Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Август 23, 2022

Главная
Медицина
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание

2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ) хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого
3. Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ. Наследственная предрасположенность Мужской пол Острые и хронические стрессовые ситуации Алиментарный фактор
4. Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной: У мужчин ЯБ обнаруживают от 2 до 4 раз чаще,
5. Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной: Язва желудка больше распространена в возрасте 40–60 лет Язва двенадцатиперстной
6. Эпидемиология: В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение частоты развития язвенной болезни у женщин, что обусловлено: стрессовыми
9. Защитные факторы Достаточный кровоток:
10. Защитные факторы Регенрация эпителия: - Адекватное кровоснабжение; Достаточное поступление микроэлементов; Рост клеток эпителия должен идти с
13. ПАТОГЕНЕЗ. Агрессивные факторы Хеликобактерная инфекция. Гиперпродукция соляной кислоты. Проульцерогенные алиментарные факторы. Обратная диффузия водородных ионов. Гастродуоденальная
14. ПАТОГЕНЕЗ. Агрессивные факторы Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин, липаза, желчь. Экзогенные факторы: этанол, НПВС, составляющие табачного
15. Анатомия стенки желудка
16. ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ (1) Слой видимой нерастворимой слизи и бикарбонатов. Слой эпителиальных клеток желудка, энтероцитов, продуцирующих слизь
17. ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ. Активная регенерация поверхностного эпителия. Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.
18. ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ. Локальный синтез медиаторов защиты слизистой оболочки желудка синтезирует простагландины и факторы роста: эпидермальный и
19. «Без кислоты и хеликобактериоза нет Хеликобактер ассоциированной язвы»
20. СВОЙСТВА H. рylori: Условно-патогенный микроорганизм Н. Pylori имеют спиралевидную форму, длина ее 2-6 мкм, ширина 0.5-0.6
24. СВОЙСТВА H. рylori: Обладают свойством взаимодействовать с базальной мембраной; эпителий теряет связь с мембраной слущивается с
25. СВОЙСТВА H. рylori: Бактерии с помощью фермента уреазы создают защитное щелочное окружение (аммиачное облачко), при помощи
26. СВОЙСТВА H. Рylori: Под воздействием эффектов Н. Pylori повреждается эндотелий мелких сосудов, нарушается микроциркуляция, трофика слизистой
28. Обратный ток водорода – увеличение размера язвы Н Н Н
29. Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H.pylori С инфекцией H.pylori связаны: 80
30. Классификация ЯБ Код по МКБ 10: К25 — язва желудка; К26 — язва двенадцатиперстной кишки. В
31. Классификация ЯБ Морфологическая характеристика изъязвления: 1) эрозия, 2) острая язва, 3) хроническая язва. Число дефектов слизистой
32. Классификация ЯБ Локализация: 1. Желудок (кардиальный и субкардиальный отделы, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал); 2.
33. Классификация ЯБ Размеры язв (эрозий): 1) малые (менее 0,5 см в диаметре), 2) средние (0,6-1,9 см),
34. Требования к формулировке диагноза: Стадия течения заболевания (обострение, рубцевание, т.е. эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого»
35. Требования к формулировке диагноза: Неоходимо указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе анамнестических): кровотечений, прободений, пенетраций,
36. Пример формулировки диагноза: Язвенная болезнь желудка и 12ПК, ассоциированная с Helicobacter pylori, хроническое рецидивирующее течение, фаза
37. КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
38. Боли в эпигастральной области могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или
39. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении
40. В период обострения ЯБ при объективном обследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации,
41. ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА Боли ранние в зависимости от локализации (чем выше язва, тем раньше боль), стихающие или
42. ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА Диспепсический синдром определяется состоянием кислотной продукции при повышенной – кислая отрыжка, изжога, хороший аппетит,
43. ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА «Ниша» при рентгенологическом исследовании Язвенный дефект при ФГДС
44. Язвенная болезнь ДПК Преимущественно мужчины молодого возраста При поражениях пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки боли
45. Язвенная болезнь ДПК Локальный характер боли (в пилородуоденальной зоне) Изжога, кислая отрыжка Повышенный аппетит, частый прием
46. ДИАГНОСТИКА. Клинические критерии, особенности клинической картины в зависимости от пола, возраста и локализации язвы. Анализ крови,
47. Лабораторная диагностика при ЯБ Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных
48. Инструментальная диагностика Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. При рентгенологическом исследовании
49. Инструментальная диагностика косвенные признаки: местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке
50. Инструментальная диагностика косвенные признаки: конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной
51. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) ФГДС подтверждает: наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние
52. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) Проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
53. Диагностика инфекции H. pylori
54. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori. Определение Н.pylori необходимо проводить в том случае, если планируется
55. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori. Показаниями для обязательной эрадикационной терапии инфекции Н.pylori служат: ЯБ
56. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Уреазный экспресс-тест (быстрый уреазный тест (CLOтест)) Чувствительность 90-97 %, специфичность 90-100 % Биоптаты
57. К недостаткам уреазного экспресс-теста относится то, что его результат зависит от количества микроорганизмов в биоптате и
58. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Гистологический: биопсия минимум из 3-х участков (препилорический отдел, тело желудка). Чувствительность и специфичность
59. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Биоптаты слизистой оболочки фиксируются, окрашиваются по Граму, Романовскому-Гимзе. Метод дает возможность количественной оценки
60. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Цитологический: исследование мазков-отпечатков из биоптата слизистой или пристеночной слизи. Чувствительность и специфичность 80
61. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Серологический: определение антител класса IgG Может быть отрицательным на ранней стадии – до18
62. К недостаткам серологического метода относится то, что данный метод не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной
63. Преимущества серологического метода: -дает возможность обнаружить H. pylori у больных с низкой обсемененностью, может применяться при
64. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Биохимический: основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака, водный раствор которого защелачивает
65. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Если больному не проводится ФГДС, то для диагностики H. pylori предпочтительно применять уреазный
66. МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР определение антигена H. pylori в кале с помощью иммуноферментного анализа (ИФА)
67. определение ДНК H. pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале) (молекулярно-биологический метод) с помощью полимеразной цепной
68. Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять уреазный
69. Проблема диагностики инфекции H. pylori Заключается в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных с тем, что исследование
70. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) необходимо прекратить за 2 недели, а антибиотиков
71. Дифференциальный диагноз Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся
72. Лекарственные язвы Среди лекарственных язв наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-ассоциированная
73. Побочные эффекты НПВП
74. Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения — более чем у 50%
75. Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП: часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются
76. Смертность от кровотечений и перфораций за 10 лет (1997-2008гг.) Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Mortality
77. Образование простагландинов с защитной функцией гастропротекция усиление перфузии почек регуляция образования тромбоцитов Присутствует в норме Циклооксигеназа
78. Селективные НПВП нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, рофекоксиб, этодолак.
79. Симптоматические язвы желудка и 12 ПК. 1. Лекарственные язвы 2. Стрессовые язвы Язвы Кушинга у больных
80. Симптоматические язвы желудка и 12 ПК. 4. Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних органов Атеросклероз брюшной аорты,
81. Стрессовые язвы нередко протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям (их частота достигает 40-45%) и характеризуются
82. Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у
83. При обнаружении язв в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвенными поражениями, малигнизацией язв
85. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений выявляют: неправильную форму язвенного дефекта, неровные и
87. Гастродуоденальные язвы, при которых не удается выявить инфекцию H. pylori или связь с приемом лекарственных препаратов
88. Течение и осложнения ЯБ В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от
89. Язвенное кровотечение Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его
90. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении
91. Перфорация (прободение) язвы Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое
92. Клинически перфорация язвы манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного
93. Пенетрация язвы Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани — поджелудочную
95. Стеноз привратника (1) Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной
96. Стеноз привратника (2) При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко),
97. Малигнизация Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию
98. Лечение ЯБ Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать не только лекарственные средства, но и широкий
99. Лечение ЯБ Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативной терапии амбулаторно. Однако при выраженных болях, высоком
100. Диета частое (5–6 раз в сутки), дробное питание, механически, термически и химически щадящая слизистую оболочку желудка.
101. Диета Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты:
102. Диета Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовать соляную кислоту).
103. Диета Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых
104. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать
105. ФАРМАКОТЕРАПИЯ
106. Основные цели терапии ЯБ Рубцевание язвы Профилактика рецидивов и осложнений
107. Задачи лечения Уменьшение кислотности ЖКТ (Н2 гистаминоблокаторы, ИПП, антациды) Нормализация моторики (прокинетики- метоклопрамид- не более 5
108. Антациды Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН >3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что
109. Антациды (продолжение) При систематическом применении антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся:
110. Н2-блокаторы В 80-х годах прошлого столетия Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были наиболее популярными противоязвенными
111. Н2-блокаторы (продолжение) Многочисленные исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного
112. Ингибиторы протонной помпы могут поддержать требуемую продолжительность повышения рН в желудке, необходимую для заживления гастродуоденальных язв.
113. Ингибиторы протонной помпы Омепразол (Лосек, Омез и другие омепразолы – более 50) Ланзопразол (Ланзап) Пантопразол (Контралок,
114. Нет H.pylori – нет язвы Warren & Marshall, 1983
115. ЭРАДИКАЦИЯ Н. pylori ПРИВОДИТ к Излечению болезни или достижению длительной ремиссии заболеваний, ассоциированных с Н.pylori Снижению
116. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori. Определение Н.pylori необходимо проводить в том случае, если планируется
117. Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя — наряду с антибиотиками — ИПП. Установлено, что H.
118. Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом,
119. ИПП сами обладают антихеликобактерной активностью. Перечисленные свойства делают их обязательным компонентом различных схем эрадикации.
120. Терапия первой линии продолжительность лечения - 10 или 14 дней
121. Терапия второй линии квадротерапия продолжительность лечения – 10 или 14 дней
122. ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА и Н.pylori Блокирование адгезии Блокирование подвижности Блокирование ферментов Отсутствие резистентности Действие на вегетативные и
123. Квадротерапия проводится через 1-2 месяца после тройной терапии. Продолжительность курса от 7 дней увеличилась до 14
124. Нельзя использовать Н2-гистаминоблокаторы в тройных схемах с метронидазолом. Замена амоксициллина и кларитромицина другими антибиотиками недопустима. Нельзя
125. Лечение затем продолжают: в течение 5 недель при дуоденальной 7 недель при желудочной локализации язв Однократным
127. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
128. После эрадикационной терапии показан прием ИПП до эпителизации язвенного дефекта. ИПП можно сочетать с антацидами (в
129. Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 недель после начала приема препаратов, а дуоденальных
130. Дальнейшее ведение пациентов с ЯБ: Динамическое наблюдение за больным, 1 раз в год проводить ФГДС, диагностику
131. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов: заживление язвенного дефекта в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны; эффективная эрадикация
132. Профилактические мероприятия: одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам
133. Профилактические мероприятия: устранение факторов, способствующих язвообразованию: устранение вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем); нормализация режима труда
135. 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые, дети. Нозологическая форма: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки. Код по
136. Усредненный показатель частоты предоставления – 1,0 – должен быть назначен абсолютно всем пациентам обратившихся по поводу
137. 1.1. ДИАГНОСТИКА
138. 1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 1 МЕСЯЦА
141. Скачать презентацию

