Юношеская миоклоническая эпилепсия. Вопросы диагностики и лечения

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

ЮМЭ – юношеская миоклоническая эпилепсия; ГТКС – генерализованные тонико-клонические судороги

Мы должны подумать о ЮМЭ

У любого пациента с …(каким интеллектом и неврологическим статусом?)
с нормальным интеллектом и неврологическим статусом
в...(каком возрасте?)
подростковом возрасте с… (каким типом приступа?)
ГТКС
особенно, если приступ возник в … (какой ситуации?)
ситуации депривации сна

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Почему мы должны подумать о ЮМЭ у любого подростка с нормальным интеллектом и неврологическим статусом с ГТСК, возникшим после депривации сна?

Если имела место гипердиагностика, ничего страшного не случится
Если имела место недостаточная диагностика ситуация осложняется возможной аггравацией эпилепсии при неправильном ее лечении, короткой продолжительностью лечения и т.д.

myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S15–S17

ДАЭ – детская абсансная эпилепсия; ЮМЭ – юношеская абсансная эпилепсия

Эпидемиология ЮМЭ

ПОЛ: Чаще встречается у женщин (60% случаев)
ВОЗРАСТ ДЕБЮТА: от 8 до 36 лет с пиком от 12 до 18 лет.
Около 15 % случаев ДАЭ и ЮАЭ эволюционируют в ЮМЭ. Возможно, что риск эволюции выше у пациентов с ДАЭ, имеющих фотопароксизмальный ответ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: 0,1-0,2 на 100.000

ниже в эпилептологических центрах – около 4%
Составляет от 25 до 40% ИГЭ

Адаптировано из Carol S. Camfield, Pasquale Striano, Peter R. Camfield Epidemiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S15–S17

информированности этот диагноз очень легко пропустить» - Janz

Должны быть миоклонии. ГТКС у 80 % (без них диагноз сомнителен). Абсансы – у 1/3 пациентов.
Неврологический статус и интеллект – норма. Могут быть трудности обучения
МРТ – отсутствие потенциально эпилептогенных изменений
Возраст дебюта – от 8 до 36 лет (в среднем – около 14 лет).
Генерализованный разряд быстрых спайк-волн или полиспайк-волн на фоне нормальной биоэлектрической активности (межприступная ЭЭГ)

Carol S. Camfield, Pasquale Striano, Peter R. Camfield Epidemiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S15–S17

с постановкой диагноза по данным P. Genton составляет около 8 лет
Причины:
Миоклонии не расцениваются как приступы
Фокальные компоненты как приступа, так и ЭЭГ
Модификация приступов под воздействием АЭП

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

которые прослеживаются «вертикально» в нескольких поколениях, предполагая аутосомно-доминантный тип наследования
У 51 % пациентов гены ЮМЭ могут вносить вклад в повышение риска развития эпилепсии (влияние оценивается от минимального до среднего)
Менделевские гены ЮМЭ и аллельные гены, увеличивающие риск развития эпилепсии, не определяются более, чем у 90% пациентов с ЮМЭ

Antonio V. Delgado-Escueta, Bobby P.C. Koeleman, Julia N. Bailey, Marco T. Medina, Reyna M. Durón The quest for Juvenile Myoclonic Epilepsy genes Epilepsy & Behavior 28 (2013) S52–S57

в семьях с ЮМЭ по всему миру

Antonio V. Delgado-Escueta, Bobby P.C. Koeleman, Julia N. Bailey, Marco T. Medina, Reyna M. Durón The quest for Juvenile Myoclonic Epilepsy genes Epilepsy & Behavior 28 (2013) S52–S57

84%
Стресс 70%
Прием алкоголя 51%
Фотопровокация 5 %
Другие провоцирующие факторы: менструация,
праксис

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

(ГТКС и миоклонии) наблюдаются
утром после пробуждения или ночью после внезапного и насильственного пробуждения
во время вечернего отдыха
Такая же хронозависимость характерна и для изменений на ЭЭГ

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

1/3 пациентов – сочетание миоклоний, ГТКС и абсансов
У 2,4% - абсансы и миоклонии без ГТКС

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

серийно
Нет нарушения сознания, но некоторые пациенты говорят о нарушении внимания в этот момент
Статус у 7,3% пациентов – прием аггравирующего препарата, прекращение приема АЭП, если пациент не прерывает деятельность при развитии миоклоний

