительной функции,
увеличение уровня «плохого» холестерина,
истончение и сухость кожных покровов (морщины около козелков ушей)
уменьшение потоотделения,
психологические нарушения (взрослые пациенты страдают от ≪провалов памяти≫, снижения способности концентрировать внимание, снижения работоспособности, отсутствия инициативы, раздражительности)
повышение рисков смертности от ССЗ в 2 раза

Рутинное определение уровня соматотропина (ГР) в крови не имеет клинического значения в виду короткого периода полужизни гормона (20-30 мин)
Инсулинотолерантный тест (ИТТ) - ≪золотой стандарт≫ в обследовании взрослых пациентов с предполагаемой СТГН. Пик уровня СТГ менее 3 мкг/л в ответ на инсулин-индуцированную гипогликемию выявляет выраженную недостаточность ГР.
Определение уровня ИФР-1 (соматомедина С – метаболического посредника ГР) в крови – хороший диагностический тест у пациентов до 40 лет и ИМТ< 25 кг/м2 ).
Нормальный ИФР-1 не исключает наличие дефицита ГР!
Снижают уровень ИФР-1: голодание, нарушения функции печени, высокие дозы эстрогенов, гипотиреоз, тяжелые травмы/операции.
Повышают уровень ИФР-1: инсулинорезистентность, прием тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, андрогенов.
Одновременное определение уровней ИФР-1 и ИФРСП-3 в крови позволяет повысить выявляемость дефицита ГР у взрослых (повышение ИФРСП-3 может косвенно указывать на потенциальный дефицит ГР даже при нормальном ИФР-1).
В случае наличия сомнительных результатов, единственным и полноценным диагностическим критерием являются тесты на стимуляцию секреции СТГ.

Отсутствие патогномоничных симптомов

Нюансы лабораторной диагностики

Дефицит гормона роста у взрослых: критерии диагноза

глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы, мужских или женских половых гормонов, препаратов вазопрессина
Таким образом, терапия ГР у взрослых не является терапией первой линии в рамках антивозрастных стратегий

лет непатогномоничны и неспецифичны и остаются нераспознанными в большинстве случаев

Снижение
стрессоустойчивости
Беспокойный взгляд
Гиперчувствительность к шуму
Потеря волос головы, подмышечной области и лобка

Наиболее подозрительные клинические симптомы

МУЛЬТИСТЕРОИДНЫЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Точное определение в крови уровня всех стероидных гормонов, включая ДГЭА, методом тандемной хромато-масс-спектрометрии

НОРМА ПЛАЗМЕННОГО ДГЭА
У ВЗРОСЛОГО ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА
15-65 нмоль/л (= возрасту 30 лет)
независимо от пола и возраста

Четких и доказательных рекомендаций относительно необходимости коррекции возрастного дефицита ДГЭА до сих пор не разработано, как и показания и противопоказания к ней.

формы

Дефицит ДГЭА: выбор препаратов

результативность ингибиторов 5-а-редуктазы и снизить частоту неблагоприятных антиандрогенных эффектов при лечении, например алопеции за счет активизации синтеза клеточного инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в волосяных фолликулах.
В то же время, применение пероральных препаратов ДГЭА (С) при потере волос должно проводиться очень аккуратно, так как такая терапия плохо контролируется (всасываемость препаратов в ЖКТ у всех разная), может приводить к передозировке ДГЭА (С) и создавать в коже супрафизиологические концентрации синтезируемых в ней из ДГЭА андрогенов и эстрогенов (ДГЭА кето-7 форма не трансформируется в половые стероиды и снижает связанные с ними потенциальные риски).

Системная терапия ДГЭА

морщин
Уменьшение на 72% плотности морщин
Уменьшение на 29% объема морщин

Электронный ресурс  http://en.wikipedia.org/wiki/Wrinkle

дефицит) – клинико-лабораторный синдром недостаточности синтеза и эффектов тестостерона, негативно влияющий практически на все органы и системы и качество жизни мужчины

Дефицит тестостерона у мужчин: критерии диагноза

желез
Заболевания предстательной железы
МЕДИКАМЕНТОЗНО-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ

КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА

+

УРОВЕНЬ ОБЩЕГО ТЕСТОСТЕРОНА КРОВИ
<12 НМОЛЬ/Л (<3,46 НГ/МЛ)

Расчетный!

И/ИЛИ

ЛАБОРАТОРНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

дисфункция на фоне низкого тестостерона
Остеопения/остеопороз на фоне гипогонадизма
Мужчины с симптомами гипогонадизма, включая безуспешное лечение ожирения и коморбидностей
Гипопитутитаризм
Тестикулярная дисгенезия с гипогонадизмом
СД 2 типа с гипогонадизмом

время препараты тестостерона для внутримышечного, субдермального, трансдермального, перорального и буккального применения являются безопасными и эффективными (Уровень 1b, степень А).
Лечащий врач должен обладать достаточными знаниями и правильным пониманием фармакокинетики, а также знаниями о преимуществах и недостатках каждого из препаратов для ЗТТ.
Выбор препаратов для ЗТТ должен проводиться совместно информированным пациентом и врачом

Рекомендация 14. Система лечения и доставки.

около 1800 генов
Активация эстрогеновых рецепторов – к модулированию экспрессии около 600 генов
Активация андрогенновых рецепторов – к изменениям в транскрипции около 250 генов.
Активация рецепторов к витамину D приведет к изменениям транскрипции не менее 300 генов (по другим данным не менее 2000)

Торшин И.Ю. и соавт. Молекулярные механизмы дидрогестерона (Дюфастон®). Полногеномное исследование транскрипционных эффектов рецепторов прогестерона, андрогенов и эстрогенов. Consilium Medicum. Гинекология. 2009;5:9-16.

