Внесок акушерів – гінекологів в попередження серцево-судинної патології у жінок

Июль 24, 2022

Главная
Медицина
Внесок акушерів – гінекологів в попередження серцево-судинної патології у жінок

Содержание

2. Необхідно індивідуально оцінювати переваги та ризики при вирішенні питання щодо виношування вагітності За наявності коморбідності у
3. Гіпертензивні ускладнення вагітності
4. Менеджмент серцево-судинної патології вагітних і розродження таких жінок (група середнього і високого ризику) - здійснюється в
5. Легка – 140-159/90-109 мм ртст Тяжка - більш ніж 160/110 мм рт ст
6. Гестаційні гіпертензивні ускладнення Передіснуюча гіпертензія Гестаційна гіпертензія Прееклампсія Передіснуюча гіпертензія+ Поєднана гестаційна гіпертензія з протеїнурією Гіпертензія,
7. Виокремити групу пацієнток з високим нормальним АТ» – при преконцепційному консультуванні Преконцепційно заменіти гіпотензивні препарати, заборонені
8. Початок гіпотензивної терапії -Постійний підйом АТ більш 150/95 мм рт ст -У жінок з гестаційною гіпертензією
9. Клінічний випадок №1 Вагітна К., 21 рік, В-2б П-1. 18 тижнів вагітності . Скарги на головний
10. Гіпотези? Прееклампсія Передіснуюча гіпертензія Гіпертензія, некласіфікована антенатально Інші варіанти
11. Огляд ЧСС 100/хв, АТ 160/100 мм рт ст, тони серця гучні, ритмічні. Аналізи крові – гемоглобін
12. Проведіть диференціальний діагноз Прееклампсія Есенціальна гіпертензія Стеноз ниркової артерії Гломерулопатія Захворювання ниркової паренхіми Первинний гіперальдостеронізм (аденома
13. Додаткове обстеження Виявлено, що рівень катехоламіну в 24-годинних аналізах сечі помітно підвищений. Екскреція сечового норадреналіну була
14. Нове в діагностиці та диференціальній діагностиці гестаційних гіпертензівних ускладнень Альбумін/креатинин Білок в сечі >2 г/л –
16. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) від шиї до тазу, без гадолінію, проводилася в 24 тижні гестації: утворення 4,2
17. Пацієнтка Н., 23 р, В-2 П-0, 16 тижнів вагітності АТ 160/110, 160/110 мм рт ст В
18. В 12 тижнів запаморочення, головний біль, АТ 150/100 мм рт ст Сімейний лікар призначив папазол В
19. Ваши дії? Алгоритм обстеження ????? Чому ???? Додаткове обстеження???? Діагноз ?????
20. АТ на нижніх кінцівках ЕхоКГ ЕКГ Антігіпертензівна терапія Діагноз – коарктація аорти Стентування в 18 тижнів
21. Ризики прееклампсії Гіпертонічна хвороба під час попередньої вагітності • Хронічна хвороба нирок • Аутоімунні захворювання, (системний
22. р. 1 вагітність ІМТ 26,4 29 тижнів вагітності 140/90, 140/90 мм ртст Протеїнурія 1,0 г/л в
23. 29 р. 1 вагітність 26 тижнів Вперше встановлений діагноз СЧВ в 16 тижнів вагітності АТ 140/85
24. Головні фактори ризику розвитку прееклампсії АФС Гломерулонефрит ПЕ в попередній вагтіності СЧВ 1 вагітність Хронічна гіпертензія
25. Сімейний лікар 35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з незначною інфекцією верхніх дихальних
26. Гіпертонічні ускладнення під час вагітності встановлюється, коли артеріальний тиск перевищує 140 мм рт.ст. систолічний та 90
27. Ризики Хронічна гіпертензія у пацієнток з низьким рівнем ризику (тобто відсутність ураження кінцевих органів або протеїнурії)
28. Які антигіпертензивні препарати зазвичай застосовують при вагітності? Метилдопа - єдиний антигіпертензивний засіб, довгострокова безпека якого як
29. Сімейний лікар 35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з незначною інфекцією верхніх дихальних
30. Лікування гіпертензії Більш ніж 60 медикаментів для лікування 6 груп препаратів Альфа та бета блокатори Блокатори
31. На сьогодні Тяжка прееклампсія –високий ризик поліорганної недостатності Розродження вважається НЕ МЕТОДОМ ЛІКУВАННЯ, а ІНІЦІАЦІЄЮ ПРОЦЕСУ
32. Необхідним є вчасне розродження Після розродження перш ніж настає повне одужання, часто є дані про тимчасове
33. Діагноз? АТ 110/80 14 та 15 травня Протеїнурія 0,99 г/л Добова 0,88 г/л Одне дослідження 10,1
34. На сьогодні Легенева гіпертензія Діагностовано АФС Пацієнтка отримую рівароксабан Питання щодо реалізації репродуктивної функції в майбутньому
35. Важливо!!! Внутрішньовенно сульфат магнію рекомендується тільки для профілактики еклампсії і лікування судом Препарат Метилдопа слід уникати
36. Діагноз? Пациентка 27 р, перебіг вагітності– без особливостей. Роди 1, м. 3400-50 см, 8-8 б. за
37. Класи ризику обстежених вагітних (n=1228) за шкалою ВООЗ (05.2016-01.2019) Обстеження в консультативно-діагностичному центрі НІССХ ім.М.Амосова
38. Групи вагітних з «особливими потребами» Вагітні з патологією серцево-судинної системи, що не потребують кардіохірургічного втручання під
39. GUCH – вагітні – окрема проблема Амбулаторні - 476 Госпіталізовані - 36 Кардіохірургія - 21 Кесарській
40. Вагітність- асоційована серцево-судинна патологія Гестаційні гіпертензивні ускладнення Ризик ІХС, ранньої тяжкої артеріальної гіпертензії, підвищений ризик інсультів
41. Не гостре виникнення симптомів Зміни на ЕКГ та/або NT- pro BNP > 300 пг/мл Зміни на
42. Випадки ППКМП в 2018 р. (проведені мультидисціплінарною командою «акушерська кардіологія» з урахуванням міжнародних рекомендацій ESCardio 2
43. Speckle –tracking ЕхоКГ пацієнтки Ш. 27 тижнів вагітності з ППКМП до введення левосімендана ФВ 19% Speckle-tracking
44. Профілактика гіпертензівних ускладнень
45. Клінічний протокол ведення гіпертензівних порушень при вагітності (Канада) Консультація на етапі до настання вагітності з акушером
46. Доцільним є введення L-аргініну у жінок з прееклампсією в анамнезі (І-В)
47. Тивортин в преконцепционном периоде и в ранней гестации Эндотелиальная дисфункция –предиктор развития большинства патологических состояний Факторы
48. Прийом препаратів L-аргініну та вітамінів з антиоксидантними властивостями знизило частоту прееклампсії в групі вагітних високого ризику
50. Профілактика гіпертензівних ускладнень Патологія плацентації формується до 19 доби після запліднення
51. Профілактика оксидантного стресу- профілактика гіпертензівних ускладнень вагітності Тівортін Тівортін аспартат Суфер Преконцепційна профілактика Полівітаміни +фолієва кислота
52. Треба було проводити преконцепційну профілактику Фактори ризику розвитку преклампсії Прееклампсія при попередній вагітності Хронічна патологія нирок
53. РИЗИКИ ВИНИКНЕННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ПРИ НАСТУПНІЙ ВАГТІНОСТІ Якщо розродження внаслідок прееклампсії відбулось до 28 тижнів – ризик
54. Патогенез прееклампсії Нормальна плацентація Порушення матково-плацентарного кровотоку ЗВУР Предиспозиція Порушення ремоделювання маткових артерій Порушення плацентації Імуннологічні
55. Порушення адаптації гемодинаміки Ендотеліальна дисфункція Плацентарна дисфункція Запалення Порушення формування хоріону Відсутність раннього формування плода в
56. Хронічна гіпертензія Виявляється у 2-12.6% жінок репродуктивного віку 10-15% вагітностей ускладнюються гіпертензівними ускладненнями Частота прегестаційної гіпертензії
57. Планування родини Уточнити репродуктивні плани Попередити про можливе прогресування гіпертензії після повторної вагітності НЕ ПРИЗНАЧАТИ КОК
58. Висновки Вагітні з гестаційними гіпертензивними захворюваннями складають групу високого ризику з розвитку перипартальної кардіоміопатії Вагітні з
59. Анемія при вагітності
60. Залізо в організмі : 2.5-4 гр Кожний 1 мл крові вміщує 0,5 мг заліза 1. Hentze
61. Обмеження пероральних препаратів заліза Macdougall IC. Curr Med Res Opin 2010;26:473–83; Crichton RR et al. Iron
62. Аналіз FDA щодо алергічних реакцій на в/в введення заліза (дослідження тривало 5 років) Bailie et al.
63. Використання в/венного заліза Для лікування ЗДА, коли пероральні препарати неефективні або не можуть бути застосовані Порівняльні
64. Скарги ? Втомлюваність, слабкість, біль за грудиною, задишка, головний біль, холодні кінцівки, ураження нігтів Групи вагітних
66. Наш алгоритм призначення в/в заліза (Суфер) Гемоглобін Гемоглобін «Ціанотичні» вади серця Низька толерантність до фізичного навантаження
69. Анемія-синдром та інсайт-проблема Анемія Трансфузія Кровотеча, Підвищена крововтрата Тріада незалежних факторів негативних результатів при анемії
70. PATIENT BLOOD MANAGEMENT – управління системою крові Якщо провести аналогію з нормами гемоглобину при вагітності -
71. Стратегія триместрів 0-4 у жінок з прееклампсією в анамнезе 0 триместр (преконцепційна профілактика) Прийом Тивортину (прогенітори
72. Стратегія триместрів 0-4 у жінок з преклампсією в анамнезі ІІ триместр Початок прийому АСК з 12
73. Стратегія 4 триместру Тромбопрофілактика ЕхоКГ через 3 місяці після пологів – ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, потовщення
75. Скачать презентацию

