Ревматоидный артрит. Новые возможности лечения

Что означает «окно возможности»?

Ограниченный период времени (окно), в течение которого лечение

Мультидисциплиная терапия ревматических заболеваний
Нефармакологическая
ЛФК, ФТЛ, ИРТ

Хирургическая
Фармакологическая
«Базисные»
противовоспалительные
средства
АНАЛЬГЕТИКИ

Другие специалисты:
Психологи
Невропатологи
Кардиологи и др.

Базисная терапия РА

5-АСК

ГКС

Препараты золота

Аминохинолиновые

Цитостатики

АНТИЦИТОКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

Тщательный контроль эффективности лечения
Комбинированная терапия БПВП
«Ранняя» агрессивная (комбинированная)
терапия БПВП
Биологические

Основные принципы
Лечить БПВП как можно раньше (< 3 мес.)
Лечить как можно

Лечение БПВП: чем раньше, тем лучше

Задержка в назначении БПВП (в среднем

ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ РА

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ГКС-терапии:
1. Локальное введение ГК (внутрисуставное и др.).
2. Местное

ПЛАКВЕНИЛ (ДЕЛАГИЛ), СУЛЬФАСАЛАЗИН

«АРАВА» лефлюнамид

Цитостатик для РА
Близок к МТ, ЦФ
«Пролекарство», метаболизируется в А771726
блокирует синтез

Побочные и нежелательные эффекты

ЖКТ, кожа, аллопеция, инфекции, лейкопения,
АЛТ,АСТ, гриппоподобный с-дром,

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЦИТОСТАТИКИ ПРИ РА

При планировании беременности – отмена цитостатика и

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ
АНТИТЕЛА

АНТАГОНИСТЫ
РЕЦЕПТОРОВ

РАСТВОРИМЫЕ
РЕЦЕПТОРЫ

ПРОТИВОВОСПАЛИ-
ТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ
Специфически ингибируют
воспаление и/или иммунный ответ

Глюкокортикоиды и

Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J

макрофаг

эндотелий

гепатоцит

синовиоцит

Провоспалительные цитокины хемокины

Молекулы адгезии

Сосудистый эндотелиальный фактор роста

Острофазовый ответ

Синтез металлопротеиназ

воспаление↑

инфильтрация

ангиогенез↑

СРБ↑

разрушение
хряща

Гиперпродукция

Структура Infliximab (РЕМИКЕЙД)

Химерные (мышь/человек)
IgG1 моноклональные антитела

Связываются с ФНО с высокой

Синтез и действие цитокинов

Макрофаг или
активированная
T-клетка

ФНОα

Рецептор
к ФНО

Индукция
медиаторов

Клетка-мишень

Осложнения:
тяжелые инфекции
ТБС,
гепатит,

РЕМИКЕЙД: доказана эффективность или предполагается использование при:

Ревматоидном артрите (в т.ч. «раннем»

Инфликсимаб при ревматоидном артрите

Эффективность инфликсимаба при РА

ATTRACT ASPIRE START

ИНФЛИКСИМАБ:
решение проблемы или новые проблемы?

переносимость препарата
инфекционные осложнения
туберкулёз

Фармакотерапия РА биологическими агентами

Отсутствие
эффекта

Неполный
эффект

Вторичная
не эффективность

Побочные эффекты

Ингибиторы ФНО

Х

РИТУКСИМАБ

?

?

?

R van

Патогенетическое значение В клеток

Регулируют активацию Т - клеток
Регулируют Т

РОЛЬ B лимфоцитов

представляет АГ T клеткам
Секретирует АТ (Ig)
Продуцирует воспалительные цитокины

Взаимодействие
В- и Т-лимфоцитов

B-лф

запуск “сетевой”
= генерализованной =
иммунопатологической

Генно-инженерные химерные (мышь-человек) анти-CD20 моноклональные АТ
- Вариабильные участки тяжелых и

МабТера® в онкологии

Препарат МабТера® зарегистрирован для применения у пациентов с

Immune cells in adaptive immunity — B lymphocyte maturation

Костный мозг

незрелые

промежуточные

зрелые

Ритуксимаб: механизм действия

1.Антитело-зависимая клеточная цитотоксичность

Ритуксимаб

2. Комплемент-зависимая цитотоксичность

3. Апоптоз

CD20

CD20

МАК

Лизис клеток

Активация комплемента (C1q,C1r,C1s)

Лизис
клеток

Макрофаги,
Моноциты

МабТера® Механизм действия

abc-ритуксимаба связывается с CD 20, что приводит к направленному

Основные клинические испытания
ритуксимаба при ревматоидном артрите

Обследования до назначения ритуксимаба

Анамнез и клинический осмотр
- Оценить возможные противопоказания

2 внутривенных инфузии по 1000 мг с интервалом 2 недели
100 мг

ВЫВОДЫ

Повторные инфузии ритуксимаба высоко эффективны (критерии ACR)
Динамика уровня В лимфоцитов не

ПРИНЦИПЫ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Рациональная комбинация: Комплиментарная фармакокинетика

Вероятность облегчения боли

Комплиментраная эффективность:
Быстрое начало парацетамола +

Нежелательные эффекты:

потливость умеренная - 8 человек (16%),
сухость во рту (слабая-умеренная

В отдельных группах больных

Пожилые >75: интервал между приемами не

Побочные эффекты НПВС

СЕЛЕКТИВНОСТЬ НПВС К ЦОГ

Выраженная к ЦОГ-1 (аспирин, индометацин, пироксикам, кетопрофен)
Умеренная к

ДИКЛОФЕНАК

Гель 5%
Таблетированные формы
Инъекции
Свечи(ректальные)

ЦОГ-2 селективные НПВС

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002…03

НПВС, анальгетик-антипиретик,

ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ: ИПП / Н2 БЛОКАТОРЫ

ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО - famotidine
(блокатор Н2)
ФОРМА ВЫПУСКА

Версатис - первый анестетик в трансдермальной системе для местного лечения боли

3

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

Только для лечения вторичного ОА
Только на фоне длительной ремиссии

СТРУКТУМ
ДОНА
КОНДРО-НОВА
ТЕРАФЛЕКС
АРТРА

Лечение пациентов с РА

Лечение пациентов с РА – проблема многих медицинских