МЕНОПАУЗА = ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ возрастной дефицит ВСЕХ половых гормонов у женщин

включающей рекомендации относительно образа жизни, касающиеся диеты, физических упражнений, отказа от курения и безопасных уровней потребления алкоголя для поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе.
МГТ должна быть индивидуализирована и адаптирована в зависимости от симптомов и необходимости профилактики, а также персонального и семейного анамнеза, результатов соответствующих исследований, предпочтений и ожиданий женщины.
Риски и преимущества МГТ для женщин в периоде менопаузального перехода отличаются от таковых для более пожилых женщин.

нарушений
Системная
Терапия системных проявлений

Режимы системной МГТ:
-Циклический, или двуфазный (для менструирующих женщин в менопаузальном переходе)
-Непрерывный, или монофазный (для женщин в постменопаузе)

Комбинированная МГТ (Эстроген + Гестаген) (для женщин с маткой)
Монотерапия эстрогенами
(для женщин без матки)
Монотерапия прогестероном

Вагинальные эстриол-содержащие препараты без гестагенов в режиме монотерапии

начинать через 1 год после прекращения менструации

диабет 2 типа. Постменопауза 4 года. Терапию не получает.

будущих сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому раннее назначение МГТ является своеобразной профилактикой этих расстройств, особенно ИБС.

Раннее начало МГТ еще в период менопаузального перехода имеет ключевое значение не столько для снижения частоты и выраженности менопаузальных симптомов и улучшения качества жизни, сколько для обеспечения профилактических долговременных влияний и только в этом случае МГТ может снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

непрерывную МГТ
в возрасте около 50 лет отменить МГТ на 1–2 мес.: если менструация отсутствует или уровень ФСГ > 30 МЕ/л — менопауза наступила;
отменить МГТ на 2 недели, затем определить уровень ФСГ: двукратное повышение уровня ФСГ > 30 МЕ/л указывает на менопаузу.

к гистерэктомии и объем операции (тотальная или субтотальная).
При тотальной /субтотальной гистерэктомии и отсутствии «менструаций» возможно применение монотерапии эстрогенами.
При «высокой» надвлагалищной ампутации матки — комбинированная гормональная терапия.

варьировать

Gambacciani M, Genazzani AR. Hormone replacement therapy: The benefits in tailoring the regimen and dose. Maturitas 2001;4:195–201;
1. Lindsay R et al. The minimum effective dose of estrogen for prevention of postmenopausal bone loss. Obstet Gynecol 1984;63:759–63;
2. Panay N et al. Ultra-low-dose estradiol and norethisterone acetate: Effective menopausal symptom relief. Climacteric 2007;10:120–31;
3. Ettinger B et al. Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: A randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2004; 4:443–51.

Следует подбирать наименьшую индивидуальную эффективную дозу.
У многих женщин даже низкие дозы МГТ могут уменьшать симптомы и поддерживать качество жизни.
Оптимальный выбор пути введения эстрогена – основа безопасности МГТ

БЕЗОПАСНОСТИ СИСТЕМНОЙ МГТ

Выбор способа введения эстрогена является одним из ключевых условий обеспечения безопасности МГТ (Российские рекомендации по МГТ, 2015; Рекомендации IMS, 2016).

коагуляции и высокий риск венозных тромбозов
Гипертриглицеридемия до и на фоне пероральных препаратов
Артериальная гипертензия (= эндотелиальная дисфункция)
Мигренозные головные боли
Необходимость снижения инсулинорезистентости и улучшения толерантности к глюкозе (= ожирение и СД-2)
Нечувствительность к пероральной МГТ для повышения ее приемлемости

Энтеральный (сублингвальный, пероральный)
Чрескожный (трансдермальный) - пластырь, гель
Парентеральный (подкожный, внутримышечный)
Вагинальный (мази, свечи, кольца)
Интраназальный

Способы введения эстрогенов

Существует перечень ситуаций, при которых назначение трансдермальных эстрогенов является более безопасным, а потому предпочтительным:

ВВЕДЕНИЯ ЭСТРОГЕНА ДЛЯ ЖЕНЩИН С МАТКОЙ

«Правильный» гестаген в рамках МГТ должен:
Эффективно защищать эндометрий от пролиферации на фоне применения эстрогенов (монотерапия повышает риски гиперплазии и рака эндометрия в 3-5 раз и допустима только для женщин без матки)
Быть безопасным в отношении рака молочной железы (риск рака молочной железы в большей степени зависит от выбора гестагена, а не от эстрогенного компонента МГТ)
Быть безопасным в отношении сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза (пероральная МГТ имеет более высокие риски неблагоприятных ВТЭ событий, чем трансдермальная МГТ)
Обладать нейтральными, а лучше позитивными метаболическими эффектами, необходимыми женщине в менопаузе (поддержание жировой и мышечной массы, влияние на обмен глюкозы и липидный спектр, влияние на когнитивное старение, хроническую боль, сон и т.д., что достигается назначением натурального микронизированного прогестерона в качества гестагена для женщин с маткой)

эффект (мозговые метаболиты аллопрегнанолон, ТГДК – природные СИОЗС, серотонин-мелатонин)
Миелин-репаративный и нейропротективный эффект (торможение старения мозга)
Антиболевой эффект (центральные опиоиды и миелин периферических нервов, нейропатическая боль, включая СХТБ)
Сексуальный эффект (предшественник тестостерона)
Синтез мышечных белков (антисаркопенический эффект)
Найтрий-уретический эффект (как у спиронолактона)
Снижение инсулинорезистентности
Иммуномодулирующий эффект
Эндотелий –протективный (гипотензивный) эффект
Антиаритмический эффект
Астенический синдром в пери- и постменопаузе – возникает на фоне любых симптомов и оказывает наибольшее негативное влияние на качество жизни.