Слайд 2

Необхідно індивідуально оцінювати переваги та ризики при вирішенні питання щодо

виношування вагітності

За наявності коморбідності у пацієнтки слід враховувати: вплив вагітності на прогрес патології, вплив патології на прогресування вагітності, імовірність доношування вагітності до термінів 37+, модифікацію терапії та вплив цієї модифікації на стан матері та плода

Дані конфіденційного аудиту материнської смертності Великої Британії та Ірландії за 2014-2016 рр.

В Україні, як і в провідних країнах світу, на окрему увагу заслуговують вагітні з наступними захворюваннями:
-група ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень
-група жінок з тяжкою серцево-судинною патологією
-вагітні з онкологічними захворюваннями
-вагітні з патологією ЦНС

Слайд 3

Гіпертензивні ускладнення вагітності

Слайд 4

Менеджмент серцево-судинної патології вагітних і розродження таких жінок (група середнього і

високого ризику) - здійснюється в спеціалізованих центрах мультидисциплінарної командою лікарів, яка складається з, (як мінімум), кардіолога, анестезіолога, акушера!

Updated ESC Guidelines Introduce Concept of a Pregnancy Heart Team for Women With CVD
Multidisciplinary teams for women at risk for complications should include—at a minimum—a cardiologist, anesthetist, and obstetrician.

Слайд 5

Легка – 140-159/90-109 мм ртст
Тяжка - більш ніж 160/110 мм рт

ст

Слайд 6

Гестаційні гіпертензивні ускладнення
Передіснуюча гіпертензія
Гестаційна гіпертензія
Прееклампсія
Передіснуюча гіпертензія+
Поєднана гестаційна гіпертензія
з протеїнурією
Гіпертензія,

некласифікована
антенатально

Слайд 7

Виокремити групу пацієнток з високим нормальним АТ» – при преконцепційному консультуванні
Преконцепційно

заменіти гіпотензивні препарати, заборонені при вагітності (інгибітори АПФ, блокатори рецептору ангіотензину) на дозволені (метілдофа)

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Слайд 8

Початок гіпотензивної терапії
-Постійний підйом АТ більш 150/95 мм рт ст
-У жінок

з гестаційною гіпертензією (з та без протеїнурії), передіснуючою гіпертензією, поєднаною прееклампсією, гіпертензією з субклінічним ураженням органів внаслідок гіпертензії , коли АТ більш 140/90 мм рт ст

Слайд 9

Клінічний випадок №1
Вагітна К., 21 рік, В-2б П-1. 18 тижнів вагітності

. Скарги на головний біль, АТ 160/100 мм рт ст на обох руках.
Анамнез – в 1 пологах – прееклампсія в 39 тижнів вагтіності, зміни ФПП (функціональні печінкові проби), АТ 170/11 мм ртст. Кесарів розтин після невдалої спроби індукції пологів.
Після виписки АТ не контролювала.
Сімейний анамнез – немає проблем з патологією ССС у батьків та сестер. Не палить.

