Преэклампсия. Интенсивная терапия

Июль 31, 2022

Главная
Медицина
Преэклампсия. Интенсивная терапия

Содержание

2. 5 из 1000 беременных ПЭ тяжелая 5 из 100000 беременных Э Частота фатального исхода 1,8% 35%
3. ; Эпидемиология Частота преэклампсии В развитых странах – 1,5 – 12,6% В РФ – 1,5 –
4. Преэклампсия – спровоцированная беременностью гипертензия с одновременной протеинурией более 0,3 г. За 24 часа при сроке
5. Преэклампсия- это осложнение беременности, обусловленное нарушением иммунологической адаптации между матерью и антигенно чужеродным ей плодом, которая
6. Этиология ПЭ Неизвестна Нет ни одного теста, позволяющего с достаточной достоверностью прогнозировать преэклампсию
7. Факторы риска ПЭ Индекс массы тела более 35 ПЭ в предыдущей беременности, семейный анамнез Юная, а
8. ФПН – основной пусковой механизм ПЭ Развитие беременности, ускоренный апоптоз трофобласта, нарушение развития спиральных артерий Плацентарная
9. МКБ О.12.О вызванные беременностью отеки О.12.1 вызванная беременностью протеинурая О.12.2 вызванные беременностью отеки и протеинурая О.13
10. Шкала тяжести гестоза Индекс: до 7 баллов – легкий, 8-11 –среднея степени, более 12 - тяжелый
11. Критерии тяжести преэклампсии
12. Обследование женщины Команда: акушер-гинеколог, анестезиолог, офтальмолог, невролог, УЗИ, лаборатория ОАК ОАМ Биохимический анализ Гемостазиограмма Осмотр глазного
13. Исследование плода Фетометрия Доплерометрия КТГ УЗИ-исключение ПОНРП
14. Манипуляции Катетризация периферической вены Почасовой контроль диуреза Неинвазивный мониторинг: ЧДД, АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ Ингаляция увлажненного
15. Лечение ПЭ Цель лечения ПЭ до родоразрешения – только стабилизация состояния. Единственным этиопатогенетическим методом лечения является
16. Магнезиальная терапия, эффекты седативный и противосудорожный токолитический легкий гипотензивный пролонгирует действие миорелаксантов осторожно при олигоурии
17. Концентрация Mg N 0,75 – 1,25 ммоль/л Противосудорожный эффект развивается при уровне Мg в сыворотке крови
18. Дозировка 5 г. (20 мл. 25% р-ра) – нагрузочная доза. На 200 мл. физиологического раствора капельно
19. Гипотензивная терапия Не является патогенетической. Снижение АД имеет цель предупреждение гипертензивной энцефалопатии и ОНМК. Следует стремиться
20. Препараты Лабеталол (до 300 мг/сут), гидралазин (до 60 мг. В сутки) Нифедипин (кордафлекс) до 80 мг/сут,
21. Противосудорожная терапия Бензодиазепины – диазепам до 60 мг. В сутки Барбитураты Фенитоин 10 мг/кг, не более
22. Инфузионная терапия Нет доказательств преимущества современных кровезаменителей перед кристаллоидами в ИТ тяжелой ПЭ и Э. До
23. Показания к родоразрешению при ПЭ 1. Со стороны плода: - синдром задержки развития плода 2 –
24. Условия для родов через естественные родовые пути Стабильное состояние женщины и плода Готовность родовых путей Срок
25. Самостоятельные роды Ранняя или дородовая амниотомия Максимально ранняя ЭДА Магния сульфат во время родов 4 мл/ч
26. ИТ после родоразрешения Магнезиальная терапия до 3 суток после СР Гипотензивная терапия: возможно применение ингибиторов АПФ
27. Родоразрешение при ПЭ и Э Выбор способа родоразрешения и анестезиологического пособия осуществляется совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом
28. Обезболивание при КС При операции КС у женщин с ПЭ и Э методом выбора является регионарная
29. Эклампсия Развитие судорожного приступа или серии приступов на фоне ПЭ при отсутствии других причин, способных вызвать
30. ИТ до родоразрешения Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляция О2 Магния сульфат: нагрузочная доза 5 г. Внутривенно
31. Показания к ИВЛ при ПЭ и Э Кома Кровоизлияние в мозг Сочетание с коагулопатическим кровотечением Сочетание
32. ИТ Э после родоразрешения (пациентка на ИВЛ) Режим вентиляции – CMV, SIMV, нормовентиляция Уже в первые
33. Показания к КТ, МРТ При развитии судорог до 20 недель беременности или через 48 часов после
34. Критерии для перевода на СД Полное восстановление сознания Отсутствие судорожных припадков без применения ПСП Стабильное и
35. HELLP-синдром Hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets Определение свободного гемоглобина в сыворотке и моче, снижение гапта-глобина
36. Осложнения HELLP-синдрома Острая почечная недостаточность – 66,7% ДВС – синдром – 33,3% Сочетание с Э –
37. ИТ HELLP-синдрома При сохраненном диурезе (более 30 мл в час) – коррекция метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия,
38. ОЖДПБ Этиология не известна Развивается в сроки 32 – 36 недель Трудности в диагностике Летальность до
39. Основные синдромы печеночной недостаточности Энцефалопатия, отек головного мозга ССН (артериальная гипотония) Нарушения коагуляции (продукционная коагулопатия, тромбоцитопения,
40. Протокол ИТ печеночной дисфункции/недостаточности Дополнительно консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога УЗИ печени, МРТ или КТ печени Лаборатория:
42. Скачать презентацию