Pierre Genton, Pierre Thomas, Dorothee G.A. Kasteleijn-Nolst Trenité, Marco Tulio Medina, Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Миоклонии

Преобладают в верхних конечностях, но могут вовлекаться и мышцы живота, ног
Предметы могут роняться или выбрасываться (зубная щетка, чашка, бритва и т.д.)
Иногда бывают асимметричными и даже унилатеральными
Могут быть как минимально выраженными (субъективное ощущение удара электрического тока), так и очень большой амплитуды, вызывающей падение и травматизацию

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

ГТКС

Встречаются у 80-95% пациентов
Частота – 1-2 раза в год, но иногда в дебюте эпилепсии наблюдаются в течение нескольких недель
Характерно то, что они следуют за серией миоклоний. Серия миоклонии более длительная, чем обычно, миоклонии нарастают по частоте и амплитуде и переходят в тоническую фазу ГТКС
Это – клонико-тонико-клонический приступ
Более длительные, чем вторично-генерализованные при фокальных эпилепсиях
Описан менее типичный версивный вариант ГТКС и даже ротаторный вариант

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Абсансы

Если есть, то нечастые, короткие, с неполным нарушением сознания
Пациенты их не замечают, обнаруживаются, как правило, при длительном видео ЭЭГ мониторинге
Статус абсансов очень редок
Могут быть частым типом приступов, если ДАЭ эволюционирует в ЮМЭ

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Другие типы приступов

Отдельные миоклонии лица (в основном периоральный миоклонус)
провоцируются разговором, реже - чтением
Атонические приступы
их наличие без миоклоний не подтверждено никакими полиграфическими записями
возможно, что встречаются при миоклоническом статусе.
некоторые авторы предполагают, что до 3% ЮМЭ протекает с атоническими приступами

Javier Salas-Puig Clinical aspects of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S8–S14

Дифференциальный диагноз ЮМЭ

Прогрессирующие миоклонус эпилепсии, включая болезнь Унферрихта-Лундборга:
замедление основной биоэлектрической активности на ЭЭГ
ухудшение познавательных функций
2. Миоклоническая эпилепсия с началом во взрослом возрасте – локус на 2q, семейный характер, кортикальный тремор и медленное прогрессирование.

(юношескую абсансную эпилепсию, юношескую миоклонические эпилепсии, и идиопатическую генерализованную эпилепсию с изолированными ГТКС)

рекомендации, но в действительности они регулярно забывают о контрольных визитах и приеме препарата…»
Janz D., Christian W., 1957

В старых описаниях не раз подчеркивалось, что поведение
пациентов с ЮМЭ совершенно отличается от поведения других
пациентов с эпилепсией

Bettina Schmitz, Elza Marcia Yacubian, Martha Feucht, Bruce Hermann, Michael Trimble Neuropsychology and behavior in juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S72–S73

Neuropsychology and behavior in juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S72–S73

Для ЮМЭ характерен специфический когнитивный профиль с некоторой «слабостью» лобнодолевых функций

Нарушение функции планирования и переключения с задания на задание
Они иногда избегают профессий, в которых необходима хорошая самоорганизованность и планирование

Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Межприступная ЭЭГ

Основная биоэлектрическая активность, как правило, не изменена
Разряды полиспайк-волновой активности (три или более спайков, затем медленная волна) с акцентуацией по лобно-центральным отведениям
Разряды спайк-волны с частотой 2,5-3,5/с (классический паттерн - у 17%) или более 3,5/с (быстрый паттерн)
Отдельные спайки
Нерегулярные спайк-волновые комплексы

миоклониями

ЭМГ)

Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Информативность рутинной ЭЭГ бодрствования при ЮМЭ

Типичные изменения – 54%
Отсутствие изменений – 27 %
Остальные – неинформативные или вводящие в заблуждение изменения
Процент фокальных изменений варьирует от 6 до 40% по данным разных авторов:
фокальные
медленные волны
спайки
острые волны
фокальное начало генерализованного разряда

Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Межприступные разряды

Также хронозависимы и чаще выявляются утром во время бодрствования, сна и просыпания
Возможно, что именно они являются причиной того, что пациенты более активны по вечерам, что в свою очередь приводит к ситуации недосыпания.

Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Фотопароксизмальный ответ при ЮМЭ

у 38 % пациентов
У 48% девушек и женщин
У 26% юношей и мужчин

Регистрируется

Photoparoxysmal EEG response and genetic dissection of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S69–S71

Фотопароксизмальный ответ

Диффузный пароксизмальный разряд из спайк-волновых комплексов в ответ на прерывистую фотостимуляцию

Распространенность в популяции 0,9-9% (зависит от возраста)
Известный фактор риска развития ИГЭ
Наследуется отдельно от эпилепсии
Предлагаются разные гены кандидаты

Определение

Характеристика

Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Межприступные разряды на ЭЭГ сна

Регистрируются практически у всех пациентов
Их активирует пробуждение и больше насильственное, а не спонтанное
Больше всего их регистрируется за час до окончательного пробуждения и в течение первого получаса после пробуждения
Разряды деактивируются во время глубокого сна

Gelisse Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Существуют отдельные пациенты у которых есть типичный межприступный разряд, но он субклинический, приступов у пациента нет

Таких пациентов не лечат,
так как разряды им, как правило,
не мешают

Neurophysiology of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S30–S39

Приступная ЭЭГ при ЮМЭ

Миоклонии ассоциированы с короткими пробегами спайков (10-27 Гц), за которыми следуют нерегулярные медленные волны
Весь разряд занимает 2-4 сек
Показано, что он развивается в одном полушарии и затем быстро распространяется на другое полушарие (поэтому миоклонии могут быть асимметричны)
Если есть абсансы, то они отличаются от абсансов при ДАЭ (один-два-три спайка или полиспайки, затем медленная волна

epilepsy — Neuroimaging findings Epilepsy & Behavior 28 (2013) S40–S44

Нейрорадиология при ЮМЭ

ПЭТ - изменения метаболизма и нейротрансмиттеров префрональной коры
Магнитно-резонансная спектроскопия - дисфункция таламуса, возможно, прогрессирующая
Количественная МРТ – значительные изменения серого вещества в лобных долях
Вывод: ЮМЭ – лобно-долевой вариант мультирегиональной, а не генерализованной эпилепсии

Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Немедикаментозное лечение

Образ жизни:
Достаточный сон, желательно со спонтанным пробуждением
Не заниматься активной деятельностью первый час после пробуждения (2 часа?)
Алкоголь в небольших количествах

Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Немедикаментозное лечение

Профилактика фотопровокации приступов:
Ношение темных очков в солнечные дни
Телевизор, компьютер, видеоигры
хорошо освещенная комната
пульт
не пользоваться, если устал
Психотерапия, если имеют место эмоциональная лабильность, незрелость и нарушения социального поведения

on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90

Ограничения по режиму дня при ЮМЭ

Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов

Большинство экспертов
Не ограничивают работу с компьютером и видеоигры даже у фотосенситивных пациентов
Разрешают пациентам плавать, если у них нет риска ГТКС
Решают вопрос по поводу вождения автомобиля в соответствии с законодательством своей страны

Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

У юношей и мужчин с ЮМЭ

Вальпроат является препаратом выбора
Прекращение приступов достигается у 84-90% пациентов
Средние суточные дозы для взрослых 1000 -2000 мг
Межприступная активность при лечении может сохраняться, но это не имеет плохого прогностического значения
При первой монотерапии вальпроатом, если он не оказывает позитивного эффекта на средних дозах, наращивание до токсических доз (появление побочных эффектов) не приводит к сокращению приступов

миоклоний (причем не сразу, а через длительное время). Используется преимущественно у девушек

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Леветирацетам

Нет исследований сравнивающих его с вальпроатом
Может оказаться менее эффективным, чем вальпроат в купировании ГТКС
Используется преимущественно у девушек

эффективен, чем ламотриджин и по эффективности равен вальпроату, но хуже переносится (SANAD)

Arielle Crespel, Philippe Gelisse, Ronald C. Reed, Edoardo Ferlazzo, Judith Jerney, Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Лечение девушек и женщин

Ламотриджин и леветирацетам более безопасны во время беременности, чем другие АЭП
Концентрация ламотриджина существенно падает во время беременности
Ламотриджин противопоказан во время кормления грудным молоком?
Либо избегать приема вальпроата во время беременности или пить не более 750 мг в сутки (монотерапия), если ГТКС не контролируются другими АЭП
Топирамат возможно принимать во время беременности, если нет других альтернатив

Bettina Schmitz, Pierre Genton Management of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S81–S86

Аггравация ЮМЭ

Фенитоин
Карбамазепин – 68%
Окскарбазепин
Ламотриджин - два варианта:
Дозо-зависимый в конце титрации, аггравация может исчезнуть при уменьшении дозы препарата на 25-50%
Через месяцы приема, развитие миоклонического статуса, отмена препарата

on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90

Какова кратность применения АЭП при ЮМЭ?

Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов

Около трети опрошенных назначают пролонгированный препарат однократно
Многие используют интермиттирующее усиление терапии – увеличение дозы, дополнительный препарат в периоды, когда есть депривация сна, увеличение стресса, инфекционные болезни, менструация, длительные перелеты

необходима при лечении хронических заболеваний
● Антиэпилептические препараты с замедленным высвобождением:
Обеспечивают прием 1-2 раза в сутки;
Сводят к минимуму побочные эффекты связанные с пиковыми концентрациями
Улучшают переносимость и снижают частоту побочных эффектов;
Могут увеличить комплаентность и улучшить лечение.

John M. Pellock et al, Extended-release formulations: simplifying strategies in the management of antiepileptic drug therapy Epilepsy & Behavior Volume 5, Issue 3, June 2004, Pages 301–307

? приступы

Пик: побочные эффекты

День 1

День 2

Терапевтический коридор

John M. Pellock et al, Extended-release formulations: simplifying strategies in the management of antiepileptic drug therapy Epilepsy & Behavior Volume 5, Issue 3, June 2004, Pages 301–307

TR et al, Clin Ther 2002 Feb; 24(2):302-16

3. Pellock JM, et al. Epilepsy Behav 2004; 5: 301–7.

Комплаентность к препарату – фактор определяющий длительную и стабильную ремиссию

Непереносимость и некомплаентность - две основные причины прекращения приема препарата пациентом.
Увеличение кратности приема препарата в сутки приводит к снижению комплаентности
Прием препарата один раз в сутки:
Увеличивает комплаентность пациента (+20% против двукратного приема)
Делает терапию более эффективной:
Уменьшает количество побочных эффектов, связанных с пиками концентрации
Повышает эффективность лечения с более высокими концентрациями препарата в крови
Вальпроат Хроносфера поможет улучшить комплаентность и общую эффективность лечения

от режима приема

OP – один раз в сутки = 79.8%
ДР - два раза в сутки = 60.0%
ТР – три раза в сутки = 54.2%

N001226 от 01.04.2016 и № N001406 от 12.04.2016

Переключение на Вальпроат Хроносфера с традиционных форм вальпроевой кислоты
В случае переключения с форм Вальпроата с немедленным высвобождением на Вальпроат Хроносфера, рекомендуется перейти на ту же самую суточную дозу, если на ней был достигнут адекватный контроль над приступами¹

др. «Новые возможности лечения эпилепсии у детей, подростков, взрослых и пожилых – Депакин® ХроносфераТМ (опыт применения в России)» Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2013, Т.5 №3

Вальпроат Хроносфера

Инновационная фармацевтическая технология
Концентрация в плазме стабильно поддерживается на верхней границе терапевтического диапазона при однократном или двукратном приеме
Пища не влияет на биодоступность вальпроевой кислоты в виде микрогранул
Вальпроат Хроносфера чрезвычайно полезное дополнение к уже известным формам вальпроевой кислоты, в особенности для пациентов, которые испытывают трудности при глотании таблеток с замедленным высвобождением.
Вальпроат Хроносфера позволяет упростить режим приема и может эффективно и безопасно использоваться в режиме приема 1 или 2 раза в сутки
Может улучшить комплаентность (соблюдение режима приема) благодаря более удобной в использовании форме и упаковке в виде пакетиков.
Легко давать, смешав с пищей, особенно пациентам, отказывающимся от приема таблеток.

