Желудочковые аритмии

Июль 31, 2022

Главная
Медицина
Желудочковые аритмии

Содержание

2. Желудочковые аритмии Желудочковая экстрасистолия Неустойчивая желудочковая тахикардия Устойчивая желудочковая тахикардия Ускоренный идиовентиркулярный ритм Фибрилляция желудочков Тахикардия
3. Классификация ЖТ 1. По нозологической принадлежности Коронарогенные • у больных, не перенесших инфаркт миокарда • возникающие
4. Желудочковая тахикардия По форме Мономорфная Полиморфная двунаправленная двунаправленно-веретенообразная – torsade de pointes По частоте От 51-100
5. Классификация ЖТ 2. По клиническому течению пароксизмальная ЖТ • нестабильная (неустойчивая) ЖТ • непрерывно-рецидивирующая мономорфная ЖТ
6. Желудочковые аритмии. Терминология Желудочковая тахикардия: 3 и более последовательных желудочковых комплексов с частотой ≥ 120 уд/мин
7. Желудочковые аритмии. Терминология Типы ЖТ: устойчивая ЖТ > 30 с или потребность в купировании вследствие гемодинамических
8. Желудочковые аритмии. Терминология Типы ЖТ: Мономорфная ЖТ: Стабильная морфология QRS во всех комплексах
9. Желудочковые аритмии. Терминология Типы ЖТ: Полиморфная ЖТ: мультиформная морфология QRS в комплексах
10. Пируэтная тахикардия Torsades de pointes A: полиморфная желудочковая тахикардия, связанная с удлинением интервала QT в покое.
11. Желудочковые аритмии. Терминология Типы ЖТ: Двунаправленная ЖТ: Изменение оси QRS во фронтальной плоскости QRS, (гликозидная интоксикация
12. Желудочковые аритмии. Терминология Трепетание желудочков: Желудочковая активность с частотой ≈300 в минуту (продолжительность цикла: 200 мс)
13. Желудочковые аритмии. Терминология Фибрилляция желудочков : Частая выраженно нерегулярная электрическая активность с вариабельностью волны, частотой желудочков
14. Желудочковые аритмии. Терминология Электрический шторм (аритмический шторм): состояние электрической нестабильности сердца, которое определяется ≥3 эпизодами устойчивой
16. ЖТ у пациента с ИМ нижней стенки Зубец Р
17. ФП при синдроме WPW
18. СВТ с аберрантными комплексами
19. Этиология ЖА ЖТ Структурно норм сердце Поражение сердца Идиопатическая ЖТ Первичный аритмический синдром Ишемическая КМП Неишемическая
20. Градационная классификация желудочковых аритмий, зарегистрированных при ХМ ЭКГ (Lown, M. Wolf, 1971, 1983 г.)
21. Классификация желудочковых аритмий, J. Т. Bigger (1984)
22. Антиаритмические препараты, рекомендованные при ЖТ
23. Ведение пациентов с ЖЭ Анамнез Физикальное обследование ЭКГ ЭХОКГ Амбулатор монитор ЭКГ Нарушение ФЛЖ Частая/клиническая ЖЭ
24. Неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ). Критерии. Три и более последовательных желудочковых комплекса; Длительность цикла менее 600 мс
25. Консенсусные рекомендации по ведению пациентов с НУЖТ: Редкие одиночные и групповые ЖЭ у пациентов без СПС
26. Консенсусные рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми желудочковыми тахикардиями (НУЖТ): Пациентам с СПС (ПИКС, Систолическая дисфункция
27. Принципы ведения пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ Оценка структуры и функции сердца СПС есть СПС нет
28. Алгоритм купирования пароксизма желудочковой тахикардии с сохранной гемодинамикой: амиодарон 300мг в 100 мл 5% декстрозы в/в
29. Ведение устойчивой мономорфной ЖТ Устойчивая мономорфная ЖТ стабильный ЭКГ, анамнез, обследование Рассмотреть специфическое заболевание Заболевание сердца
30. Диагностический алгоритм у пациентов с устойчивыми ЖА на фоне ОКС. неотложная КАГ и полная реваскуляризация при
31. Первичная профилактика ВСС у пациентов с ИБС
32. Вторичная профилактика у пациентов с ИБС
33. Лечение возвратной ЖА у пациентов с ИКМП и НИКМП
34. Prevention of SCD in patients with HCM
35. Prevention of SCD in patients with long QT syndrome.
37. Принципы ведения пациентов с устойчивой полиморфной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. (40 дней после перенесенного инфаркта
38. Алгоритм лечения стабильной желудочковой тахикардии (мономорфной или полиморфной) И.С. Явелов ГКБ № 29, Москва
39. Показания для ИКД с целью вторичной профилактики ВСС Пациенты, пережившие остановку кровообращения, вызванную ФЖ желудочков или
40. Показания для ИКД с целью первичной профилактики ВСС больные с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) больные
41. Схематическое изображение электрокардиографических изменений при гипертрофической кардиомиопатии, синдроме укороченного интервала QT, синдроме удлиненного интервала QT, синдроме
42. Синдром Бругада
43. «Бругадоподобные» изменения ЭКГ атипичная блокада правой ножки пучка Гиса; гипертрофия левого желудочка; феномен ранней реполяризации желудочков;
44. Универсальный алгоритм действий при остановке сердца Отсутствие сознания Отсутствие дыхания или периодические вздохи Начать СЛР Не
45. Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими комплексами QRS (более 120 мс) Тахикардия с широкими комплексами QRS>
46. Дифф. диагностика широких комплексов QRS
48. Скачать презентацию

