Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Современные подходы к этиопатогенезу, диагностике и лечению

с каждым годом растет на 5-6%
(Barnes P.J. et al. Asthma and COPD. 2-nd ed. 2009 Elsevier)
Широкая распространенность АР (поражает 10-40% населения, 500 млн. человек в мире)
Существенно снижает качество жизни больных (сон, концентрацию внимания, работоспособность, риск производственного травматизма)
Имеет тесную связь с БА (200 млн. пациентов имеют АР и БА)
Способствует развитию других заболеваний ЛОР-органов
Высокая стоимость лечения (~2,5-3,5 млрд. евро в год)

European Allergy White Paper, 1997; ARIA, 2001, 2008

большинства пациентов с бронхиальной астмой выявляется аллергический ринит

Адаптирована из Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.

До 80% пациентов с бронхиальной
астмой страдают аллергическим ринитом

Пациенты с астмой

Слайд 5

аллергический ринит (АР): два связанных между собой состояния, при которых поражаются одни и те же дыхательные пути

Часто сочетающиеся друг с другом заболевания
Вовлечение в патологический процесс одних и тех же тканей и органов
Развитие воспалительных процессов при обоих состояниях
Общие клетки зоны воспаления
Общие медиаторы воспаления

Адаптировано из Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.

Слайд 3

ринит – фактор риска бронхиальной астмы

Аллергический ринит увеличивает риск развития БА ≈ в 3 раза

Наблюдение в течение 23 лет студентов первого курса колледжа, у которых было проведено аллергологическое обследование; результаты изучены у 738 участников исследования (69% мужчины) среднего возраста 40 лет
Адаптировано из Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21–25.

12
10
8
6
4
2
0

% пациентов, у которых развивается бронхиальная астма

10.5

Пациенты с аллергическим ринитом на момент включения в исследование (n=162)

3.6

Аллергический ринит отсутствует в начале исследования (n=528)

p<0.002

Слайд 6

два раза увеличивает частоту обращений за неотложной помощью у пациентов с бронхиальной астмой

Вторичный анализ затрат медицинских ресурсов при приступах бронхиальной астмы у пациентов с бронхиальной астмой с или без сопутствующего аллергического ринита в течение 52 недель
Адаптировано из Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723–727.

% пациентов

Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (n=893)

Пациенты с бронхиальной астмой
(n=597)

4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0

p=0.029

1.7

3.6

Слайд 8

АР частота госпитализаций по поводу БА увеличивается на 50%

Анализ затрат ресурсов здравоохранения при оказании помощи врачами общей практики взрослым пациентам в возрасте от 16 до 55 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в Соединенном королевстве
Адаптировано из Price D et al Clin Exp Allergy 2005;35:282–287.

0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

% пациентов, госпитали-зированных за год

0.76

Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (n=4611)

0.45

Пациенты с бронхиальной астмой
(n=22,692)

p<0.006

Слайд 9

дыхательная система, единое заболевание У аллергического ринита и бронхиальной астмы одни и те же провоцирующие факторы

НПВС=нестероидные противовоспалительные средства
Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95-3659B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B.) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Карманный справочник рекомендаций Экспертной группы (ARIA) – Лечение аллергического ринита и его влияние на течение бронхиальной астмы. A Карманный справочник для врачей и медицинских сестер, 2001 (Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.).

Слайд 12

и бронхиальной астмы участвуют одни и те же клетки и медиаторы воспаления

Адаптировано из Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001;21:27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.

Ранняя фаза ответа

Поздняя фаза ответа

Т-лимфо- циты

Медиаторы
воспаления

Аллерген

Цитокины

Ранее синтезированные медиаторы
Цистеинил-лейкотрриены
Простагландины
Фактор активации тромбоцитов

Эозино- филы

IgE. Связанные с мембраной

Тучная клетка

Слайд 13

аллергического ринита, так и для БА характерно развитие процесса воспаления в слизистой оболочке

Эоз=эозинофилыs; нейт=нейтрофилы; ТК=тучные клетки; л=лимфоциты; M=макрофаги
Адаптировано из Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.

Эозинофильная инфильтрация

Аллергический ринит

Бронхиальная астма

Слизистая оболочка носа

Слизистая оболочка бронха

Слайд 14

астмы коррелируют с ранней и поздней фазой ответа на воздействие аллергена

ОФВ1=объем форсированного выдоха за 1 секунду
Адаптировано из Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604.