может в настоящее время рассматриваться как наиболее оптимальный вариант МГТ.
Это не только безопаснее, чем так называемые «экстемпоральные гормоны», но и чем пероральные варианты стандартной MГТ, и характеризуется лучшим профилем безопасности в отношении молочных желез. Зарегистрированные продукты для такой оптимальной МГТ доступны во всем мире и должны быть предпочтительными.

тип и время, прошедшее после менопаузы, вазомоторные симптомы и изменение настроения, общее состояние здоровья, включая лекарственные препараты, применяемые по поводу хронических заболеваний, а также внутриличностные факторы и межличностные отношения. [A]
Диагностируйте и в установленном порядке лечите признаки и симптомы ГУМС во избежание формирования порочного круга между болью, связанной с сексуальностью, и другими проявлениями ЖСД. [B]
Не полагайте, что секс не важен для пожилых женщин и всегда пытайтесь «растопить лед» в клинической практике, задавая очень простые открытые вопросы для облегчения диалога относительно сексуального здоровья. [B]

Общее и сексуальное качество жизни в менопаузальном периоде

Революционный прорыв!

и что терапия тестостероном может быть полезной для женщин, которые ощутили утрату сексуального желания и/или возбуждения. [A]
Основное показание для применения тестостерона - лечение уменьшенного сексуального влечения, которое заставляет данную женщину испытывать значительные страдания (ранее определялось как расстройство со сниженным сексуальным желанием, или HSDD)(в менопаузе или после билатеральной овариэктомии).
До рассмотрения вопроса о терапии тестостероном женщины должны быть в полной мере обследованы для выявления других поддающихся лечению причин сексуальной дисфункции, которые должны быть решены. [A]
Терапию тестостероном следует рассматривать как клиническое исследование, которое не следует продолжать, если женщина не ощутила значительного улучшения через 6 месяцев. [A]

Терапия андрогенами у женщин в перименопаузе и постменопаузе

одна форма тестостерона….

Что из препаратов тестостерона для женщин доступно в России?

ОФИЦИАЛЬНО ЛИЦЕНЗИРОВАННОГО ПРЕПАРАТА ТЕСТОСТЕРОНА ДЛЯ ЖЕНЩИН В РОССИИ НЕТ!

раз в 21-28 и более дней (кратность инъекций подбирается индивидуально под контролем клиники!) длительно или пожизненно

1 % гель тестостерона у женщин (OFF LABEL - не по показаниям! (в период менопаузального перехода при сохранности менструаций)

Зоны нанесения:
Линия бикини
Промежность
Сухая чистая кожа подмышечной области (увеличение всасывания)

Циклически во вторую фазу цикла по 1/5-1/3-1/2-1 пакетику (10- 15-25-50 мг) ежедневно (индивидуально под контролем клиники!) длительно или пожизненно

При достижении менопаузы возможен переход с Андрогеля на Омнадрен-250

симптомов и урогенитальной атрофии.
Другие жалобы, связанные с менопаузой, например, боли в суставах и мышцах, перепады настроения, нарушения сна и сексуальная дисфункция (включая снижение либидо) могут уменьшиться на фоне МГТ.
Качество жизни и сексуальная функция также могут улучшиться.

Основные принципы IMS, касающиеся МГТ
Назначение индивидуально подобранной МГТ (в том числе, препаратов андрогенов, если это необходимо) может улучшить как сексуальность, так и общее качество жизни.
Не следует рекомендовать МГТ при отсутствии четкого показания для ее применения, т.е. значимых симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов.

до возраста 60 лет или не позднее, чем в течение 10 лет после наступления менопаузы у женщины.
Растет количество данных, свидетельствующих о преимуществах первичной профилактики остеопоротических переломов и ишемической болезни сердца, а также о снижении общей смертности среди женщин, у которых МГТ была начата в период, близкий к менопаузе.
Преимущества и риски МГТ в значительной мере зависят от индивидуальных обстоятельств и возраста начала МГТ.

не должны быть чрезмерно обеспокоены профилем безопасности МГТ.
Причины для обязательного ограничения продолжительности МГТ отсутствуют. Данные исследования WHI и других исследований подтверждают безопасность ее применения у здоровых женщин, начавших лечение в возрасте до 60 лет.
Женщин, принимающих МГТ, необходимо консультировать как минимум 1 раз в год

кожа, коллаген

Слизистые оболочки, суставы, хрящи, связки

Эндотелиальная функция и антиатерогенез

Когнитивная функция и старение мозга

Остеопения/остеопороз, уролитиаз

Либидо, удовлетворенность, синтез мышечного белка, физическая выносливость (совместно с андрогенами)

Строение тела (липолитический, гипогликемический эффекты)

Психо-эмоциональная сфера (депрессии, тревожность, нарушения сна)

МГТ в развитых странах Европы и в США, ЗА ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ увеличилось с 34% до 90%.
Германия 90%
Швеция 88% (в том числе, 86% жен мужчин-гинекологов)
Великобритания 66%
Италия 56% (в 60% случаев основанием для назначения МГТ были вазомоторные нарушения)

РЕАЛИИ НАЗНАЧЕНИЯ МГТ В РОССИИ

ПРОЦЕНТ ЖЕНЩИН ВРАЧЕЙ-ГИНЕКОЛОГОВ, получающих МГТ в России:
Уральский федеральный округ 34,6%
Москва 33,3%
Дальневосточный федеральный округ 21,1%
Санкт-Петербург 17%