Слайд 2

5 из 1000 беременных ПЭ тяжелая
5 из 100000 беременных Э
Частота фатального

исхода 1,8%
35% серьезные осложнения
44% происходит после родов

;

Слайд 3

;
Эпидемиология
Частота преэклампсии
В развитых странах – 1,5 – 12,6%
В РФ – 1,5

– 23,2%

Доля ПЭ в материнской смертности

В США – второе место
В РФ – третье место (до 14,8%)

Противосудорожный эффект развивается при уровне Мg в сыворотке
крови – 2,5 ммоль/л;

Слайд 4

Преэклампсия – спровоцированная беременностью гипертензия с одновременной протеинурией более 0,3 г.

За 24 часа при сроке беременности более 20 недель (отеки)
Эклампсия – состояние, при котором в клинических проявлениях преобладает поражение головного мозга, сопровождаемое судорожным синдромом и комой.

Слайд 5

Преэклампсия- это осложнение беременности, обусловленное нарушением иммунологической адаптации между матерью и

антигенно чужеродным ей плодом, которая приводит к дисфункции эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта, волемическим и гемодинамическим нарушениям с развитием полиорганной недостаточности (Грицан А.И., Слепнева Г.З., 2003 год)

Слайд 6

Этиология ПЭ
Неизвестна
Нет ни одного теста, позволяющего с достаточной достоверностью прогнозировать преэклампсию

Слайд 7

Факторы риска ПЭ
Индекс массы тела более 35
ПЭ в предыдущей беременности, семейный

анамнез
Юная, а также возраст более 40 лет
Экстрагенитальная патология, особенно существовавшие ранее: АГ, заболевания почек, сахарный диабет, АФС
Многоплодная беременность

Слайд 8

ФПН – основной пусковой механизм ПЭ
Развитие беременности, ускоренный апоптоз трофобласта, нарушение

развития спиральных артерий
Плацентарная ишемия
Материнский воспалительный ответ
Повреждение эндотелия сосудов, нарушения микроциркуляции
Клинические проявления

Слайд 9

МКБ
О.12.О вызванные беременностью отеки
О.12.1 вызванная беременностью протеинурая
О.12.2 вызванные беременностью отеки и