Приказами № N001226 от 01.04.2016 и № N001406 от 12.04.2016
2. Olivier Dulac, M.D., and Jean-Claude Alvarez, Pharm.D., Ph.D. “Bioequivalence of a New Sustained-Release Formulation of Sodium Valproate, Valproate Modified-Release Granules, Compared with Existing Sustained-Release Formulations After Once- or Twice-Daily Administration”. Pharmacotherapy 2005;25(1):35–41
3. Авакян Г.Н., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. Авакян Г.Г. Новые возможности лечения эпилепсии у детей, подростков, взрослых и пожилых – Депакин® Хроносфера™, Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2013. Том 5, №3

КАК РАБОТАЮТ МИКРОГРАНУЛЫ? 1,2,3

Инертный матрикс гранул не всасывается в ЖКТ, выводится с каловыми массами после высвобождения активного вещества1

у детей, подростков, взрослых и пожилых –
Депакин® ХроносфераТМ (опыт применения в России)» Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2013, Т.5 №3

1. Dulac O, et al. Pharmacotherapy 2005; 25(1):35-41

Вальпроат Хроносфера

Дополнительная эффективность и безопасность для детей (1-6 лет)
Лучше контроль приступов в сравнении с формами немедленного высвобождения
Меньше желудочно-кишечных побочных явлений
Меньше аллергических реакций
Дети охотно принимают препарат с едой (не имеет вкуса, цвета, запаха)
Прием безопасен – отсутствует риск аспирации
Для прочих возрастных групп
Легче глотать по сравнению с таблетками

от 500 до 1000 мг
Ламотриджин – 100 мг
Леветирацетам – 500 -1000 мг
Топирамат - 50 - 100 мг

Dorothée G.A. Kasteleijn- Nolst Trenité, Bettina Schmitz, Dieter Janz, A Consensus on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90

кг веса
При ЮМЭ это практически всегда 500 мг
(1 саше 500 мг однократно)
Через 3-4 дня – 1000 мг в сутки (1 саше по 500 мг 2 раза в день)
Повышение дозы на 250 – 500 мг при необходимости (повтор приступов)
Утром 1 саше 500 мг + вечером 1 саше 500 мг + 1 саше 250 мг
Или
Утром 1 саше 500 мг + вечер 2 саше 500 мг

on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90

Как часто наблюдать пациента и делать ЭЭГ?

Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов

Первый визит через 1-3 мес. после старта терапии
ЭЭГ 1 раз в 6 мес. – 50% экспертов
Концентрация препарата
в крови - 5 % экспертов
Анализ крови и ферменты
печени - 1/3 экспертов
ВидеоЭЭГ мониторинг - 100 %
и концентрация препарата
перед отменой

Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24

Прогноз ЮМЭ

Легко контролируемый синдром
Высокий риск рецидива после отмены терапии
Общепринятым считается, что ЮМЭ – пожизненная эпилепсия, но от четверти до трети пациентов могут со временем отменить терапию (миоклонии могут оставаться длительно и не очень мешать пациенту)
Около 10 % пациентов резистентны к терапии
Степень выраженности миоклоний снижается после 30 лет

Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24

Факторы риска резистентности

Все три типа приступов
Психиатрические проблемы
Сочетание с другой формой эпилепсии ( с височной, с идиопатической затылочно-долевой фотосенситивной эпилепсией)
Неадекватная терапия

Camfield, Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24

Peter R. Camfield Lifetime prognosis of juvenile myoclonic epilepsy Epilepsy & Behavior 28 (2013) S18–S24

Социальный прогноз

70% удовлетворены здоровьем, работой, друзьями и социальной жизнью
Школу заканчивают 87%
31 % безработны
70% имеют семью, 30 % одиноки
61% принимали антидепрессанты

on diagnosis and management of JME: From founder's observations to current trends Epilepsy & Behavior 28 (2013) S87–S90

Когда отменять терапию при ЮМЭ?

Результаты опроса 45 экспертов-эпилептологов

Большинство экспертов неохотно отменяют терапию
Попытка возможна только если приступы отсутствуют в течение 5 лет, на ЭЭГ нет разрядов и риск развития ГТКС низкий

тяжелого гепатита в личном или семейном анамнезе пациента, в частности, связанные с приемом лекарственного средства
Печеночная порфирия
Пациенты с существующими митохондриальными нарушениями, вызванными мутациями в ядерном гене, кодирующем митохондриальный фермент γ-полимеразу (POLG, т.е. Синдром Альперса-Гуттенлохера) и дети в возрасте до 2-х лет с подозрением на наличие нарушения, связанного с POLG
Пациенты с существующими нарушениями цикла образования мочевины

