Гемолитическая болезнь плода

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА - это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов,

Эритробластоз плода

Первое описание эритробластоза плода - 1609 год
в 1940 г Ландштейнер

Материнская аллоиммунизация

Rh-отрицательная мать становится аллоиммунизированной
синоним − сенсибилизированной
при попадании в

ПЕРЕДАЧА ГЕНИТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

50%

50%

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

РЕЗУС-ФАКТОР - система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов,

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ РЕЗУС-ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КРОВИ (%)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

5-8

15

3

15

5-10

34

0,5

0

Материнская аллоиммунизация

Вероятность появления антител у матери зависит от
генотипа плода
иммуногенности антигена
объема трансплацентарного

Материнская аллоиммунизация

Иммунизация женщин может наступить при беременности и во время родов
Для

Материнская аллоиммунизация

Количество попадающих в кровь матери клеток плода
невелико и недостаточно для

Материнская аллоиммунизация

Во время нормальной беременности эритроциты плода проникают через плаценту
у 5%

Материнская аллоиммунизация

Во время беременности
Трансплацентарный кровоток (ТПК) >5 мл имеют менее

ВЕРОЯТНОСТЬ ИММУНИЗАЦИИ (%) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ ПЛОДОВО-МАТЕРИНСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (мл)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Материнская аллоиммунизация

Чаще изоиммунизация происходит во время родов
Проникновение крови плода в

Материнская аллоиммунизация

Изоиммунизация после родов развивается
у 10 –15% резус-отрицательных матерей, имеющих

Материнская аллоиммунизация

Акушерские осложнения, способствующие развитию резус-сенсибилизации
I триместр – после 7-8 недель
внематочная

Материнская аллоиммунизация

II триместр
спонтанные и индуцированные аборты
амниоцентез

Материнская аллоиммунизация

III триместр
преждевременные роды
амниоцентез
отслойка плаценты
предлежание плаценты
преэклампсия
многоплодная беременность

Материнская аллоиммунизация

Материнские
анти-А антитела
анти-В антитела
разрушают эритроциты плода
до появления иммунного

Материнская аллоиммунизация

У 30–35% резус-отрицательных лиц нет реакции на резус-положительный антиген
не иммунизируются
данный

Материнская аллоиммунизация

Антиэритроцитарные антитела IgM не вызывают ГБН
Антитела IgG вызывают ГБН
Иммуноглобулины G имеют

Генетика Rh антигена

Резус-положительные лица могут быть
гомозиготными – DD
гетерозиготными –

Генетика Rh антигена

Гомозиготный резус-положительный отец (DD)
вступает в брак с

Генетика Rh антигена

Если отец гетерозиготный (Dd)
вероятность для ребенка быть

Генетика Rh антигена

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Rh(D)+

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

DD

DD

DD

DD

DD

DD

+

+

+

+

+

+

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Dd

DD

DD

DD

Dd

Dd

+

+

+

+

+

+

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Dd

Dd

DD

Dd

Dd

dd

+

+

+

+

+

-

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

dd

DD

Dd

Dd

Dd

Dd

-

+

+

+

+

+

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

dd

Dd

Dd

dd

Dd

dd

-

+

+

-

+

-

ПЕРЕДАЧА ГЕНЕТЕЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

dd

dd

dd

dd

dd

dd

-

-

-

-

-

-

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ БАРЬЕР

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Плодное яйцо

Кровь плода

Синцитиотрофобласт

Кровь матери

ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ Rh-КОНФЛИКТА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Плацентарный барьер

Кровь плода

Кровь матери

АТ

АТ

АТ

АТ

АТ

АТ

АТ

АТ

АТ

Ig G

Патофизиология

Rh сенсибилизация может встречаться только при наличии трех условий
Плод должен

Патофизиология

Мать должна иметь иммуногенетическую способность вырабатывать антитело, направленное против D

Патофизиология

Степень изоиммунизации материнского организма − титр резус-антител нарастает с каждой

ДИНАМИКА ТИТРОВ АНТИТЕЛ

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Ig M

Ig G

Ig G

Изоиммунизация 2-6 месяцев

Повторная беременность

ПАТОГЕНЕЗ

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Гемолиз эритроцитов

Усиление гемопоэза в печени и селезенке

Увеличение сердечного выброса

Повреждение

Профилактика аллоиммунизации

основной метод предотвращения гемолитической болезни плода и новорожденного

Профилактика аллоиммунизации

В случае Rh-D сенсибилизации достигнута высокая степень защиты путем применения
анти-D человеческого

Профилактика аллоиммунизации

Препараты:
ГиперРОУ С/Д (БейРоу-Ди)
Иммунологический препарат
Активная белковая фракция
Получена из человеческой плазмы или сыворотки

Методика введения

Вводится препарат внутримышечно
Доза рассчитывается по предположению, что 15 мл эритроцитов

ПРОБА КЛЕЙХАУЭРА-БЕТКЕ (KLEIHAUER-BETKE)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Кислый реагент

Выявление в поле зрения 80 фетальных эритроцитов

Профилактика аллоиммунизации

Во время беременности (ГиперРОУ)
Профилактическое назначение Rh-D иммуноглобулина в 28 недель беременности