Слайд 2

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)
хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и

ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Слайд 3

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ.
Наследственная предрасположенность
Мужской пол
Острые и хронические стрессовые

ситуации
Алиментарный фактор
Злоупотребление алкоголем, кофе, курение
Влияние лекарственных средств
Инфицирование Н.Р.

Слайд 4

Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной:
У мужчин ЯБ обнаруживают от

2 до 4 раз чаще, чем у женщин.
Язва 12-перстной кишки диагностируют в 3 раза чаще.

Слайд 5

Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной:
Язва желудка больше распространена в

возрасте 40–60 лет

Язва двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается в возрасте 25–40 лет.

Слайд 6

Эпидемиология:
В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение частоты развития язвенной болезни у

женщин, что обусловлено:
стрессовыми ситуациями,
все большим распространением среди женщин вредных привычек (курение, алкоголь),
более частым употреблением аналгезирующих препаратов,
с нарушениями гормональной функции яичников

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Защитные факторы
Достаточный кровоток:

Слайд 10

Защитные факторы
Регенрация эпителия:
- Адекватное кровоснабжение;
Достаточное поступление микроэлементов;
Рост клеток эпителия должен

идти с равной скоростью слущивания эпителия.

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

ПАТОГЕНЕЗ.
Агрессивные факторы
Хеликобактерная инфекция.
Гиперпродукция соляной кислоты.
Проульцерогенные алиментарные факторы.
Обратная диффузия водородных ионов.
Гастродуоденальная

дисмоторика:
Ускорение моторно-эвакуаторной функции желудка
Снижение моторной функции желудка и длительная задержка желудочного содержимого
Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин, липаза, желчь.
Экзогенные факторы: этанол, НПВС, составляющие табачного дыма.

Слайд 14

ПАТОГЕНЕЗ.
Агрессивные факторы
Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин, липаза, желчь.
Экзогенные факторы: этанол,

НПВС, составляющие табачного дыма.

Слайд 15

Анатомия стенки желудка

Слайд 16

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ (1)
Слой видимой нерастворимой слизи и бикарбонатов.
Слой эпителиальных клеток желудка,

энтероцитов, продуцирующих слизь и бикарбонаты.
Микроциркуляторное русло гастродуоденальной слизистой, оптимальное кровоснабжение СОЖ и 12ПК. Ишемия около 30 мин вызывает некрозы клеток.

Слайд 17

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.
Активная регенерация поверхностного эпителия. Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.

Слайд 18

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.
Локальный синтез медиаторов защиты слизистой оболочки желудка синтезирует простагландины и

факторы роста: эпидермальный и альфа-трансформирующий.
Противоульцерогенные алиментарные факторы.

Слайд 19

«Без кислоты и хеликобактериоза нет Хеликобактер ассоциированной язвы»

Слайд 20

СВОЙСТВА H. рylori:
Условно-патогенный микроорганизм
Н. Pylori имеют спиралевидную форму, длина ее 2-6

мкм, ширина 0.5-0.6 мкм.
Имеет при окрашивании двухконтурную мембрану, на одном конце определяется от 1 до 6 жгутиков.
Спиралевидная форма, жгутики обеспечивают подвижность и возможность преодолеть слой слизи.

Слайд 21

Слайд 22

Слайд 23

Слайд 24

СВОЙСТВА H. рylori:
Обладают свойством взаимодействовать с базальной мембраной; эпителий теряет связь

с мембраной слущивается с образованием микродефектов слизистой оболочки.
Бактерии обнаруживаются не только на поверхности эпителия, но и проникают в межклеточные пространства. Это объясняется наличием важных для Н. Pylori метаболитов – мочевину и гемин.

Слайд 25

СВОЙСТВА H. рylori:
Бактерии с помощью фермента уреазы создают защитное щелочное окружение

(аммиачное облачко), при помощи которого бактерия хорошо защищена в кислой среде.
Уреаза обладает высокой иммунногенностью, является сильным хемотаксическим фактором.

Слайд 26

СВОЙСТВА H. Рylori:
Под воздействием эффектов Н. Pylori повреждается эндотелий мелких сосудов,

нарушается микроциркуляция, трофика слизистой оболочки.
Микротромбы могут вызвать инфаркт слизистой оболочки и сыграть важную роль в ее изъязвлении.
Через поврежденные участки усиливается обратный ток ионов водорода, что тоже ведет к язвообразованию.

Слайд 27

Слайд 28

Обратный ток водорода – увеличение размера язвы
Н
Н
Н

Слайд 29

Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H.pylori
С

инфекцией H.pylori связаны:
80 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
60% случаев язвенной болезни желудка
более 50 % случаев рака желудка

Российская гастроэнтерологическая ассоциация
Российская группа по изучению H.pylori

Инфекция H.pylori: эпидемиология

Слайд 30

Классификация ЯБ
Код по МКБ 10:
К25 — язва желудка;

К26 — язва двенадцатиперстной кишки.
В зависимости от наличия или отсутствия инфекции H.pylori:
- ЯБ, ассоциированная с H. pylori
- ЯБ, не ассоциированная с H. Pylori (идиопатическая)
Различают также ЯБ как самостоятельное заболевание и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне иных заболеваний.

Слайд 31

Классификация ЯБ
Морфологическая характеристика
изъязвления:
1) эрозия,
2) острая язва,
3) хроническая

язва.
Число дефектов слизистой оболочки:
1) одиночные (1-3),
2) множественные (более 3).

Слайд 32

Классификация ЯБ
Локализация:
1. Желудок (кардиальный и субкардиальный отделы, тело

желудка, антральный отдел, пилорический канал);
2. Двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарный отдел);
3. Сочетанные язвы желудка и ДПК (язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и ДПК).

Слайд 33

Классификация ЯБ
Размеры язв (эрозий):
1) малые (менее 0,5 см в диаметре),

2) средние (0,6-1,9 см),
3) большие (2-3 см),
4) гигантские (более 3 см).
Осложнения:
1) кровотечение,
2) перфорация,
3) пенетрация,
4) стеноз,
5) малигнизация.

Слайд 34

Требования к формулировке диагноза:
Стадия течения заболевания
(обострение, рубцевание, т.е. эндоскопически подтвержденная

стадия «красного» и «белого» рубца и ремиссия),
Необходимо указывать наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.

Слайд 35

Требования к формулировке диагноза:
Неоходимо указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе

анамнестических):
кровотечений,
прободений,
пенетраций,
рубцово-язвенного стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Слайд 36

Пример формулировки диагноза:
Язвенная болезнь желудка и 12ПК, ассоциированная с Helicobacter pylori,

хроническое рецидивирующее течение, фаза обострения, язвы препилорического отдела желудка на передней стенке (0,8см) и луковице двенадцатиперстной кишки (0,5см).
Осложнения: Язвенное кровотечение. Постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести.