Слайд 2

Желудочковые аритмии
Желудочковая экстрасистолия
Неустойчивая желудочковая тахикардия
Устойчивая желудочковая тахикардия
Ускоренный идиовентиркулярный ритм
Фибрилляция желудочков
Тахикардия «Torsades

de pointes»

Слайд 3

Классификация ЖТ
1. По нозологической принадлежности
Коронарогенные
• у больных, не перенесших инфаркт миокарда
•

возникающие в различные фазы острого инфаркта
миокарда
• у больных с постинфарктной аневризмой
Некоронарогенные
A. Наследственные
• синдром удлиненного интервала QT
• синдром Бругада
• аритмогенная дисплазия сердца (АДС)
Б. Связанные с другими заболеваниями
• на фоне кардиомиопатий
• после перенесенного миокардита
• после операций на сердце
B. Идиопатические

Слайд 4

Желудочковая тахикардия
По форме
Мономорфная
Полиморфная
двунаправленная
двунаправленно-веретенообразная – torsade de pointes
По частоте
От 51-100

– ускоренный идиовентрикулярный ритм
От 100 – 250 – желудочковая тахикардия
Выше 250 – трепетание желудочков
По продолжительности
Устойчивые – длительностью более 30 сек
Неустойчивые – длительностью менее 30 сек
По характеру клинического течения
Пароксизмальные
Непароксизмальные

Слайд 5

Классификация ЖТ
2. По клиническому течению
пароксизмальная ЖТ
• нестабильная (неустойчивая) ЖТ
• непрерывно-рецидивирующая мономорфная

ЖТ
• желудочковые аллоритмии
3. По локализации аритмогенных очагов
• из выводного отдела правого желудочка
• из выводного отдела левого желудочка
• прочие
4. По влиянию фармакологических препаратов
• чувствительные к аденозину
• катехоламинзависимые (чувствительные к бета-адреноблокаторам)
• чувствительные к верапамилу
5. По электрофизиологическому механизму
re-entry
триггерный автоматизм
повышенный автоматизм

Слайд 6

Желудочковые аритмии. Терминология
Желудочковая тахикардия:
3 и более последовательных желудочковых комплексов с частотой

≥ 120 уд/мин
(продолжительность цикла <600 мс).

Слайд 7

Желудочковые аритмии. Терминология
Типы ЖТ:
устойчивая ЖТ > 30 с или потребность в

купировании вследствие гемодинамических нарушений в течение <30 с.
Неустойчивая ЖТ: ≥3 комплексов, прекращающаяся спонтанно.

Слайд 8

Желудочковые аритмии. Терминология
Типы ЖТ:
Мономорфная ЖТ: Стабильная морфология QRS во всех комплексах

Слайд 9

Желудочковые аритмии. Терминология
Типы ЖТ:
Полиморфная ЖТ: мультиформная морфология QRS в комплексах

Слайд 10

Пируэтная тахикардия Torsades de pointes
A: полиморфная желудочковая тахикардия, связанная с

удлинением интервала QT в покое. Аритмия спровоцирована антиаритмическим агентом класса III - соталол.
B: Torsade de pointes, форма желудочковой тахикардии.

