Система ЭКМО при кардиогенном шоке

Июль 24, 2022

Главная
Медицина
Система ЭКМО при кардиогенном шоке

Содержание

2. Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения сердечного выброса.
5. Порочный круг развития кардиогенного шока Выраженное угнетение систолической функции Неэффективность коронарной перфузии Ещё большее ухудшение коронарного
6. Диагностика КШ.
7. Рекомендации по ведению больных с кардиогенным шоком
8. Интенсивная терапия кардиогенного шока 1. Инфузионная терапия (р-р Рингера) 2. Аналгезия 3. ВАЗОПРЕССОРНАЯ И ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА:
9. Эстракорпоральная мембранная оксигенация –инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом. Используется у пациентов с остро развившимися и
11. Аппарат ЭКМО: •Центрифужный насос •Мембранный оксигенатор •Контролер •Канюли
14. Факторы риска. Пожилой возраст Женский пол Высокий индекс массы тела Дисфункция почек, печени, ЦНС Длительная ИВЛ
17. http://save-score.com/
18. Канюляция
19. Центральная трансторакальная правое предсердие восходящая аорта
20. Центральная канюляция Недостатки высокая инвазивность и травматичность хирургическая операция риск инфекции и медиастенита риск кровотечения необходимость
21. Артериальная линия Дренаж ЛЖ Венозная линия
22. Артериальная линия Венозная линия Дренаж ЛЖ
23. Периферическая пункционная хирургический доступ комбинация • бедренные сосуды • внутренняя яремная вена • подключичная артерия
24. Периферическая канюляция Недостатки риск повреждения сосудов создание высокой постнагрузки риск отёка легких трудности с объемной скоростью
25. Алгоритм канюляции
26. Влияние периферической ВА-ЭКМО на лёгкие Увеличение постнагрузки ЛЖ Снижение сократительной способности миокарда Отёк лёгких Перегрузка и
27. Синдром Арлекина-десатурация коронарного и церебрального кровотока. Проблема снижение оксигенации верхней половины туловища (аномальный легочный кровоток, периферическое
29. ВАВ-ЭКМО
30. Идеальная канюляция Периферическая Пункционная УЗИ Асептические условия Катетеризация по Сельдингеру
32. Ведение пациента на ЭКМО
33. Мониторинг Адекватен ли уровень поддержки? Адекватность органной перфузии? Функция поврежденного органа? Есть ли динамика лечения? Есть
34. Гемодинамический мониторинг Отсутствие пульсации Уменьшение преднагрузки Увеличение постнагрузки ЛЖ СВ АД SvO2 SpO2 ЭКГ ЭхоКГ
35. Мониторинг лёгочной гемодинамики
36. Венозная сатурация (SvO2)
37. Инструментальные методы исследования ЭКГ-мониторирование (непрерывно) Пульсоксиметрия Регулярное проведение ЭХОКГ (контроль сепарации полости перикарда, контроль положения канюль
39. Лабораторные показатели: Газы крови и КЩС ( каждые 4 часа, как минимум) Тропонины Натрийуретические пептиды Биохимия
40. Лекарственная терапия при ЭКМО Основные группы препаратов используемые в лечении пациентов находящихся на ЭКМО: Антибактериальная терапия/профилактика
41. Рекомендуемые целевые значения активированного времени свёртывания крови (АВСК) при проведении ЭКМО. При риске развитии или наличие
42. А ГДЕ ПАЦИЕНТ??
43. Вининг Снижение потока ЭКМО до 0,5 – 1, 0 л/мин Оценка клинических, гемодинамических и эхокардиографиеческих параметров
45. Сердечно-сосудистые Осложнения ОПП Механические Геморрагические Инфекционные (септические) Неврологические
46. Выводы Достижения в области технологий, более глубокое понимание отбора и ведения пациентов обогатили знания об использовании
47. Другие вспомогательные технологии при КШ
48. ВАБК (IABP) – устройство механической поддержки кровообращения для поддержания насосной функции сердца, путём улучшения коронарной перфузии
49. Баллончик сдувается в пресистолу и систолу, постнагрузка снижается Баллончик раздувается, диастолическое давление в аорте возрастает
50. Гемодинамические эффекты ВАБК Увеличение ударного объема и фракции выброса ЛЖ; Рост системного артериального давления( преимущественно диастолического);
51. Противопоказания: Абсолютные: Тяжелая аортальная недостаточность; Расслоение и аневризма аорты; Необратимые повреждения головного мозга; Конечная стадия ХСН.
52. Доказано улучшение микроциркуляции у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при использовании ВАБК. Главное:
53. В данное рандомизированное многоцентровое исследование было включено 600 пациентов с инфарктом миокарда , осложненным кардиогенным шоком.
54. Impella Устройство Impella® представляет собой осевой роторный микронасос, проходящий через аортальный клапан. Насос изгоняет кровь из
56. Противопоказания Наличие тромбов в ЛЖ; Аортальный стеноз; Тяжелая аортальная недостаточность; Необратимые повреждения головного мозга; Конечная стадия
57. Механизм действия Разгрузка левого желудочка Снижение КДД ЛЖ Уменьшение растяжения ЛЖ Снижение работы ЛЖ, рост СВ
58. ЕВРОШОК В данное многоцентровое исследование было включено 120 пациентов (63,6 ± 12,2 лет; 81,7% мужчин) с
59. Комбинации?! В литературе описана возможность комбинированного использования VA- ECMO и Impella Проблема периферич VA-ECMO- перегрузка левого
60. Цель исследования- сравнение обратимости ФЖ, а также оценка перегрузки левого желудочка у собак при использовании VA-ECMO
61. ВАБК+Impella По последним данным, данная комбинация явялется нерациональной. Во время диастолы поток крови, выбрасываемый Impella, будет
62. TandemHeart
63. Устройство TandemHeart позволяет обеспечивать гемодинамическую поддержку до 4 литров в минуту. Принцип действия: оксигенированная кровь под
64. По сравнениею с ВАБК, установка устройства Tandemheart способствовала более существенному росту сердечного выброса, среднего артериального давления,
66. Скачать презентацию