Слайд 10

Гіпотези?
Прееклампсія
Передіснуюча гіпертензія
Гіпертензія, некласіфікована антенатально
Інші варіанти

Слайд 11

Огляд
ЧСС 100/хв, АТ 160/100 мм рт ст, тони серця гучні,

ритмічні.
Аналізи крові – гемоглобін 83 г/л, глюкоза натще 3,8 ммоль/л, тромбоцити 346000. ФПП – без патології.
Аналіз сечі -сліди білку.
Діагноз ?????
Дії ??????

Слайд 12

Проведіть диференціальний діагноз
Прееклампсія
Есенціальна гіпертензія
Стеноз ниркової артерії
Гломерулопатія
Захворювання ниркової паренхіми
Первинний гіперальдостеронізм (аденома Конна

або двостороння гіперплазія надниркових залоз)
Синдром Кушинга
Феохромоцитома
Коарктація аорти

Слайд 13

Додаткове обстеження
Виявлено, що рівень катехоламіну в 24-годинних аналізах сечі помітно підвищений.

Екскреція сечового норадреналіну була помітно підвищеною при 5,659 нмоль, 8,225 нмоль і 9,601 нмоль / день при повторних зборах на 21-й тиждень гестації (нормальний діапазон 63–416 нмоль / день). Екскреція адреналіну в сечі була нормальною.
Попередній діагноз - феохромоцитома, що ускладнює вагітність

Слайд 14

Нове в діагностиці та диференціальній діагностиці гестаційних гіпертензівних ускладнень
Альбумін/креатинин <30

мг/ммоль
Білок в сечі >2 г/л – моніторинг
УЗД наднирників, метанефрін в плазмі крові та в сечі
Допплер УЗД маткових артерій після 20 тижнів вагітності
sFlT1/PlGF <38

Слайд 15

Слайд 16

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) від шиї до тазу, без гадолінію, проводилася в

24 тижні гестації: утворення 4,2 см в області середньої черевної аорто-кавальної області, в той час як обидві наднирники без патології. були непримітними. В інших досліджених ділянках не спостерігалося ектопічних уражень.
Діагноз: парагангліома надниркових залоз, що призводить до гіпертензії.
Лікування: пропранолол+амлодипин
В 38 тижнів -кесарів розтин.
Через 2 місяці -видалення пухлини (парагангліома)

Слайд 17

Пацієнтка Н., 23 р, В-2 П-0, 16 тижнів вагітності АТ 160/110,

160/110 мм рт ст

В віці 3 років була підозра на стеноз легеневої артерії, консультована кардіологом, діагноз не підтвердився
В 20 р. вагітність 8 тижнів, missed
Палить 10 сигарет на день

Слайд 18

В 12 тижнів запаморочення, головний біль, АТ 150/100 мм рт ст
Сімейний

лікар призначив папазол
В 16 тижнів головний біль, слабкість, підвищення АТ до 160/110 мм ртст

Слайд 19

Ваши дії?
Алгоритм обстеження ?????
Чому ????
Додаткове обстеження????
Діагноз ?????

Слайд 20

АТ на нижніх кінцівках
ЕхоКГ
ЕКГ
Антігіпертензівна терапія
Діагноз – коарктація аорти
Стентування в 18 тижнів

вагітності
Плановий КР (акушерські показання) в 38 тижнів

Слайд 21

Ризики прееклампсії
Гіпертонічна хвороба під час попередньої вагітності
• Хронічна хвороба нирок
• Аутоімунні

захворювання, (системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром
• Діабет типу 1 або типу 2
• Хронічна гіпертензія

100–150 мг аспірину з 12 до 36 тижнів

Високий ризик

• Перша вагітність
• Вік> _40 років
• Інтервал проміж вагітностей > 10 років
• ІМТ> 35 кг / м2 при першому відвідуванні
• Сімейний анамнез з прееклампсією
• Багатоплідна вагітність

Помірний ризик

Слайд 22

р. 1 вагітність
ІМТ 26,4
29 тижнів вагітності
140/90, 140/90 мм ртст
Протеїнурія 1,0 г/л

в разовій порції

Діагноз?

УЗД – маловоддя
ПМП-680 г
PI маткова артерія 1,78
Лівобічна вирізка

Діагноз?

Дії ?

Слайд 23

29 р.
1 вагітність
26 тижнів
Вперше встановлений діагноз СЧВ в 16 тижнів вагітності

АТ 140/85 мм ртст
Тромбоцити 67000
Протеїнурія 2,5 г/л разова порція
Кашель, сопор, зміни настрою

HELLP ?
СЧВ прогресує?

УЗД
Рідина в плевральних порожнинах
Полісерозит

Дії?

Слайд 24

Головні фактори ризику розвитку прееклампсії
АФС
Гломерулонефрит
ПЕ в попередній вагтіності
СЧВ
1 вагітність
Хронічна гіпертензія
Цукровий діабет
Високогір'я

Багатоплідна вагітність

Сімейний анамнез ССЗ

Ожиріння

Слайд 25

Сімейний лікар
35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з

незначною інфекцією верхніх дихальних шляхів.
Артеріальний тиск становить 155/90 мм рт.ст. з частотою пульсу 85 / хв.
Ваші дії ?