Слайд 37

КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Слайд 38

Боли в эпигастральной области могут иррадиировать в левую половину грудной клетки

и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника

Слайд 39

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей

и диспепсических симптомов.
При обострении заболевания нередко регистрируется похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Слайд 40

В период обострения ЯБ при объективном обследовании часто удается выявить болезненность

в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки.
Может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя).
Эти признаки не являются строго специфичными для обострения болезни.

Слайд 41

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Боли ранние в зависимости от локализации (чем выше язва, тем

раньше боль), стихающие или исчезающие через 1,5-2 часа.
При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка - через полчаса-час после еды.
Разлитой характер боли (эпигастральная область, левое подреберье, реже правое подреберье)

Слайд 42

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Диспепсический синдром определяется состоянием кислотной продукции
при повышенной – кислая

отрыжка, изжога, хороший аппетит, склонность к запорам;
при пониженной – отрыжка воздухом или горьким, изжога (за счет рефлюкса), снижение аппетита, возможна неустойчивость стула)

Слайд 43

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
«Ниша» при рентгенологическом исследовании
Язвенный дефект при ФГДС

Слайд 44

Язвенная болезнь ДПК
Преимущественно мужчины молодого возраста
При поражениях пилорического канала и луковицы

двенадцатиперстной кишки боли поздние (через 2-3 часа после приема пищи), голодные, ночные, проходящие или стихающие после приема пищи, обладающей антацидными свойствами, или антацидных препаратов.

Слайд 45

Язвенная болезнь ДПК
Локальный характер боли (в пилородуоденальной зоне)
Изжога, кислая отрыжка

Повышенный аппетит, частый прием пищи
Склонность к запорам
«Ниша» при рентгенологическом исследовании
Язвенный дефект при ФГДС

Слайд 46

ДИАГНОСТИКА.
Клинические критерии, особенности клинической картины в зависимости от пола, возраста и

локализации язвы.
Анализ крови, определение группы крови, Rh.
Исследование кала на скрытую кровь.
Железо сыворотки крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Исследование желудочной секреции.
ФГДС с прицельной биопсией.
R-скопия желудка и 12 ПК.
Определение Н.р.

Слайд 47

Лабораторная диагностика при ЯБ
Клинический анализ крови
при неосложненном течении ЯБ чаще

всего остается без существенных изменений.
При осложнении - анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.
Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах болезни (например, при пенетрации язвы).

Слайд 48

Инструментальная диагностика
Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический

методы исследования.
При рентгенологическом исследовании выявляются:
- прямой признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки

Слайд 49

Инструментальная диагностика
косвенные признаки:
местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по

отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»

Слайд 50

Инструментальная диагностика
косвенные признаки:
конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»,
рубцово-язвенная деформация

желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки,
гиперсекреция натощак,
нарушения гастродуоденальной моторики.

Слайд 51

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
ФГДС подтверждает:
наличие язвенного дефекта,
уточняет его локализацию,
глубину,
форму,
размеры,

позволяет оценить состояние дна и краев язвы,
выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки,
нарушения гастродуоденальной моторики.

Слайд 52

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
Проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер

язвенного поражения.

Слайд 53

Диагностика инфекции
H. pylori

Слайд 54

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Определение Н.pylori необходимо проводить в

том случае, если планируется эрадикационная терапия.

Слайд 55

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Показаниями для обязательной эрадикационной терапии

инфекции Н.pylori служат:
ЯБ 12 ПК и желудка (рецидивирующее течение, осложненные формы после экстренных мероприятий).
MALT-лимфома.
Атрофический гастрит.
Состояние после резекции желудка по поводу рака.
Лицам, находящимся в ближайшем родстве с больными раком желудка.
По желанию пациента после всестороннего обследования.
Приемлемый вариант лечения функциональной диспепсии.

Слайд 56

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Уреазный экспресс-тест
(быстрый уреазный тест (CLOтест))
Чувствительность

90-97 %, специфичность 90-100 %
Биоптаты слизистой оболочки помещают на тест среду.
При наличии уреазы мочевина гидролизуется до аммиака, который защелачивает среду. Индикатор изменяет окраску от желтой до малиновой.
При использовании СLО-тест-системы через 20 минут тест положителен в 75% случаев, а через 24 часа в 95% случаев.

Слайд 57

К недостаткам уреазного экспресс-теста относится то, что его результат зависит от

количества микроорганизмов в биоптате и оказывается положительным лишь в тех случаях, если оно превышает 104

Слайд 58

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Гистологический: биопсия минимум из 3-х участков (препилорический отдел, тело

желудка). Чувствительность и специфичность метода 93-99 % (забор материала из участков отека и гиперемии).

Слайд 59

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Биоптаты слизистой оболочки фиксируются, окрашиваются по Граму, Романовскому-Гимзе.
Метод

дает возможность количественной оценки обсемененности Н. Pylori:
до 20 микробных тел в препарате – слабая степень;
от 20 до 50 микробных тел – средняя;
более 50 микробных тел – высокая обсемененность слизистой оболочки.

Слайд 60

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Цитологический: исследование мазков-отпечатков из биоптата слизистой или пристеночной слизи.

Чувствительность и специфичность 80 %
Кусочек слизистой оболочки или слизь, взятую с очага гиперемии, окрашивают и микроскопируют. Достаточно быстрый ответ, в течение 1 часа.

Слайд 61

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Серологический: определение антител класса IgG
Может быть отрицательным на

ранней стадии – до18 –60 дня заражения.
Может оставаться положительным в течение месяца и более после санации.

Слайд 62

К недостаткам серологического метода относится то, что данный метод не позволяет

отличить текущую инфекцию от перенесенной (т.е. его нельзя применять для контроля эрадикации), а также он обладает более низкой чувствительностью у детей.