протеинурая
О.13 вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
О.14.1 Преэклампсия средней тяжести
О.14.2 Тяжелая преэклампсия
О.14.3 Преэклампсия неуточненная
О.15.0 Эклампсия во время беременности
О.15.1 Эклампсия во время родов
О.15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
О.15.3 Эклампсия не уточненная по срокам

Слайд 10

Шкала тяжести гестоза
Индекс: до 7 баллов – легкий, 8-11 –среднея

степени, более 12 - тяжелый

Слайд 11

Критерии тяжести преэклампсии

Слайд 12

Обследование женщины
Команда: акушер-гинеколог, анестезиолог, офтальмолог, невролог, УЗИ, лаборатория
ОАК
ОАМ
Биохимический

анализ
Гемостазиограмма
Осмотр глазного дна
Осмотр родовых путей

Слайд 13

Исследование плода
Фетометрия
Доплерометрия
КТГ
УЗИ-исключение ПОНРП

Слайд 14

Манипуляции
Катетризация периферической вены
Почасовой контроль диуреза
Неинвазивный мониторинг: ЧДД, АД, ЧСС,

SpO2, ЭКГ
Ингаляция увлажненного О2
Влагалищное исследование на фоне анальгезии

Слайд 15

Лечение ПЭ
Цель лечения ПЭ до родоразрешения – только стабилизация состояния.

Единственным этиопатогенетическим методом лечения является родоразрашение. При правильном понимании патогенеза тяжелой ПЭ врачи должны не наращивать объем ИТ, а ставить вопрос о родоразрешении в течение ближайших 6 – 24 часов. Следует помнить, что гестоз во время беременности только прогрессирует, а после родов идет на убыль.

Слайд 16

Магнезиальная терапия, эффекты
седативный и противосудорожный
токолитический
легкий гипотензивный
пролонгирует действие

миорелаксантов
осторожно при олигоурии

Слайд 17

Концентрация Mg
N 0,75 – 1,25 ммоль/л
Противосудорожный эффект развивается при уровне Мg

в сыворотке крови – 2,5 ммоль/л
Исчезновение глубоких сухожильных рефлексов – 4 – 5 ммоль/л
Угнетение дыхания 5 – 6,5 ммоль/л
Нарушение проводимости сердца – 7,5 ммоль/л
Остановка сердца – 12,5 ммоль/л
Безопасный предел концентрации Mg – 2,5 – 3,75 ммоль/л

Слайд 18

Дозировка
5 г. (20 мл. 25% р-ра) – нагрузочная доза. На

200 мл. физиологического раствора капельно в течение 20 – 30 минут при ПЭ, при Э – струйно медленно.
Затем постоянная инфузия 2-1 г/час
Суточная доза до 30 г. Сухого вещества
Мониторинг частоты дыхания, коленных рефлексов

Слайд 19

Гипотензивная терапия
Не является патогенетической.
Снижение АД имеет цель предупреждение

гипертензивной энцефалопатии и ОНМК. Следует стремиться снизить АД до безопасного уровня (150/90), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентарного кровотока
Быстрое и резкое уменьшение уровня АД может вызвать ухудшение состояния матери и плода

Слайд 20

Препараты
Лабеталол (до 300 мг/сут), гидралазин (до 60 мг. В сутки)
Нифедипин

(кордафлекс) до 80 мг/сут, амлодипин до 10 мг/сутки
Клофелин до 300 мкг в сутки в/в, 450 мкг энтерально
Бета-блокаторы при ЧСС более 100 ударов в минуту
Эбрантил 25 – 50 мг. болюсно

Слайд 21

Противосудорожная терапия
Бензодиазепины – диазепам до 60 мг. В сутки
Барбитураты

Фенитоин 10 мг/кг, не более 50 мг/мин,
Через 2 часа – 5 мг/кг
Магния сульфат превосходит бензодиазепины, фенитоин и нимодипин по профилактике эклампсии.