Слайд 2

Кардиогенный шок
– угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения

сердечного выброса.

Слайд 3

Слайд 4

Слайд 5

Порочный круг развития кардиогенного шока
Выраженное угнетение систолической функции
Неэффективность коронарной перфузии
Ещё

большее ухудшение коронарного кровотока

Прогрессивное усугубление ишемии и некроза миокарда

Снижение АД

Дополнительное ухудшение насосной функции левого желудочка

Слайд 6

Диагностика КШ.

Слайд 7

Интенсивная терапия кардиогенного шока
1. Инфузионная терапия (р-р Рингера)
2. Аналгезия
3. ВАЗОПРЕССОРНАЯ И

ИНОТРОПНАЯ ПОДДЕРЖКА:
Допамин 5-10 мкг/кгмин
Добутамин 5-10 мкг/кгмин +
Адреналин 0,01-0,1 мкг/кгмин
Норадреналин 0,05-0,1 мкг/кгмин +
Левосимендан ( пациентам с ХСН, ранее получавшие бета-блокаторы)
4. Механическая поддержка кровообращения.

Слайд 9

Эстракорпоральная мембранная оксигенация –инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом.
Используется у пациентов

с остро развившимися и потенциально
обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной
недостаточностью, которые не отвечают на стандартную терапию.
ECMO
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
ECLS
Extracorporeal life support
Экстракорпоральная система жизнеобеспечения

Слайд 10

Слайд 11

Аппарат ЭКМО:
•Центрифужный насос
•Мембранный оксигенатор
•Контролер
•Канюли

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14

Факторы риска.
Пожилой возраст
Женский пол
Высокий индекс массы тела
Дисфункция почек, печени, ЦНС
Длительная ИВЛ

до установки ЭКМО
Повышенный уровень лактата в сыворотке крови
Снижение активности протромбина