(Брон- хиальная астма)

Оценка носовых симптомов
Чиханье
Зуд в носу
Заложенность носа
Ринорея

Время после провокации (часы)

1

Антигенная провокация

3–4

8–12

24

Мгновенная (ранняя) фаза

Поздняя фаза

ОФВ1 (изменения %)

Время (часы)

0

50

100

1

10

24

0

2

3

4

5

6

7

8

9

Верхние дыхательные пути

Нижние дыхательные пути

(Аллерги- ческий ринит)

Слайд 15

проблемы с засыпанием

Снижение ежедневной
активности

Проблемы с обучением и
расстройства
когнитивной функции

Активность на работе и в школе
≤90% пациентов отмечают снижение работоспособности
≤93% детей отмечают ухудшение
результатов учебы

Стеснительность
Подростки стесняются
использовать ингаляторы

Влияние аллергического
ринита на качество жизни

АР

АР

комбинированный подход к лечению астмы и аллергического ринита

Пациенты с аллергическим ринитом должны обследоваться на предмет астмы
Пациенты с астмой должны обследоваться на предмет аллергического ринита
Для лечения болезней верхних и нижних дыхательных путей должна применяться комбинированная стратегия

ARIA= Аллергический ринит и его влияние на астму; GINA= Глобальная инициатива по лечению астмы
Адаптировано из Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(suppl 5):S147–S334; Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available at htttp://www.ginaasthma.org. Accessed February 2007.

характеризующееся – Ig E опосредованным воспалением и наличием хотя бы двух из следующих симптомов:
заложенность носа
выделения из носа (ринорея),
чихание
зуд в носу.

GINA 2007: www.ginasthma.org

Immunol 2001;108:S147–S334.

J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334.

АГП - антигистаминные;
ИнГКС – интраназальные глюкокортикостероиды

ИнГКС + АГП+
деконгестанты

Короткий курс оральных стерои-дов, в добавление к ИнГКС + АГП+
деконгестанты

АГП+
деконгестанты

Степ-даун при улучшении:
Снижение количества препаратов
Снижение дозы
Смена терапии

Интермитирующие симптомы

Среднетяжелые персистирующие симптомы

АСИТ, если есть:
Неадекватный ответ на терапию
Симптомы длительно существуют Заболевание влияет на качество жизни
Заболевание приводит к развитию сопутствующей патологии

Неадекватный ответ на терапию, симптомы значительно влияют на качество жизни, есть сопутствующие заболевания

эффективная терапия аллергического ринита

Рекомендации ARIA:
«ИнГКС – наиболее эффективная фармакотерапия при АР.» «Влияние топических стероидов на назальную блокаду и их противовоспалительные характеристики делают их предпочтительными…»

4: 464-466
Malm L, Wihl JA, Lamm CJ, Lindqvist N. Allergy. 1981 Apr;36(3):209-14.
Meltzer EO, Orgel HA, Bronsky EA et al. J Allergy Clin Immunol. 1990 Aug;86(2):221-30.
Drouin M, Yang WH, Bertrand B et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1996 Aug;77(2):153-60.
Kaiser HB, Naclerio RM, Given J et al. J Allergy Clin Immunol. 2007 Jun;119(6):1430-7.

N.Mygind et al. Clin Exp Allergy 1975; 5: 159-164

1981

т

Флутиказона фуроат

1973

1990

1996

2007

селективность
Высокая тропность к тканям
Длительное персистирование в тканях
Низкая вероятность развития системных побочных эффектов
Минимальная биодоступность
Отутствие активных метаболитов
Высокая комплаентность и удобство дозирования

PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5; Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–8;
Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20.

Derendorf H, Meltzer EO. Allergy 2008: 63: 1292–1300

*

*Общая суточная доза ФФ в исследовании составляла 2640мкг,
что в 24 раза больше рекомендованной

и назальных симптомов у больных с АР
(возраст > 18лет)

1.Canonica G et al. Allergy 2007;62(Suppl 85):17–25.
2. Adelphi DSP 2006 survey. Data on file, GSK.

* Франция, Германия, Италия,
Испания, Соединенное Королевство
Более 70 % больных АР имеют назальные и глазные симптомы