Слайд 63

Преимущества серологического метода:
-дает возможность обнаружить H. pylori у больных с низкой

обсемененностью,
может применяться при язвенных кровотечениях,
на его результаты не влияют предшествующая антисекреторная терапия и прием антибиотиков.

Слайд 64

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Биохимический: основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака,

водный раствор которого защелачивает среду, что выявляется изменением окраски индикатора («компи-тест», «де-нол тест»).

Слайд 65

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Если больному не проводится ФГДС, то для
диагностики H. pylori

предпочтительно применять уреазный дыхательный тест:
На завтрак больному дают выпить мочевину, меченную 14С или 13С изотопом, а после анализируют количество углекислого газа с изотопами, который образовался при расщеплении меченой мочевины уреазой Н. Pylori.
Тест простой, неинвазивный, дает возможность массового обследования, контроля эффективности эрадикации Н. Pylori, но дорогостоящий и требует специальной аппаратуры.

Слайд 66

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
определение антигена H. pylori в кале
с помощью иммуноферментного

анализа (ИФА)

Слайд 67

определение ДНК H. pylori
(в слизистой оболочке желудка, в кале) (молекулярно-биологический

метод)
с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Чувствительность 90 %, специфичность до 100 %

Слайд 68

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной

терапии, лучше всего применять уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале.

Слайд 69

Проблема диагностики инфекции H. pylori
Заключается в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных

с тем, что исследование выполняется на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или вскоре после нее.

Слайд 70

Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) необходимо прекратить

за 2 недели, а антибиотиков и препаратов висмута — за 4 недели до предполагаемого контрольного исследования.
Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию H. pylori должен быть обязательно подтвержден другими методами диагностики.

Слайд 71

Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной

кишки.
К ним относятся стрессовые и лекарственные язвы, язвы при эндокринной патологии и при некоторых других заболеваниях внутренних органов.

Слайд 72

Лекарственные язвы
Среди лекарственных язв наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные

с приемом НПВП (НПВП-ассоциированная гастропатия)

Слайд 73

Побочные эффекты НПВП

Слайд 74

Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения

— более чем у 50% пациентов.
К факторам риска их развития относятся пожилой возраст, наличие ЯБ в анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.

Слайд 75

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП:
часто имеют множественный характер,
нередко

протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»), риск развития которых у таких пациентов возрастает в 4-5 раз.

Слайд 76

Смертность от кровотечений и перфораций за 10 лет (1997-2008гг.)
Straube S., Tramer

M.R., Moore M.A. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation: effects of time and NSAIDS use. BMC Gstroenterology. 2009;9: 41 doi: 10.1186/1471-23OX-9-41.

Слайд 77

Образование простагландинов с защитной функцией
гастропротекция
усиление перфузии почек
регуляция образования

тромбоцитов
Присутствует в норме

Циклооксигеназа (ЦОГ)

Образование простагландинов в воспаленных тканях
воспаление
боль
Образуется в случае повреждения

Слайд 78

Селективные НПВП
нимесулид,
мелоксикам,
целекоксиб,
рофекоксиб,
этодолак.

Слайд 79

Симптоматические язвы желудка и 12 ПК.
1. Лекарственные язвы
2. Стрессовые язвы
Язвы Кушинга

у больных с тяжелой патологией ЦНС
Язвы, развивающиеся после тяжелых травматических операций
Язвы при остром ИМ, различных видах шока
3. Эндокринные язвы
Синдром Золлингера-Эллисона
Язвы при гиперпаратиреозе

Слайд 80

Симптоматические язвы желудка и 12 ПК.
4. Гастродуоденальные язвы при заболеваниях внутренних

органов
Атеросклероз брюшной аорты, ГБ, ревматоидный артрит
Цирроз печени, хронический панкреатит, болезнь Крона
ХНЗЛ, сахарный диабет, эритремия
Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, ХПН
Больные пожилого возраста (“ старческие язвы“)
Туберкулез, сифилис

Слайд 81

Стрессовые язвы нередко протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям (их

частота достигает 40-45%) и характеризуются высоким числом летальных исходов, обусловленных часто тяжелым течением фонового заболевания.

Слайд 82

Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной

кислоты в результате наличия у больных гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе).
Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженными болевыми ощущениями, упорной диареей.

Слайд 83

При обнаружении язв в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между

доброкачественными язвенными поражениями, малигнизацией язв и инфильтративно-язвенной формой рака желудка.
В пользу злокачественного поражения свидетельствуют его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, повышение СОЭ и гистаминустойчивая ахлоргидрия.

Слайд 84

Слайд 85

При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений выявляют:
неправильную форму

язвенного дефекта,
неровные и бугристые края,
инфильтрацию слизистой оболочки вокруг язвы,
ригидность стенки желудка в месте изъязвления.

Слайд 86

Слайд 87

Гастродуоденальные язвы, при которых не удается выявить инфекцию H. pylori или

связь с приемом лекарственных препаратов (в частности, НПВП), а также отсутствует симптоматический характер язвенных поражений, носят название идиопатических.
Факторами, предрасполагающими к их возникновению, служат пожилой возраст больных, нарушения процессов слизеобразования в желудке, нервно-психические стрессы, мезентериальная ишемия.

Слайд 88

Течение и осложнения ЯБ
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием

периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет).
Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений (кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы).

Слайд 89

Язвенное кровотечение
Наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в

желудке.
Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция H. pylori и размеры язв >1 см.

Слайд 90

Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» или черным дегтеобразным

стулом (мелена).
При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.
Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Слайд 91

Перфорация (прободение) язвы
Встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин.
К

ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание.
Бывают случаи, когда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ.

Слайд 92

Клинически перфорация язвы манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием

коллаптоидного состояния.
При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина–Блюмберга.
В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Слайд 93

Пенетрация язвы
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в

окружающие ткани — поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток.
При этом возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ.
Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Слайд 94

Слайд 95

Стеноз привратника (1)
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в

пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки.
Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.

