Классификация и принципы терапии хронической сердечной недостаточности

Основные этиологические причины ХСН в 2001 году: данные EuroHeart Survay Study

Доклад

Уменьшение сердечного выброса

Стимуляция

РААС

САС

Патогенез сердечной недостаточности

Ангиотензин II

Катехоламины

Стимуляция
миокарда

Альдостерон

Периферическая
вазоконстрикция

Задержка Na
и воды

Увеличение нагрузки
на миокард

Ca

Стадии ХСН

I ст.
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена, скрытая

Стадии ХСН (продолжение)

II Б ст.
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца, выраженные

Функциональные классы ХСН

1 ФК
Ограничения физической активности отсуствуют: привычная физическая активность

Функциональные классы ХСН (продолжение)

III ФК.
Заметное ограничение физической активности: в покое

6-минутный тест Определение функционального класса сердечной недостаточности по данным 6-минутного теста

Уровни ограничения NaCl в зависимости от ФК СН

1-й уровень –

Препараты для лечения ХСН

ОСНОВНЫЕ
Их эффект на клинику,
КЖ и прогноз

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Альдостерон

Кинины
(брадикинин)

Ангиотензин
превращающий
фермент
(кининаза II)

Неактивные
пептиды

Ингибиторы
АПФ

Исследование CONSENSUS (сердечная недостаточность, NYHA Class IV)

†-зарегистрированная торговая марка Merck

Исследование CONSENSUS. Кривые смертности за 10 лет наблюдения (1999)

†-зарегистрированная торговая марка

TRACE: TRandolapril Cardiac Evaluation - RESULTS continued -

Years after randomization

Mortality

(%)

0

0

1

2

3

4

876

873

Trandolapril

Placebo

No. at

ИАПФ - 1

ИАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой

ИАПФ - 2

Назначение всех ИАПФ начинается с маленьких доз, при их

Класификация диуретиков в зависимости от места действия в нефроне

1. Проксимальный каналец
Ингибиторы

ДИУРЕТИКИ – 1
Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках

Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших

Схема назначения диуретиков при СН

1 ФК – диуретики не назначаются.
II ФК

Сердечные Гликозиды – 1

Гликозиды имеют три основных механизма действия - положительный

При мерцательной аритмии - дигоксин можно использовать в качестве средства “первой“

БЕТА- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ – 1

По крайней мере два типа бета-адреноблокаторов кардиоселективные: бисопролол

БАБ должны применяться всем больным с ХСН не имеющим противопоказаний (обычных

% Выживаемость

0

0

3

6

9

12

15

18

21

Месяцы

100

90

80

60

70

130 смертей в группе карведилола
190 смертей в группе плацебо
Снижение риска

CIBIS II: Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II - RESULTS continued-

All-cause mortality

CIBIS-II Investigators

Принципы применения ß-адреноблокаторов при СН

1.Проведение предварительной диуретической терапии для стабилизации

Исследование ЭПОХА ХСН: Структура назначений бета-блокаторов при ХСН

1%

98,6% больных получают короткодействующие

Хирургические методы лечения ХСН

Реваскуляризация миокарда (АКШ, ЧТАП).
Трансплантация сердца.
Искусственный левый желудочек.
Ресинхронизация

Современные рекомендаци по лечению больных СН

Максимально переносимые дозы ИАПФ при отсутствии

Альдактон

Применение альдактона имеет два уровня:
-использование больших доз ( до

АРА в лечении ХСН

АРА применяются в лечении ХСН только в

Препараты, используемые в лечении амбулаторных больных ХСН

И А П Ф

застой

ДИУРЕТИКИ

тахикардия

БАБ

ГЛИКОЗИДЫ

непереносимость

АРА II

жажда, отеки,
гипокалиемия

АЛЬДАКТОН

гипотония,
низкая ФВ(<25%)

желудочковые НРС

АНТИАРИТМИКИ

ХСН I-II (синусовый

И А П Ф

застой

ДИУРЕТИКИ

тахикардия

БАБ

ГЛИКОЗИДЫ

АРА II

жажда, отеки,
гипокалимемия

АЛЬДАКТОН

желудочковые НРС

АНТИАРИТМИКИ

ХСН I-II (мерцательная аритмия)

I

II

III

Уровни
лечения

+

{

}

возраст>65 лет,
ТЭ,

И А П Ф

ДИУРЕТИКИ

тахикардия

БАБ

ГЛИКОЗИДЫ

АРА II

жажда, отеки,
гипокалимемия

АЛЬДАКТОН

гипотония,
низкая ФВ(<25%)

желудочковые НРС

АНТИАРИТМИКИ

ХСН III-IV (синусовый