Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия означает острую закупорку любого кровеносного сосуда тромбом, который оторвался

Определение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка артериального русла легкого тромбом,

Этиология ТЭЛА
Триада Вирхова:
Гиперкоагуляция
Замедление кровотока
Повреждение сосудистой стенки

Гиперкоагуляция

Замедление кровотока

варикозное расширение вен
сдавление вены из вне
опухоль
костные отломки
матка

Повреждение сосудистой стенки

внутрисосудистые катетеры
системный воспалительный ответ при травмах и операциях
инфекция/сепсис
гипоксия

Основные факторы риска ТЭЛА

заболевания внутренних органов с поражением сосудов
злокачественные

Основные факторы риска ТЭЛА

беременность и ранний послеродовый период
при избыточной массе

Патогенез

Патогенез

Легочно-артериальная обструкция:
Эмболизация легочной артерии
Рефлекторный и гуморально обусловленный

Патогенез

Формирование дыхательной недостаточности
увеличение «мертвого пространства» легких
бронхоспазм
развитие ателектазов
ишемия легкого и снижение

Патогенез

При Окклюзии > 25% возрастает давление в легочной артерии
При Окклюзии >

Патогенез

Появляется неперфузируемый, но вентилируемый участок легочной паренхимы - „мертвое пространство"
Развивается

Патогенез

В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого
Тромбоэмбол может

Классификация ТЭЛА

1. По течению:
Молниеносная ТЭЛА (1-5 минут)
Острая ТЭЛА (до 1 часа)
Подострая

Классификация ТЭЛА

3. По тяжести:
1 степень тяжести:
клиника незначительно выражена
2 степень:

Классификация ТЭЛА Европейского кардиологического общества
1. Массивная (ствол и главные ветви) -

Клинические проявления ТЭЛА

Жалобы
Одышка –90%
Сердцебиение – 86%
Боли в груди – 80%
Тревога,страх

Основные синдромы:
Клинические проявления ТЭЛА
Острое легочное сердце
Инфаркт легкого
Внезапная одышка

Клинические проявления ТЭЛА

Острое легочное сердце
Поражение крупных ветвей ЛА: внезапная одышка,

Клинические проявления ТЭЛА

Хроническая легочная гипертензия
При множественных ТЭЛА или нерастворившемся тромбе

Клинические проявления ТЭЛА

МАССИВНАЯ И СУБМАССИВНАЯ
Внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!)
Бледный

Клинические проявления ТЭЛА

МЕЛКИХ ВЕТВЕЙ ЛА
Повторные „пневмонии" неизвестного генеза;
Сухие плевриты, экссудативные

Основные задачи:

Диагностика
Подтвердить наличие ТЭЛА
Определить локализацию
Установить объем поражения
Установить источник эмболии

Клиническая диагностика ТЭЛА

Основные синдромы
Легочно-плеврапьный синдром (бронхоспазм, диспноэ, кашель, кровохарканье, шум

Диагностика

Лабораторная диагностика;
ЭКГ;
Rg-исследования;
ЭхоКГ;
УЗИ периферических вен;
Сцинтиграфия лёгких;
Ангиопульмонография
Компьютерная томография

Лабораторная диагностика
РаО2 ниже 80 мм.рт.ст; РаСО2 нормальное или сниженное
увеличение активности

Лабораторная диагностика

Новый метод лабораторной диагностики
определение D-ДИМЕРА –
продукта деградации фибрина

Диагностика

ЭКГ для исключение ИМ
В 25% синдром SI QIII TIII| ,
отклонение

ЭКГ – признаки

ЭКГ - признаки

Диагностика

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ можно определить
признаки острого легочного сердца
повышения давления в легочной артерии
оценить

Диагностика

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ – «золотой» стандарт диагностики ТЭЛА (чувствительность – 98%, специфичность –

Диагностика

Рентгенография ОГК- симптомы малоспецифичны:
высокое стояние купола диафрагмы
инфильтрация легочной ткани

Диагностика

Компьютерная спиральная томография

Диагностика

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
(снижения перфузии легких при отсутствии вентиляционных расстройств )

отсутствие изменений при

Диагностика

УЗИ периферических вен:
Компрессионная УЗИ (в В-режиме)
В просвете находится тромб если при

Лечение

Зависит от объема поражения и состояния гемодинамики.
Терапевтические подходы:
антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия -

Лечение

Стратегия лечения
При гипоксии - кислород
При плевральных болях - аналгетики, НПВС -

Антикоагулянтная терапия

Нефракционированный гепарин Na 5000-10 000ЕД/ч в/в болюсно потом1000-1500ЕД/ч 5-10дней
(↑АЧТВ в

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия является методом лечения первой линии у больных с

Тромболитическая терапия

Хирургическое лечение

Показания:
у больных с ТЭЛА с высоким риском летальности

Оперативные вмешательства при ТЭЛА

Оперативные вмешательства при ТЭЛА

Показания к имплантации кава-фильтра.

1. Невозможность или неэффективность проведения адекватной антикоагулянтной терапии.
2.

Прогноз
Летальность: нелеченых 30% (за 30 дн.)
при своевременной терапии 10%;
при массивной ТЭЛА