Слайд 22

Инфузионная терапия
Нет доказательств преимущества современных кровезаменителей перед кристаллоидами в ИТ

тяжелой ПЭ и Э.
До родов допустимая максимальная доза кристаллоидов 1 мл/кг/час, оптимальная 40 мл/час, до 1000 мл. Исключение: HELLP-синдром
Использование крахмалов, растворов желатина желательно только при проведении анестезии.

Слайд 23

Показания к родоразрешению при ПЭ
1. Со стороны плода:
- синдром задержки

развития плода 2 – 3 ст.
- маловодие
- гипоксия плода (нарушение ЧСС по КТГ, отрицательный диастолический компонент по УЗИ)
2. Со стороны матери:
- Срок беременности 38 недель и более
- Количество тромбоцитов менее 100 тыс.
- Прогрессивное ухудшение функции печени, почек
- Подозрение на отслойку плаценты
- Постоянная головная боль или зрительные проявления
- Постоянная боль в эпигастрии и/или тошнота или рвота
- Эклампсия

Слайд 24

Условия для родов через естественные родовые пути
Стабильное состояние женщины и

плода
Готовность родовых путей
Срок беременности более 36 недель
Головное предлежание плода
Наличие квалифицировнной бригады

Слайд 25

Самостоятельные роды
Ранняя или дородовая амниотомия
Максимально ранняя ЭДА
Магния сульфат

во время родов 4 мл/ч
Управляемая нормотония (клофелин, нифедипин в 1 периоде, пентамин – в потужном)
Присутствие анестезиолога
Профилактика кровотечения
Метилэргометрин категорически противопоказан)

Слайд 26

ИТ после родоразрешения
Магнезиальная терапия до 3 суток после СР
Гипотензивная

терапия: возможно применение ингибиторов АПФ
НМГ в профилактических дозах через 6 часов после родоразрешения

Слайд 27

Родоразрешение при ПЭ и Э
Выбор способа родоразрешения и анестезиологического пособия

осуществляется совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом
Результаты родоразрешения 10000 беременных с Э показали: МС при родах через ЕРП – 11,1%, МС при КС – 21,7%
Избегать экстренного кесарева сечения!!!

Слайд 28

Обезболивание при КС
При операции КС у женщин с ПЭ и

Э методом выбора является регионарная анестезия, предпочтительнее ЭДА.
При необходимости общего наркоза – внутривенная анестезия тиопентал Na + фентанил + ИВЛ, при возможности ингаляция севофлюрана 1,5 об.%

Слайд 29

Эклампсия
Развитие судорожного приступа или серии приступов на фоне ПЭ при

отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок
Частота 1 на 2000 – 3500 родов
между 21 и 27 неделями беременности – 7,5%
после 28 недель 91%
во время беременности 38 – 53%
во время родов 18 – 36 %
в послеродовом периоде 11 – 44%
в 30 % случаев Э развивается у беременных женщин без признаков тяжелой ПЭ и связана с нарушением кровообращения головного мозга в затылочно-теменных областях

Слайд 30

ИТ до родоразрешения
Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляция О2
Магния сульфат:

нагрузочная доза 5 г. Внутривенно струйно, затем 2 г в час
Если судороги не купировались бензодиазепины, барбитураты
Гиоптензивная терапия, инфузионная терапия
При сохраненном сознании продолить ИТ до 6 ч. С насыщением магнием
При отсутствии сознания – ИВЛ, экстренное родоразрешение

Слайд 31

Показания к ИВЛ при ПЭ и Э
Кома
Кровоизлияние в мозг

Сочетание с коагулопатическим кровотечением
Сочетание с шоком любой этиологии (анафилактическим, септическим, геморрагическим и т.д.)
альвеолярный отек легких

Слайд 32

ИТ Э после родоразрешения (пациентка на ИВЛ)
Режим вентиляции – CMV,

SIMV, нормовентиляция
Уже в первые 6 часов полная отмена всех седативных препаратов и миорелаксантов для оценки неврологического статуса.
Противосудорожный эффект достигается магнезиальной терапией
Ограничение инфузионной терапии
Если сознание не восстанавливается в течение суток после отмены седативных препаратов или появляется очаговая неврологическая симтоматика – КТ, МРТ головного мозга.