Показатель частоты использования МГТ в России не превышает 3% (Балан В.Е., Зайдиева Я.З., 2000).
Менее 0,6% женщин в России принимают МГТ (Сметник В.П., 2011)

ПРЕПАРАТЫ

и надзора этих препаратов, наряду с отсутствием доказательств ее безопасности и эффективности [B]
Женщинам, обращающимся с просьбой о назначении им экстемпоральной биоидентичной гормонотерапии (БГТ), следует рекомендовать рассмотреть регулируемые препараты, содержащие гормоны, структурно идентичные тем, которые образуются в организме. Последние доступны в широком диапазоне доз и способов применения [B]
Имеются данные о связи рака эндометрия с эстроген-содержащей БГТ. Прогестерона, используемого в этих препаратах, может быть недостаточно для ингибирования индуцированной эстрогенами стимуляции эндометрия

Ключевые положения по «биоидентичной» гормонотерапии

пенсионный возраст женщин до 63 лет

Среднестатистический российский пенсионер – женщина 65 лет с 6 и более коморбидностями, каждая вторая вдова, трудовым стажем 36 лет и копеечной пенсией

неграмотности (профессор Серов В.Н.)

дефицит ДГЭА

35

> 30

> 50

Возрастное снижение синтеза прогестерона (про-гормон), тестостерона , эстрогенов (метаболиты тестостерона)

Возрастной дефицит гормона роста

Возрастной дефицит прогестерона

Возрастной дефицит гормона роста

Возрастной дефицит тестостерона

40

50

> 40

Возрастной дефицит эстрогенов

Инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность

в крови натощак (при еще нормальном уровне глюкозы крови!)
гликированного гемоглобина HbA1c ( в норме < 6,5%) в крови натощак (тест первичной диагностики при подозрении на СД)
Расчет индекса HOMA (глюкоза крови х инсулин крови/ 22,5. В норме > 2,5)
Инструментальные методы:
биоимпеданс (наличие саркопении и ожирения – косвенные признаки ИР),
ангиосканирование (возраст сосудов, превышающий паспортный возраст, указывает на эндотелиальную дисфункцию (ЭД)=ИР)
Клинические методы:
ожирение (ОТ≥80 см у женщин и ≥94 см у мужчин; ОШ> 34 см у женщин и > 37 см у мужчин, толщина кожной складки под лопаткой > 2 см (калиперометрия))
саркопения (птозы мышц на различных участках),
кожные маркеры (черный акантоз и рецидивирующий кожный папилломатоз).

Инсулинорезистентость: критерии диагноза

Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003;9:237-252.

1 из факторов риска:

ИМТ >25 кг/м2
Окружность талии
мужчины >102см
женщины >88см
Гиподинамия
Возраст > 40 лет
Семейный анамнез: СД, АГ или ССЗ
НТГ или гестационный диабет
Наличие АГ или ССЗ
Повышение ТГ
Снижение ЛПВП
Ксантомы
Поликистоз яичников
Неалкогольный стеатогепатит
Рак (в связи с ожирением)

Плюс – 2 симптома:

Триглицериды >150 мг/дл (> 1,7 ммоль/л)
ЛПВП
мужчины<40 мг/дл (< 1,03 ммоль/л)
женщины <50 мг/дл (<1,29 ммоль/л)
АД >135/85 мм рт.ст.
Глюкоза крови
натощак 110 – 125 мг/дл (> 6,1 ммоль/л)
или через 2 часа ОГТТ >140 мг/дл (> 7,8 ммоль/л)

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

и скорости образования глюкозы печенью
Снижение базальной гиперинсулинемии
Уменьшение явлений инсулинорезистентности (как в печени, так и на периферии), в том числе за счет индукции образования транспортеров глюкозы (GLUT-1/ГЛЮТ-1 и GLUT-4/ГЛЮТ-4)
Улучшение утилизации глюкозы на периферии, в том числе, за счет усиления секреции инкретинов ЖКТ

Динамика кожных проявлений инсулинорезистентности через 3 месяца терапии метформином

Инсулинорезистентость: выбор препаратов

уровень глюкозы (ППГ) в плазме.1
Метформин контролирует уровень гликемии, усиливая действие инсулина в печени и скелетных мышцах2
Метформин является одним из очень немногих эффективных сахароснижающих препаратов, снижающих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с СД3

АМФ, аденозинмонофосфат; АМФК, АМФ-активируемая протеинкиназа; ППГ, постпрандиальная глюкоза

1. Violett B, et al. Clin Sci 2012;122:253–270; 2. Giannarelli R, et al. Diabetes Metab 2003;29(4 Pt 2):6S28–6S35; 3. UKPDS. Lancet 1998;12(352):854–865

Снижение образования глюкозы в печени:
активация АМФ -активируемой протеинкиназы (АМФК) способствует снижению образования глюкозы

Повышение чувствительности тканей к инсулину на уровне рецепторов:
увеличение фосфорилирования рецептора и экспрессии тирозинкиназы

Усиление захвата и утилизации глюкозы в скелетных мышцах:
усиление окислительного пути утилизации глюкозы и синтеза фактора GLUT4
на мембране клеток, что активирует клеточный захват глюкозы

Снижение всасывания глюкозы в кишечнике

Так, еще в 1973 году G.H. Tomkin сообщил о 30% распространенности дефицита В12 у пациентов, получавших метформин. Однако в течение многих лет этот вопрос не изучался. Ситуация изменилась в конце 90-х гг. XX в. после публикации ряда исследований.
Опубликованный в 2012 г. анализ базы данных Национального исследования здоровья и питания (NHANES, 1999-2006, США) показал наличие дефицита В12 у 5,8% пациентов с СД, получавших метформин, по сравнению с 2,4% в группе больных СД, не принимавших этот препарат (р=0,0026), и 3,3% у лиц без диабета (р=0,0002).
Скорректированный относительный риск развития недостаточности витамина В12 при приеме метформина составил 2,92 (95% ДИ 1,26-6,78) (L. Reinstatler et al., 2012).
В исследовании M. Braza и соавт. (2009) дефицит В12 или его уровень на самой нижней границе нормы наблюдался у 40% больных СД 2 типа, принимавших метформин более 1 года