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

http://save-score.com/

Слайд 18

Канюляция

Слайд 19

Центральная
трансторакальная
правое предсердие
восходящая аорта

Слайд 20

Центральная канюляция
Недостатки
высокая инвазивность и травматичность
хирургическая операция
риск инфекции и медиастенита

риск кровотечения
необходимость в повторной операции для отлучения/переключения

Преимущества
обеспечение любой необходимой объемной скорости перфузии
бивентрикулярная поддержка
минимальный риск десатурации мозга, сердца
меньше потребность в дренировании ЛЖ
удобно переключиться с ИК
экстубация
физическая реабилитация

Слайд 21

Артериальная линия
Дренаж ЛЖ
Венозная линия

Слайд 22

Артериальная линия
Венозная линия
Дренаж ЛЖ

Слайд 23

Периферическая
пункционная
хирургический доступ
комбинация
• бедренные сосуды
• внутренняя яремная

вена
• подключичная артерия

Слайд 24

Периферическая канюляция
Недостатки
риск повреждения сосудов
создание высокой постнагрузки
риск отёка легких
трудности

с объемной скоростью перфузии
риск ишемических осложнений конечности
трудности установки и ухода у тучных пациентов
риск десатурации сердца и головного мозга (Синдром Арлекина)
зачастую потребность в доп.процедурах
ограничения в активизации пациента

Преимущества
возможность пункционной каннюляции
возможность открытой каннюляции
относительная быстрота
выполнима «у постели больного»
каннюляция на фоне СЛР
меньшая инвазивность
возможность окончательного остеосинтеза у кардиохирургических пациентов
минимизация кровотечения
минимизация риска церебральной эмболии
экстубация

Слайд 25

Алгоритм канюляции

Слайд 26

Влияние периферической ВА-ЭКМО на лёгкие
Увеличение постнагрузки ЛЖ
Снижение сократительной способности миокарда
Отёк лёгких

Перегрузка и растяжение ЛЖ и ЛП

Слайд 27

Синдром Арлекина-десатурация коронарного и церебрального кровотока.
Проблема
снижение оксигенации верхней половины туловища

(аномальный легочный кровоток, периферическое подключение ЭКМО)
Решение
ВАВ- ЭКМО
Центральная канюляция
Рис. из L. Rupprecht et al. Pitfalls in percutaneous ECMO cannulation. Heart, Lung and Vessels. 2015; 7(4): 320-26

Слайд 28

Слайд 29

ВАВ-ЭКМО

Слайд 30

Идеальная канюляция
Периферическая
Пункционная
УЗИ
Асептические условия
Катетеризация по Сельдингеру

Слайд 31

Слайд 32

Ведение пациента на ЭКМО

Слайд 33

Мониторинг
Адекватен ли уровень поддержки?
Адекватность органной перфузии?
Функция поврежденного органа?
Есть

ли динамика лечения?
Есть ли осложнения?
Есть ли нарушения газового состава крови?
Готов ли пациент к винингу?

Слайд 34

Гемодинамический мониторинг
Отсутствие пульсации
Уменьшение преднагрузки
Увеличение постнагрузки ЛЖ
СВ
АД
SvO2

SpO2
ЭКГ
ЭхоКГ

Слайд 35

Мониторинг лёгочной гемодинамики

Слайд 36

Венозная сатурация (SvO2)

Слайд 37

Инструментальные методы исследования
ЭКГ-мониторирование (непрерывно)
Пульсоксиметрия
Регулярное проведение ЭХОКГ (контроль сепарации полости

перикарда, контроль положения канюль ЭКМО, оценка сердечной функции при снижении потока ЭКМО)
Рентгенография органов грудной клетки (ежедневно и по показаниям, для оценки динамики состояния пациента, контроль положения канюль ЭКМО)
При периферической канюляции в/а ЭКМО, ежедневный контроль УЗДГ сосудов канюлированной конечности

Слайд 38

Слайд 39

Лабораторные показатели:
Газы крови и КЩС ( каждые 4 часа, как минимум)
Тропонины

