Желудочно-кишечные кровотечения

Upper GI Bleeding

Проксимальнее связки Трейца
80% всех ЖКК
80% неварикозные кровотечения

Portal Hypertension

Анатомия

ПВ собирает кровь от :
тонкий кишечник
толстый кишечник
желудок
селезёнка

Общая информация

Портальная гипертензия - синдром повышенного давления в системе воротной вены(портальные сосуды,

Порто-кавальные коллатерали

эпидемиология

У 90% больных циррозом печени возникает варикозное расширение вен пищевода, желудка

Классификация портальной гипертензии

Предпеченочная портальная гипертензия
тромбоз портальной и селезеночной вен
врожденная атрезия

Классификация портальной гипертензии

Внутрипеченочная портальная гипертензия.
Пресинусоидальная
фиброз печени
саркоидоз
шистосоматоз
миелопролиферативные

Классификация портальной гипертензии

Постпеченочная портальная гипертензия
тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари)
Констриктивный перикардит
Рестриктивная кардиомиопатия
Сердечная

Клиника портальной гипертензии
Варикозные вены- чаще всего в пищеводе, реже в желудке

Осложнения портальной гипертензии

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки
Печеночная энцефалопатия(нарушения

Диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия
 УЗИ
Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен
Kомпьютерная томография
Магнитнорезонансная томография
Гепатосцинтиграфия
Транскавальная печеночная венография
Биопсия печени

Лечение

Лечение причины
Профилактика и лечение осложнений.
Снижение портального давления.
Остановка кровотечения из вен пищевода.
Возмещение

Лечение

Вазопрессин
Нитраты
Бета-адреноблокаторы
Соматостатин
Мочегонная терапия
Лактулоза
Антибактериальная терапия

Лечение

Хирургическое лечение

наличие варикозно-расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка с кровотечением

Хирургическое лечение

Портосистемное шунтирование
-портокавальное (общая декомпрессия) - дистальное спленоренальное

Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование

Показания к ТИПШ:
Кровотечение из варикозных вен у

Эндоскопическое лечение
Эндоскопическая склеротерапия
 Эндоскопическая перевязка

Varix Banding

Blackmore Tube

Liver Transplant

The ultimate shunt, as it relieves portal hypertension, prevents bleeding,

TIPSS

For continued bleeding despite medical and endoscopic treatment in patients with

TIPS

Complications of TIPS

Hematoma, cardiac arrythmias, bacteremia
Perihepatic hematoma, rupture of liver capsule
Extrahepatic

Неварикозные кровотечения

Язвенная болезнь
Синдром Меллори-Вайса
Гастрит или дуоденит
Эзофагит
Артериовенозные мальформации
Опухоли

30-50%
15-20%
10-15%
5-10%
5%
2%

Язвенные кровотечения

Возникает у 10-15% больных
Наиболее частая причина смерти
Наиболее частое показание к

Ведение

Гастродуоденоскопия
Эндоскопическая терапия, при неуспехе - операция
Противоязвенная терапия
При рецидивном кровотечении – п.1
При

Ведение

Факторы риска

10% потребуют операции
Язвы более 2 см в диаметре
Задние дуоденальные язвы
Желудочные

Группы риска по Форресту

1а активное пульсирующее
1в активное не пульсирующее
2а видимый

Показания к операции

Гемодинамическая нестабильность после трансфузии 6 порций крови
Неуспех эндоскопической терапии
Повторное

Хирургическое лечение

Дуоденотомия, прошивание
Пилоропластика, стволовая ваготомия
Антректомия, стволовая ваготомия
Частичная гастректомия при желудочных язвах

Синдром Меллори-Вайса

90% -кровотечение останавливается самостоятельно
Дефект слизистой заживает в течение 72 часов
Эндоскопическая

Стресс-гастрит

Множественные поверхностные эрозии в теле желудка
Язва Кушинга – при травме головы
Язва

Dieulafoy’s lesion

Сосудистая мальформация
Чаще по малой кривизне желудка и дне
Необычно крупный сосуд

Gastric Antral Vascular Ectasia

“Watermelon stomach”
Расширенные венулы в антруме
Чаще персистирующие кровотечения
Хроническая анемия
Argon

Aortoenteric fistula

Между аортой и ДПК
После операций по поводу аневризмы
Массивное, часто фатальное,

Гемобилия

После травмы
После манипуляций с желчными путями
Опухоли
Эндоскопия
Ангиографическая эмболизация

Hemosuccus pancreaticus

Кровотечение из панкреатического протока
Эрозия псевдокисты в селезеночную артерию
Ангиографическая эмболизация
Дистальная панкреатектомия

Кровотечения при портальной гипертензии

Портосистемные шунты
Кровотечения из расширенных вен пищевода
Варикозно расширенные вены

Лечение

Анамнез – подозрение на кровотечение из варикозных вен
Реанимация
в\в вазопрессин или октреотид
Эзофагогастроскопия.

Лечение

Зонд Блэкмора – 50% рецидив
TIPSS – срочная декомпрессия, 95% остановка кровотечения
Желудочно-пищеводная

Профилактика рецидивов

70% повторное кровотечение в течении двух месяцев
Бета-блокаторы
Противоязвенные препараты
Хирургическая декомпрессия (дистальный

Lower Gastrointestinal Hemorrhage

дистальнее связки Трейца
95% толстокишечные кровотечения
Частота увеличивается с возрастом

Толстокишечные кровотечения

Дивертикулы
Ишемия
Аноректум
Новообразования
Инфекционный колит
Ангиодисплазии
IBD

30-40%
5-10%
5-15%
5-10%
3-8%
3%
3%

Диагностика

Кровавый стул
У 40% выявляется более одного вероятного источника кровотечения
До 25% источник

Алгоритм

Аноректоскопия
Исключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Колоноскопия
Энтероскопия
Сканирование с мечеными эритроцитами

Радионуклидное сканирование

Эритроциты, меченые Тс99
Чувствительность при 0.1 мл\мин
Невысокая точность
Применяется для решения об

Селективная ангиография

Чувствительность 1мл\мин
При продолжающемся кровотечении
Точная локализация
Возможность лечебных манипуляций
Процедура, связанная с риском

Хирургическое лечение

Источник определен – частичная колектомия или резекция тонкой кишки
Источник не

Дивертикулез

Наиболее частая причина
3-15% осложняется кровотечением
После 40 лет
75% останавливаются спонтанно
10% рецидив

Ангиодисплазия

Артериовенозные мальформации
Старше 50 лет
Сочетаются со стенозом аорты и почечной недостаточностью
В слепой

Колиты

Воспалительные заболевания кишечника
Инфекционный колит
Радиационный колит
Ишемический колит

IBD

Язвенный колит чаще, чем Крон-колит
Диагностика – эндоскопия и биопсия
Язвенный колит –