Слайд 26

Гіпертонічні ускладнення під час вагітності встановлюється, коли артеріальний тиск перевищує 140

мм рт.ст. систолічний та 90 мм рт.ст. діастолічний, принаймні, 2 рази 6 годин одне вимірювання від іншого
Слід повторити що недостатньо одного вимірювання артеріального тиску, щоб встановити діагноз гіпертонії, яка ускладнює вагітність

Слайд 27

Ризики
Хронічна гіпертензія у пацієнток з низьким рівнем ризику (тобто відсутність ураження

кінцевих органів або протеїнурії) мають сприятливий материнський та перинатальний прогноз без використання антигіпертензивної терапії. Потрібно проводити контроль добової протеїнурії та креатинину
Хронічна гіпертензія у пацієнток з високим ризиком пов'язана із ризиком материнських та внутрішньоутробних ускладнень: поеднана прееклампсія, відшарування плаценти та недоношеність. Важливий ретельний моніторинг протеїнурії та функції нирок. Госпіталізація, антигіпертензині препарати
При гестаційній гіпертонії увагу слід спрямовувати на раннє виявлення прогресування в прееклампсію. Антигіпертензивні препарати зазвичай ефективні для зниження артеріального тиску

Слайд 28

Які антигіпертензивні препарати зазвичай застосовують при вагітності?
Метилдопа - єдиний антигіпертензивний засіб,

довгострокова безпека якого як для матері, так і для плоду була адекватно оцінена. Стартова терапія в багатьох випадках
Блокатори кальцієвих каналів (дигідропіридини) діють шляхом інгібування трансмембранного припливу кальцію з позаклітинного простору в цитоплазму. Ніфедипін - це препарат, який широко застосовують у вагітних з хронічною гіпертензією. Не повідомлялося про побічні наслідки для плоду. Однак, контрольованих випробувань та довготривалих досліджень з наслідків тривалого використання блокаторів кальцієвих каналів при вагітності бракує
Бета-блокатори діють шляхом конкурентного інгібування катехоламінів на бета-1 і бета-2 адренорецептори. Препарат вибору при неефективності метилдопи

Слайд 29

Сімейний лікар
35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з

незначною інфекцією верхніх дихальних шляхів.
Артеріальний тиск становить 155/90 мм рт.ст. з частотою пульсу 85 / хв.
Протеїнурія 0, 066 г/л. При повторному вимірюванні АТ 120/80 мм рт на обох руках
Діагноз?

Слайд 30

Лікування гіпертензії
Більш ніж 60
медикаментів
для лікування
6 груп препаратів
Альфа та
бета блокатори
Блокатори

кальцієвих
каналів

Інгібітори АПФ

Блокатори
рецепторів ангіотензіну

Вазодилятатори

Діуретики

Протипоказані під час вагітності

Слайд 31

На сьогодні
Тяжка прееклампсія –високий ризик поліорганної недостатності
Розродження вважається
НЕ МЕТОДОМ

ЛІКУВАННЯ,
а
ІНІЦІАЦІЄЮ ПРОЦЕСУ ВІДНОВЛЕННЯ
органів та систем матері

Слайд 32

Необхідним є вчасне розродження
Після розродження перш ніж настає повне одужання,

часто є дані про тимчасове погіршення ключових клінічних параметрів, таких як гіпертонія, тромбоцитопенія та ниркова дисфункція
Майже 75% випадків смерті матері, пов’язаних з гіпертонічними розладами, наступають після народження, 41% - через 48 годин після пологів

Слайд 33

Діагноз?
АТ 110/80 14 та 15 травня
Протеїнурія
0,99 г/л
Добова 0,88 г/л
Одне

дослідження 10,1 г/л

Слайд 34

На сьогодні
Легенева гіпертензія
Діагностовано АФС
Пацієнтка отримую рівароксабан
Питання щодо реалізації репродуктивної функції

в майбутньому

Слайд 35

Важливо!!!
Внутрішньовенно сульфат магнію рекомендується тільки для профілактики еклампсії і лікування судом
Препарат

Метилдопа слід уникати в п / родовому періоді через ризик виникнення післяпологової депресії
При важкій гіпертензії - в / в введення бетаблокаторов (лабеталол, есмолол)
Інгібітори АПФ дозволені до застосування в п / родовому періоді (+ під час лактації)

Слайд 36

Діагноз?
Пациентка 27 р, перебіг вагітності– без особливостей. Роди 1, м.

3400-50 см, 8-8 б. за Апгар, ЗК- 200 мл.
П/пологовий період ( 2-га доба)– задишка, слабкість, біль за грудиною, запаморочення, ( ЧД-28 за хв.), періоди ортопное.
Аускультативно в легенях –дихання в нижніх відділах з обох сторін до IV ребра практично не прослуховується.
Аускультативно в серці-тони приглушені, тахікардія до 110 за хв.

УЗД плевральних порожнин –визначається вільна рідина в положенні лежачи и сидячи, в положенні сидячи рівні рідини 800 и 700 мл

Лікування: інтенсивна терапія, левосимендан, бромкриптін, тивортін

ЕХО-КГ ч/з 1 місяць - КДО-175 мл, ФВ- 42%, градіент на легенеій артерії – 20 мм
Через 8 міс п/р – готується до трансплантації сердця, ФВ-28-30%

Переведена в інститут серцево-судинної хірургії, відділення інтенсивної терапії (NT- pro BNP- 950 пг/мл- 1300 пг/мл)

Слайд 37

Класи ризику обстежених вагітних (n=1228) за шкалою ВООЗ (05.2016-01.2019)
Обстеження в консультативно-діагностичному

центрі НІССХ ім.М.Амосова

Слайд 38

Групи вагітних з «особливими потребами»
Вагітні з патологією серцево-судинної системи, що не

потребують кардіохірургічного втручання під час вагітності, але мають знаходитись під мультидисциплінарним наглядом

Вагітні з патологією ССС, що потребують кардіохірургічного втручання в умовно-плановому порядку в терміні 13-28 тижнів з наступним виношуванням та родорозрішеням

Вагітні з патологією ССС, що потребують екстреного або невідкладного кардіохірургічного втручання в будь-якому терміні вагітності (з наступним виношуванням та родорозрішеням) або в перинатальному періоді