Натрийуретические пептиды
Биохимия
ОАК
Ежедневный контроль коагулограммы

УЗИ:
Канюляция
Мониторинг перфузии конечностей
Функциональные и анатомические нарушения
Раннее распознавание осложнений
Оценка способности к винингу

Нейромониторинг
•Уровень сознания (GCS, FOUR, Mayo)
•КТ
•ЭЭГ
•NIRS
•TCD

Слайд 40

Лекарственная терапия при ЭКМО
Основные группы препаратов используемые в лечении пациентов находящихся

на ЭКМО:
Антибактериальная терапия/профилактика
Гастропротекторная профилактика
Антикоагулянтная терапия
Плановая седация и аналгезия
Инотропная и вазопрессорная подержка
Монооксид азота
Нутритивная поддержка
Эфферентная терапия

Слайд 41

А ГДЕ ПАЦИЕНТ??

Слайд 43

Вининг
Снижение потока ЭКМО до 0,5 – 1, 0 л/мин
Оценка клинических,

гемодинамических и эхокардиографиеческих параметров

Гемодинамически стабилен

Готов к отлучению

Прекращение приема антикоагулянтов

Слайд 44

Слайд 45

Сердечно-сосудистые
Осложнения
ОПП
Механические
Геморрагические
Инфекционные
(септические)
Неврологические

Слайд 46

Выводы
Достижения в области технологий, более глубокое понимание отбора и ведения пациентов

обогатили знания об использовании ЭКМО при кардиогенном шоке, но показатели выживаемости и частота осложнений демонстрируют возможности для дальнейшего развития.
Разработка материалов для контура, которые не требуют антикоагулянтной терапии, может снизить риск тромбозов и кровотечений.
Сохраняются значительные пробелы в отношении конкретных стратегий антикоагуляции и разгрузки ЛЖ.
Протоколы отлучения не стандартизированы.

Слайд 47

Другие вспомогательные технологии при КШ

Слайд 48

ВАБК (IABP) – устройство механической поддержки кровообращения для поддержания насосной функции

сердца, путём улучшения коронарной перфузии и снижения постнагрузки.

Слайд 49

Баллончик сдувается в пресистолу и систолу, постнагрузка снижается
Баллончик раздувается, диастолическое давление

в аорте возрастает

Слайд 50

Гемодинамические эффекты ВАБК
Увеличение ударного объема и фракции выброса ЛЖ;
Рост системного артериального

давления( преимущественно диастолического);
Усиление коронарного кровотока;
Снижение пред- и постнагрузки на ЛЖ;
Уменьшение перерастяжения ЛЖ, снижение ДЗЛА и КДД ЛЖ.
Снижение потребности миокарда в кислороде;
Повышение доставки кислорода к миокарду.

Слайд 51

Противопоказания:
Абсолютные:
Тяжелая аортальная недостаточность;
Расслоение и аневризма аорты;
Необратимые повреждения головного мозга;
Конечная

стадия ХСН.
Относительные:
Распространённый периферический атеросклероз.

Показания:
Кардиогенный шок
Острый ИМ с отеком легким
Нестабильная и рефрактерная стенокардия
Кардиохирургические вмешательства
Мост к трансплантации
Тяжелые миокардиты

Осложнения:
Ишемия конечностей;
Расслоение аорты;
Тромбоэмболии и кровотечения;
КАИК;
Разрыв баллона;
Смещение баллона.

Слайд 52

Доказано улучшение микроциркуляции у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента

ST при использовании ВАБК.
Главное: использование ВАБК у больных с кардиогенным шоком не приводит к снижению летальности.
Jung C, Rödiger C,
.Acute microflow changes after stop and restart of intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock. Clin Res Cardiol. 2009;98:469-475

Слайд 53

В данное рандомизированное многоцентровое исследование было включено 600 пациентов с инфарктом

миокарда , осложненным кардиогенным шоком. При этом, 301 пациенту был установлен ВАБК. В контрольную группу было включено 299 пациентов, которым не устанавливали ВАБК. Всем пациентам была проведена ранняя реваскуляризация миокарда.
Итог: между двумя группами не было существенной разницы в длительности пребывания в ОРИТ, уровне сывороточного лактата, дозах катехоламинов, а также в частоте возникновения сепсиса, кровотечений, ишемии конечностей.