макроцитарная и мегалобластная анемия, которая сопровождается такими симптомами, как слабость, одышка, учащенное сердцебиение и повышенная утомляемость.
Тяжелый дефицит витамина В12 может приводить к развитию периферической и центральной нейропатии, которая проявляется онемением, парестезией, болью в конечностях, атаксией, ухудшением памяти, деменцией, депрессией, вегетативными нарушениями и другими патологическими изменениями.
В то время как В12-дефицитная анемия является обратимым состоянием, В12-дефицитная нейропатия постоянно прогрессирует и в определенный момент времени проходит так называемую точку невозврата, когда патологические изменения нервной ткани становятся необратимыми.
Дефицит витамина В12 вызывает демиелинизацию аксонов с последующей их дегенерацией и смертью нейронов, причем не только в периферических нервах, но и в задних и боковых столбах спинного головного мозга.
Подавляющему большинству таких пациентов в реальной клинической практике врачи ставят диагноз диабетическая нейропатия, забывая о том, что он является диагнозом исключения, то есть может быть установлен только после исключения других возможных причин повреждения нервной системы.
Такой причиной у многих больных может быть В12-дефицит, в том числе метформин-индуцированный. Отсутствие настороженности в отношении этого состояния приводит к ошибочной диагностике и неадекватному лечению.
Пациент получает, например, антиоксиданты или другие патогенетические средства, а нейропатия продолжает прогрессировать, поскольку сохраняется дефицит витамина B12.

сахароснижающими препаратами и поэтому остается краеугольным камнем в лечении ИР и СД 2 типа.
Связанные с ним нежелательные эффекты не должны быть преградой для его назначения, однако они требуют проведения специальных профилактических мероприятий.
Текущие клинические руководства Американской диабетической ассоциации (ADA) и EASD упоминают дефицит В12 в качестве потенциального побочного эффекта терапии метформином, однако пока не дают четких рекомендаций по его скринингу и коррекции из-за отсутствия надежной доказательной базы.
Одним из предлагаемых вариантов решения проблемы является ежегодный скрининг на В12-дефицит и при необходимости последующее терапевтическое вмешательство.
Второй вариант заключается в профилактическом назначении витамина В12 всем пациентам, получающим метформин, особенно в высоких дозах (более 1000 мг) или длительное время, без проведения скрининга. С этой целью можно использовать парентеральное введение нагрузочной дозы витамина В12 (1000 мкг) раз в год или прием комплексов витаминов группы В в терапевтических дозировках.
Поливитаминные комплексы с профилактическими дозами витаминов группы В для этой цели не подходят, так как не могут компенсировать дефицит у пациентов вследствие нарушения всасывания витамина В12.

дефицит ДГЭА

35

> 30

> 50

Возрастное снижение синтеза прогестерона (про-гормон), тестостерона , эстрогенов (метаболиты тестостерона)

Возрастной дефицит гормона роста

Возрастной дефицит прогестерона

Возрастной дефицит гормона роста

Возрастной дефицит тестостерона

40

50

> 40

Возрастной дефицит эстрогенов

Инсулинорезистентность

Инсулинорезистентность

Возрастной гипотиреоз

Возрастной гипотиреоз

характерной клинической симптоматики и обязательно результатов гормонального обследования.

Жалобы и анамнез:
- прогрессирующая общая и мышечная слабость; повышенная утомляемость;
- ощущение постоянной зябкости;
- сонливость;
- увеличение массы тела;
- снижение памяти;
- отечность лица, рук, нередко всего тела;
- запоры;
- затруднение речи;
- сухость кожи;
- выпадение волос;
- нарушение половых функций;
- снижение слуха.

Лабораторные исследования
При первичном гипотиреозе уровни Т3 и Т4 в крови снижены, ТТГ повышен (нормальный ТТГ от 0,5 до 4,0 МЕ/мл, средние значения от 2,0 до 3,0 МЕ/мл). При вторичном и третичном гипотиреозе уровни Т3, Т4 и ТТГ в крови снижены.

адекватной заместительной терапии тиреоидными препаратами, контроль компенсации гипотиреоза, обучение пациента самоконтролю, профилактика, выявление и лечение осложнений.

Медикаментозное лечение проводится пожизненно
Проводится постоянная терапия препаратами левотироксина. Начальная и поддерживающая дозы определяются индивидуально с учетом возраста, массы тела, состояния сердечно-сосудистой системы.
Начальная доза препарата левотироксина обычно составляет 50 мкг в сутки, далее доза увеличивается на 12,5 - 25 мкг каждые 1-2 недели под контролем пульса, ТТГ, по показаниям - ЭКГ. Средняя поддерживающая доза для взрослых 1,6 мкг/кг, доза меньше у пожилых и больных с патологией сердца. У пожилых больных и пациентов с патологией сердца начинать лечение следует с дозы 12,5 мкг в сутки, увеличивая ее медленно (каждые 1-3 месяца) под контролем ЭКГ и уровня ТТГ в крови на 12,5-25 мкг. У беременных с гипотиреозом потребность в препарате возрастает. Препараты левотироксина принимают 1 раз в день, утром за 30 минут до завтрака.
Контроль адекватности терапии осуществляют клинически и обязательно по уровню ТТГ в крови, который должен быть от 0,5 до 2,0 МЕ/мл, у пожилых от 2,0 до 4,0 МЕ/мл.