Консервативна

Умовно-планова кардіохірургія

Екстрена та невідкладна кардіохірургія

Слайд 39

GUCH – вагітні – окрема проблема
Амбулаторні - 476
Госпіталізовані -

36
Кардіохірургія - 21
Кесарській розтин - 13

Досвід фахівців НІССХ ім.М.М.Амосова
(12/2013 – 05/2018)

Нозології :
Вроджена патологія АоКл (n=10),
Коарктація аорти (n=7),
Пентада Фало + стеноз МК (n=1),
Marfan syndrome with aortopathy (n=2),
Eisenmenger syndrom (n=1),
ТФ (n=1),
Стеноз ЛА (n=3),
ТМС (Mustard procedure, ВГЛА) (n=1),
Вроджена патологія МК (n=2)
ВАП з високою ЛГ(n=1)
DORV (n=3),
СубАо Ст (n=2),
Загальний шлуночок (n=1),
КТМС, декстракардія (n=1)

Слайд 40

Вагітність- асоційована серцево-судинна патологія
Гестаційні гіпертензивні ускладнення
Ризик ІХС, ранньої тяжкої артеріальної гіпертензії,

підвищений ризик інсультів та ГКС

Перипартальна кардіоміопатія

Наявність прееклампсії при вагітності введена в шкалу ризику виникнення патології коронарних судин (ACC,ACOG)

Прееклампсія введена в фактори ризику розвитку ППКМП (ESCardio 2018)

Слайд 41

Не гостре виникнення симптомів
Зміни на ЕКГ та/або
NT- pro BNP

> 300 пг/мл

Зміни на ЕКГ та/або
NT-pro BNP ≥ 125 пг/мл
Гостре виникнення симптомів

Підозра на наявність серцевої недостатності

ЕХО КГ

Лікування СН

Критерій виключення СН:
NT-proBNP <125 пг/мл

Слайд 42

Випадки ППКМП в 2018 р. (проведені мультидисціплінарною командою «акушерська кардіологія» з

урахуванням міжнародних рекомендацій ESCardio

2 жінки оформлені на трансплантацію серця

Слайд 43

Speckle –tracking ЕхоКГ пацієнтки Ш. 27 тижнів вагітності з ППКМП до

введення левосімендана
ФВ 19%

Speckle-tracking ЕхоКГ
Новітня методика характеризації та кількісної оцінки деформації міокарда
Дозволяє вимірювати різні компоненти деформації міокарда

За 5 років роботи мультидисціплінарної команди -18 випадків ППКМП

Слайд 44

Профілактика гіпертензівних ускладнень

Слайд 45

Клінічний протокол ведення гіпертензівних порушень при вагітності (Канада)
Консультація на етапі до

настання вагітності з акушером –гінекологом, а також з акушерським інтерністом, якщо преклапсія була при попередній вагтіності, або ризик її виникнення є дуже високи

Слайд 46

Доцільним є введення L-аргініну у жінок з прееклампсією в анамнезі (І-В)

Слайд 47

Тивортин в преконцепционном периоде и в ранней гестации
Эндотелиальная дисфункция –предиктор

развития большинства патологических состояний

Факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (инсулинорезистентность, повреждение и дисфункция эндотелия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушение факторов коагуляции и липидного обмена, повышение выработки факторов воспаления) сопровождают беременность, осложненную развитием гестационной артериальной гипертензии или преэклампсии.

Слайд 48

Прийом препаратів L-аргініну та вітамінів з антиоксидантними властивостями знизило частоту прееклампсії

в групі вагітних високого ризику

Слайд 49

Слайд 50

Профілактика гіпертензівних ускладнень
Патологія плацентації формується до 19 доби після запліднення

Слайд 51

Профілактика оксидантного стресу- профілактика гіпертензівних ускладнень вагітності
Тівортін
Тівортін аспартат
Суфер
Преконцепційна профілактика
Полівітаміни +фолієва кислота
Контроль

АТ
В групі високого ризику розглядається застосування НМГ (за наявності ПЛР ВТ)

Слайд 52

Треба було проводити преконцепційну профілактику
Фактори ризику розвитку преклампсії
Прееклампсія при попередній

вагітності
Хронічна патологія нирок
Хронічна гіпертензія (первинна)
Артеріальна гіпертензія
Цукровий діабет І типу
Системний червоний вовчак
Гіпотиреоз

Предиспозиція

Слайд 53

РИЗИКИ ВИНИКНЕННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ПРИ НАСТУПНІЙ ВАГТІНОСТІ
Якщо розродження внаслідок прееклампсії відбулось до

28 тижнів – ризик при наступній вагтіності - 50%

Якщо розродження внаслідок прееклампсії відбулось до 34 тижнів – ризик при наступній вагітності - 25%

У 1 з 6 жінок з прееклампсією в анамнезі буде повторна прееклампсія - 17%

Слайд 54

Патогенез прееклампсії
Нормальна плацентація
Порушення матково-плацентарного кровотоку
ЗВУР
Предиспозиція
Порушення ремоделювання маткових артерій
Порушення плацентації
Імуннологічні фактори
Порушення

інтервільозного простору

Активація ендотеліальних клітин

Порушення функції кардіореспіраторної системи

ЦНС

Нирки

Печінка

Система крові

Материнський синдром

Генетичні ризики

Застосування L-аргініну у преконцепційний період та упродовж трьох триместрів вагітності ( I-B)

Профілактичні дози НМГ, якщо у жінки була прееклампсія, ЗВУР, ПВНРП

Слайд 55

Порушення адаптації гемодинаміки
Ендотеліальна дисфункція
Плацентарна дисфункція
Запалення
Порушення формування хоріону
Відсутність раннього формування плода в

анаеробних умовах

Анемія (оксидантний стрес)

Запальні захворювання статевих органів
Вогнища інфекції (внутрішні органи)

Тяжкий ранній токсикоз

Тівортін

Суфер

Слайд 56

Хронічна гіпертензія
Виявляється у 2-12.6% жінок репродуктивного віку
10-15% вагітностей ускладнюються гіпертензівними

ускладненнями
Частота прегестаційної гіпертензії за 20 років збільшилась більш ніж вдвічі гипертензии (12,3 – 32,5 на 1000 пологів)

Слайд 57

Планування родини
Уточнити репродуктивні плани
Попередити про можливе прогресування гіпертензії після повторної