При использовании ВАБК не отмечается снижения 30-дневной госпитальной летальности у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.

Слайд 54

Impella
Устройство Impella® представляет собой осевой роторный микронасос, проходящий через аортальный клапан. Насос

изгоняет кровь из левого желудочка в восходящий отдел аорты. В настоящее время доступны:
Impella ® 2.5 может обеспечить сердечный выброс до 2,5 л/мин и может быть установлен чрескожно.
Impella ® 5.0 может обеспечить до 5,0 л/мин, но требует обеспечение хирургического доступа к бедренной или подмышечной артерии.

Слайд 55

Слайд 56

Противопоказания
Наличие тромбов в ЛЖ;
Аортальный стеноз;
Тяжелая аортальная недостаточность;
Необратимые повреждения головного мозга;

Конечная стадия ХСН;
Заболевания периферических артерий – относительное противопоказание.

Слайд 57

Механизм действия
Разгрузка левого желудочка
Снижение КДД ЛЖ
Уменьшение растяжения ЛЖ
Снижение работы ЛЖ, рост

СВ

Уменьшение потребления миокардом кислорода

При применении Impella отмечается увеличение среднего АД, рост сердечного выброса, улучшение коронарной перфузии.
В настоящий момент, в странах ЕС доступно устройство Impella PR, применяемое при ПЖ недостаточности

Слайд 58

ЕВРОШОК
В данное многоцентровое исследование было включено 120 пациентов (63,6 ± 12,2

лет; 81,7% мужчин) с кардиогенным шоком на фоне инфаркта миокарда. Пациентам было установлено устройство Impella-2,5.
В работе оценивалась 30-дневная летальность, а также динамика уровня лактата в крови.
ВЫВОД: У больных с КГШ на фоне ИМ, установка Impella 2,5-лечение приводит к снижению уровня лактата(5.8 ± 5.0 to 4.7 ± 5.4 (P = 0.28)) , что свидетельствует улучшенной перфузии органов. Тем не менее, 30-дневная смертность остается на высоком уровне в этих больных- 64,2%

Circ Heart Fail. 2013 Jan;6(1):23-30. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.112.967224. Epub 2012 Dec 4.
Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry.
Lauten A1, Engström AE, Jung C, Empen K, Erne P, Cook S, Windecker S, Bergmann MW, Klingenberg R, Lüscher TF, Haude M, Rulands D, Butter C, Ullman B, Hellgren L, Modena MG, Pedrazzini G, Henriques JP, Figulla HR, Ferrari M.

Слайд 59

Комбинации?!
В литературе описана возможность комбинированного использования VA- ECMO и Impella
Проблема периферич

VA-ECMO- перегрузка левого желудочка!
Совместное использование Impella вместе с ВА-ЭКМО позволяет разгрузить левый желудочек, способствует более раннему отключению от ЭКМО.
В случае данной комбинации производительность Impella следует уменьшить до минимального уровня, обеспечивающего должную разгрузку ЛЖ и адекватную гемодинамику.

Слайд 60

Цель исследования- сравнение обратимости ФЖ, а также оценка перегрузки левого желудочка

у собак при использовании VA-ECMO и комбинации Impella ECMO.
Острая сердечная недостаточность была создана путем лигирования коронарной артерии. Когда происходил эпизод ФЖ, дефибрилляция проводилась либо при поддержке ЭКМО либо ЭКМО и Impella.
Площадь PV-кривой была существенно ниже в группе комбинации устройств. Корреляция с потреблением кислорода миокардом!
Эффективность дефибрилляции была существенно выше при комбинации ЭКМО и Impella.
Вывод: Улучшение разгрузки желудочка при использовании устройства Impella способствует более быстрому восстановлению поврежденного миокарда.