Слайд 96

Стеноз привратника (2)
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний

шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка.
При декомпенсированном стенозе может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

Слайд 97

Малигнизация
Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как

считалось раньше.
За малигнизацию нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративноязвенного рака.
Диагностика не всегда оказывается простой.
Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений.
В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ.
Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Слайд 98

Лечение ЯБ
Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать не только лекарственные

средства, но и широкий круг различных мероприятий:
-диетическое питание,
-прекращение курения и злоупотребления алкоголем,
отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием,
нормализацию режима труда и отдыха,
санаторно-курортное лечение.

Слайд 99

Лечение ЯБ
Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативной терапии амбулаторно.
Однако

при выраженных болях, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские язвы), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (в частности, при неясном характере язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

Слайд 100

Диета
частое (5–6 раз в сутки), дробное питание, механически, термически и химически

щадящая слизистую оболочку желудка.
В большинстве случаев показано назначение диеты № 1 по М. И. Певзнеру.

Слайд 101

Диета
Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и

возбуждающие секрецию соляной кислоты:
крепкие мясные и рыбные бульоны,
жареную и наперченную пищу,
копчености и консервы,
приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу),
соления и маринады,
газированные фруктовые воды,
пиво,
белое сухое вино,
шампанское,
кофе, цитрусовые.

Слайд 102

Диета
Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать

и нейтрализовать соляную кислоту).
К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты).
Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы.

Слайд 103

Диета
Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в

виде пюре и паровых суфле.
В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

Слайд 104

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время

важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу.
Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Слайд 105

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Слайд 106

Основные цели терапии ЯБ
Рубцевание язвы
Профилактика рецидивов и осложнений

Слайд 107

Задачи лечения
Уменьшение кислотности ЖКТ (Н2 гистаминоблокаторы, ИПП, антациды)
Нормализация моторики (прокинетики- метоклопрамид-

не более 5 дней, донперидон)
Повышение факторов защиты (препараты висмута, гастроцитопротекторы- ребамипид, вентер, простогландины)
Нормализация работы НС (эглонил, седативные препараты)
Репаранты (метионин, прапараты висмута)

Слайд 108

Антациды
Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН >3 на протяжении 4-6 часов

в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии.
Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия и доступность при безрецептурной продаже.

Слайд 109

Антациды (продолжение)
При систематическом применении антацидных препаратов следует помнить о возможных

побочных эффектах.
К ним относятся:
феномен «рикошета» — вторичное (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты,
«молочно-щелочной синдром» (при одновременном приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока);
нарушение всасывания некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков, Н2-блокаторов), если они применяются вместе с антацидами;
нарушения стула (запор или диарея) и т.д.

Слайд 110

Н2-блокаторы
В 80-х годах прошлого столетия Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин,

роксатидин) были наиболее популярными противоязвенными препаратами.
Они подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с Н2-рецепторами париетальных клеток.
Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН >3 в течение суток на протяжении 8–10 часов.

Слайд 111

Н2-блокаторы (продолжение)
Многочисленные исследования показали, что применение Н2-блокаторов в течение 4-6 недель

приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60% пациентов с язвами желудка.
После того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время используются редко, главным образом при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними для усиления антисекреторного действия.

Слайд 112

Ингибиторы протонной помпы
могут поддержать требуемую продолжительность повышения рН в желудке, необходимую

для заживления гастродуоденальных язв.
Сегодня ИПП являются средством базисной терапии обострений ЯБ.
Они назначаются с целью купирования болей и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки.

Слайд 113

Ингибиторы протонной помпы
Омепразол (Лосек, Омез и другие омепразолы – более 50)
Ланзопразол

(Ланзап)
Пантопразол (Контралок, зипантола и др.)
Рабепразол (Париет, Рабелок)
Эзомепразол (Нексиум)

Слайд 114

Нет H.pylori – нет язвы
Warren & Marshall, 1983

Слайд 115

ЭРАДИКАЦИЯ Н. pylori ПРИВОДИТ к
Излечению болезни или достижению длительной ремиссии

заболеваний, ассоциированных с Н.pylori
Снижению частоты ежегодных рецидивов дуоденальных язв с 75% до 3,5%; желудочных язв с 65% до 5,7%
Предотвращению повторных кровотечений, связанных с язвенным поражением

Слайд 116

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Определение Н.pylori необходимо проводить в

том случае, если планируется эрадикационная терапия.
Показаниями для обязательной эрадикационной терапии инфекции Н.pylori служат:
ЯБ 12 ПК и желудка (рецидивирующее течение, осложненные формы после экстренных мероприятий, направленных на ликвидацию осложнений).
MALT-лимфома.
Атрофический гастрит.
Состояние после резекции желудка по поводу рака.
Лицам, находящимся в ближайшем родстве с больными раком желудка.
По желанию пациента после всестороннего обследования.
Приемлемый вариант лечения функциональной диспепсии.

Слайд 117

Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя — наряду с антибиотиками

— ИПП.
Установлено, что H. pylori выживают при значениях рН 4,0—6,0 и хорошо размножаются при рН 6,0—8,0.
ИПП повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков.

Слайд 118

Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается

концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, они увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка, вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов.

Слайд 119

ИПП сами обладают антихеликобактерной активностью.
Перечисленные свойства делают их обязательным компонентом

различных схем эрадикации.

Слайд 120

Терапия первой линии продолжительность лечения - 10 или 14 дней

Слайд 121

Терапия второй линии квадротерапия продолжительность лечения – 10 или 14 дней

Слайд 122

ПРЕПАРАТЫ ВИСМУТА и Н.pylori
Блокирование адгезии
Блокирование подвижности
Блокирование ферментов
Отсутствие резистентности
Действие на вегетативные и

кокковые формы H.pylori
Помимо действия на Н.р.
препараты висмута обладают
цитопротективным действием,
способствуют улучшению кровотока.

Бактерицидный эффект:
- Преципитация на мембране,
- Нарушение проницаемости
- Цитолиз

Слайд 123

Квадротерапия проводится через 1-2 месяца после тройной терапии.
Продолжительность курса от 7

дней увеличилась до 14 дней (14 дневная схема улучшает эрадикацию на 12% по сравнению с 7 дневной).