Профилактика аллоиммунизации

Доза Rh-D иммуноглобулина (ГиперРОУ = БэйРоу – Ди) в зависимости от

Профилактика аллоиммунизации

Доза Rh-D иммуноглобулина (ГиперРОУ = БэйРоу – Ди) в зависимости от

Профилактика аллоиммунизации

После родов
Назначение Rh-D иммуноглобулина (ГиперРОУ = БэйРоу – Ди) (300 мкг)

Профилактика аллоиммунизации

После родов
в случае родоразрешения операцией кесарева сечения
наличия кровотечения
профилактику провести быстрее по

Профилактика аллоиммунизации

После родов
необходимо помнить
300 мкг иммуноглобулина нейтрализует 15 мл плодовой крови
Может возникнуть

Профилактика аллоиммунизации

Препараты:
Антирезусный иммуноглобулин Rh0 (D) Россия
Иммунологический препарат
Активная белковая фракция
Получена из человеческой плазмы

Антирезусный иммуноглобулин (Россия)

Схемы введения
После родов
В течении 48 часов
При прерывании беременности

Антирезусный иммуноглобулин (Россия)

Условия введения препарата
Хранение 2 часа при температуре 20 градусов

ДОЗЫ АНТИ-D ИММУНОГЛОБУЛИНА

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Ведение беременности

При ведении беременности у женщин с Rh-отрицательной кровью, акушер имеет

Ведение беременности

Изоиммунизацию матери можно выявить во время стандартного антенатального обследования

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Неиммунизированную группу составляют
первобеременные женшины
повторнобеременные женщины
у которых при

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

У всех Rh (–) женщин
леченных анти-D-иммуноглобулином
необходимо при каждой

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Тест на наличие антител необходимо выполнять в начале

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Если скрининг дал отрицательные результаты, то перед акушером

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Чтобы оценить возможность изоиммунизации у таких женщин, необходимо

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Если же отец Rh (+), вероятность рождения Rh

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

При отсутствии изоиммунизации женщине вводят анти-D-иммуноглобулин
ГиперРоу (БэйРоу-Ди) −

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Если ГиперРоу (БэйРоу-Ди) не был применен антенатально в

Rh-отрицательные неиммунизированные беременные

Перед введением анти-D-иммуноглобулина определяют его перекрестную совместимость с

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

Основанием для такого разделения служат результаты проведенных исследований

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

При титрах выше 1:64 у женщин
с неотягощенным

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

Определение титра антител при первой беременности с иммунизацией

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

Возникают следующие ситуации:
Титр при первом определении находится на

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

Найдено значительное повышение титра
на два последовательных разведения сыворотки

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

При выявлении одного из этих состояний анализ титра

ДИАГНОСТИКА Амниоцентез

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

ИССЛЕДОВАНИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД (Амниоцентез).

- Билирубин - Титр антител - Белок -

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

При наличии в сыворотке крови матери антител
способных вызвать

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

Спектрофотометрический анализ амниотической жидкости позволяет оценить
тяжесть гемолитического

СПЕКТРОФОТОМЕТРИЯ (измерение оптической плотности)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Фильтр 450 нм

ДИАГРАММА ЛИЛИ (Liley)

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

Зона 1
Плод – резус-отрицательный или имеется слабая

ДИАГНОСТИКА Кордоцентез

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ ПЛОДА (Кордоцентез).

- Генотип - Гемоглобин - Гематокрит - Ретикулоциты -

ДИАГНОСТИКА Хорионбиопсия

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА

- Группа крови - Резус-принадлежность - Пол плода

Rh-отрицательные иммунизированные беременные

Если титр антител остается ниже критического уровня при

Внутриматочное переливание крови

Метод предложен в 1963 году
выполняется кордоцентез с последующим ВППК
важная роль

Внутриматочное переливание крови

В настоящее время в мире показаний к проведению ВМПК становится

Внутриматочное переливание крови

Частота летальных исходов для плода при ВМПК
по данным исследований

Другие методы лечения

Большие дозы внутривенного иммуноглобулина использовалась для лечения женщин с

Другие методы лечения

Плазмоферез в лечении женщин с титром антител
Метод был

Выбор метода родоразрешения

Выбор времени родоразрешения должен базироваться на индивидуальных данных и

Опыт ведения Ry (-) беременных кафедра акушерства и гинекологии проф. Савельева Г.М.

Опыт ведения Rh (-) беременных кафедра акушерства и гинекологии проф. Савельева Г.М.

Опыт ведения Ry (-) беременных кафедра акушерства и гинекологии проф. Савельева Г.М.

Опыт ведения Ry (-) беременных кафедра акушерства и гинекологии проф. Савельева Г.М.

Опыт ведения Ry (-) беременных кафедра акушерства и гинекологии проф. Савельева Г.М.

Опыт ведения Ry (-) беременных кафедра акушерства и гинекологии проф. Савельева Г.М.

Приказ № 50 наблюдения в женской консультации 2003 г.

Несенсибилизированные пациентки
Определение

Приказ № 50 наблюдения в женской консультации 2003 г.

Сенсибилизированные пациентки
Определение группы

Остаются трудности организационных мероприятий обследования в небольших городах и клиниках

Имеются возможности перспектив обследования и снижения перинатальных потерь