и дисинхроноз

Нарушения ночного сна можно быстро выявить с помощью шкалы дневной сонливости по Epworth, которой при нормальном ночном сне у здорового человека быть не должно .
Каждому вопросу нужно дать ответ, оценив сонливость по следующей системе: 0 баллов – нет сонливости (никогда бы не заснул),
1 балл – слабая сонливость (очень небольшая вероятность заснуть),
2 балла – средняя сонливость (вероятно, засну),
3 балла – сильная сонливость (большая вероятность заснуть).
При общей сумме баллов более 5 высока вероятность нарушений ночного сна крайне высока.

его секреции (2.00.-4.00. часа ночи), методом хромато-масс-спектрометрии СТЕРОИДНЫЙ ПРОФИЛЬ СЛЮНЫ

Тюзиков И.А. и др. Дефицит мелатонина как причина гормонально-метаболических нарушений у мужчин. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2015.; 27: 48-55.

Возможно определение мелатонина в крови (тест на энтеральный (периферический) мелатонин)

как пищевая добавка.

мг)

Внутрь по 1/2-1 табл. х 1 раз/сутки за 30-60 минут до сна, длительно (1-3 месяца) или повторными курсами. Как адаптогены при смене часовых поясов — за 1 день до перелета и в последующие 2–5 дней — по 1 таб./сутки.

МЕЛАРИТМ (3 мг)

МЕЛАРЕНА (3 мг)

Бессонница и депрессия
Синдром смены часовых поясов
Ожирение и метаболический синдром
Инсулинорезистентность
Сахарный диабет 2 типа
Саркопения
Снижение побочных эффектов химиотерапии и радиотерапии злокачественных опухолей
Бесплодие у обоих полов
Эндогенный окислительный стресс
Ночное мочеиспускание (ноктурия)
Эректильная дисфункция
Улучшение обучаемости и памяти
Дерматологические заболевания
Когнитивные нарушения
Нейро-дегенеративные заболевания (ДИСИНХРОНОЗ)

мг мелатонина.
Перед сном 1-3 клика в нос.

его уровень в крови все же остается низким из-за быстрого распада в печени, поэтому до кожи доходит крайне ограниченное количество гормона (пути решения проблемы – сублингвальный или назальный путь введения).
Но именно наружное применение может способствовать ночному процессу восстановления кожи.
Ученые выяснили, что мелатонин, проникая в роговой слой кожи, накапливается в нем, благодаря своей липофильной структуре, что активизирует способность кожи к ночной регенерации, обновлению и ревитализации.
При локальном применении мелатонина в системный кровоток поступает очень малое его количество, недостаточное для обеспечения системных эффектов.
Для проникновения в эпидермис нужны очень маленькие дозы мелатонина: химическое строение его молекул позволяет им с легкостью проникать через клеточные мембраны. Этот процесс можно еще и ускорить с помощью особых веществ.

для облегчения болей и снятия воспалений, легко проникает через клеточные оболочки, в том числе и кожи. МСМ способен быть носителем для любого активного ингредиента, который может быть поглощен кожей, например, мелатонина.
Кроме того, МСМ – это уникальный природный источник серы, важнейшего компонента соединительной ткани. Считается, что наружные средства с МСМ участвуют в образовании аминокислот и белковых сывороток, при этом метилсульфонилметан – одно из наименее токсичных веществ в биологии, это доказано в ходе многочисленных исследований на животных и людях.

Эффективность мелатонина может быть выше, если комбинировать его с расслабляющими средствами.
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – ключевой элемент, обеспечивающий стрессоустойчивость и невозмутимость, он воздействует на те же седативные рецепторы, что и сильнодействующие нейромедиаторы мозга.
Крем с содержанием мелатонина, ГАМК, МСМ, витаминов С и Е, а также экстрактов зеленого чая – уникальное средство для интенсификации ночного процесса восстановления кожи: взаимодействие всех этих ингредиентов обеспечивает ее защиту и обновление.

действием. Он увеличивает проницаемость эпителия дистальных отделов извитых канальцев нефрона для воды и повышает ее реабсорбцию.
Структурные изменения в сочетании со значительно усиленной антидиуретической способностью приводят к менее выраженному действию десмопрессина на гладкую мускулатуру сосудов и внутренних органов по сравнению с природным вазопрессином, что обусловливает отсутствие нежелательных спастических побочных эффектов.
В отличие от природного вазопрессина действует более длительно и не вызывает повышения артериального давления (АД).
Долгое время единственным показанием к назначению десмопрессина оставался несахарный диабет

Синтетический аналог вазопрессина (АДГ) – ДЕСМОПРЕССИН (Минирин, Натива)

Возрастной дефицит вазопрессина (АДГ)

у взрослых мужчин и женщин
Однократный прием на ночь сокращает ночное выделение мочи и уменьшает необходимость вставать в ночное время
Доза препарата титровалась индивидуально от 0,1 до 0,4 мг. Эффективность 0,2 мг больше, чем 0,1 мг, а эффективность 0,4 мг равна эффективности 0,2 мг.
Лечение проводится под контролем уровня натрия сыворотки крови (риск гипонатриемии особенно высок у пациентов старше 65 лет)

2010-2016

других гормонов и состояния метаболизма в организме
Определение индивидуальной необходимости применения окситоцина в зависимости от эмоционального и психосоматического состояния
Антивозрастные критерии назначения окситоцина и подбора соответствующих доз окситоцина
Не известны минимальная и максимальная дозы окситоцина.
Требуются дополнительные исследования центральных и периферических рецепторов, в сочетании с использованием которых в настоящее время назначаются агонистов или антагонисты рецепторов окситоцина.
Разработка формы доставки окситоцина в организм (парентеральная, пероральная, подкожная, интраназальная?)

НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРЕПАРАТОВ ОКСИТОЦИНА
López-Ramírez CE, et al. [Oxytocin, the hormone that everyone uses and that few know]. Ginecol Obstet Mex. 2014

дополучающие тактильного контакта с любимым, начинают испытывать растущее чувство тревоги, снижение эмоционального фона, неуверенность в себе.
Малыши, лишенные в течение этого критического периода самого главного — контакта с родителями, — могут на всю жизнь остаться эмоционально обедненными.
Им трудно адаптироваться в обществе и создавать полноценную семью.

Для поддержания хорошего душевного состояния, спокойствия и достаточного уровня окситоцина человеку необходимо не менее восьми объятий в день!

синтеза тестостерона

35

> 30

40

> 40

> 50

Возрастное снижение секреции мелатонина, окситоцина, вазопрессина (АДГ)

Инсулинорезистентность

50

Дисбаланс (относительный избыток) секреции вазопрессина (АДГ)

Возрастной гипотиреоз

Усиление возрастного окислительного стресса, ускорение клеточного старения

Дефицит Омега-3 ПНЖК в пище
Дефицит микроэлементов (железо, магний, медь, цинк, селен и др.)

ОМЕГА-3 ПНЖК
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА D

АНТИОКСИДАНТЫ (?)

ТЕСТОСТЕРОН

МЕТФОРМИН

ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

Употребление достаточного количества щелочной воды, ограничение соли

МЕЛАТОНИН
ДЕСМОПРЕССИН

ПРЕПАРАТЫ ДГЭА??

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНА РОСТА??

тестостерона

> 30

40

Возрастной дефицит эстрогенов

> 40

> 50

50

Дисбаланс (относительный избыток) секреции вазопрессина (АДГ)

Возрастное снижение секреции мелатонина, окситоцина, вазопрессина (АДГ)

35

Возрастной дефицит прогестерона

Дефицит Омега-3 ПНЖК в пище
Дефицит микроэлементов (железо, магний, медь, цинк, селен и др.)

Усиление возрастного окислительного стресса, ускорение клеточного старения

Возрастной гипотиреоз

Инсулинорезистентность

ЭСТРОГЕНЫ

ПРОГЕСТЕРОН

ТЕСТОСТЕРОН

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА D

ОМЕГА-3 ПНЖК
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

АНТИОКСИДАНТЫ (?)

МЕТФОРМИН

ТИРЕОИДНЫЕ ГОРМОНЫ

ПРЕПАРАТЫ ДГЭА??

МЕЛАТОНИН
ДЕСМОПРЕССИН

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНА РОСТА??

Употребление достаточного количества щелочной воды, ограничение соли

эффективной персонализированной антиоксидантной терапии в любой отрасли медицины, в том числе, КОСМЕТОЛОГИИ

Проблемы подбора антиоксидантной терапии в клинической практике:
Существуют различия антиоксидантного и микроэлементарного состава тела людей индивидуального, географического и расово-этнического порядка.
Эффективность не всех веществ с анонсируемой антиоксидантной активностью доказана.
Внутриклеточные концентрации ключевых антиоксидантов в большинстве случаев остаются неизвестными для врача-клинициста, а уровень антиоксидантов в крови не всегда коррелирует с их внутриклеточной концентрацией.
В подавляющем большинстве случаев вещества с известной антиоксидантной активностью назначаются вслепую, эмпирически и хаотически, исходя из личных и не всегда верных предпочтений врача, без соответствующего лабораторного мониторинга.
Эффективность антиоксиданта in vitro не всегда соответствует его эффективности в организме in vivo (потери на всасывание, метаболизм в печени, доставка внутрь клетки и т.д.). Поэтому перспектива и реалии антиоксидантной терапии – митохондриально-таргетированные субстанции на специальных носителях (MitoQ, ион Скулачева SKQ1(Визомитин), НАД-ресвератрол и т.д.).
Не установлены временные точки для начала назначения антиоксидантов, но понятно, что без предварительной индивидуальной коррекции ключевых гормонально-микроэлементарных дефицитов в соответствующем возрасте их назначение нецелесообразно и, очевидно, даже противопоказано (ускоренное истощение митохондрий и АОСЗ)
Не ясны дозировки АО в связи с возрастом пациента, но, очевидно, с возрастом по мере старения митохондрий потребность в них будет ниже, чае в молодом и среднем возрасте.
Универсального антиоксиданта не существует!

в митохондриальные нарушения.
Клиническая эффективность подавляющего большинства антиоксидантов остается неизвестной, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить роль широкого спектра предлагаемых терапевтических подходов.

Анализированные агенты: коэнзим Q10, креатин моногидрат в монотерапии и в сочетании с липоевой кислотой, дихлороацетат (ДХА), диметил-глицин

терапии

Общий антиоксидантный статус  (TAS) – это комплексный многоуровневый показатель, оценивая который, можно определить уровень антиоксидантной защиты организма (возможность ферментов, белков и витаминов подавлять негативное действие свободных радикалов на клеточном уровне).
В данной методике оценки защитных сил организма обязательно выявление компонентов антиоксидантной системы в целом (первичные – ферменты и белки, которые не позволяют образовываться свободным радикалам; вторичные – витамины С,Е, каротин; третичные – те ферменты, которые способствуют репарации клеток на уровне ДНК).  