Слайд 124

Нельзя использовать Н2-гистаминоблокаторы в тройных схемах с метронидазолом.
Замена амоксициллина и кларитромицина

другими антибиотиками недопустима.
Нельзя применять 7-дневные схемы эрадикации Н.р., а только 10-14 дневные.

Слайд 125

Лечение затем продолжают:
в течение 5 недель при дуоденальной
7 недель

при желудочной локализации язв
Однократным назначением ингибитора протонной помпы в 14-16 часов.

Слайд 126

Слайд 127

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Слайд 128

После эрадикационной терапии показан прием ИПП до эпителизации язвенного дефекта.
ИПП можно

сочетать с антацидами (в течение 7-10 дней).

Слайд 129

Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 недель после

начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 недель (в зависимости от размера язвенного дефекта).
Успешность эрадикации H. Pylori обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ЯБ.

Слайд 130

Дальнейшее ведение пациентов с ЯБ:
Динамическое наблюдение за больным, 1 раз в

год проводить ФГДС, диагностику инфекции Н. pylori.
При непрерывно рецидивирующем течении – консультация хирурга (особенно при ЯБЖ)

Слайд 131

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:
заживление язвенного дефекта в слизистой оболочке

гастродуоденальной зоны;
эффективная эрадикация Н.pylori;
обеспечение стойкой ремиссии ЯБ;
отсутствие осложнений.

Слайд 132

Профилактические мероприятия:
одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно

больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени);

Слайд 133

Профилактические мероприятия:
устранение факторов, способствующих язвообразованию: устранение вредных привычек (курение и злоупотребление

алкоголем);
нормализация режима труда и отдыха;
организация правильного режима и характера питания.
применение эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения Н. pylori и обострения ЯБ.

Слайд 134

Слайд 135

1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети.
Нозологическая форма: язва желудка, язва двенадцатиперстной

кишки.
Код по МКБ10: К25, К26.
Фаза: обострение.
Стадия: I – II - III стадии язвенного дефекта слизистой оболочки.
Осложнение: без осложнений.
Условие оказания: амбулаторно- поликлиническая помощь.

Слайд 136

Усредненный показатель частоты предоставления – 1,0 – должен быть назначен абсолютно

всем пациентам обратившихся по поводу артериальной гипертонии.

Слайд 137

1.1. ДИАГНОСТИКА

Слайд 138

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 1 МЕСЯЦА

Слайд 139

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Содержание

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ. Наследственная предрасположенностьМужской полОстрые и хронические стрессовые

Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной: У мужчин ЯБ обнаруживают от

Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной: Язва желудка больше распространена в

Эпидемиология:В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение частоты развития язвенной болезни у

Защитные факторыДостаточный кровоток:

Защитные факторыРегенрация эпителия: - Адекватное кровоснабжение;Достаточное поступление микроэлементов;Рост клеток эпителия должен

ПАТОГЕНЕЗ. Агрессивные факторыЭндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин, липаза, желчь.Экзогенные факторы: этанол,

Анатомия стенки желудка

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ (1)Слой видимой нерастворимой слизи и бикарбонатов.Слой эпителиальных клеток желудка,

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.Активная регенерация поверхностного эпителия. Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.Локальный синтез медиаторов защиты слизистой оболочки желудка синтезирует простагландины и

«Без кислоты и хеликобактериоза нет Хеликобактер ассоциированной язвы»

СВОЙСТВА H. рylori:Условно-патогенный микроорганизмН. Pylori имеют спиралевидную форму, длина ее 2-6

СВОЙСТВА H. рylori:Обладают свойством взаимодействовать с базальной мембраной; эпителий теряет связь

СВОЙСТВА H. рylori: Бактерии с помощью фермента уреазы создают защитное щелочное окружение

СВОЙСТВА H. Рylori:Под воздействием эффектов Н. Pylori повреждается эндотелий мелких сосудов,

Обратный ток водорода – увеличение размера язвыННН

Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H.pyloriС

Классификация ЯБКод по МКБ 10: К25 — язва желудка;

Классификация ЯБ Морфологическая характеристика изъязвления: 1) эрозия, 2) острая язва, 3) хроническая

Классификация ЯБ Локализация: 1. Желудок (кардиальный и субкардиальный отделы, тело

Классификация ЯБРазмеры язв (эрозий): 1) малые (менее 0,5 см в диаметре),

Требования к формулировке диагноза:Стадия течения заболевания (обострение, рубцевание, т.е. эндоскопически подтвержденная

Требования к формулировке диагноза:Неоходимо указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе

Пример формулировки диагноза:Язвенная болезнь желудка и 12ПК, ассоциированная с Helicobacter pylori,

КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Боли в эпигастральной области могут иррадиировать в левую половину грудной клетки

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей

В период обострения ЯБ при объективном обследовании часто удается выявить болезненность

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКАБоли ранние в зависимости от локализации (чем выше язва, тем

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКАДиспепсический синдром определяется состоянием кислотной продукции при повышенной – кислая

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА«Ниша» при рентгенологическом исследованииЯзвенный дефект при ФГДС

Язвенная болезнь ДПКПреимущественно мужчины молодого возрастаПри поражениях пилорического канала и луковицы

Язвенная болезнь ДПКЛокальный характер боли (в пилородуоденальной зоне) Изжога, кислая отрыжка

ДИАГНОСТИКА.Клинические критерии, особенности клинической картины в зависимости от пола, возраста и

Лабораторная диагностика при ЯБКлинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще

Инструментальная диагностика Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический

Инструментальная диагностика косвенные признаки:местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по

Инструментальная диагностика косвенные признаки:конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)ФГДС подтверждает:наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры,

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)Проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер

Диагностика инфекции H. pylori

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.Определение Н.pylori необходимо проводить в

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.Показаниями для обязательной эрадикационной терапии

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НРУреазный экспресс-тест (быстрый уреазный тест (CLOтест)) Чувствительность

К недостаткам уреазного экспресс-теста относится то, что его результат зависит от

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Гистологический: биопсия минимум из 3-х участков (препилорический отдел, тело

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР Биоптаты слизистой оболочки фиксируются, окрашиваются по Граму, Романовскому-Гимзе. Метод

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НРЦитологический: исследование мазков-отпечатков из биоптата слизистой или пристеночной слизи.