вагітності
НЕ ПРИЗНАЧАТИ КОК (підвищення АТ та підвищення кардіальних ризиків)
Прогестерон-вміщуючі препарати (виключно)
Якщо жінка отримує контроль над АТ інгібіторами АПФ (висока тератогеність)- необхідна ефективна контрацепція

Слайд 58

Висновки
Вагітні з гестаційними гіпертензивними захворюваннями складають групу високого ризику з розвитку

перипартальної кардіоміопатії
Вагітні з тяжкою прееклампсією потребують ретельного спостереження упродовж року після пологів з контролем ЕхоКГ в 6 місяців
У жінок з тяжкою прееклампсією в анамнезі доцільно у віці 35+ контролювати АТ, ліпідний профіль
Жінки з прееклампсією в анамнезі складають групу ризику з розвитку ІХС, АГ, ЦД 2 типу, ішемічного інсульту, ГКС

Слайд 59

Анемія при вагітності

Слайд 60

Залізо в організмі : 2.5-4 гр
Кожний 1 мл крові вміщує

0,5 мг заліза

1. Hentze MW et al. Cell. 2004;117:285-97

200 мл крововтрата – 100 мг заліза

500 мл крововтрата при КР – 250 мг заліза

Слайд 61

Обмеження пероральних препаратів заліза
Macdougall IC. Curr Med Res Opin 2010;26:473–83;
Crichton

RR et al. Iron Therapy With a Special Emphasis on Intravenous Administration (4th edition). UNI-MED Verlag AG, Bremen, Germany, 2008

Слайд 62

Аналіз FDA щодо алергічних реакцій на в/в введення заліза (дослідження тривало

5 років)

Bailie et al. NDT 2005,20,1443-1449

декстран

Глюконат

Сахарат

Усі ускладнення

Усі фатальні випадки

Слайд 63

Використання в/венного заліза
Для лікування ЗДА, коли пероральні препарати неефективні або не

можуть бути застосовані
Порівняльні аналізи вказують на більш швидкий та більш тривалий ефект від в/в заліза у порівнянні з пероральними формами
В\в залізо більш ефективне, краще переноситься та швидко покращує якість життя (на більш тривалий час)
Пам'ятаємо про можливість алергічних реакцій та необхідність дотримуватись інструкцій з введення препарату

1. British National Formulary (BNF)
2. Gasche C et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–53

Слайд 64

Скарги ?
Втомлюваність, слабкість, біль за грудиною, задишка, головний біль, холодні кінцівки,

ураження нігтів

Групи вагітних з низькою толерантністю до крововтрати:
«Ціанотичні» вади серця
Знижена фракція викиду лівого шлуночка
Дихальна недостатність
Ниркова недостатність
Хронічні запальні захворювання

Пологів 3 та більш в анамнезі
Короткий час між народженням дітей
Прееклампсія будь-якого ступеню
Передлежання плаценти

Два та більш рубців на матці
Багатопліддя
Багатоводдя
Анемія в репродуктивному віці

Слайд 65

Слайд 66

Наш алгоритм призначення в/в заліза (Суфер)
Гемоглобін <95 г/л та до пологів

лишається менш 30- 40 діб

Гемоглобін <95 г/л – передбачається кесарів розтин або є ризик підвищеної крововтрати (багатоводдя, багатопліддя, передлежання плаценти)

«Ціанотичні» вади серця
Низька толерантність до фізичного навантаження (тест 6хвилинної ходи)

Знижена фракція викиду лівого шлуночка (<45%)

Слайд 67

Слайд 68

Слайд 69

Анемія-синдром та інсайт-проблема
Анемія
Трансфузія
Кровотеча,
Підвищена крововтрата
Тріада незалежних факторів негативних результатів при

анемії

Слайд 70

PATIENT BLOOD MANAGEMENT – управління системою крові
Якщо провести аналогію з нормами

гемоглобину при вагітності - то плановий кесарів розтин не можно проводити при гемоглобіні менш 105 г/л

Слайд 71

Стратегія триместрів 0-4 у жінок з прееклампсією в анамнезе
0 триместр
(преконцепційна

профілактика)
Прийом Тивортину (прогенітори ендотеліоцитів)
Контроль гемоглобіну (корекція ЗД та лікування ЗДА)
Контроль АТ (при підвищенні допегіт)
Обстеження на вроджену тромбофілію

І триместр
PlGF, VEGF
Вирізка на маткових артеріях (Допплер-УЗД)
Комплексний прогноз розвитку прееклампсії
Оцінка ризиків виникнення повторної ПЕ
Тивортин

Слайд 72

Стратегія триместрів 0-4 у жінок з преклампсією в анамнезі
ІІ триместр
Початок прийому

АСК з 12 тижнів (100 мг, за новітніми даними -150 мг/доб)
Препарат кальцію (з 20 тижнів вагітності)
Тивортин

ІІІ триместр
Контроль АТ
Режим роботи/відпочінку
Контроль протеїнурії
При ВТ та обтяженому анамнезі (НМГ)
Контроль АТ

Слайд 73

Стратегія 4 триместру
Тромбопрофілактика
ЕхоКГ через 3 місяці після пологів –

ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, потовщення МШ перетинки
Ліпідний профіль (корекція статинами)
Антігіпертензивна терапія- інгибітори АПФ
Рекомендації за контролем за масою тіла
Протипоказання до призначення КОК (бар’єрні методи)

Вкрай високий ризик виникнення ІХС, ранньої тяжкої артеріальної гіпертензії, інсульту, ГКС

Внесок акушерів – гінекологів в попередження серцево-судинної патології у жінок

Содержание

Необхідно індивідуально оцінювати переваги та ризики при вирішенні питання щодо

Гіпертензивні ускладнення вагітності

Менеджмент серцево-судинної патології вагітних і розродження таких жінок (група середнього і

Легка – 140-159/90-109 мм ртстТяжка - більш ніж 160/110 мм рт

Виокремити групу пацієнток з високим нормальним АТ» – при преконцепційному консультуванніПреконцепційно

Початок гіпотензивної терапії-Постійний підйом АТ більш 150/95 мм рт ст-У жінок

Клінічний випадок №1Вагітна К., 21 рік, В-2б П-1. 18 тижнів вагітності

Гіпотези? ПрееклампсіяПередіснуюча гіпертензіяГіпертензія, некласіфікована антенатальноІнші варіанти

Огляд ЧСС 100/хв, АТ 160/100 мм рт ст, тони серця гучні,

Додаткове обстеження Виявлено, що рівень катехоламіну в 24-годинних аналізах сечі помітно підвищений.