Слайд 33

Показания к КТ, МРТ
При развитии судорог до 20 недель беременности

или через 48 часов после родов
При Э, резистентной к терапии магния сульфатом
При наличии грубой очаговой неврологической симптоматики (гемипарез)
При коме
Для верификации сосудистого спазма показана транскраниальная допплерометрия сосудов головного мозга.

Слайд 34

Критерии для перевода на СД
Полное восстановление сознания
Отсутствие судорожных припадков

без применения ПСП
Стабильное и легко управляемое состояние гемодинамики
Концентрация гемоглобина не менее 70 г/л
SaO2 95%, PaO2 80 мм.рт.ст. при FiО2 0,3
Диурез более 50 мл в час

Слайд 35

HELLP-синдром Hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets
Определение свободного гемоглобина в сыворотке

и моче, снижение гапта-глобина
Тромбоцитопения
Повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции
Увеличение АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ
Метаболический ацидоз
Увеличение концентрации мочевины, креатинина
Протеинурия
Возможны подкапсульные гематомы и очаговые некрозы в печени

Слайд 36

Осложнения HELLP-синдрома
Острая почечная недостаточность – 66,7%
ДВС – синдром –

33,3%
Сочетание с Э – до 78 %
Подкапсульная гематома печени – 0,9%
Отек легких – 6%
Внутрибрюшное кровотечение – 2%
Отек головного мозга – 1%
Необходимость трансфузии компонентов крови 55%

Слайд 37

ИТ HELLP-синдрома
При сохраненном диурезе (более 30 мл в час) –

коррекция метаболического ацидоза гидрокарбонатом натрия, после чего проводится форсированный диурез: кристаллоиды 80-90 мл/кг массы тела, стимуляция салуретиками с поддержанием темпа 200 – 250 мл в час.
Дексаметазон 32 – 64 мг в сутки
Антибактериальная терапия (цефалоспорины 3 поколения, тиенам 2-4 г., нельзя аминогликозиды)
В случае развития анурии – сокращение инфузии до 600 мл, проведение гемодиализа.

Слайд 38

ОЖДПБ
Этиология не известна
Развивается в сроки 32 – 36 недель

Трудности в диагностике
Летальность до 80 %
Принципы лечения: Использование искусственной печени и трансплантация печени
Изменения печеночных тестов у 10% беременных, 40% из них связаны с вирусным гепатитом, тяжелая печеночная недостаточность 0,1%

Слайд 39

Основные синдромы печеночной недостаточности
Энцефалопатия, отек головного мозга
ССН (артериальная гипотония)

Нарушения коагуляции (продукционная коагулопатия, тромбоцитопения, активация фибринолиза)
Метаболические нарушения (метаболический алкалоз, гипогликемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипонатриемия)
Почечная недостаточность
ОРДС
Иммунодефицит – развитие септических осложнений.

Слайд 40

Протокол ИТ печеночной дисфункции/недостаточности
Дополнительно консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога
УЗИ печени,

МРТ или КТ печени
Лаборатория: Билирубин и его фракции, гемостазиограмма (протромбин, фибриноген, тромбоциты, АТ-3, фибринолиз), общий белок и его фракции, глюкоза крови, амилаза, электролиты, свободный гемоглобин плазмы и мочи, АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, ЛДГ, исследование на носительство вирусов гепатита
Предоперационная подготовка:
- преднизолон 60 мг внутривенно
- инфузионная терапия в объеме 40 мл/кг с умеренной стимуляцией диуреза
- при МНО 1,5, протромбине менее 60, удлинении АЧТВ в 1,5 раза, концентрации фибриногена менее 1 г. – СЗП 20 мл/кг

Преэклампсия. Интенсивная терапия

Содержание

5 из 1000 беременных ПЭ тяжелая5 из 100000 беременных ЭЧастота фатального

;ЭпидемиологияЧастота преэклампсииВ развитых странах – 1,5 – 12,6%В РФ – 1,5

Преэклампсия – спровоцированная беременностью гипертензия с одновременной протеинурией более 0,3 г.