Слайд 11

Желудочковые аритмии. Терминология
Типы ЖТ:
Двунаправленная ЖТ: Изменение оси QRS во фронтальной плоскости

QRS, (гликозидная интоксикация или катехоламинергическая полиморфная ЖТ)

Слайд 12

Желудочковые аритмии. Терминология
Трепетание желудочков: Желудочковая активность с частотой ≈300 в минуту (продолжительность

цикла: 200 мс) по типу синусоидальных мономорфных комплексов. Отсутствует изоэлектрический интервал между комплексами.

Слайд 13

Желудочковые аритмии. Терминология
Фибрилляция желудочков : Частая выраженно нерегулярная электрическая активность с вариабельностью

волны, частотой желудочков > 300 ударов в минуту (продолжительность цикла <200 мс).

Слайд 14

Желудочковые аритмии. Терминология
Электрический шторм (аритмический шторм): состояние электрической нестабильности сердца, которое определяется

≥3 эпизодами устойчивой ЖТ/ФЖ или соответствующими разрядами ИКД в течение 24 часов.

Слайд 15

Слайд 16

ЖТ у пациента с ИМ нижней стенки
Зубец Р

Слайд 17

ФП при синдроме WPW

Слайд 18

СВТ с аберрантными комплексами

Слайд 19

Этиология ЖА
ЖТ
Структурно норм сердце
Поражение сердца
Идиопатическая ЖТ
Первичный аритмический синдром
Ишемическая КМП
Неишемическая КМП
ДКМП
АДПЖ
ГКМП
саркоидоз
Болезнь Шагаса
С-м

Бругада

С-м
удл QT

С-м
укор QT

Катехол. полиморф ЖТ

ЖТ из выносящего тракта

Фасцикулярная ЖТ

ЖТ из сосочковых мышц

Arrhythmia & Electrophysiology Review 2018;7(4):238–46.

Слайд 20

Градационная классификация желудочковых аритмий, зарегистрированных при ХМ ЭКГ (Lown, M. Wolf, 1971,

1983 г.)

Слайд 21

Классификация желудочковых аритмий, J. Т. Bigger (1984)

Слайд 22

Антиаритмические препараты, рекомендованные при ЖТ

Слайд 23

Ведение пациентов с ЖЭ
Анамнез
Физикальное обследование
ЭКГ
ЭХОКГ
Амбулатор монитор ЭКГ
Нарушение ФЛЖ
Частая/клиническая ЖЭ
СПС
нет
СПС
есть
разъяснительная
беседа
Медикаментозное

лечение

подавление/устранение ЖЭ

Оценка бремени ЖЭ

РЧА
Неэффективность МТ
Обратимое нарушение ФЛЖ
мономорфная ЖЭ

Разъяснительня беседа
Лечение СПС

Симптомы сохраняются

>10000 ЖЭ/час

<10000 ЖЭ/час

Слайд 24

Неустойчивая желудочковая тахикардия (НУЖТ). Критерии.
Три и более последовательных желудочковых комплекса;
Длительность

цикла менее 600 мс (свыше 100 ударов в минуту);
Продолжительность эпизода менее 30 секунд.

Слайд 25

Консенсусные рекомендации по ведению пациентов с НУЖТ:
Редкие одиночные и групповые ЖЭ

у пациентов без СПС и наследственных аритмогенных синдромов при отсутствии клинической симптоматики рассматривать как вариант нормы. (IIa –C).
Пациентам с бессимптомной или малосимптомной ЖЭ без СПС антиаритмическая терапия и радиочастотная катетерная абляция не показаны . Рекомендовано проведение разъяснительной беседы, касающейся этиологии и прогноза заболевания. (I – C).
У пациентов с эпизодами НУЖТ и СПС рассмотреть вопрос о проведении инвазивного ЭФИ (при наличии эпизодов сердцебиения, синкопальных состояний). (IIa – C).

Слайд 26

Консенсусные рекомендации по ведению пациентов с неустойчивыми желудочковыми тахикардиями (НУЖТ):
Пациентам с

СПС (ПИКС, Систолическая дисфункция ЛЖ) показаны БАБ (I - A).
У пациентов с эпизодами НУЖТ пробное назначение БАБ (IIb – C) .
У пациентов с эпизодами НУЖТ без СПС возможно применение недигидропиридиновых АК. (IIb – C).
У пациентов с эпизодами НУЖТ при отсутствии эффекта от БАБ или недигидропиридиновых АК - антиаритмические препаратов классов Ib, Ic и III . (IIb. – C).
РЧА у пациентов с часто рецидивирующими эпизодами НУЖТ (>10000 ЖЭ/сутки), выраженной клинической симптоматикой и/или аритмогенной кардиомиопатией. (IIа. – B).
Амиодарон, соталол и/или БАБ в сочетании со стандартной медикаментозной терапией у пациентов с СПС для уменьшения симптомных НУЖТ (IIb. – B).