Источники:
Ведомость базовых данных компании Санофи (CCDS) от 14 апреля 2016
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091

Безопасность:

Противопоказания

женщины
Суицидальные мысли и поведение: необходимо вести наблюдение за пациентами на наличие признаков суицидальных мыслей или суицидального поведения, а также необходимо предусмотреть соответствующее лечение. Пациенты (и лица, ухаживающие за пациентами) должны быть проинформированы о необходимости немедленного обращения за помощью к врачу при проявлении признаков суицидальных мыслей или суицидального поведения
Карбапенемы: не рекомендуется совместные прием
Пациенты с известным митохондриальным заболеванием, или с подозрением на него
Аггравация судорог

Источники:
Ведомость базовых данных компании Санофи (CCDS) от 14 апреля 2016
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091

Безопасность:

Предупреждения/Предостережения (I)

кровотечения) рекомендуется проводить до начала терапии или до хирургической операции, а также в случае спонтанного образования синяков или кровотечения
Необходимо провести оценку соотношения потенциальной пользы вальпроатов и риска при назначении пациентам с системной красной волчанкой
Пациенты с исходной недостаточностью фермента карнитин-пальмитоилтрансферазы II должны быть предупреждены о высоком риске развития рабдомиолиза в случае приема вальпроата
Риск увеличения массы тела: необходимо предупредить пациентов в начале терапии, а также внедрить соответствующие стратегии по минимизации риска

Источники:
Ведомость базовых данных компании Санофи (CCDS) от 14 апреля 2016
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091

Безопасность:

Предупреждения/Предостережения (II)

однако, оценку соотношения потенциальной пользы вальпроатов и риска поражения печени или панкреатита у таких пациентов нужно провести до начала терапии
Необходимо избегать совместного приема с салицилатами детям младше 3-х лет в связи с риском печеночной токсичности
Почечная недостаточность:
Возможно, есть необходимость в уменьшении дозы. Так как контроль плазменных концентраций может ввести в заблуждение, необходимо регулировать дозировку в соответствии с клиническим мониторингом

Источники:
Ведомость базовых данных компании Санофи (CCDS) от 14 апреля 2016
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091

Безопасность:

Предупреждения/Предостережения (III)

судороги, расстройства памяти, головная боль, нистагм
- потеря слуха
- рвота
- нарушения со стороны десен, стоматит в эпигастральной области
- диарея
- временное и/или дозозависимое выпадение волос
- гипонатриемия
- кровотечение
- повышение массы тела
- анемия, дозозависимая тромбоцитопения
- спутанность сознания, галлюцинации, агрессивность, ажитация, расстройство внимания
- заболевание печени
- нарушение менструального цикла
*Полный перечень побочных эффектов см. действующие инструкции по медицинскому применению

Источники:
Ведомость базовых данных компании Санофи (CCDS) от 14 апреля 2016
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091
Инструкции по медицинскому применению лекарственного средства Депакин® Хроно 300 и 500, Депакин® Хроносфера™ и Депакин® Сироп

Безопасность:

Нежелательные явления

(до 30-40% случаев) и/или врожденных пороков развития (примерно в 10% случаев)
Вальпроаты не должны назначаться детям женского пола, девочкам-подросткам, женщинам репродуктивного возраста или беременным женщинами, за исключением случаев, когда другие лекарственные средства являются неэффективными или имеет место их непереносимость.
Лечение вальпроатами должно начинаться и проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт в ведении пациентов с эпилепсией или биполярным расстройством

Источник:
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091

Безопасность:

Применение у детей женского пола, девочек-подростков, женщин репродуктивного возраста и беременных женщин (I)

впервые, при рутинном пересмотре лечения, при достижении ребенком женского пола пубертатного возраста и при планировании женщиной беременности или при ее наступлении.
Назначающий врач должен удостовериться, что все пациентки женского пола проинформированы и понимают:
- Риски, связанные с применением вальпроатов во время беременности
- Необходимость использования эффективной контрацепции
- Необходимость регулярного пересмотра лечения
- Необходимость в срочной консультации при планировании беременности, либо в случае ее наступления.

Источник:
Досье Базовых Утверждений По Вальпроатам - SAKZ.VPA.17.02.0091

Безопасность:

Применение у детей женского пола, девочек-подростков, женщин репродуктивного возраста и беременных женщин (II)