Нове в діагностиці та диференціальній діагностиці гестаційних гіпертензівних ускладнень Альбумін/креатинин <30

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) від шиї до тазу, без гадолінію, проводилася в

Пацієнтка Н., 23 р, В-2 П-0, 16 тижнів вагітності АТ 160/110,

В 12 тижнів запаморочення, головний біль, АТ 150/100 мм рт стСімейний

Ваши дії?Алгоритм обстеження ?????Чому ????Додаткове обстеження????Діагноз ?????

АТ на нижніх кінцівкахЕхоКГЕКГАнтігіпертензівна терапіяДіагноз – коарктація аортиСтентування в 18 тижнів

Ризики прееклампсіїГіпертонічна хвороба під час попередньої вагітності• Хронічна хвороба нирок• Аутоімунні

р. 1 вагітністьІМТ 26,429 тижнів вагітності140/90, 140/90 мм ртстПротеїнурія 1,0 г/л

29 р.1 вагітність26 тижнівВперше встановлений діагноз СЧВ в 16 тижнів вагітності

Головні фактори ризику розвитку прееклампсіїАФСГломерулонефритПЕ в попередній вагтіностіСЧВ1 вагітністьХронічна гіпертензіяЦукровий діабетВисокогір'я

Сімейний лікар35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з

Гіпертонічні ускладнення під час вагітності встановлюється, коли артеріальний тиск перевищує 140

РизикиХронічна гіпертензія у пацієнток з низьким рівнем ризику (тобто відсутність ураження

Які антигіпертензивні препарати зазвичай застосовують при вагітності? Метилдопа - єдиний антигіпертензивний засіб,

Сімейний лікар35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з

Лікування гіпертензіїБільш ніж 60 медикаментів для лікування6 груп препаратівАльфа табета блокаториБлокатори

На сьогодні Тяжка прееклампсія –високий ризик поліорганної недостатностіРозродження вважається НЕ МЕТОДОМ

Необхідним є вчасне розродження Після розродження перш ніж настає повне одужання,

Діагноз? АТ 110/80 14 та 15 травняПротеїнурія 0,99 г/лДобова 0,88 г/лОдне

На сьогодніЛегенева гіпертензіяДіагностовано АФСПацієнтка отримую рівароксабан Питання щодо реалізації репродуктивної функції

Важливо!!!Внутрішньовенно сульфат магнію рекомендується тільки для профілактики еклампсії і лікування судомПрепарат

Діагноз?Пациентка 27 р, перебіг вагітності– без особливостей. Роди 1, м.

Класи ризику обстежених вагітних (n=1228) за шкалою ВООЗ (05.2016-01.2019)Обстеження в консультативно-діагностичному

Групи вагітних з «особливими потребами»Вагітні з патологією серцево-судинної системи, що не

GUCH – вагітні – окрема проблемаАмбулаторні - 476 Госпіталізовані -

Вагітність- асоційована серцево-судинна патологіяГестаційні гіпертензивні ускладненняРизик ІХС, ранньої тяжкої артеріальної гіпертензії,

Не гостре виникнення симптомівЗміни на ЕКГ та/або NT- pro BNP

Випадки ППКМП в 2018 р. (проведені мультидисціплінарною командою «акушерська кардіологія» з

Speckle –tracking ЕхоКГ пацієнтки Ш. 27 тижнів вагітності з ППКМП до

Профілактика гіпертензівних ускладнень

Клінічний протокол ведення гіпертензівних порушень при вагітності (Канада)Консультація на етапі до

Доцільним є введення L-аргініну у жінок з прееклампсією в анамнезі (І-В)

Тивортин в преконцепционном периоде и в ранней гестацииЭндотелиальная дисфункция –предиктор

Прийом препаратів L-аргініну та вітамінів з антиоксидантними властивостями знизило частоту прееклампсії

Профілактика гіпертензівних ускладненьПатологія плацентації формується до 19 доби після запліднення

Треба було проводити преконцепційну профілактику Фактори ризику розвитку преклампсіїПрееклампсія при попередній

РИЗИКИ ВИНИКНЕННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ПРИ НАСТУПНІЙ ВАГТІНОСТІЯкщо розродження внаслідок прееклампсії відбулось до

Порушення адаптації гемодинамікиЕндотеліальна дисфункціяПлацентарна дисфункціяЗапаленняПорушення формування хоріонуВідсутність раннього формування плода в

Хронічна гіпертензіяВиявляється у 2-12.6% жінок репродуктивного віку10-15% вагітностей ускладнюються гіпертензівними

Планування родиниУточнити репродуктивні планиПопередити про можливе прогресування гіпертензії після повторної

ВисновкиВагітні з гестаційними гіпертензивними захворюваннями складають групу високого ризику з розвитку

Анемія при вагітності

Залізо в організмі : 2.5-4 гр Кожний 1 мл крові вміщує

Обмеження пероральних препаратів залізаMacdougall IC. Curr Med Res Opin 2010;26:473–83; Crichton

Аналіз FDA щодо алергічних реакцій на в/в введення заліза (дослідження тривало

Використання в/венного залізаДля лікування ЗДА, коли пероральні препарати неефективні або не

Скарги ?Втомлюваність, слабкість, біль за грудиною, задишка, головний біль, холодні кінцівки,

Наш алгоритм призначення в/в заліза (Суфер)Гемоглобін <95 г/л та до пологів

Анемія-синдром та інсайт-проблемаАнемія Трансфузія Кровотеча,Підвищена крововтратаТріада незалежних факторів негативних результатів при

PATIENT BLOOD MANAGEMENT – управління системою кровіЯкщо провести аналогію з нормами

Стратегія триместрів 0-4 у жінок з прееклампсією в анамнезе0 триместр (преконцепційна