Слайд 27

Принципы ведения пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ
Оценка структуры и функции сердца
СПС

есть

СПС нет

Лечение основного заболевания
ИКД при показаниях

Подавление ЖТ

Бета-блокаторы/другие ААП
РЧА
ИКД (злокачественный вариант ЖТ)

Перепрограмирование ИКД
ААП

РЧА

Слайд 28

Алгоритм купирования пароксизма желудочковой тахикардии с сохранной гемодинамикой:
амиодарон 300мг в

100 мл 5% декстрозы в/в капельно. добавить 150 мг в разведении при возобновлении ЖТ
или
лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) до эффекта или дозы 3 мг/кг
нет эффекта - ЭИТ последовательно 200–360 Дж либо новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в
нет эффекта - ЭИТ либо магния сульфат 2 г в/в медленно;

Слайд 29

Ведение устойчивой мономорфной ЖТ
Устойчивая мономорфная ЖТ
стабильный
ЭКГ, анамнез, обследование
Рассмотреть специфическое заболевание
Заболевание сердца

Слайд 30

Диагностический алгоритм у пациентов с устойчивыми ЖА на фоне ОКС.
неотложная

КАГ
и полная реваскуляризация при необходимости

Рецидивирующая ЖТ/ФЖ или частая неустойчивая ЖТ

Кардиоверсия/дефибрилляция
Сверчастая стимуляция
Амиодарон 300 мг в?в
лидокаин

Рассмотреть необходимость реваскуляризации

Рассмотреть возможность катетерной аблации

Пациент стабилен

Терапия ББ (метопролол 5 мг в/в)

Слайд 31

Первичная профилактика ВСС у пациентов с ИБС

Слайд 32

Вторичная профилактика у пациентов с ИБС

Слайд 33

Лечение возвратной ЖА у пациентов с ИКМП и НИКМП

Слайд 34

Prevention of SCD in patients with HCM

Слайд 35

Prevention of SCD in patients with long QT syndrome.

Слайд 36

Слайд 37

Принципы ведения пациентов с устойчивой полиморфной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков.

(40 дней после перенесенного инфаркта миокарда и 90 дней после процедур реваскуляризации)

Реанимационные мероприятия/дефибрилляция

ОКС нет

Лечебные/профилактические мероприятия

Оценка функции ЛЖ через 40 или 90 дней

ФВ>35%

ФВ<35%

Медикаментозная
терапия

ИКД

Вспомогательное лечение

ОКС есть

СПС есть

СПС нет

Наследственный
Аритмогенный
синдром

Обратимая причина

Коррекция
обратимых
причин

нет

да

Нет полной коррекции

Слайд 38

Алгоритм лечения стабильной желудочковой тахикардии (мономорфной или полиморфной) И.С. Явелов ГКБ №

29, Москва

Слайд 39

Показания для ИКД с целью вторичной профилактики ВСС
Пациенты, пережившие остановку кровообращения,

вызванную ФЖ желудочков или ЖТ, после исключения других причин или обратимых факторов;
Пациенты с органическим поражением сердца и устойчивыми пароксизмами ЖТ, независимо от тяжести их гемодинамических проявлений;
Пациенты с обмороками неясного происхождения, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или ЖТ с острыми, тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Клинические рекомендации по диагностике и Лечению нарушений ритма сердца и проводимости. Кардиологический вестник / №3 / 2014

Слайд 40

Показания для ИКД с целью первичной профилактики ВСС
больные с фракцией выброса

левого желудочка (ФВЛЖ) <35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
больные с ФВЛЖ <35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
больные с ФВЛЖ <40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

Слайд 41

Схематическое изображение электрокардиографических изменений при гипертрофической кардиомиопатии, синдроме укороченного интервала QT,

синдроме удлиненного интервала QT, синдроме ВПВ, синдроме Бругада и аритмогенной дисплазии правого желудочка

Слайд 42

Синдром Бругада

Слайд 43

«Бругадоподобные» изменения ЭКГ
атипичная блокада правой ножки пучка Гиса;
гипертрофия левого желудочка;
феномен

ранней реполяризации желудочков;
острый коронарный синдром;
аневризма левого желудочка;
стенокардия Принцметала;
острый перикардит;
гемоперикард;
тромбоэмболия лёгочной артерии;
расслаивающая аневризма аорты;
электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперкальциемия);
гипотермия/гипертермия;
аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка;
механическая компрессия выносящего тракта правого желудочка (например, опухоль органов средостения);
передозировка трициклических антидепрессантов;
кокаиновая интоксикация;
различные заболевания центральной и вегетативной нервной системы (субарахноидальное кровоизлияние; геморрагический инсульт; атаксия Фридриха);
мышечная дистрофия Дюшена–Беккера.