ASAIO J. 2011 May-Jun;57(3):169-76. doi: 10.1097/MAT.0b013e31820e121c.
Left ventricular mechanical support with Impella provides more ventricular unloading in heart failure than extracorporeal membrane oxygenation.
Kawashima D1, Gojo S, Nishimura T, Itoda Y, Kitahori K, Motomura N, Morota T, Murakami A, Takamoto S, Kyo S, Ono M.

Слайд 61

ВАБК+Impella
По последним данным, данная комбинация явялется нерациональной.
Во время диастолы поток крови,

выбрасываемый Impella, будет останавливаться в связи с ростом диастолического давления в аорте. Замедление тока крови через Impella может привести к гемолизу, а также к тромбозу контура.
Таким образом, совместное использование ВАБК и Impella не рекомендовано!

Слайд 62

TandemHeart

Слайд 63

Устройство TandemHeart позволяет обеспечивать гемодинамическую поддержку до 4 литров в минуту.
Принцип

действия: оксигенированная кровь под действием насоса перемещается из левого предсердия и выбрасывается в нижнюю часть абдоминального отдела аорты.
В итоге- уменьшение работы сердца и снижение потребления миокардом кислорода.

Высокий риск осложнений! - Гемолиз - Ишемия конечностей - Длительная установка
European guidelines -a class IIB ( у пациентов с КГШ на Фоне ИМ)

Слайд 64

По сравнениею с ВАБК, установка устройства Tandemheart способствовала более существенному росту

сердечного выброса, среднего артериального давления, а также снижению ДЗЛА. Тем не менее, показатели 30-дневной летальности достоверно не отличались. У больных с Tandemheart чаще отмечались кровотечения!

Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials
Jin M. Cheng, Corstiaan A. den Uil, Sanne E. Hoeks, Martin van der Ent, Lucia S.D. Jewbali, Ron T. van Domburg, Patrick W. Serruys

Система ЭКМО при кардиогенном шоке

Содержание

Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения

Порочный круг развития кардиогенного шока Выраженное угнетение систолической функцииНеэффективность коронарной перфузииЕщё

Диагностика КШ.

Рекомендации по ведению больных с кардиогенным шоком

Интенсивная терапия кардиогенного шока1. Инфузионная терапия (р-р Рингера)2. Аналгезия3. ВАЗОПРЕССОРНАЯ И

Эстракорпоральная мембранная оксигенация –инвазивный экстракорпоральный метод насыщения крови кислородом.Используется у пациентов

Аппарат ЭКМО: •Центрифужный насос •Мембранный оксигенатор •Контролер •Канюли

Факторы риска.Пожилой возрастЖенский полВысокий индекс массы телаДисфункция почек, печени, ЦНСДлительная ИВЛ

http://save-score.com/

Канюляция

Центральная трансторакальная правое предсердие восходящая аорта

Центральная канюляцияНедостаткивысокая инвазивность и травматичность хирургическая операция риск инфекции и медиастенита

Артериальная линия Дренаж ЛЖ Венозная линия

Артериальная линия Венозная линия Дренаж ЛЖ

Периферическая пункционная хирургический доступ комбинация • бедренные сосуды • внутренняя яремная

Периферическая канюляцияНедостаткириск повреждения сосудов создание высокой постнагрузки риск отёка легких трудности

Алгоритм канюляции

Влияние периферической ВА-ЭКМО на лёгкиеУвеличение постнагрузки ЛЖСнижение сократительной способности миокардаОтёк лёгких

Синдром Арлекина-десатурация коронарного и церебрального кровотока. Проблемаснижение оксигенации верхней половины туловища

ВАВ-ЭКМО

Идеальная канюляцияПериферическая Пункционная УЗИ Асептические условия Катетеризация по Сельдингеру

Ведение пациента на ЭКМО

МониторингАдекватен ли уровень поддержки? Адекватность органной перфузии? Функция поврежденного органа? Есть

Гемодинамический мониторингОтсутствие пульсации Уменьшение преднагрузки Увеличение постнагрузки ЛЖ СВ АД SvO2