Стратегія триместрів 0-4 у жінок з преклампсією в анамнезіІІ триместрПочаток прийому

Стратегія 4 триместруТромбопрофілактика ЕхоКГ через 3 місяці після пологів –

Похожие презентации

Легка – 140-159/90-109 мм ртст
Тяжка - більш ніж 160/110 мм рт

Виокремити групу пацієнток з високим нормальним АТ» – при преконцепційному консультуванні
Преконцепційно

Початок гіпотензивної терапії
-Постійний підйом АТ більш 150/95 мм рт ст
-У жінок

Клінічний випадок №1
Вагітна К., 21 рік, В-2б П-1. 18 тижнів вагітності

Гіпотези?
Прееклампсія
Передіснуюча гіпертензія
Гіпертензія, некласіфікована антенатально
Інші варіанти

Огляд
ЧСС 100/хв, АТ 160/100 мм рт ст, тони серця гучні,

Додаткове обстеження
Виявлено, що рівень катехоламіну в 24-годинних аналізах сечі помітно підвищений.

Нове в діагностиці та диференціальній діагностиці гестаційних гіпертензівних ускладнень
Альбумін/креатинин <30

В 12 тижнів запаморочення, головний біль, АТ 150/100 мм рт ст
Сімейний

Ваши дії?
Алгоритм обстеження ?????
Чому ????
Додаткове обстеження????
Діагноз ?????

АТ на нижніх кінцівках
ЕхоКГ
ЕКГ
Антігіпертензівна терапія
Діагноз – коарктація аорти
Стентування в 18 тижнів

Ризики прееклампсії
Гіпертонічна хвороба під час попередньої вагітності
• Хронічна хвороба нирок
• Аутоімунні

р. 1 вагітність
ІМТ 26,4
29 тижнів вагітності
140/90, 140/90 мм ртст
Протеїнурія 1,0 г/л

29 р.
1 вагітність
26 тижнів
Вперше встановлений діагноз СЧВ в 16 тижнів вагітності

Головні фактори ризику розвитку прееклампсії
АФС
Гломерулонефрит
ПЕ в попередній вагтіності
СЧВ
1 вагітність
Хронічна гіпертензія
Цукровий діабет
Високогір'я

Сімейний лікар
35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з

Ризики
Хронічна гіпертензія у пацієнток з низьким рівнем ризику (тобто відсутність ураження

Які антигіпертензивні препарати зазвичай застосовують при вагітності?
Метилдопа - єдиний антигіпертензивний засіб,

Сімейний лікар
35-річна жінка на 32 тижні вагітності (1 вагітність) звернулась з

Лікування гіпертензії
Більш ніж 60
медикаментів
для лікування
6 груп препаратів
Альфа та
бета блокатори
Блокатори

На сьогодні
Тяжка прееклампсія –високий ризик поліорганної недостатності
Розродження вважається
НЕ МЕТОДОМ

Необхідним є вчасне розродження
Після розродження перш ніж настає повне одужання,

Діагноз?
АТ 110/80 14 та 15 травня
Протеїнурія
0,99 г/л
Добова 0,88 г/л
Одне

На сьогодні
Легенева гіпертензія
Діагностовано АФС
Пацієнтка отримую рівароксабан
Питання щодо реалізації репродуктивної функції

Важливо!!!
Внутрішньовенно сульфат магнію рекомендується тільки для профілактики еклампсії і лікування судом
Препарат

Діагноз?
Пациентка 27 р, перебіг вагітності– без особливостей. Роди 1, м.

Класи ризику обстежених вагітних (n=1228) за шкалою ВООЗ (05.2016-01.2019)
Обстеження в консультативно-діагностичному

Групи вагітних з «особливими потребами»
Вагітні з патологією серцево-судинної системи, що не

GUCH – вагітні – окрема проблема
Амбулаторні - 476
Госпіталізовані -

Вагітність- асоційована серцево-судинна патологія
Гестаційні гіпертензивні ускладнення
Ризик ІХС, ранньої тяжкої артеріальної гіпертензії,

Не гостре виникнення симптомів
Зміни на ЕКГ та/або
NT- pro BNP

Клінічний протокол ведення гіпертензівних порушень при вагітності (Канада)
Консультація на етапі до

Тивортин в преконцепционном периоде и в ранней гестации
Эндотелиальная дисфункция –предиктор

Профілактика гіпертензівних ускладнень
Патологія плацентації формується до 19 доби після запліднення

Треба було проводити преконцепційну профілактику
Фактори ризику розвитку преклампсії
Прееклампсія при попередній

РИЗИКИ ВИНИКНЕННЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ ПРИ НАСТУПНІЙ ВАГТІНОСТІ
Якщо розродження внаслідок прееклампсії відбулось до

Хронічна гіпертензія
Виявляється у 2-12.6% жінок репродуктивного віку
10-15% вагітностей ускладнюються гіпертензівними

Планування родини
Уточнити репродуктивні плани
Попередити про можливе прогресування гіпертензії після повторної

Висновки
Вагітні з гестаційними гіпертензивними захворюваннями складають групу високого ризику з розвитку

Залізо в організмі : 2.5-4 гр
Кожний 1 мл крові вміщує

Обмеження пероральних препаратів заліза
Macdougall IC. Curr Med Res Opin 2010;26:473–83;
Crichton

Використання в/венного заліза
Для лікування ЗДА, коли пероральні препарати неефективні або не

Скарги ?
Втомлюваність, слабкість, біль за грудиною, задишка, головний біль, холодні кінцівки,

Наш алгоритм призначення в/в заліза (Суфер)
Гемоглобін <95 г/л та до пологів

Анемія-синдром та інсайт-проблема
Анемія
Трансфузія
Кровотеча,
Підвищена крововтрата
Тріада незалежних факторів негативних результатів при

PATIENT BLOOD MANAGEMENT – управління системою крові
Якщо провести аналогію з нормами

Стратегія триместрів 0-4 у жінок з прееклампсією в анамнезе
0 триместр
(преконцепційна

Стратегія триместрів 0-4 у жінок з преклампсією в анамнезі
ІІ триместр
Початок прийому

Стратегія 4 триместру
Тромбопрофілактика
ЕхоКГ через 3 місяці після пологів –