Слайд 44

Универсальный алгоритм действий при остановке сердца
Отсутствие сознания
Отсутствие дыхания или периодические вздохи
Начать

СЛР
Не делать перерывов, обеспечить качественную СЛР

Вызвать реанимационную бригаду

Оценить ритм

Поддается дефибрилляции
ФЖ/ЖТ без пульса

Не поддается дефибрилляции
ЭМД/асистолия

Первый разряд

Немедленно возобновить СЛР

Дополнительные реанимационные мероприятия
Без прерывания непрямого массажа сердца
Интубация при необходимости
Обеспечить в/в доступ
Ввести вазопрессоры и антиаритмики
Устранить обратимые причины

Мониторинг и поддерживающая терапия после предотвращенной остановки сердца
ЭКГ в 12 отведениях
Перфузия/реперфузия
Оксигенация и вентиляция
Контроль температуры тела
Устранение обратимых причин эпизода

Слайд 45

Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими комплексами QRS (более 120 мс)

Тахикардия с широкими комплексами QRS> 120 mc

Ритмичная или неритмичная

ритмичная

неритмичная

QRS как при синусовом ритме
СВТ с блокадой
Антидромная СВРТ

ИМ в анамнезе или
Органическое поражение сердца
ЖТ

Вагусные пробы или
аденозин

АВ проведение 1:1?

Да или неизвестно

Нет

ФП
ТП с нерегулярным АВ проведением и
Блокадой НПГ или
Антеградным проведением через доп пути

Желудочковый ритм быстрее предсердного

ЖТ

Предсердный ритм быстрее желудочкового

ТП

Морфология QRS в прекордиальных отведениях:

Типичая
БЛПНГ НЖТ
БПНПГ

Нет морфологии R/S
От начала R до S ЖТ
Более 100 мс

По типу БПНПГ
qR, Rs или Rr’ в V1
Фронтальная ось
От +900 до -900

ЖТ

По типу БЛНПГ
R в V1 более 30 мс
От R до S в V1 более 60 мс
qR или qS в V6

ЖТ

Слайд 46

Желудочковые аритмии

Содержание

Классификация ЖТ1. По нозологической принадлежностиКоронарогенные• у больных, не перенесших инфаркт миокарда•

Желудочковая тахикардияПо формеМономорфнаяПолиморфная двунаправленная двунаправленно-веретенообразная – torsade de pointesПо частоте От 51-100

Классификация ЖТ2. По клиническому течениюпароксизмальная ЖТ• нестабильная (неустойчивая) ЖТ• непрерывно-рецидивирующая мономорфная

Желудочковые аритмии. ТерминологияЖелудочковая тахикардия: 3 и более последовательных желудочковых комплексов с частотой

Желудочковые аритмии. ТерминологияТипы ЖТ: устойчивая ЖТ > 30 с или потребность в

Желудочковые аритмии. ТерминологияТипы ЖТ: Мономорфная ЖТ: Стабильная морфология QRS во всех комплексах

Желудочковые аритмии. ТерминологияТипы ЖТ: Полиморфная ЖТ: мультиформная морфология QRS в комплексах

Пируэтная тахикардия Torsades de pointes A: полиморфная желудочковая тахикардия, связанная с

Желудочковые аритмии. ТерминологияТипы ЖТ: Двунаправленная ЖТ: Изменение оси QRS во фронтальной плоскости

Желудочковые аритмии. ТерминологияТрепетание желудочков: Желудочковая активность с частотой ≈300 в минуту (продолжительность

Желудочковые аритмии. ТерминологияФибрилляция желудочков : Частая выраженно нерегулярная электрическая активность с вариабельностью

Желудочковые аритмии. ТерминологияЭлектрический шторм (аритмический шторм): состояние электрической нестабильности сердца, которое определяется

ЖТ у пациента с ИМ нижней стенкиЗубец Р