Основными показателями, которые активно измеряются в анализе TAS, являются следующие:
супероксиддисмутаза (в эритроцитах);
глютатинопероксидаза (в эритроцитах);
перекисное окисление липидов (малоновый диальдегид);
свободные жирные кислоты;
глутатион;
коэнзим Q10;
8-ОН-дезоксигуанозин (продукт метилирования ядерной ДНК).

Для нормального функционирования этих ферментов обязательно присутствие таких ко-ферментов, как витамины А, С, Е, D, а также цинк, селен, медь, марганец, железо, магний, хром, поэтому их рутинное определение в плазме крови должно проводиться при первичном обследовании всем пациентам.

Определение антиоксидантного статуса проводится в нативной венозной крови или в ее сыворотке при помощи специальных реагентов. Тест занимает в среднем 5-7 дней. Здоровым людям рекомендуется проводить его не реже чем раз в полгода-год, а при наличии видимых нарушений или с целью проверки эффективности антиоксидантной терапии – каждые 3 месяца.

веществ, в том числе стественные продукты деятельности организма и питательные вещества, поступающие с пищей, которые могут нейтрализовать окислительное действие  свободных радикалов и других веществ

Классификация антиоксидантов

Костюк В.А., Потапович А.И. Биорадикалы и биоантиоксиданты. Минск: БГУ, 2004. 174 с.

1. Антирадикальные средства («скэвенджеры») Механизм действия заключается в непосредственном взаимодействии данных препаратов со свободными радикалами с их нейтрализацией:
а) Эндогенные соединения (α–токоферол (Витамин Е), β–каротин (Провитамин А), ретинол (Витамин А), кислота аскорбиновая (Витамин С), глутатион восстановленный, α–липоевая кислота, L–карнозин, убихинон).
б) Синтетические препараты (Ионол, Тиофан, N–ацетилцистеин, Пробукол, Сукцинобукол (AGI-1067), Диметилсульфоксид, Тирилазад мезилат, Эмоксипин, Олифен, Эхинохром–α (Гистохром), Церовив (NXY-059))
2. Антиоксидантные ферменты и их активаторы:
а) Препараты супероксиддисмутазы (Эрисод, Орготеин (Пероксинорм))
б) Препараты ферроксидазы церулоплазмина (Церулоплазмин)
в) Активаторы антиоксидантных ферментов (цинк, медь, марганец, Натрия селенит (Селеназа), хром, молибден)
3. Блокаторы образования свободных радикалов (Аллопуринол, Оксипуринол, антигипоксанты).

гипоксии предотвращают или уменьшают образование свободных радикалов благодаря нормализации функций митохондрий (уменьшается накопление высокоактивных форм кислорода) и энергостабилизирующему действию (предотвращается распад и усиливается ресинтез антиоксидантных ферментов, уменьшается разрушение фосфолипидов как источников субстратов для перекисного окисления). Во многих ситуациях использование антиоксидантной активности антигипоксантов является более рациональным, чем применение антиоксидантов, поскольку профилактика заболевания (в данном случае предотвращение образования свободных радикалов антигипоксантами) обычно эффективнее его лечения (нейтрализации образовавшихся радикалов антиоксидантами). При тяжелых формах ОС оправдано комбинирование антиоксиантов и антигипоксантов

Антигипоксанты
Внутри митохондрий

Антиоксиданты
Кровоток, клетка (вне митохондрий)

174 с.

Препараты с поливалентным действием (Гутимин,  Амтизол)
Ингибиторы окисления жирных кислот (Триметазидин (Предуктал),  Пергексилин,  Мельдоний (Милдронат),  Ранолазин (Ранекса),  Этомоксир, Карнитин)
Сукцинатсодержащие средства (Реамберин, Оксиметилэтилпиридина сукцинат (Мексидол, Мексикор), комбинированные средства ( Цитофлавин (янтарная кислота + никотинамид + рибофлавина мононуклеотид + инозин))
Сукцинатобразующие средства (Оксибутират натрия/лития)
Фумарат-содержащие препараты (Полиоксифумарин, Конфумин)
Естественные компоненты дыхательной цепи (Цитохром С (Цитомак), Убихинон (Убинон, Коэнзим Q10), Идебенон (Нобен), комбинированный препарат  Энергостим (цитохром С + NAD + инозин))
Искусственные редокс-системы (Олифен (Гипоксен))
Макроэргические соединения (Креатинфосфат (Неотон)).

цинк, хром

Заменимые/незаменимые АК. Основной строительный материла для клеточных белков. При дефиците ЖК идут как резервное топливо (кетогенные АК)

L-карнитин (карнитиновый цикл, или челнок) Витамин С
Пантотеновая кислота (витамина В5)

О2

Железо гемоглобина и миоглобина

Цикл трикарбоновых кислот ( Кребса):
1. Ко-ферменты: тиамин, рибофлавин, пантотеновая кислота, липоевая кислота, цистеин, железо, сера, магний, марганец
2.гем для гемозависимых ферментов цикла ТКК: рибофлавин, пиридоксин, железо, медь, цинк
Ко-ферменты дыхательной цепи (окислительное фосфорилирование):
-ФАД (флавинаденилдинуклеотид)- витамин В2
Тетрагидрофолевая кислота (ТГФ)
-НАДФ (никотинаденилдинуклеотид-фосфат) –никотинамид (витамин В3 или РР)
-Ко-Q (убихинон) и цитохромы (магний, медь, сера, железо, марганец – ко-факторы цитохромоксидаз)

Комплекс пируват-дегидрогеназы: рибофлавин, никотиновая кислота, пантотеновая кислота, липоевая кислота

Длинно(коротко)цепочечные ЖК, Омега-3, КЦЖК кишечной микробиоты

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЦЕПЬ

годов XX века

СТАРУХА ИЗЕРГИЛЬ XXI века