Преэклампсия- это осложнение беременности, обусловленное нарушением иммунологической адаптации между матерью и

Этиология ПЭНеизвестнаНет ни одного теста, позволяющего с достаточной достоверностью прогнозировать преэклампсию

Факторы риска ПЭИндекс массы тела более 35ПЭ в предыдущей беременности, семейный

ФПН – основной пусковой механизм ПЭРазвитие беременности, ускоренный апоптоз трофобласта, нарушение

МКБО.12.О вызванные беременностью отекиО.12.1 вызванная беременностью протеинураяО.12.2 вызванные беременностью отеки и

Шкала тяжести гестоза Индекс: до 7 баллов – легкий, 8-11 –среднея

Критерии тяжести преэклампсии

Обследование женщиныКоманда: акушер-гинеколог, анестезиолог, офтальмолог, невролог, УЗИ, лаборатория ОАК ОАМ Биохимический

Исследование плодаФетометрия Доплерометрия КТГ УЗИ-исключение ПОНРП

Манипуляции Катетризация периферической вены Почасовой контроль диурезаНеинвазивный мониторинг: ЧДД, АД, ЧСС,

Лечение ПЭ Цель лечения ПЭ до родоразрешения – только стабилизация состояния.

Магнезиальная терапия, эффекты седативный и противосудорожный токолитический легкий гипотензивный пролонгирует действие

Концентрация MgN 0,75 – 1,25 ммоль/лПротивосудорожный эффект развивается при уровне Мg

Дозировка 5 г. (20 мл. 25% р-ра) – нагрузочная доза. На

Гипотензивная терапия Не является патогенетической. Снижение АД имеет цель предупреждение

ПрепаратыЛабеталол (до 300 мг/сут), гидралазин (до 60 мг. В сутки) Нифедипин

Противосудорожная терапия Бензодиазепины – диазепам до 60 мг. В сутки Барбитураты

Инфузионная терапия Нет доказательств преимущества современных кровезаменителей перед кристаллоидами в ИТ

Показания к родоразрешению при ПЭ1. Со стороны плода: - синдром задержки

Условия для родов через естественные родовые пути Стабильное состояние женщины и

Самостоятельные роды Ранняя или дородовая амниотомия Максимально ранняя ЭДА Магния сульфат

ИТ после родоразрешения Магнезиальная терапия до 3 суток после СР Гипотензивная

Родоразрешение при ПЭ и Э Выбор способа родоразрешения и анестезиологического пособия

Обезболивание при КС При операции КС у женщин с ПЭ и

Эклампсия Развитие судорожного приступа или серии приступов на фоне ПЭ при

ИТ до родоразрешения Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляция О2 Магния сульфат:

Показания к ИВЛ при ПЭ и Э Кома Кровоизлияние в мозг

ИТ Э после родоразрешения (пациентка на ИВЛ) Режим вентиляции – CMV,

Показания к КТ, МРТ При развитии судорог до 20 недель беременности

Критерии для перевода на СД Полное восстановление сознания Отсутствие судорожных припадков

HELLP-синдром Hemolysis, elevated liver enzimes, low platelets Определение свободного гемоглобина в сыворотке

Осложнения HELLP-синдрома Острая почечная недостаточность – 66,7% ДВС – синдром –

ИТ HELLP-синдрома При сохраненном диурезе (более 30 мл в час) –

ОЖДПБ Этиология не известна Развивается в сроки 32 – 36 недель

Основные синдромы печеночной недостаточности Энцефалопатия, отек головного мозга ССН (артериальная гипотония)

Протокол ИТ печеночной дисфункции/недостаточности Дополнительно консультация хирурга, инфекциониста, гастроэнтеролога УЗИ печени,

Похожие презентации