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НРСерологический: определение антител класса IgG Может быть отрицательным на

К недостаткам серологического метода относится то, что данный метод не позволяет

Преимущества серологического метода:-дает возможность обнаружить H. pylori у больных с низкой

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НРБиохимический: основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака,

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НРЕсли больному не проводится ФГДС, то длядиагностики H. pylori

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НРопределение антигена H. pylori в кале с помощью иммуноферментного

определение ДНК H. pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале) (молекулярно-биологический

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной

Проблема диагностики инфекции H. pyloriЗаключается в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных

Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) необходимо прекратить

Дифференциальный диагнозЯзвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной

Лекарственные язвыСреди лекарственных язв наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные

Побочные эффекты НПВП

Гастродуоденальные язвы возникают у 20–25% больных, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП:часто имеют множественный характер, нередко

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)
хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и

Факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ.
Наследственная предрасположенность
Мужской пол
Острые и хронические стрессовые

Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной:
У мужчин ЯБ обнаруживают от

Статистика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной:
Язва желудка больше распространена в

Эпидемиология:
В последние десятилетия наблюдается заметное увеличение частоты развития язвенной болезни у

Защитные факторы
Достаточный кровоток:

Защитные факторы
Регенрация эпителия:
- Адекватное кровоснабжение;
Достаточное поступление микроэлементов;
Рост клеток эпителия должен

ПАТОГЕНЕЗ.
Агрессивные факторы
Эндогенные факторы агрессии: HCl, пепсин, липаза, желчь.
Экзогенные факторы: этанол,

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ (1)
Слой видимой нерастворимой слизи и бикарбонатов.
Слой эпителиальных клеток желудка,

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.
Активная регенерация поверхностного эпителия. Клетки СОЖ обновляются каждые 3-5 суток.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ.
Локальный синтез медиаторов защиты слизистой оболочки желудка синтезирует простагландины и

СВОЙСТВА H. рylori:
Условно-патогенный микроорганизм
Н. Pylori имеют спиралевидную форму, длина ее 2-6

СВОЙСТВА H. рylori:
Обладают свойством взаимодействовать с базальной мембраной; эпителий теряет связь

СВОЙСТВА H. рylori:
Бактерии с помощью фермента уреазы создают защитное щелочное окружение

СВОЙСТВА H. Рylori:
Под воздействием эффектов Н. Pylori повреждается эндотелий мелких сосудов,

Обратный ток водорода – увеличение размера язвы
Н
Н
Н

Более 70% взрослого населения и 40% детей в России инфицировано H.pylori
С

Классификация ЯБ
Код по МКБ 10:
К25 — язва желудка;

Классификация ЯБ
Морфологическая характеристика
изъязвления:
1) эрозия,
2) острая язва,
3) хроническая

Классификация ЯБ
Локализация:
1. Желудок (кардиальный и субкардиальный отделы, тело

Классификация ЯБ
Размеры язв (эрозий):
1) малые (менее 0,5 см в диаметре),

Требования к формулировке диагноза:
Стадия течения заболевания
(обострение, рубцевание, т.е. эндоскопически подтвержденная

Требования к формулировке диагноза:
Неоходимо указываются наличие осложнений ЯБ (в том числе

Пример формулировки диагноза:
Язвенная болезнь желудка и 12ПК, ассоциированная с Helicobacter pylori,

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Боли ранние в зависимости от локализации (чем выше язва, тем

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
Диспепсический синдром определяется состоянием кислотной продукции
при повышенной – кислая

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА
«Ниша» при рентгенологическом исследовании
Язвенный дефект при ФГДС

Язвенная болезнь ДПК
Преимущественно мужчины молодого возраста
При поражениях пилорического канала и луковицы

Язвенная болезнь ДПК
Локальный характер боли (в пилородуоденальной зоне)
Изжога, кислая отрыжка

ДИАГНОСТИКА.
Клинические критерии, особенности клинической картины в зависимости от пола, возраста и

Лабораторная диагностика при ЯБ
Клинический анализ крови
при неосложненном течении ЯБ чаще

Инструментальная диагностика
Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический

Инструментальная диагностика
косвенные признаки:
местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по

Инструментальная диагностика
косвенные признаки:
конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»,
рубцово-язвенная деформация

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
ФГДС подтверждает:
наличие язвенного дефекта,
уточняет его локализацию,
глубину,
форму,
размеры,

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
Проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер

Диагностика инфекции
H. pylori

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Определение Н.pylori необходимо проводить в

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori.
Показаниями для обязательной эрадикационной терапии

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Уреазный экспресс-тест
(быстрый уреазный тест (CLOтест))
Чувствительность

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Гистологический: биопсия минимум из 3-х участков (препилорический отдел, тело

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Биоптаты слизистой оболочки фиксируются, окрашиваются по Граму, Романовскому-Гимзе.
Метод

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Цитологический: исследование мазков-отпечатков из биоптата слизистой или пристеночной слизи.

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Серологический: определение антител класса IgG
Может быть отрицательным на

Преимущества серологического метода:
-дает возможность обнаружить H. pylori у больных с низкой

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Биохимический: основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака,

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
Если больному не проводится ФГДС, то для
диагностики H. pylori

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ НР
определение антигена H. pylori в кале
с помощью иммуноферментного

определение ДНК H. pylori
(в слизистой оболочке желудка, в кале) (молекулярно-биологический

Проблема диагностики инфекции H. pylori
Заключается в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных

Дифференциальный диагноз
Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной

Лекарственные язвы
Среди лекарственных язв наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП:
часто имеют множественный характер,
нередко